НОГТИ

Ногтевые пластинки выпуклой четырехугольной формы с закругленными углами, белого цвета с розовым оттенком. Окраска Н. зависит от степени кровенаполнения сосудов ногтевого ложа и прозрачности ногтевой пластинки. Наружная поверхность гладкая, внутренняя — неровная (продольные валики чередуются с бороздками). Размеры ногтевых пластинок у взрослых: длина 10—15 мм, ширина 10—17 мм, толщина 0,30— 0,37 мм. Ногтевая пластинка (lamina unguis) лежит на ногтевом ложе (lectulus unguis), к-рое с боков и у основания ограничено складками кожи — ногтевыми валиками — латеральными и задними (vallum unguis lat., post.). Между ногтевым ложем и ногтевыми валиками имеются узкие латеральные и задняя ногтевые пазухи (sinus unguis lat., post.). Ногтевая пластинка своими краями вдается в них, причем особенно глубоко в заднюю ногтевую пазуху. Ногтевая пластинка подразделяется на три части: корень, тело и край. Корнем Н. (radix unguis) называют заднюю часть ногтевой пластинки, лежащую в задней ногтевой пазухе и прикрытую сверху ногтевым валиком. Лишь небольшой участок корня Н. выступает из-под заднего валика в виде белой полоски полулунной формы — луночка II. (lunula). Луночка лучше заметна на Н. больших пальцев. Краем, или выступом, Н. (margo liber unguis) является свободный передний конец ногтевой пластинки, выступающий за пределы ногтевого ложа. В процессе роста Н. край его постепенно увеличивается, поэтому его регулярно подрезают, придавая Н. желаемую форму и размеры. Тело H. (corpus unguis) составляет остальная часть ногтевой пластинки, ограниченная спереди краем Н., сзади корнем Н., а с боков латеральными валиками (рис. 1).

Ногтевая пластинка образована плотно прилегающими друг к другу роговыми чешуйками (squamulae corneae) плоской полигональной формы, заполненными твердым кератином (эукератином). В роговых чешуйках корня Н., кроме кератина, находятся остатки клеточных ядер. Ногтевая пластинка полупрозрачна.

Ногтевое ложе включает в себя эпителий и подлежащую соединительную ткань — дерму, или кориум. Эпителий ногтевого ложа — Подногтевая пластинка (кожица), или гипонихий (hyponychium) — представляет собой ростковый слой эпидермиса кожи, состоящий из базальных и шиповатых клеток. Лежащая на нем ногтевая пластинка соответствует роговому слою эпидермиса. Гипонихий вдается в дерму ногтевого ложа в виде продольных гребешков, к-рые резко обрываются под свободным краем Н., где гипонихий заканчивается утолщением, отграниченным от кожи пальца ногтевой бороздкой. Соединительная ткань между гребешками гипонихия образует ряд мелких продольных складок, богатых кровеносными сосудами. Значительная часть коллагеновых волокон ногтевого ложа направляется вглубь к концевой костной фаланге пальца, где они вплетаются в надкостницу и благодаря этому выполняют роль уздечки ногтя (retinaculum unguis). Проксимальный (задний) участок эпителия ногтевого ложа — ногтевой матрикс (matrix unguis) — более толстый, располагается на соединительной ткани дермы, образующей не продольные складки, а высокие сосочки, к-рые обильно кровоснабжаются и иннервируются. Передняя граница ногтевого матрикса обозначается на Н. луночкой, белый цвет к-рой обусловлен тем, что сквозь толстый эпителий ногтевого матрикса не видны кровеносные сосуды дермы.

Между матриксом и корнем Н. нет резкой границы — матрикс является ростковым слоем эпителия, а вещество корня Н.— его роговым слоем. Матрикс состоит из крупных светлых слабодифференцированных эпителиальных клеток — онихобластов (onychoblasti). В их цитоплазме накапливаются прекератиновые фибриллы и отсутствуют гранулы кератогиалина. В матриксе онихобласты размножаются (делятся) и затем подвергаются твердой кератинизации (см. Ороговение), превращаясь без промежуточных стадий в роговые чешуйки ногтевой пластинки; при этом шелушения, т. е. отторжения роговых клеток с поверхности, не происходит. Поэтому, непрерывно пополняясь клетками в своем матриксе, ногтевая пластинка постепенно растет в длину. Рост ногтевой пластинки происходит и на остальной части ногтевого ложа, но гораздо медленнее и гл. обр. в толщину. За один месяц она вырастает примерно на 1,5—3 мм, а ее полное обновление происходит за 96—115 дней. На руках Н. растут в два-три раза быстрее, чем на ногах; у мужчин рост Н. более выражен, чем у женщин. Поперечные бороздки на поверхности ногтевой пластинки указывают на изменение темпа ее роста, что имеет место при повреждениях матрикса Н.

Строение ногтевых валиков такое же, как и кожи (см.). Ростковый слой эпидермиса ногтевых валиков переходит в эпителий матрикса и ногтевого ложа, а роговой слой — частью в вещество ногтевой пластинки, частью надвигается на нее с краев, образуя эпонихий (надногтевую пластинку), хорошо заметный на поверхности луночки Н.; он закрывает доступ к корню ногтя (рис. 2, 3).

В Н. содержится 10,1 — 13,7% воды и 0,15—0,76% жироподобных веществ (холестерин и его эфиры). Из органических веществ основными являются белок — кератин, устойчивый к действию различных хим. агентов, обладающий свойством двойного лучепреломления и содержащий серу (до 5%), цистин (10— 12,9%), аргинин (7,1 — 10%), тирозин (ок. 3%), лизин (2,6—2,8%), фенилаланин (2,5%), триптофан (1,1%), гистидин (0,5%), а из минеральных веществ кальций, фосфор, цинк, мышьяк и др.

Кровоснабжение Н. осуществляется пальцевыми артериями, ветви к-рых образуют фасциальные и кожные сплетения, переходящие в сплетения в дерме ногтевых лож и матрикса Н. От них отходят конечные артерии, разветвляющиеся на капилляры в складках и сосочках дермы Н. Кровь поступает в венозные сплетения и затем собирается в пальцевые вены. В сосудистых сплетениях Н. распространены артериовенозные анастомозы гломусного типа.

Н. хорошо иннервированы. В тканях ногтевых лож и матрикса Н. располагаются многочисленные чувствительные нервные окончания (см.).

Патология

Заболевания ногтевой пластинки и ногтевого ложа (онихии), а также ногтевых валиков — паронихии (см.) могут быть врожденными и приобретенными.

Единой классификации заболеваний Н. не существует. Геллер (J. Heller) в 1927 г. выделил: врожденные заболевания Н., подногтевые опухоли, болезни Н. как симптомы кожных заболеваний, изменения Н. при заболеваниях всего организма, поражения Н. при болезнях нервной системы, изменения Н. при переломах костей, поражения Н. при интоксикациях и проф. болезнях. Пардо Кастелло (V. Pardo Castello, 1960) в патологии И. выделял специфические поражения Н., ониходистрофии, поражения Н. при дерматозах и системных болезнях, врожденные поражения ногтей.

О. К. Шапошников (1961) разделил патологию Н. на четыре группы: врожденные изменения Н.; трофические изменения Н., связанные с нарушением функций различных органов и систем (в частности, нервной системы); заболевания Н., связанные с влиянием местных факторов— физических, химических, биологических; изменения Н. при различных заболеваниях кожи.

Врожденные изменения ногтей встречаются редко. Они проявляются утолщением, гипертрофией (pachyonychia), истончением и атрофией (onychoatrophia) ногтевой пластинки, заменой ее бесформенными роговыми массами (эпидермальный ноготь); при анонихии (anonychia congenita) — полностью отсутствует один, несколько или все Н., а ногтевое ложе покрыто тонкой кожицей. Нормальный по своей структуре Н. может быть увеличен (макронихия) или уменьшен (микронихия) в размерах, что наблюдается нередко параллельно с изменением размеров всего пальца (макро- или микродактилия). Ногтевая пластинка может иметь различную форму: выпуклую, плоскую — платонихия, platonychia (рис. 4,а); вогнутую, с блюдцеобразным углублением — ложкообразные Н., койлонихия, koilonychia (рис. 4,6); с продольной и поперечной исчерченностью, когтеобразную — онихогрифоз, onycho-gryphosis (цветн. рис. 1). При онихогрифозе ногтевая пластинка утолщается (гиперонихия), становится необычайно твердой, тусклой, грязно-желтого или коричневого цвета, достигает в длину нескольких сантиметров, приподнимается и изгибается в сторону, напоминая коготь или бараний рог (рис. 4,б?). Свободный край Н. может приподняться и иметь форму бочонка или башни — так наз. башенные Н. (ungues in turricula).

Врожденная дистрофия ногтевого ложа характеризуется синдактилии (см.).

Врожденные изменения Н. (наследственная ониходистрофия) могут быть проявлением ряда наследственных заболеваний кожи: генодерматозом (см.), отмечается сочетание врожденной пахио-нихии (pachyonychia congenita) с распространенным фолликулярным или симметричным ладонно-подошвенным гиперкератозом, образованием пузырей, гипергидрозом, аномалиями развития волос, зубов и костей, помутнением роговицы, лейкоплакией слизистой оболочки полости рта, а также психическими нарушениями. При врожденных заболеваниях Н. показаны витаминотерапия, включая длительный прием витамина А (100 000 ME в сутки), препараты желатины.

Трофические изменения ногтей. Среди приобретенных изменений Н. (приобретенная дистрофическая онихия) важное место занимают поражения, обусловленные трофическими расстройствами в области ногтевого матрикса с нарушением временно его функции. При этом быстро поражаются почти все Н.; изменения ногтевых пластинок на пальцах находятся в одной стадии развития, воспалительные явления в области ногтевых валиков отсутствуют. Пораженные ногтевые пластинки теряют обычный блеск, становятся тусклыми, желтовато-серыми; на их поверхности возникают поперечные полоски (plicae horizontales), называемые дугообразными бороздками Бо (рис. 4, г), и точечные углубления. Реже наблюдаются ломкость H. (fragilitas unguis), онихорексис (onychorrhexis) — расщепление H. в продольном направлении, начинающееся обычно со свободного края ногтевой пластинки (plicae longitudinales); отставание (onychochisia), или отделение (onycholysis), H. от ногтевого ложа, развивающееся постепенно от переднего края Н. (рис. 4, д) по направлению к луночке (в нек-рых случаях этот процесс связан с развитием подногтевого гиперкератоза); изъязвление (helconyxis) и утолщение Н., появление на них бугристости. Быстрое отделение от подлежащих тканей ногтевой пластинки, которая затем (напр., при незначительной травме) отпадает, называется онихомадезом (onychomadesis). Встречаются Н. с истончением и блюдцеобразной вогнутостью ногтевой пластинки, свободный край к-рой становится зазубренным — онихогрифоз, а также широкие выпуклые ногтевые пластинки с изогнутым книзу свободным краем—так наз. ногти Гиппократа (см. Барабанные пальцы). Изредка наблюдается срединная дистрофия Н.— медиальная продольная бороздка, или канал, проходящий от луночки до свободного края Н. больших пальцев рук (dystrophia unguium mediana canaliformis).

При неполном ороговении клеток ногтевой пластинки вследствие нарушения нормальной функции матрикса в ее толще образуются единичные или множественные пятна или полоски молочно-белого цвета, разной формы и размера — так наз. лейконихии, s. поседение H. (leukonychia, или leukopathia unguium, canities unguium). Различают лейконихию ограниченную, или точечную (l. punctata), полосовидную (l. striata) и тотальную лейконихию в виде множества белых пятен, покрывающих весь Н. (l. totalis), к-рая чаще бывает врожденной (врожденная лейконихия). Вариантом лейконихии является «мессовская полоска» — появление полоски белого цвета, расположенной дистальнее луночки поперечно к длиннику Н., к-рая с ростом Н. продвигается вперед. В нек-рых случаях развитию лей-конихии способствует травма, напр, при маникюре. Проявлением трофических нарушений Н. является и нервная онихалгия, характеризующаяся болевой гиперестезией какой-либо части ногтя.

Дистрофические онихии могут наблюдаться при многих инф. болезнях (брюшном и сыпном тифе, пневмонии, малярии, скарлатине, кори, краснухе, дизентерии и др.), хрон, специфических инфекциях (туберкулезе, сифилисе, лепре), заболеваниях нервной системы (невритах различного происхождения, сирингомиелии, полиомиелите, рассеянном склерозе, спинной сухотке и др.). Дистрофия Н. отмечается при болезни Рейно, варикозном расширении вен, слоновости, атеросклерозе, ревматизме, функц, расстройствах и заболеваниях эндокринной системы (диффузном токсическом зобе, гипотиреозе, акромегалии, синдроме Иценко — Кушинга, тетании), при нек-рых заболеваниях крови (напр., хлорозе), алиментарной дистрофии, интоксикациях (профвредностях, хрон, алкоголизме и др.), после тяжелых операций и родов. Дистрофические изменения Н. встречаются при некоторых гиповитаминозах. При пеллагре Н. становятся матовыми, серовато-желтого цвета, покрываются продольными бороздками, реже поперечными белыми полосками. При дефиците витамина А отмечается утолщение Н. в связи с развитием подногтевого гиперкератоза. При цинге могут наблюдаться геморрагии в области ногтевого ложа, приводящие иногда к отслоению ногтевых пластинок.

При невритах, лепре, склеродактилии надногтевая пластинка может разрастаться и покрывать часть ногтевой пластинки, в частности луночку, образуя так наз. крыловидную плеву (pterygium unguis), к-рая иногда бывает врожденной.

При трофических изменениях Н. рекомендуются внутрь препараты, улучшающие периферическое кровообращение (витамины А, С, группы В, препараты железа, кальция, фосфора, желатины); местно при гипертрофиях Н. показаны горячие ванночки с последующим применением кератолитических средств в виде лаков и мазей; при онихогрифозе — соскабливание пораженного Н. после предварительного размягчения его 50% салициловым или 20% мочевинным пластырем, онихолизином; при онихолизисе — втирание в ногтевое ложе кортикостероидных мазей; при дистрофических онихиях и паронихиях — массаж и новокаиновая блокада.

Проводится также лечение основного заболевания, обусловившего поражение Н.

Изменения окраски ногтей. Н. становятся бледными при анемии, ангиоспазмах, красными при полицитемии. При желтухе, каротинемии может появиться желтое окрашивание Н., при аддисоновой болезни, длительном приеме антибиотиков группы тетрациклинов, препаратов мышьяка — коричневое, при приеме внутрь препаратов хинолинового ряда — голубоватое или желто-зеленое. Гиперпигментация Н. в форме полос может быть постоянной (напр., при неву-се ногтевого ложа) и временной (после воздействия рентгеновского излучения, в нек-рых случаях вследствие лечения кортикостероидными гормонами).

Повреждение ногтей обычно связано с влиянием местных факторов. Постоянное механическое раздражение Н. часто вызывает истончение (стирание, стачивание) ногтевых пластинок (напр., профессиональная онихия у рабочих кирпичного и ткацкого производства). Разрушение свободного края ногтевой пластинки может наблюдаться при вредной привычке (особенно у детей) обкусывать Н.— так наз. онихофагии (onychophagia). Повторные соскабливания ногтевой пластинки иногда вызывают постепенное развитие тотальной лейконихии. Различного рода травматические повреждения и ранения матрикса Н. (ушибы, сдавливание, чрезмерное отодвигание заднего ногтевого валика при маникюре) приводят к изменению формы ногтевой пластинки, появлению на ней продольных бороздок, трещин, расщеплению на две половинки с последовательным развитием между ними рогового валика, или гребешка. Ушиб или ущемление концевых фаланг пальцев вызывает подногтевые гематомы — краевые или тотальные (рис. 4, е). Кровоизлияния сопровождаются острой болью, сменяющейся онемением вследствие сдавления нервных окончаний излившейся кровью. При тотальных гематомах ногтевая пластинка обычно на всем протяжении отделяется от ложа и через 5—6 мес. заменяется новым, нормальным Н. При локализации гематомы в области луночки, когда в процесс вовлекается матрикс, вновь образующаяся ногтевая пластинка нередко деформируется.

Часто встречается врастание края ногтевой пластинки, обычно латерального, в прилегающий к нему ногтевой валик (рис. 4, ж) — так наз. вросший Н. (см. Ноготь вросший). Различные травматические повреждения Н. наблюдаются также у лиц, страдающих различными навязчивыми состояниями, напр, манией паразитизма, так наз. onychotillomania, при к-рой разрушение или выдергивание собственных Н. производится с целью «удаления из-под них червей».

Повреждения Н. могут быть обусловлены воздействием высокой или низкой температуры, а также нек-рыми видами лучистой энергии. При отморожениях I степени на ногтевых пластинках нередко возникает одна или несколько поперечных бороздок. При отморожениях и ожогах II степени с локализацией пузырей на тыльной поверхности концевых фаланг пальцев Н. могут частично или полностью отслаиваться от ногтевого ложа. При более глубоких термических воздействиях происходит резкое повреждение ногтевого ложа и матрикса, приводящее к деформациям Н., вплоть до развития онихогрифоза, иногда рост Н. прекращается. При озноблении (см.), особенно пальцев стоп, возможно развитие нодногтевого гиперкератоза и изменение формы ногтевой пластинки. У лиц, подвергающихся длительному воздействию ионизирующего излучения, могут наблюдаться лучевые поражения кожи, сочетающиеся с дистрофическими изменениями ногтевой пластинки (истончение, исчерченность, ломкость, различные деформации).

Изменения Н. от действия хим. веществ связаны чаще с профвредностями. При этом цвет ногтевых пластинок может измениться вследствие внедрения различных красящих веществ, напр, соединений хрома. Длительное воздействие на Н. хим. раздражителей (щелочей, кислот, сулемы, формалина и др.) нередко в сочетании с механическим воздействием приводит к истончению свободного края ногтевой пластинки, воспалению (нередко с изъязвлениями) ногтевого ложа, частичному отделению ногтевой пластинки от ногтевого ложа.

Изменения ногтей при различных кожных заболеваниях. При экземе (см.) нередко наблюдается точечное или диффузное разрыхление, помутнение ногтевой пластинки, появление на ней поперечных и продольных бороздок, реже отслаивание, расщепление Н. на две прилегающие друг к другу роговые пластинки — онихошизис (onychoschisis).

При псориазе (см.) Н. поражаются часто, особенно при распространенных и экссудативных формах, а также при псориатической эритродермии и артропатиях. Иногда изменения Н. предшествуют развитию кожного процесса (изолированный псориаз Н.). Они тускнеют, желтеют, становятся ломкими, свободный край их утолщается и отслаивается от ногтевого ложа — onycholysis psoriatica (цветн. рис. 2). Часто при псориазе появляются мелкоточечные углубления на поверхности Н., напоминающие наперсток,— так наз. наперстковые ногти; возможно развитие под-ногтевых геморрагий, псориатических паронихий, онихогрифоза, размягчение ногтевой пластинки (hapalonychia).

При зудящих дерматозах — кожном зуде (см. Кандидоз).

Лечение онихий этой группы проводится в зависимости от основного заболевания. Пиококки и синегнойная палочка вызывают паронихию и онихию. Внедрению инф. агента способствуют заусеницы—небольшие надрывы кожи ногтевых валиков.

Опухоли ногтевого ложа встречаются редко. К доброкачественным опухолям относится подногтевой фиброматоз (fibromatosis subungualis), описанный в 1916 г. Полландом (R. Polland). Заболевание характеризуется развитием безболезненных, плотных, бледно-розового цвета опухолевидных образований (рис. 4, з), представляющих собой разрастание соединительной ткани ногтевого ложа; часто сочетается с аденомой сальных желез Прингла (см. Боуэна болезнь) с поражением ногтевого ложа. При подногтевых экзостозах вместе с Н. вовлекается в процесс ногтевое ложе.

Лечение опухолей оперативное; применяют лучевую терапию или сочетают операцию с последующей лучевой терапией, используют также диатермокоагуляцию.

Гигиена и профилактика заболеваний ногтей

Гигиена Н. состоит в мытье рук с мылом и щеткой, очистке под-ногтевых пространств ногтечисткой. Уход за Н. должен быть регулярным. По мере отрастания Н. необходимо регулярно подстригать, что служит гигиеническим и косметическим целям. При этом важно строгое соблюдение санитарно-гигиенических правил, необходимо избегать травм кожи ногтевых валиков. Места случайных порезов обрабатывают перекисью водорода, йодной настойкой и др.

При проведении маникюра и педикюра в парикмахерской необходимо также соблюдать указанные требования; все инструменты следует дезинфицировать в этиловом спирте или специальных дезинфицирующих р-рах. После маникюра и педикюра полезен легкий массаж пальцев с питательным кремом. Больным, страдающим заболеваниями ногтей (или при подозрении на онихомикоз), маникюр и педикюр в парикмахерских не производят.

Регулярное мытье ног и устранение потливости является профилактикой против внедрения в Н. паразитарных грибков и развития онихомикозов. Своевременное лечение заболеваний, сопровождающихся онихиями и паронихиями, устранение вредного воздействия различных раздражителей (химических, механических) является одним из средств профилактики поражения ногтей.

Библиография: Андриасян Г. К. Грибковые заболевания ногтей, М., 1951; Аравийский А. Н. и Бульвахтер Л. А. Трофоневротические онихии, в кн.: Вопр. общей патол., клиники и лечения дерматозов, под ред. С. Е. Горбовицкого, с. 181, Л., 1958; Ариевич А. М. и Шецирули Л. Т. Патология ногтей, Тбилиси, 1976, библиогр.; Гистология, под ред. В. Г. Елисеева, с. 420, М., 1972; 3аварзин А. А. Курс гистологии и микроскопической анатомии, с. 342, Л., 1939; Калантаевская К. А. Морфология и физиология кожи человека, с. 143, Киев, 1972; Мокроусов М. С. Клинико-морфологическая картина дистрофий ногтей неясной этиологии, Вестн, дерм, и вен., №5, с. 37, 1974; Пэттен Б.М. Эмбриология человека, пер. с англ., с. 236, М., 1959; Шеклаков Н. Д. Болезни ногтей, М., 1975, библиогр.; Alkiewiсz J. u. Pfister R. Atlas der Nagelkrankheiten, Stuttgart —N. Y., 1976; Handbuch der Hautund Geschlechtskrank-heiten, hrsg. y. J. Jadassohn, Bd 13, T. 2, B., 1927; Pardo Castello V. a. Pardo O. A. Diseases of the nails, Springfield, 1960; Samman P. D. The nails in diseases, L., 1965.

О. К. Шапошников; E. Ф. Котовский (эмбр., ан., гист.).