НЕЙРОТОМИЯ
Описание
НЕЙРОТОМИЯ (греч. neuron нерв + tome разрез, рассечение; син. невротомия) — операция воздействия на нерв с целью выключения иннервации его автономной зоны. Различают механическую, химическую и физическую Н.
Исторически Н. возникла как средство борьбы с неизлечимыми болями. Альбинус (В. S. Albinus) и К. Гален указывали на оправданность Н. при невралгии тройничного нерва, а Марешаль и Шлихтунг (Mareschal, Schlichtung, 1748) осуществили эту операцию, однако не получили благоприятного результата. В дальнейшем Н. стала применяться для выключения болей при спонтанной гангрене и для снятия спастического состояния мышц верхних и нижних конечностей. В 40-х гг. 20 в. А. Г. Молотков значительно расширил показания к Н., рассматривая ее также как средство улучшения трофики тканей.
В современной нейрохирургической практике Н. производят при упорных болевых синдромах (невралгия, симпаталгии, ампутационные боли, опоясывающий лишай, облитерирующий эндартериит и др.); для улучшения трофики тканей; для снятия спастического состояния мышц при спастических параличах, рефлекторных контрактурах, атетозах. Н. может быть этапом реконструктивных операций на периферической нервной системе.
Механическая нейротомия. Чаще всего Н. производят под местной анестезией, реже под наркозом. Оперативный доступ может быть по проекции нерва на кожу или вблизи от нее; доступы к различным нервам и топографо-анатомические взаимодействия нерва и окружающих тканей представлены на рисунках 1—9. Сначала нерв выделяют (см. Невролиз) на протяжении 1 — 2 см, затем вводят в него р-р новокаина и пересекают скальпелем или бритвой. Останавливают кровотечение из нерва (в частности, электрокоагуляцией).
Для предотвращения образования невром Кемпбелл (J. В. Campbell) рекомендует заключать центральный конец пересеченного нерва в микропористые капсулы, миллипоры, изготовленные из полимеров. Рану зашивают послойно.
В зависимости от показаний возможны различные варианты Н. Так, если нужно временно выключить функцию нерва, после Н. на него накладывают шов. Иногда пересекают только часть волокон нерва. Для выключения функции нерва на более длительный период производят раздавливание его — Нейрэктомия). Наиболее распространена Н. при заболеваниях и состояниях, сопровождающихся большими трофическими расстройствами и контрактурами.
При различных хрон, заболеваниях с упорными болями на ограниченной части тела может быть применена Н. как задних (чувствительных) корешков спинного мозга (см. Радикотомия), так и Н. симпатического нерва.
При невралгии языкоглоточного нерва, обусловленной неоперабельным раком или язвой языка туберкулезной этиологии, Н. этого нерва (рис. 1) приносит анальгетический эффект.
Боли при язвах туберкулезной этиологии в области гортани снимает Н. верхнего гортанного нерва (рис. 2).
В тяжелых случаях затылочной и шейной невралгии боли снимаются Н. большого затылочного нерва (рис. 3).
При невралгии межреоерных (чаще всего V—IX) нервов, сопровождающейся иногда herpes zoster, H. этих нервов делают в области задней подмышечной линии.
Язвы тыла кисти и трофические отеки могут служить показанием к нейротомии заднего межкостного нерва (рис. 4), к-рый является ветвью лучевого нерва.
При незаживающих трофических язвах голени, расположенных на медиальной поверхности, чаще в нижней ее трети, может быть применена Н. подкожного нерва (рис. 5). При язвах в верхней трети голени хороший эффект наблюдается от Н. запирательного нерва.
При облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей с наибольшим успехом применяют Н. глубокого малоберцового нерва (рис. 6) как в начальной стадии болезни, так и при развившейся уже гангрене пальцев. При недостаточном леч. эффекте этой операции дополнительно производят Н. медиального кожного нерва икры при локализации гангрены на V пальце или поверхностного малоберцового нерва при наличии гангрены на других пальцах. Н. глубокого малоберцового нерва дает хорошие результаты также при болезни Келера.
При лечении спастических параличей пользуются различными методами Н. Для уменьшения центростремительных чувствительных раздражений Миццони (Mizzoni, 1900) производил нейротомию C4, C5, C7n, C8, Dx при спастических параличах верхней и Lr, Ln, Lm, Sr, Sn — нижней конечности. Однако леч. эффект этой операции не всегда достигался, и приходилось иногда дополнительно пересекать двигательные ветви на периферии. При спастических состояниях можно применять Н. нисходящего колена рефлекторной дуги — двигательных путей периферического нерва (см. Штоффеля операция). Вместо простой Н. по Штоффелю производят также пересадку перерезанных здоровых двигательных ветвей в парализованный нерв (рис. 7). Бенецех (Benezech, 1977) предложил для лечения спастических параличей, а также детского церебрального паралича, посттравматической гемитонии и др. селективную фасцикулярную Н., при к-рой после рассечения эпинев-ральной оболочки выделяют отдельные фасцикулярные группы и 4/б части их иссекают.
Для уменьшения избыточного тонуса двуглавой мышцы плеча М. О. Фридланд предлагал изолировать брюшко мышцы от всех сосудов и нервов, производя таким образом Н. спинномозговых и симпатических волокон. При контрактуре приводящих мышц бедра производят внутри-тазовую Н. ствола запирательного нерва (рис. 8) или пересечение части его мышечных ветвей на периферии (рис. 9).
Химическая нейротомия является более простым и щадящим методом и в ряде случаев более приемлема, чем механическая Н. При ней достигается временное (с помощью новокаина, тримекаина, лидокаина) или более стойкое (с помощью спирта, фенола, спазмолитина) выключение проводников боли, чувствительности, двигательных путей. Наиболее доступным и безопасным из хим. методов является метод новокаиновая блокада (см.), разработанная А. В. Вишневским.
Физическая нейротомия используется как дополнительный метод более стойкой денервации (при этом необходимо обнажение пораженного нерва). Сюда относится воздействие на нерв сверхнизких температур (криодеструкция) или высоких температур (гидротерхмическая деструкция).
Исходы нейротомии разнообразны. Многочисленные клин, наблюдения показывают, что наряду с хорошим леч. эффектом после Н. (ликвидация или уменьшение боли, снятие спастического состояния, уменьшение контрактуры и др.) наблюдаются и тяжелые осложнения в виде стойких парестезий, отеков, болей, трофических расстройств и т. п. Иногда хорошие результаты, наступившие после Н., сменяются резким обострением. Поэтому Н. следует применять, только испытав все консервативные мероприятия.
Библиография: Григорович К. А. Хирургия нервов, JI., 1969; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг., т. 20, с. 364, М., 1952; Поленов А. JI., Баб-чин И. С. и Машанский Ф. И. Краткий курс техники операций на периферической и центральной нервной системе, с. 41, М.— Л., 1937; Созон-Яро-ш e в и ч А. Ю. Хирургическое лечение контрактур после повреждений нервов, в кн.: Основы практ. нейрохир., под ред. А. Л. Поленова и И. С. Бабчина, с. 556, Л., 1954: Benezech J. Neurotomie fasciculaire selective, J. Neurochir., t. 23, p. 376, 1977; Seddon H. Surgical disorders of the peripheral nerves, Edinburgh — L., 1975v
И. H. Шевелев.