НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

По вопросам, близким к освещаемой теме, в БМЭ опубликованы статьи Эндопротезирование и др.

Развитие травматологии и ортопедии во все времена было тесно связано с историей человеческого общества и государства. Так, на формирование отечественной травматологии и ортопедии значительное влияние оказали две «травматические эпидемии» — первая мировая и Великая Отечественная войны, к-рые потребовали организации быстрой и эффективной помощи раненым. Благодаря разработанной системе этапного лечения в ходе Великой Отечественной войны в строй было возвращено 72,3% раненых. В послевоенные годы возникла необходимость квалифицированной и специализированной помощи больным с последствиями военных травм. Еще и сейчас, спустя четыре десятилетия после окончания Великой Отечественной войны эта задача не может считаться решенной, т. к. последствия военных повреждений с течением времени не исчезают, а лишь меняют свой характер. По мере укрепления народного хозяйства и материальной базы здравоохранения травматологи-ортопеды смогли заняться чисто мирными проблемами, в т. ч. вопросами оказания помощи больным с собственно ортопедической патологией.

Многочисленные проблемы, стоящие перед современной травматологией и ортопедией, могут быть условно объединены в две основные группы: проблемы профилактики травматолого-ортопедической патологии и проблемы ее лечения. Эти две группы проблем актуальны во всех странах, однако в нашей стране профилактическая направленность травматологии и ортопедии, как и всей медицины, наиболее выражена. Говоря о профилактической направленности травматологии и ортопедии, следует прежде всего остановиться на проблеме предупреждения травм опорно-двигательного аппарата, т. е. проблеме борьбы с травматизмом, являющейся в настоящее время одной из острейших и наиболее актуальных во всем мире.

Уровень травматизма различен не только в разных странах, но существенно отличается и в пределах одной страны (в разных географических зонах, в различных отраслях промышленности и т. д.). Общим является отсутствие тенденции к снижению травматизма, а по отдельным видам травм показатели его год от года растут. В связи с тем, что от травм страдают люди преимущественно молодого и среднего, т. е. наиболее трудоспособного, возраста, проблема травматизма имеет не только клиническое, но и острое социальное значение.

Принято считать, что рост травматизма обусловлен научно-технической революцией и ее влиянием на производство и быт, наращиванием производственных мощностей, усложнением технологий, концентрацией населения. Действительно, связь травматизма с указанными факторами прослеживается достаточно четко. Однако если научно-техническая революция — процесс неизбежный и необратимый, то такой же вывод относительно травматизма принципиально неверен. Опыт ряда областей и городов нашей страны, а также многих промышленных предприятий опровергает тезис о фатальности и неуправляемости травматизма, показывает, что борьба с ним вполне реальна.

В последние годы определилась современная программа борьбы с травматизмом. Работа в этой области ведется в рамках постоянно действующей системы общегосударственных мероприятий, включающей комплексный научный анализ причин травматизма, разработку на основе этого анализа конкретных рекомендаций по его снижению и неуклонную реализацию этих рекомендаций. В программу входят совершенствование организации производства, разработка действенных мер по технике безопасности и постоянный контроль за их выполнением, широкая воспитательная работа среди взрослого и детского населения, неуклонная борьба с пьянством, рациональная организация дорожного движения и другие меры. В профилактике травматизма роль медиков не всегда является ведущей и сводится гл. обр. к изучению причин травматизма и разработке рекомендаций по его снижению.

К настоящему времени причины травматизма изучены достаточно тщательно и разносторонне, накоплен большой материал по разным отраслям народного хозяйства и социальным группам населения. Систематизируются данные, полученные в масштабе страны, и разрабатываются типовые правила профилактики травм в различных сферах производства и в быту, т. е. осуществляется определенная унификация методов борьбы с травматизмом. Такой подход не только упрощает реализацию профилактических мер, но и делает возможным действенный контроль за их проведением. Однако, несмотря на достигнутые успехи, проблема предупреждения травм в быту и на производстве остается одной из острейших в современной травматологии и ортопедии.

Актуальным является также снижение ортопедической заболеваемости. За годы Советской власти существенно уменьшилась частота инфекционных специфических поражений опорно-двигательного аппарата (туберкулез, сифилис, бруцеллез, постинфекционные артриты и др.). Это произошло гл. обр. благодаря раннему выявлению и эффективной профилактике инфекционных болезней. Менее успешно решается задача профилактики неспецифических поражений опорно-двигательного аппарата, по-видимому, в связи с недостаточной изученностью этиологии и патогенеза этих заболеваний. Так, крайне актуальной является, напр., проблема профилактики ревматоидного артрита, анкилозирующего спондило-артрита. Сложной остается проблема профилактики пост-травматического остеомиелита, в решении к-рой важную роль призваны сыграть более эффективные консервативные и оперативные методы лечения больных с переломами, более действенные антибактериальные средства и т. д. В последние годы в этой области достигнуты значительные успехи в результате широкого внедрения вне-очагового чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Благодаря использованию этого метода можно не только надежно фиксировать костные отломки, но и создать при открытых переломах благоприятные условия для заживления поврежденных мягких тканей— основного источника возбудителей инфекции при пост-травматическом остеомиелите.

Определенных успехов удалось достичь в профилактике некоторых врожденных и диспластических заболеваний скелета. Так, профилактические осмотры детей грудного возраста и целенаправленное их лечение позволили резко сократить число больных с врожденным вывихом бедра (хотя частота дисплазии тазобедренного сустава не уменьшилась). Медико-генетическое консультирование сделало реальной профилактику ряда наследственных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Рациональная организация трудового процесса и соблюдение определенных нормативов позволили снизить число случаев профессиональных заболеваний травматолого-ортопеди-ческого профиля.

Современная специальная литература содержит многочисленные публикации, посвященные проблеме лечения больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата. Однако до настоящего времени не создана единая наиболее рациональная система лечения таких больных. Разработка такой системы требует решения комплекса сложных задач, в т. ч. организационных и экономических, теоретических и клинических.

Организационные задачи состоят в определении оптимальных вариантов поэтапной помощи, в т. ч. определении самих этапов, объема помощи на каждом из них, их структуры, штатов, положения в общей системе трав-матолого-ортопедической помощи. Сложность заключается в том, что специфика каждого этапа определяется географическими и демографическими особенностями той или иной зоны, ее промышленным развитием и т. д. В таких условиях необходим дифференцированный подход, учитывающий в каждом случае разнообразные конкретные особенности.

Основными этапами принято считать помощь на месте происшествия (т. е. на месте возникновения травмы), транспортировку пострадавшего в медицинское учреждение и помощь ему во время транспортировки и, наконец, квалифицированную и специализированную помощь в лечебно-профилактическом учреждении. Однако и при таком казалось бы четком разделении этапов на практике удается решить далеко не все вопросы. Так, первая помощь, к-рая должна быть оказана на месте происшествия, может ограничиваться самопомощью и взаимопомощью или включать достаточно сложные врачебные мероприятия. Напр., при наличии на промышленном предприятии медико-санитарной части первую помощь нередко оказывают квалифицированные травматологи, в этом случае она является окончательной, т. е. квалифицированной и специализированной. В других условиях, напр, на лесоразработках, полевых станах, мелких предприятиях, основное внимание должно быть обращено на организацию санитарных постов и обучение работающих приемам оказания первой помощи. Особенности возникновения дорожно-транспортных травм диктуют необходимость обучения приемам первой помощи работников автоинспекции и милиции, оснащения их постов необходимым медицинским имуществом. Необходимо также обучение этим приемам определенных контингентов водителей. Еще более сложен вопрос оказания первой помощи при бытовых травмах. Таким образом, проблема оказания помощи на первом этапе связана с необходимостью учета большого разнообразия вариантов конкретных условий.

Не менее сложна организация помощи на втором этапе. При тяжелых травмах оптимальной считается транспортировка больного с помощью специального транспорта и с участием лиц, имеющих медицинскую подготовку. Значительная часть больных с мелкими травмами не нуждается в транспортировке. В настоящее время следует систематизировать имеющиеся рекомендации, разработать унифицированные методы организации первой помощи и транспортировки пострадавших в лечебно-профилактические учреждения.

Большое народнохозяйственное значение имеет разработка проблемы лечения больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата (прежде всего с переломами) и их последствиями. Актуальность этой проблемы обусловлена гл. обр. большим числом таких больных, экономическими потерями, связанными с этими повреждениями, а также отсутствием до настоящего времени абсолютно эффективных средств и методов лечения больных указанного профиля. До недавнего времени основное внимание обращалось на создание устройств для стабильного остеосинтеза, и эта задача была в значительной мере решена. Так, в настоящее время широко используются массивные штифты и пластины, разнообразные винты,- стяжки и другие устройства, обеспечивающие прочное крепление костных отломков. Усовершенствованы методы консервативного лечения больных с переломами, обеспечивающие точное сопоставление отломков и надежную иммобилизацию поврежденной конечности. Разработаны действенные методы восстановительного лечения при переломах: лечебная физкультура, механотерапия, трудотерапия, комплексы физиотерапевтических воздействий и др. Благодаря этим достижениям в настоящее время удается вернуть к общественно полезному труду подавляющее большинство больных с переломами, существенно снизить процент инвалидизации, сократить сроки временной нетрудоспособности. В последние годы ведется поиск методов лечения, к-рые позволили бы сократить сроки консолидации отломков.

В поисках средств стабильного остеосинтеза советским травматологам-ортопедам удалось добиться значительных успехов. С начала 50-х гг. в нашей стране разрабатывается проблема внеочагового чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза (наружного чрескостного остеосинтеза) с помощью аппаратов для наружной фиксации отломков. По мере использования этих аппаратов выяснилось, что с их помощью можно не только надежно обездвиживать костные отломки, но и существенно изменять форму поврежденных сегментов. Таким образом возникло еще одно направление — исправление сложных деформаций и ликвидация укорочений конечностей.

Использование средств для компрессионного остеосинтеза позволило бескровно удлинять позвоночник и восстанавливать его конфигурацию, увеличивать размеры таза у женщин, что имеет значение в акушерской практике, регулировать рост человека и т. д Все эти достижения явились следствием систематического и всестороннего изучения компрессии и дистракции тканей, благодаря к-рому был выявлен эффект влияния растяжения тканей на их регенерацию. Уже сейчас очевидно громадное теоретическое и прикладное значение этого открытия. Мож^-но не сомневаться в том, что в дальнейшем на его основе будут предложены многие новые методы лечения больных не только травматолого-ортопедического профиля. Чрезвычайно перспективно, в частности, новое направление в ортопедии — удлинение костей с помощью интрамедуд-лярных экстракторов, полностью изолированных о? внешней среды и лишенных многих недостатков, присущих компрессионно-дистракционным аппаратам. Приоритет в разработке этого направления полностью принадлежит советским ученым.

Работы в области компрессионно-дистракционного остеосинтеза привели к появлению в 1968 г. еще одного чрезвычайно важного метода восстановления подвижности суставов с применением так наз. шарнирно-дист-ракционного аппарата. Оказалось, что при насильствен^ ной разработке движений в суставах в условиях разгрузки суставных поверхностей происходит органотипическое восстановление гиалинового хряща, а не волокнистого, как считали до недавнего времени. Это позволяет принципиально по-новому подойти к вопросам восстановительного лечения при повреждениях суставов и их заболеваниях.

В последние годы ведется интенсивный поиск путей стимуляции репаративных процессов в костях и мягких тканях как лекарственными средствами, так и физическими методами (электрический ток, магнитное поле, лазер, ультразвук и др.), однако значительных результатов пока достичь не удалось.

Одна из наиболее острых проблем современной травматологии и ортопедии — лечение больных с открытыми и осложненными переломами костей. Лечение их не исчерпывается мероприятиями, направленными на консолидацию отломков, оно включает также профилактику и лечение инфекционных осложнений, а также ликвидацию неврологических, сосудистых, суставных и других нарушений. Проведение только ортопедических мероприятий в этих случаях нередко оказывается недостаточным, и пути лечения таких больных приходится искать в сотрудничестве с микробиологами, специалистами в области микрохирургии, реабилитации и др.

В последние годы наметились определенные успехи в решении такой актуальной и чрезвычайно сложной проблемы, как лечение больных с дистрофическими заболеваниями суставов и позвоночника. Установлено, что одним из основных патогенетических факторов деформирующего артроза крупных суставов являются нарушения биомеханики этих суставов, к-рые ведут к сосудистым расстройствам, еще более усугубляющим первичные нарушения. Предотвращение развития сосудистых расстройств — реальный путь восстановления нарушенной биомеханики.

Теоретическое обоснование получили давно известные корригирующие остеотомии бедренной и большеберцовой костей. Разработаны расчеты необходимой коррекции деформированных костей и суставов, рациональные методики этих операций, что позволило восстановить трудоспособность многих больных, еще недавно бывших инвалидами. Вместе с тем проблема предупреждения и лечения деформирующего артроза остается открытой.

В лечении остеохондроза позвоночника положительные сдвиги наметились в основном в течение последних десятилетий. Разработаны оперативные вмешательства на телах позвонков и межпозвоночных дисках, позволяющие ликвидировать патологическую подвижность пораженного сегмента позвоночника, боли, нарушение опорной функции, вторичные неврологические нарушения. У части больных положительный эффект обеспечивает щадящая методика — внутридисковое введение фермента папаина. У больных с начальными формами остеохондроза эффективны консервативные методы лечения: ЛФК, массаж, физиотерапия, бальнеотерапия, вытяжение позвоночника и др. Исследования последних лет позволили установить ряд патогенетических механизмов остеохондроза. Однако необходимы более детальные исследования патогенеза остеохондроза, а также поиск путей его профилактики и этиопатогенетического лечения.

В последние десятилетия в травматологию и ортопедию прочно вошло эндопротезирование элементов опорнодвигательного аппарата, прежде всего суставов. Этот метод оказался незаменимым при многих опухолях, повреждениях и последствиях повреждений опорно-двигательного аппарата, диспластических и дистрофических поражениях суставов и др. С учетом биомеханики суставов разработаны различные модели эндопротезов, позволяющие в значительной степени восстановить функцию пораженного сегмента и трудоспособность больных. Для изготовления эндопротезов предложены биологически инертные материалы высокой прочности. Наибольшее распространение получило эндопротезирование тазобедренного сустава, восстановление биомеханики других суставов оказалось менее успешным. Серьезной проблемой остается обеспечение достаточно прочного и долговечного контакта эндопротеза с тканями реципиента, для чего разрабатывают конструкции с пористой, окончатой и другими поверхностями. Однако случаи «разбалтывания» и расшатывания ножек эндопротезов спустя многие годы после операций до настоящего времени не исключены. Не решена окончательно эта проблема и с помощью предложенного специально для фиксации эндопротезов суставов полимерного акрилцемента. Таким образом, в области эндопротезирования костей и суставов возникают новые проблемы, связанные с воссозданием полноценной биомеханики суставов, поиском оптимальных материалов для эндопротезов, более четким определением показаний для эндопротезирования и др. Данный метод лечения справедливо считается наиболее эффективным при многих поражениях и повреждениях, но следует признать, что он нуждается в дальнейшем изучении и совершенствовании.

Одна из задач современной травматологии и ортопедии — внедрение объективных (т. е. инструментальных, характеризующихся достаточной точностью и имеющих количественное выражение) и унифицированных методов исследования больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Необходимо также совершенствование и развитие лабораторных методов диагностики в травматологии и ортопедии (биохимических, биофизических, биомеханических и др.). Введение количественных показателей для характеристики состояния опорно-двигательного аппарата вместо широко применяемых, но неконкретных и неточных понятий типа «значительные», «незначительные», «выраженные», «невыраженные» и т. п., несомненно, существенно повысит практическую ценность и. значимость результатов многих научных исследований. Кроме того, это позволит решать ряд клинических задач с помощью методов математического анализа, в т. ч. с использованием вычислительной техники, что упростит и удешевит сами исследования. Введение количественных критериев предоставит возможность моделирования патологических процессов, прогнозирования их течения и т. д., что обеспечит наиболее прогрессивный и результативный подход к решению клинических и теоретических проблем травматологии и ортопедии. Работы в этом направлении уже ведутся, но проблема в целом нуждается в дальнейших исследованиях.

Современная травматология и ортопедия достигли такого уровня развития, который позволяет возвращать к полноценной жизни значительную часть больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Вместе с тем достигнутые результаты с течением времени все меньше удовлетворяют травматологов-ортопедов. Возникают новые задачи и проблемы, к-рые нельзя рассматривать как признак отставания или низкого развития этой области клинической медицины: они свидетельствуют о необходимости перехода научных исследований на качественно новый уровень. Многие современные проблемы травматологии и ортопедии носят организационный характер и связаны с перестройкой методологии научных исследований, с поисками более рациональных путей организации помощи больным. При этом практически невозможно выделить какие-либо самостоятельные, не зависящие от других проблемы: в большинстве случаев они тесно связаны между собой. Поэтому и решение этих проблем должно быть комплексным, охватывать большой круг конкретных вопросов.

Библиогр.: Актуальные проблемы артрологии, под ред. И. И. Жаденова и др., Л., 1979; Блискунов А. И. Интрамедуллярная дистракция бедренной кости, Ортоп. и травмат., № 10, с. 59, 1983; Волков М. В. и Любошиц Н. А. Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата; Итоги основных научных исследований по травматологии и ортопедии в СССР за последние 10 лет, М., 1979, библиогр.; Волков М. В., Гудушаури О. Н. и Ушакова О. А. Ошибки и осложнения при лечении переломов костей, М., 1970; Волков М. В. и др. Наследственные системные заболевания скелета, М., 1982, библиогр.; Дмитриев М. Л. и др. Костнопластические операции у детей, Киев, 1974, библиогр.; Илизаров Г. А. и Швед С. И. Чрескостный остеосинтез — новый этап в развитии гериатрической травматологии, Ортоп. и травмат., № 6, с. 1, 1984; Каплан А. В. Травматология пожилого возраста, М., 1977, библиогр.; он же, Повреждения костей и суставов, М., 1979; Каплан А. В. и Маркова О. Н. Открытые переломы длинных трубчатых костей (не осложненные и осложненные инфекцией), Ташкент, 1975, библиогр.; Ключевский В. В. Демпферированное скелетное вытяжение, Ярославль, 1982, библиогр.; Корж А. А. и др. Комплексное лечение опухолей костей, Киев, 1979; Лечение открытых переломов костей и их последствий, под ред. А. И. Казьмина, М., 1985; Мельникова В. М. Химиотерапия раневой инфекции в травматологии и ортопедии, М., 1975, библиогр.; Мовшович И. А. и Виленский В. Я. Полимеры в травматологии и ортопедии, М., 1978, библиогр.; Оганесян О. В. Лечение заболеваний суставов с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов, М., 1975, библиогр.; Охотский В. П. и Каулен В. Д. Лечение переломов костей голени гипсовой повязкой, Ортоп. и травмат., № 12, с. 34, 1985; Повреждения и заболевания костей и суставов, под ред. М. В. Волкова, М., 1981; Ткаченко С. С. и Демьянов В. М. В неочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами при переломах костей и их осложнениях, Л., 1974, библиогр.

Акад. АМН СССР М. В. Волков, д. м. н. Э. Р. Маттис