НОВОЕ В РЕАНИМАТОЛОГИИ

По вопросам, близким к освещаемой теме, в БМЭ опубликованы статьи Реаниматология, Реанимационная патология, Реанимация и др.

Успехи реаниматологии особенно заметны в последние годы, однако этот один из наиболее молодых разделов клинической медицины Имеет большую предысторию, гл. обр. в области поиска методов оживления организма. В течение многих веков, и особенно последних двух столетий, эмпирически находили отдельные методы восстановления жизненно важных функций умирающего организма. Одновременно с поисками методов восстановления деятельности остановившегося сердца и прекратившегося газообмена проводились физиологические исследования закономерностей и условий функционирования жизненно важных органов и систем при терминальных состояниях. Большой опыт клинической реанимации был накоплен в начале 20 в., однако целостной теории и отработанных методов оживления организма в то время не существовало.

Зарождение реаниматологии как науки об оживлении организма можно приурочить к 1936 г., когда при Институте нейрохирургии Наркомздрава СССР была создана первая в мире специализированная лаборатория, деятельность к-рой была посвящена исследованиям закономерностей умирания организма, разработке оптимального комплекса методов реанимации и, что особенно важно, исследованию закономерностей восстановления функций организма во время и после реанимации. В 1948 г. она стала самостоятельной лабораторией в системе АМН СССР. В 1985 г. на базе этой лаборатории был организован Институт общей реаниматологии АМН СССР.

За прошедшие со времени создания этой лаборатории десятилетия в СССР было начато изучение фундаментальных процессов, лежащих в основе умирания организма, доказана реальность стойкой и полноценной реанимации с помощью простого, доступного любому врачу комплекса реанимационных мероприятий. В этом отношении важную роль сыграл опыт, накопленный советскими медиками на фронтах Великой Отечественной войны, впервые в мире доказавшими, что успешное оживление организма человека при терминальных состояниях и на ранних этапах умирания при отсутствии несовместимых с жизнью повреждений жизненно важных органов и систем — это не случайность, связанная с благоприятно складывающимися обстоятельствами, а результат планомерной и систематически проводимой терапии. Особое внимание советских ученых было обращено на изучение постреа-нимационной патологии центральной нервной системы, и в частности нарушений высшей нервной деятельности, т. к. советские исследователи всегда считали конечной целью оживления восстановление организма, полноценного в психическом и социальном отношении, и никогда не сводили его только к восстановлению функций сердца и легких.

Одной из основных задач реаниматологии является изучение закономерностей умирания организма и выявление факторов, влияющих на исход реанимации. В последние годы были изучены особенности метаболизма головного мозга при умирании в условиях сохранения остаточного кровотока. Специальные исследования посвящены нейрогенной дыхательной недостаточности как причине умирания.

На ранних этапах изучения проблемы были описаны возникающие при умирании изменения энергетического метаболизма и связанные с ними нарушения обмена липидов, белков, нуклеиновых кислот, нейромедиаторов и энергозависимое перераспределение ионов относительно

Большое значение в развитии реаниматологии имело создание необходимой аппаратуры, прежде всего современных приборов для проведения искусственной вентиляции легких. Была доказана существенная роль искусственного дыхания в комплексе всех реанимационных мероприятий, в т. ч. и для успешного восстановления сердечной деятельности. Особой заслугой советских исследователей является разработка в 30—40-х гг. 20 в. импульсного дефибриллятора. Выпущенный отечественной промышленностью в 1956 г. импульсный дефибриллятор оказался по своим параметрам лучшим в мире. Начиная с 40-х гг. в СССР, а в 50—60-х гг. и за рубежом начинается формирование практической реанимационной службы, сначала выездной, а затем и стационарной, общей и специализированной. Большое значение для повсеместного внедрения в практику методов непрямого массажа сердца и искусственного дыхания из рта в рот (изо рта в нос) имели работы американских ученых, доказавших, что этот комплекс реанимационных мероприятий могут успешно применять не только медработники, но и люди, не имеющие медицинского образования. Активный пропагандист реанимационных знаний Сафар (P. Safar) в 1978 г. организовал первый за рубежом (Питсбург, США) исследовательский центр реанимации по примеру Научно-исследовательской лаборатории в СССР. В создание современной науки об оживлении организма, накопление опыта реанимации и организации реанимационной службы большой вклад внесли многие советские исследователи, врачи и организаторы здравоохранения, в т. ч. Ф. А. Андреев, С. С. Брюхоненко, И. Р. Петров, В. П. Радушкевич, Б. В. Петровский, А. А. Вишневский, Н. JI. Гурвич и др.

В развитии реаниматологии можно выделить несколько основных направлений: фундаментальные исследования процессов, лежащих в основе терминальных состояний и происходящих в организме в результате реанимационных вмешательств; создание новых методов лечения терминальных состояний и проверка эффективности этих методов в эксперименте и клинике; разработка принципов организации реанимационной службы.

Фундаментальные исследования в области реаниматологии

клеточных мембран. В последние годы получены данные о роли нарушений распределения ионов кальция между внеклеточным и внутриклеточным пространствами и внутри последнего в развитии необратимых изменений в головном мозге, о механизмах и значении накопления в клетках центральной нервной системы свободных жирных кислот, а также о механизмах водно-электролитных нарушений в ткани умирающего мозга. В результате этих исследований была установлена последовательность процессов нарушения прониц гемости мембран для ионов кальция при тяжелых гипзксических состояниях и показано, что увеличение содержания кальция в цитоплазме влечет за собой распад фосфолипидов цитоплазматических мембран и мембран клеточных органелл с накоплением в клетках свободных жирных кислот, из к-рых особое значение имеет арахидоновая кислота. Нарушение распределения при умирании других ионов (К+, Na+, Cl’) ведет к переходу воды из внеклеточного пространства во внутриклеточное, вызывает набухание гл. обр. клеток астроглии, но не нейронов.

Большое внимание привлекли нарушения энергетического обмена в головном мозге при сохранении остаточного кровотока, т. е. в условиях доставки к мозгу глюкозы при минимальном поступлении кислорода. Экспериментальный анализ показал, что высокий уровень глюкозы в крови и (или) наличие остаточного кровотока в мозге в период умирания отрицательно сказываются на восстановлении энергетического метаболизма мозга в постишемическом периоде. Вероятной причиной этого является высокое содержание лактата в тканях мозга к началу восстановления циркуляции крови. Однако механизм действия лактатацидоза на головной мозг в условиях умирания пока не известен.

Одной из важнейших причин развития терминального состояния является патология внешнего дыхания. Ранее были описаны стадии угасания внешнего дыхания при умирании от соматогенных причин и ряд нарушений вентиляционных функций легких. Новым существенным достижением реаниматологии является установление патогенетически обоснованного соответствия многочисленных видов нейрогенного нарушения дыхания ограниченному числу синдромов. Выделены центральные и периферические формы патологии дыхания, возникающие вследствие нарушений управления дыхательной мускулатурой или проходимости дыхательных путей. Центральные формы включают синдром нарушений произвольной регуляции дыхания (при обширных поражениях варолиева моста, двустороннем поражении корково-спинномозговых и корково-ядерных путей), синдромы нарушения системы автоматической метаболической регуляции дыхания (при патологических процессах в области центральных хеморецепторов продолговатого мозга и поражениях респираторных эфферентных путей, идущих к клеткам передних рогов спинного мозга), синдром альвеолярной гипервентиляции, наблюдающийся при пикквикском синдроме и ожирении. К периферическим формам нарушений дыхания относятся синдромы, наблюдающиеся при поражениях нейронов передних рогов спинного мозга, нейронов каудальной группы дыхательных ядер черепно-мозговых нервов, спинномозговых корешков, периферических нервов и нервно-мышечных окончаний, при различных формах полиомиелита, остром инфекционно-аллергическом полирадикуло-неврите, вторичных и хронических прогрессирующих полиневропатиях, боковом амиотрофическом склерозе, спинальной амиотрофии, миастении, полимиозите, прогрессирующей мышечной дистрофии Дюшенна, идиопа-тической миоглобинурии. Кроме этого, выделены синдромы нейрогенного нарушения проходимости верхних дыхательных путей (синдромы бульбарного и псевдобуль-барного глоссофарингеального паралича и др.). Значение этой патогенетической классификации заключается в том, что только она может служить основой при выборе адекватных режимов искусственной вентиляции легких и всего комплекса лечебных мероприятий.

Приведенные выше данные существенно обогатили представления о механизмах развития патологических изменений в умирающем организме. Однако исследования, к-рые начали проводиться с конца 60-х гг., позволили установить, что необратимые изменения в оживляемом организме развиваются не только в результате первичной гипоксии и ишемии, характерных для периода умирания, но и вследствие воздействия ряда патогенных факторов, присущих собственно постреанимационному периоду и связанных с восстановлением циркуляции оксигенированной крови в ишемизированных органах и тканях. Поэтому значительное внимание исследователей было обращено и на процессы, свойственные постреанимационному периоду. Полученные данные касаются постреанимационной патологии как мозга, так и организма в целом.

В результате исследований реанимационной патологии мозга выявлена роль каскада окислительных изменений арахидоновой кислоты, в ходе к-рого образуется ряд соединений, обладающих высокой физиологической активностью (различные простагландины, тромбоксан А2, лей-котриены). Эти соединения воздействуют как на кровоснабжение ткани, изменяя тонус питающих ее сосудов, так и на метаболизм и структуру самих клеток мозга. Существенно, что некоторые из промежуточных и конечных соединений этого каскада обладают свойствами свободных радикалов и в связи с этим могут оказывать на ткань головного мозга сильное повреждающее действие. Внимание исследователей привлек также факт резкого увеличения содержания в ткани головного мозга циклических нуклеотидов (особенно цАМФ) в начале периода восстановления циркуляции. С учетом роли этих соединений в метаболизме и функции клеток центральной нервной системы, и в частности в механизмах фосфорилирования белков, мембранной проницаемости, синаптической передачи, обмена нейромедиаторов, внутриклеточного транспорта и др., было высказано предложение о том, что этот специфический для периода восстановления циркуляции метаболический феномен должен играть существенную роль в постреанимационных процессах, и в связи с этим начато систематическое изучение нарушений обмена циклических нуклеотидов. При исследованиях постишемической патологии мозга особое внимание было обращено на то, что в развитии его необратимых изменений существенную роль играют патологические изменения астроглии, поскольку она участвует в регуляции водно-электролитного обмена нервной ткани. И, наконец, были получены данные о том, что на тканевом уровне патологические процессы в мозге (нарушение метаболизма нуклеиновых кислот, изменения структуры нейронов, глиальных клеток и капилляров мозга) сохраняются очень долго (до 3—4 мес.) даже после относительно быстрого и полного восстановления функций головного мозга.

Исследования постреанимационной патологии головного мозга способствовали дальнейшему развитию представлений о динамике мозгового кровообращения после проведения реанимации. Установлены стадии его изменений, выявлены типы этих изменений и показано существование надежной корреляции между типами изменений мозгового кровообращения и тяжестью постреанимационных нарушений структуры и функций мозга. При этом выделены следующие факторы риска: появление и удлинение стадии начальной гипоперфузии (так наз. феномен no-reflow), увеличение продолжительности стадии отсроченной гипоперфузии свыше 5—6 час. после реанимации и появление стадии вторичной гиперперфузии мозга (2—3-и сутки после реанимации и позднее). Эти данные делают целесообразным исследование мозгового кровообращения у больных, находящихся в постреани-мационном состоянии, как с диагностической, так и с прогностической целью.

В последние годы вновь поставлен вопрос о тканевой природе избирательной ранимости некоторых областей мозга, систем и типов нейронов при ишемии. Установлено, что при длительной устойчивой остановке кровообращения феномен избирательной ранимости отсутствует и выявляется только в процессе восстановления циркуляции. В связи с этим высказано предположение, что отсроченная гибель нейронов определенных типов и определенных областей головного мозга связана с особенностями их кальциевого обмена, очаговыми изменениями активности нейромедиаторов и со степенью постреани-мационной физиологической активности нейронов этих типов.

В ходе функциональных исследований мозга на разных экспериментальных моделях воспроизведен известный в клинике феномен отсроченной постгипоксической энцефалопатии, приводящей к летальному исходу или развитию грубых психоневрологических дефектов у больных, выведенных из тяжелых гипоксических состояний или состояния клинической смерти. На этих моделях продемонстрированы факты угнетения функций (электрической активности нейронов) и гибели нейронов нек-рых отделов головного мозга (неокортекса, ряда областей гиппокампа) на 2—3-и сутки восстановления циркуляции и позднее после периода нормальной или повышенной нейрональной активности.

При исследовании функций центральной нервной системы оживленных животных установлено, что их высшая нервная деятельность даже после кратковременной остановки кровообращения явно отличается от нормальной слабостью тормозных процессов. Эта особенность высшей нервной деятельности является причиной легкой невроти-зации таких животных при функциональных нагрузках, к-рые могут повлечь за собой глубокие и устойчивые нарушения их условнорефлекторных реакций. Экспериментальные данные подтверждаются результатами клинических наблюдений за больными, пережившими терминальные состояния более легкие, чем клиническая смерть. У лиц, перенесших терминальные состояния и выписанных из стационара в состоянии неврологической компенсации, через 3—4 мес. после возвращения к нормальной жизни часто развиваются неврологические нарушения. Наиболее часто возникает неврастенический синдром, сопровождающийся снижением памяти. Вторым по частоте расстройством является нейроциркуля-торная дистония с развитием обморочных состояний, приступов тахикардии, головных болей по типу мигрени, потливости, общей слабости. Довольно часто отмечаются стволово-мозжечковые и пирамидные расстройства. Сравнительно редко спустя 21/2—3 мес. развивается тяжелый эпилептиформный синдром, являющийся причиной инвалидизации. У ряда больных в отдаленном постреанимационном периоде возникают интеллектуаль-но-мнестические расстройства и гипоманиакальный синдром. У нек-рых больных отмечалось раннее развитие церебрального атеросклероза, признаки к-рого проявлялись в течение первого и явно прогрессировали на втором году после реанимации.

Т. о., совокупность новых экспериментальных данных, касающихся восстановления метаболизма, тканевого кровообращения и функций головного мозга, также как и клинико-неврологические исследования больных, находящихся в постреанимационном состоянии, свидетельствуют о развитии в постреанимационном периоде ряда специфичных для него процессов, имеющих большую протяженность во времени и способных приводить к развитию тяжелых неврологических нарушений.

Хотя головной мозг и является наиболее ранимым при гипоксии органом, в условиях медленного умирания, при длительной гипотензии, особенно связанной с тяжелой кровопотерей и травмой, при кардиогенном шоке и ряде других состояний ведущей в постреанимационном периоде оказывается патология экстрацеребральных органов и систем. Но и в случае оживления после острой остановки системного и даже только мозгового кровообращения патология экстрацеребральных систем оказывает заметное влияние на исход постреанимационного процесса.

Возникшая благодаря развитию реаниматологии возможность и необходимость интенсификации борьбы за жизнь больных в экстремальных состояниях способствовала появлению новых направлений исследований, в частности расширению представлений о негазообменных функциях легких (терморегуляция, участие в регуляции водного баланса и др.), невыделительных функциях почек (напр., эндокринной) и о механизмах многообразных нарушений свертывающей системы крови. Новые экспериментальные данные о патологии экстрацеребральных систем проясняют причины постреанимационной интоксикации, характер и природу нарушений свертывающей системы крови и микроциркуляции в органах, постреа-нимационных нарушений иммунологической резистентности организма, причины вторичной постреанимационной гипоксии и нейроэндокринных нарушений.

Роль интоксикации в постреанимационной патологии ранее была доказана гл. обр. с помощью методов экспериментальной детоксикационной терапии (плазмаферез, обменное переливание крови, гемосорбция, донорское искусственное кровообращение). В последние годы делаются попытки идентификации токсинов, действующих на организм в постреанимационном периоде. Токсические факторы представляют собой набор веществ (в т. ч. и нейромедиаторов), присущих тканям как в норме, но вымываемых в кровоток в повышенных количествах, так и являющихся продуктами распада или неполного обмена веществ. Большинство веществ, относящихся ко второй группе, видимо, состоят из осколков белков и имеют структуру низкомолекулярных и среднемолекулярных пептидов (с мол. массой порядка 500— 5000). Ни их источник, ни механизм действия пока не выявлены.

Известно, что не только длительная кровопотеря и шок, но и постреанимационный период после внезапной остановки кровообращения на фоне нормального объема циркулирующей крови характеризуется нарушениями свертывающей системы и реологических свойств крови. Уже в первые минуты после оживления организма активируется фибринолитическая система, а в первые часы постреанимационного периода — все протеолитические системы крови. Это приводит к истощению факторов свертывания крови, а также фибриногена; развивается картина коагулопатии потребления, что объясняет повышенную кровоточивость тканей в течение 3—9 час. после реанимации. В результате изменений свертывающей системы крови не только ухудшаются реологические свойства крови, но и нарушается ее микроциркуляция. Фазные нарушения микроциркуляции описаны даже после сравнительно кратковременной остановки кровообращения. Важнейшее значение они приобретают при реанимации после длительной кровопотери и шока, т. к. в этом случае их причиной являются как нарушения циркуляции крови в ходе умирания, так и само возмещение дефицита циркулирующей жидкости во время реанимации. Не только массивные переливания крови, но и жизненно необходимое введение плазмозамещающих растворов приводит к вымыванию из тканей в кровь большого количества агломератов эритроцитов и тромбоцитов, а также биологически активных веществ, оказывающих сильное патогенное воздействие на микроциркуляцию и обмен веществ в жизненно важных органах, прежде всего в легких. Нарушения свертывающей системы крови сохраняются в течение одних суток и более после успешной реанимации, имеют фазный характер, выраженность к-рого определяется длительностью остановки кровообращения. Описана картина коагулопатии потребления и после длительной изолированной ишемии только головного мозга.

С изменениями свертывающей системы крови частично связаны более распространенные формы патологии, наблюдаемой у больных, выведенных из тяжелых терминальных состояний, к-рые были, в частности, вызваны тяжелой кровопотерей и травмой. Примерно в 60% случаев в относительно раннем периоде постреанимационной болезни развивается повторное ухудшение состояния, нередко заканчивающееся летально. О причинах этого повторного ухудшения состояния имеются лишь отрывочные сведения. Сочетанное исследование газового состава артериальной и смешанной венозной крови, обмена газов в легких, нек-рых показателей гемодинамики, транспортной функции крови у больных с кровопотерей и травмой позволило установить наличие и прогрессирование в этих случаях гипоксии смешанного типа. К длительно сохраняющейся циркуляторной гипоксии, патогенетически обусловленной первичной патологией, в конце первых — начале вторых суток лечения присоединяется гипокси-ческая гипоксия. Последняя вызвана нарушением обмена газов в легких вследствие неспецифического поражения легких — «шокового» легкого. К углублению гипоксии приводит также пролонгирование и усиление нарушений транспортной функции крови, к-рые обусловлены как длительным уменьшением количества циркулирующего гемоглобина, так и изменением его свойств, приводящим к повышению сродства гемоглобина к кислороду, затруднению диссоциации оксигемоглобина и уменьшению отдачи кислорода тканям. Одйой из основных причин этого звена нарушений транспорта кислорода является понижение в эритроцитах концентрации органических фосфатов, преимущественно 2—3-дифосфоглицери-новой кислоты. Установлено наличие признаков диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови уже через 6 час. после реанимации. Его основной причиной является длительное сохранение нарушений периферического кровообращения и гипоксического состояния тканей. С другой стороны, фазные нарушения гемокоагуляции ведут к усилению расстройств микроциркуляции, газообмена в легких и углублению гипоксии по типу порочного круга. В связи с этим дальнейшее изучение патогенеза и клинической картины диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови остается одной из важнейших проблем патогенеза постреанимационной болезни.

Существенное значение имеют новые, пока еще немногочисленные данные о нарушениях иммунологического статуса больных, переживших терминальные состояния. Это направление исследований важно как для понимания механизмов развития инфекционно-септических осложнений, так и для анализа постреанимационной патологии свертывающей системы крови.

При исследовании лимфоидной системы у людей, перенесших терминальные состояния, вызванные тяжелой травмой и кровопотерей, наибольшие изменения обнаруживаются в популяции Т-лимфоцитов. Эти изменения, наблюдаемые уже в первые часы после начала реанимационных мероприятий, заключаются в снижении количества Т-лимфоцитов в крови, уменьшении активности их мембранных рецепторов, нарушении способности Т-лимфоцитов отвечать пролиферацией на антигенную и митогенную стимуляцию и развивать реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Выраженность и продолжительность этих изменений коррелируют с тяжестью постреанимационного периода и его исходом. Снижение иммунокомпетентности организма сопровождается повышением иммуносупрессорной активности макрофагов и появлением в плазме крови факторов, подавляющих иммунные реакции. Попытки коррекции иммунного дефицита, развивающегося в постреанимаци-онном периоде, с помощью иммуностимуляторов успеха не имели.

В экспериментальных исследованиях у животных в постреанимационном периоде были обнаружены четкие и закономерные изменения так наз. неспецифических иммунологических факторов (фагоцитарной активности нейтрофилов и клеток системы мононуклеарных фагоцитов, уровня комплемента в крови и опсонической активности сыворотки), имеющие двухфазный характер: снижение этих показателей в раннем постреанимационном периоде (первые часы после оживления) и значительное их повышение в дальнейшем. При этом продолжительность фазы снижения зависит от тяжести терминального состояния. В тяжелых случаях, кончающихся гибелью животных, фаза гиперкомпенсации может отсутствовать. Подобные изменения обнаруживались и в клинике после терминальных состояний, вызванных тяжелой травмой и кровопотерей.

Снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и уровня комплемента в крови при терминальных состояниях сочетается с внутрисосудистой активацией системы комплемента и нейтрофилов. Исследования, проводимые на так наз. декомплементированных животных, показали, что внутрисосудистая активация свертывающей системы и агрегация клеток крови, имеющие место при терминальных состояних, в большой степени связаны с активацией системы комплемента и нейтрофилов.

При исследованиях постреанимационной патологии органов внутренней секреции была выявлена связь соматической патологии с патологией центральной нервной системы. В настоящее время доказано, что состояние эндокринных желез оказывает существенное влияние на динамику постреанимационного периода и на конечную эффективность оживления. Исходное состояние эндокринной системы в значительной мере определяет резистентность организма к факторам умирания. Так, тиреотоксикоз, сахарный диабет, недостаточность надпочечников и гипофизэктомия (в эксперименте) резко ограничивают возможности реанимации. Исход оживления в значительной мере определяется и характером эндокринных реакций в постреанимационном периоде. Постреанимацион-ные нарушения эндокринной регуляции складываются из расстройств координации деятельности желез внутренней секреции со стороны центральной нервной системы, несостоятельности звеньев продукции, транспорта и реализации действия гормонов. В экспериментах на животных установлено наличие нескольких типов постреанимационной динамики содержания глюкокортикои-дов в плазме, отличающихся концентрацией гормонов и направлением ее изменений в течение 12—24 час. Доказана тесная корреляция этих типов с темпом первоначального восстановления жизненно важных функций, полнотой неврологического восстановления и окончательным результатом оживления. В частности, избыток глюкокортикоидов, наличие инсулина и относительный недостаток тиреоидных гормонов коррелируют с благоприятным течением постреанимационного процесса, относительный же недостаток глюкокортикоидов, избыток инсулина и тиреоидных гормонов сопряжены с тяжелым течением постреанимационного периода и гибелью животных.

Подводя итог сказанному, можно констатировать, что исследования последних лет существенно расширили и углубили представления о сущности реанимационной патологии. Наряду с установлением ряда новых конкретных факторов и закономерностей, эти исследования показали, что механизм развития необратимых изменений значительно сложнее, чем это казалось ранее, а сроки развития этих изменений выходят далеко за пределы периода клинической смерти, возникновение необратимых изменений возможно на протяжении значительной части постреанимационного периода.

Достижения и пути развития практической реаниматологии

Переходя к обсуждению успехов практической реаниматологии в создании новых методов лечения терминальных состояний и в усовершенствовании организации реанимационной службы, следует прежде всего указать на ряд специфических особенностей реанимационной помощи и организации этой службы. Характеристика этих особенностей основывается на уже весьма значительном опыте работы общей и специализированной (кардиореанимационной, нейрореанимационной, педиатрической, токсикологической) реанимационной службы, как стационарной, так и выездной.

Реаниматологам, особенно в реанимационных отделениях общего профиля, приходится оказывать помощь больным и пострадавшим, терминальные состояния у к-рых возникли вследствие заболеваний или воздействий самой разнообразной природы. У большинства больных, даже у выведенных из критического состояния, в любой момент возможно повторное развитие такого состояния. От врача в момент поступления больного или при повторном ухудшении его состояния требуется неотложная постановка диагноза и принятие оптимального решения относительно лечебной тактики в условиях, когда затруднено получение даже анамнестических данных. Врачи-реаниматологи вынуждены нередко работать вне специально оборудованных стационаров, в весьма неблагоприятной для проведения реанимационных мероприятий обстановке.

В связи с этим подготовленность не только врачей-реаниматологов, но и среднего медперсонала должна отвечать самым высоким требованиям. В реанимационных отделениях и палатах необходимо использовать мониторы, непрерывно следящие за всем комплексом показателей жизненно важных функций больных, находящихся в нестабильном состоянии. Системы контроля функций должны быть снабжены сигнализацией о критических изменениях контролируемых показателей. При отделениях и палатах должны круглосуточно работать лаборатории, выполняющие все необходимые анализы (состав выдыхаемого воздуха, газы крови, общие и биохимические анализы крови, мочи, цереброспинальной жидкости и др.). Реанимационная служба снабжается оптимальным набором лекарственных средств, донорской кровью, плазмозамещающими жидкостями, составами для парентерального питания, а также оснащается современной реанимационной аппаратурой.

За последние годы достигнуты определенные успехи в техническом обеспечении службы реанимации. Так, значительное развитие находит мониторинг жизненно важных функций организма. Сами понятия «мониторное наблюдение» и «мониторинг» порождены требованиями интенсивной терапии и реанимации. Наиболее широко мониторы используют для контроля за состоянием сердца и гемодинамическими показателями. Все шире применяются мониторы церебральных функций, осуществляющие как периодический анализ спектров мощности ЭЭГ (анализаторы типа Берг — Фурье), так и непрерывную регистрацию специально преобразованной записи электрической активности мозга. Мониторы церебральных функций оказываются чрезвычайно полезными не только в нейрореанимационных отделениях, но и в отделениях интенсивной терапии и реанимации общего профиля, т. к. позволяют своевременно обнаруживать первичные изменения состояния мозга или нарушения, вызванные даже небольшими сдвигами гомеостаза.

Мониторы церебральных функций дают возможность получать следующую непрерывную и объективную информацию: насколько удовлетворительно поддерживаются системой жизнеобеспечения функции мозга; каков уровень сознания и реакций на раздражение, особенно в случаях, когда клинические признаки трудно уловимы из-за действия лекарственных средств или при ограни-

чениях для обследования, каковы динамика течения комы и эффективность лечебных мероприятий. В частности, в случаях внезапной остановки сердца мониторный контроль функций мозга позволяет оценить эффективность реанимационных мероприятий, установить факт возобновления мозгового кровообращения и ранний прогноз неврологического исхода оживления. Такой контроль дает возможность следить за состоянием гемодинамики и газообмена, не прибегая к использованию инвазивных методов регистрации кровяного давления. Мониторный контроль функций мозга оказался весьма эффективным при метаболических энцефалопатиях (почечной и печеночной недостаточности), при острых отравлениях, при эклампсии. В последнем случае, как и при нек-рых других состояниях, ценность этого контроля особенно повышается в связи с возможностью выявления судорожных разрядов и скрытых судорог.

В отделениях нейрореанимации, а также в реанимационных отделениях общего профиля все большее значение приобретает мониторинг внутричерепного давления, т. к. быстро развивающаяся внутричерепная гипертензия или даже постепенное, но значительное повышение внутричерепного давления могут угрожать больному роковыми последствиями. Мониторинг внутричерепного давления осуществляют с помощью субдуральных и эк-страдуральных датчиков или катетеров, введенных в ликворное пространство спинного мозга. Регистрация может быть как непрерывной, так и периодической. Благодаря мониторному контролю внутричерепного давления можно определить время и форму необходимых вмешательств, в т. ч. экстренного наложения фрезевых отверстий на череп с целью декомпрессии.

Возможен мониторинг вентиляционных показателей (напр., содержания углекислоты в выдыхаемом воздухе). Контроль метаболических показателей, не доступных для мониторинга, должен быть приближен к последнему путем учащения периодических исследований.

В кардиореанимации, наряду с непрерывным слежением за ритмом сердца, разрабатываются и внедряются новые методы экспресс-контроля метаболических сдвигов (капнография и оксиграфия, анализ газового состава и кислотно-щелочного состояния крови, выявление миокардиальных ферментов, стресс-факторов — адреналина, норадреналина, 11-оксикортикостероидов, ки-нинов) и др. В связи с необходимостью экспресс-диаг-ностики показателей метаболизма за последние годы были созданы и получают все более широкое распространение такие аппараты, как автоматические анализаторы микроэлементов (калия, натрия, кальция, лития), автоматические системы для экспресс-определения содержания в крови глюкозы, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, холестерина; экспресс-системы для электрофореза белков, изоферментов лактатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы, фракций гемоглобина.

Большое развитие получили работы по созданию новой аппаратуры, необходимой для самой реанимации. Существенные успехи достигнуты в разработке аппаратуры для искусственной вентиляции легких. Значительному уменьшению числа бронхолегочных осложнений при искусственной вентиляции легких способствовало внедрение аппаратов со стерилизуемым внутренним контуром и специальных методов обеззараживания неразборной наркозодыхательной аппаратуры. Были созданы и постепенно внедрены в практику оксигенаторы для экстракорпоральной оксигенации крови в случаях тяжелого поражения легких. Первый опыт применения оксигенации свидетельствует о том, что она является единственным методом спасения больных в таких состояниях, как тяжелая сливная пневмония, «шоковое» легкое. К сожалению, использование экстракорпоральной оксигенации пока ограничено во времени. По всей вероятности, в будущем, наряду с используемым в настоящее время по показаниям вспомогательным кровообращени

ем, найдут более широкое практическое применение в реаниматологии и специальные аппараты для искусственного кровообращения с высокими объемными скоростями.

Существенные успехи достигнуты в создании портативных и высокоэффективных дефибрилляторов. Отечественные дефибрилляторы обладают явными преимуществами перед зарубежными, т. к. обеспечивают импульс оптимальной для дефибрилляции формы при минимальном риске повреждающего действия на сердце. Кроме того, у всех отечественных дефибрилляторов, в отличие от большинства зарубежных, электротерапевтический индекс (отношение тока, вызывающего дефибрилляцию, к повреждающему току) всегда меньше единицы. В СССР создан также оригинальный аппаратный комплекс дефибриллятора с аппаратом для кратковременного электронаркоза, высокоэффективный при электроимпуль-сной терапии аритмий сердца, в частности в условиях работы бригад скорой помощи.

Все более широкое распространение получают различные методы детоксикации организма, такие как гемосорбция, ультрафильтрация, гемофильтрация. Их использование стало возможным благодаря созданию высокоэффективных сорбентов и фильтров.

Наконец, все шире используется в реаниматологии гипербарическая оксигенация, хотя применение ее для лечения больных в постреанимационных состояниях требует большой осторожности, а показания к проведению ее в этих условиях находятся в стадии разработки.

Важнейшей новой прогрессивной тенденцией в современной реаниматологии является применение электронно-вычислительной техники и методов медицинской кибернетики. В настоящее время передовые медицинские учреждения как в нашей стране, так и за рубежом оснащены специальными автоматизированными системами, к-рые в условиях палат интенсивной терапии и реанимации выполняют задачи cfjopa и обработки данных инструментальных и лабораторных исследований, обеспечивают мониторно-компьютерное интенсивное наблюдение за тяжелобольными, автоматизируют ведение историй болезни, управляют нек-рыми лечебными воздействиями. На основе использования таких систем в крупных научных и лечебных центрах СССР и других стран разрабатываются методы машинной диагностики и прогнозирования критических состояний, намечаются подходы к реализации комплексной автоматически управляемой интенсивной терапии. Решение этих сложнейших вопросов, преодоление немалых сложностей технико-экономического, организационного и психологического характера, связанных с внедрением в реаниматологическую практику новой техники, несомненно, будет способствовать дальнейшему прогрессу теоретической и практической реаниматологии.

В последние годы появилось много плазмозамещающих и кровезамещающих растворов (в т. ч. и способных переносить кислород), а также эмульсий для компенсации алиментарной недостаточности путем парентерального питания. В СССР созданы и широко используются такие плазмозаменители, как полиглюкин-2, полифер, реог-люман, лактальбумин, лактасол; внедряются в клиническую практику полиамин и липомаиз, проходят клиническое испытание липагин, липосорбит. Активно ведутся работы по созданию и использованию кислород-переносящих кровезаменителей. Значительно продвинулась вперед техника изготовления отечественных препаратов для парентерального питания.

Описанные средства, как и многие другие, не упомянутые в данной статье способы воздействия на организм, обеспечивают соответствующий лечебный эффект только при их правильном применении. Важнейшим достижением современной клинической реаниматологии является разработка дифференцированных схем лечения конкретных форм терминальных состояний с учетом максимального числа факторов, влияющих на конечный результат.

Целесообразно остановиться на важнейших компонентах общей схемы лечения терминальных состояний, вызванных тяжелой кровопотерей и травмой. Эта схема разработана в соответствии с клинической периодизацией постреанимационного процесса у таких больных. При терминальных состояниях, вызванных тяжелой кровопотерей, основной задачей лечения в I стадии (первые 6—8 час. после реанимации) является стабилизация гемодинамики (остановка кровотечения, ликвидация гипо-волемии, дефицита глобулярного объема), устранение острых нарушений дыхания, коррекция нарушений обмена. При отсутствии необратимых повреждений и при адекватном лечении, как правило, удается вывести больного из этой стадии. Во II стадии постреанимационного периода — стадии относительной стабилизации основных функций организма и улучшения состояния больного — первостепенное значение имеет восстановление перфузии тканей (нормализация периферического кровообращения), устранение дефицита воды, нарушений электролитного обмена (гипокалиемии). Не менее актуальна также профилактика или коррекция гиперкоагуляции, улучшение реологических свойств крови. В III стадии постреанимационного периода, к-рая наступает в конце первых — начале вторых суток и завершается на 3—4-е сутки, а иногда позднее, главной проблемой является обеспечение энергией, пластическим материалом (полное парентеральное питание), дальнейшая коррекция водно-электролитных нарушений, улучшение реологических свойств крови, поддержание перфузии тканей на достаточном уровне. Не менее важна профилактика развития неспецифического поражения легких — «шокового» легкого. Для этого используют антикоагулянт прямого действия гепарин, по показаниям — фибрино-лизин. В IV стадии при благоприятном течении постреанимационного периода наступает выздоровление и объем терапии постепенно уменьшают; при неблагоприятном течении постреанимационного периода на этой стадии развиваются осложнения, по поводу к-рых проводится лечение на фоне коррекции водно-электролитных нарушений и парентерального питания. В V стадии наступает выздоровление или происходит дальнейшее ухудшение состояния больных, к-рое требует продолжения терапии осложнений.

В профилактике и лечении дыхательной недостаточности большое значение имеет совершенствование методов искусственной вентиляции легких. В настоящее время существует не менее 12 способов искусственной вентиляции легких, различия между к-рыми определяются разным давлением на различных фазах дыхательного цикла, соотношением фаз вдоха и выдоха, дыхательной паузы и частоты дыхания. Существенным вкладом в лечение дыхательной недостаточности явилась разработка таких методов, как искусственная вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха, с селективным положительным давлением в дыхательных путях, высокочастотная струйная искусственная вентиляция легких, перемежающаяся принудительная вентиляция легких. Предложен принципиально новый метод профилактического применения искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде у больных с перитонитом, массивной кровопотерей, в послеродовом периоде у больных с экламптической комой, позволивший существенно сократить летальность в этих группах больных. Специальные исследования показали, что эффективность применения искусственной вентиляции легких повышается при правильном выборе ее параметров в зависимости от этиологии и патогенеза нарушений дыхания и состояния легких. Огромное значение имеет разработка методов отключения от аппарата искусственного дыхания больных, к-рым длительное время проводили искусственную вентиляцию легких. В ряде реанимационных ситуаций, и в частности при транспортировке больных с тяжелой дыхательной недостаточностью, незаменимой оказалась высокочастотная струйная искусственная вентиляция легких. Этот метод основан на использовании направленного струйного введения кислорода в дыхательные пути небольшими объемами, но с высокой частотой. При этом струя кислорода увлекает за собой и атмосферный воздух. Метод позволяет снизить давление вдоха и уменьшить его вредное влияние на гемодинамику.

В современной реанимационной службе необходимо участие специально подготовленного невропатолога. Его консультации и назначения требуются с момента поступления больного в любое реанимационное отделение и до его выписки из стационара, а иногда даже длительное время спустя. В частности, в постоянном неврологическом контроле в сочетании с мониторным контролем ЭЭГ нуждаются больные, находящиеся в коматозном состоянии, а иногда и после восстановления сознания. Мони-торный контроль ЭЭГ позволяет быстро оценить степень адекватности собственного дыхания больного при попытках отключения респиратора, а также вовремя обнаружить развивающуюся сердечно-сосудистую недостаточность или нарушение газового состава крови, к-рые на мониторной записи ЭЭГ регистрируются раньше, чем возникают изменения кислотно-щелочного состояния или ЭКГ'. При реанимации в случае остановки сердца невропатолог определяет правильность выбора мер профилактики или лечения церебральных осложнений и рекомендует оптимальный подбор средств, улучшающих циркуляцию крови в мозге, антиоксидантов и антигипоксан-тов, противосудорожных препаратов и препаратов, улучшающих трофику нервной ткани. Следует отметить, что надежды, возлагавшиеся на раннее применение больших доз барбитуратов, к-рые, как предполагалось, защищают мозг от патогенных воздействий, возникающих в пост-реанимационном периоде, не оправдались. В настоящее время рекомендуется применение по показаниям обычных доз барбитуратов. Идут энергичные поиски других средств, к-рые смогли бы эффективно защитить мозг в экстремальных условиях. В связи с этим привлекают внимание дифенилгидантоин, блокаторы кальциевых каналов, антиоксиданты типа ионола, токоферол, производные оксипиридина, блокаторы каскада арахидоновой кислоты и др.

При выписке из стационара невропатолог устанавливает степень психоневрологической уязвимости больного, оценивает имеющиеся неврологические нарушения и определяет вероятность их развития в будущем. В зависимости от его заключения определяют степень охранительного режима (санаторно-курортное лечение, долечивание в амбулаторных условиях, сокращение рабочего дня, трудовая переориентация, перевод на инвалидность). Преемственную непрерывную терапию, направленную на улучшение микроциркуляции и нормализацию метаболических процессов в головном мозге, даже при отсутствии явных неврологических нарушений проводят в течение 3—4 мес. и более. Опыт показывает, что участие квалифицированного невропатолога в работе реанимационных отделений позволяет значительно уменьшить психоневрологическую инвалидизацию больных, перенесших терминальное состояние.

Выше приведены лишь нек-рые важнейшие сформировавшиеся в последние годы общие принципы лечения терминальных состояний. Пренебрежение этими принципами часто оказывается причиной реанимационных неудач.

Эффективность современной реанимационной службы может быть проиллюстрирована нижеприведенными цифрами. Оценивая их, необходимо учитывать, что подавляющее число таких больных ранее было обречено на безусловную гибель. В реанимационных отделениях общего профиля выздоровление больных наступает в среднем в 65—69% случаев. При развитии клинической смерти в отделениях реанимации выздоравливает ок. 35—37% больных. По данным Московского городского НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, летальность при механической асфиксии близка к 0, при тяжелой изолированной травме груди она в период с 1979 по 1982 г. снизилась с 13,6 до 2,6%. По данным Московского выездного центра реанимации, летальность от кро-вопотери во время родов за последние 10—15 лет снизилась более чем в 3 раза, а от эклампсии — в 21/2—3 раза.

Большие успехи достигнуты в кардиореанимационных отделениях, в к-рые поступают преимущественно больные с инфарктом миокарда. Использование кардиомониторов явилось принципиально новым этапом в развитии кардиологической реанимации и интенсивной терапии. Наличие кардиомониторов, оборудования для проведения сердечно-легочной реанимации (в первую очередь, электрических дефибрилляторов), а также наблюдение за ним соответствующим образом подготовленного персонала позволили существенно снизить больничную летальность от инфаркта миокарда. Успешная реанимация больных с инфарктом миокарда, особенно в случае первичной фибрилляции желудочков сердца, из казуистики превратилась в типичную ситуацию для специализированных подразделений, получивших название «Палаты (или блоки) интенсивного контроля для коронарных больных». Эффективность кардиореанимационной помощи характеризуется увеличением за последние годы числа выписываемых больных в 2—3 раза (в ряде отделений оно достигает 80%). Частота фибрилляции желудочков как летального осложнения за эти годы снизилась в 10 раз. Общая летальность при крупноочаговом остром инфаркте миокарда снизилась более чем 2 раза (с 34 до 15%), а при первичном остром инфаркте миокарда у молодых людей — в 3—4 раза (по данным лаборатории клинической и экспериментальной кардиологии Института физиологии им. И. П. Павлова АН СССР).

Эффективность нейрореанимационной помощи следует оценивать также с учетом того обстоятельства, что почти 100% больных, находившихся в терминальном состоянии, прежде были бы обречены на гибель. В наст, время количество выписывающихся из нейрореа-нимационного отделения больных составляет в среднем 60%. Причем эффективность реанимационных мероприятий зависит от причины развития острой дыхательной недостаточности. Так, при тяжелых инсультах достигнуть значительного снижения летальности пока не удается, она остается равной 71%; наиболее эффективна нейрореанимационная помощь при остром полирадику-лоневрите (летальность 4%), злокачественной миастении (летальность 5—10%). Весьма высока эффективность реанимационной службы в педиатрии и токсикологии.

Большое значение в развитии и практической реаниматологии имело создание и развитие выездной реанимационной службы. Задача этой службы заключается в оказании реанимационной помощи больным и пострадавшим, находящимся либо вне лечебных учреждений (на улице или дома), либо в лечебных учреждениях, где создание собственной реанимационной службы не оправдано (напр., в родильных домах, психиатрических учреждениях и др.). Существуют мобильные реанимационные бригады общего профиля и специализированные (кардиореанимационные и нейрореанимационные, бригады по борьбе с отравлениями). Выездные реанимационные бригады могут быть патрулирующими по городу и локализованными. Они должны быть оснащены соответствующей портативной исследовательской и лечебной аппаратурой. Организация выездной службы предусматривает возможность предельно быстрой доставки бригады к больному. Для характеристики работы выездных бригад можно привести данные о деятельности Московского выездного центра реанимации, обслуживающего в последние годы гл. обр. родильные дома Москвы. За 19 лет его существования было проведено лечение более чем 10 тыс. больных (в основном с тяжелой кровопотерей в родах и эклампсией). Из них 69% было выписано по выздоровлении. До организации этого центра женщины, перенесшие кровопотерю в родах в объеме 3—4 л и гипотензию, длившуюся более 30 мин., погибали практически в 100% случаев. Теперь 79% подобных больных выписывается по выздоровлении. Из 152 больных, находившихся в состоянии клинической смерти, 45 (примерно 30%) выздоровели. Ни одна больная не погибла во время транспортировки.

Несмотря на достигнутые успехи в теории и практике реаниматологии имеется еще немало нерешенных вопросов. Основными теоретическими задачами реаниматологии являются решение проблемы необратимости и разработка полной теории постреанимационной болезни, а среди проблем, относящихся к практике реаниматологии, на первом месте стоит вопрос о сохранении жизни людям, погибающим вследствие острой коронарной недостаточности. Число случаев внезапной смерти при этом весьма велико, причем погибают люди в трудоспособном возрасте, большая часть к-рых потенциально жизнеспособна. Единственным путем снижения смертности от этого вида остановки кровообращения является всеобщее обучение населения методам экстренной реанимации в сочетании с созданием более широкой региональной подвижной реанимационной службы. Опыт показывает, что при достаточно широком развертывании этой службы ежегодно может быть сохранена жизнь многим тысячам людей, находящихся в расцвете творческих сил.

К числу нерешенных вопросов относятся также определение количества, размеров и степени специализации реанимационных отделений, прогнозирование исходов реанимации и связанное с ним установление показаний к прекращению реанимационных мероприятий или отказу от них.

Реаниматология как наука родилась в СССР, вобрав в себя теоретические сведения и практический опыт, в т. ч. и реанимационный, накопленный за многие годы во всех странах мира. По мере своего развития реаниматология использовала данные различных теоретических и клинических медицинских дисциплин. Необходимость более глубокого понимания сущности процессов, развивающихся в умирающем организме, возникшая в связи с развитием реаниматологии, оказала стимулирующее влияние на теорию медицины, способствовала открытию ранее неизвестных и более глубокому изучению казавшихся когда-то второстепенными физиологических и патологических явлений и закономерностей. Реаниматология стимулировала создание и развитие клинической патофизиологии, она оказала решающее влияние на организацию медицинской службы неотложных состояний, технологию медицинских исследований, методику постановки диагноза и организации лечебного процесса. Особенно следует подчеркнуть влияние реаниматологии, распространения реанимационной помощи и ее высокой эффективности на психологию врача и расширение его кругозора: врач убедился в возможности и необходимости бороться за жизнь больного до тех пор, пока не наступит биологическая смерть.

Развитие реаниматологии доказало, что казавшееся ранее незыблемым представление о границе между обратимыми и необратимыми изменениями трансформируется. Поэтому есть все основания считать, что те изменения в организме, к-рые сегодня считают несовместимыми с жизнью, завтра благодаря развитию реаниматологии станут обратимыми.

Библиогр.: Зильбер А. П. Клиническая физиология в анестезиологии и реанимации, М., 1984; Неговский В. А. Очерки по реаниматологии, М., 1986; Пермяков Н. К. Патология реанимации и интенсивной терапии, М., 1985; Пермяков Н. К., Хучуа А. В. и Туманский В. А. Постреанимационная энцефалопатия, М., 1986; Попова JI. М. Нейрореаниматология, М., 1983; Прайор П. Ф. Мониторный контроль функций мозга, пер. с англ., М., 1982; Сафар П. Сердечно-легочная и церебральная реанимация, пер. с англ., М., 1984.

Акад. АМН СССР В. А. Неговский, д. м. н. А. М. Гурвич, д. м. н. В. Н. Семенов