НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ГИНЕКОЛОГИИ

По вопросам, близким к освещаемой теме, в БМЭ опубликованы статьи Яичники и др.

Достижения в области физиологии репродуктивной системы женского организма позволили уточнить представления о регуляции всей системы в целом и морфофункциональную характеристику отдельных ее компонентов. Этому способствовало значительное расширение возможностей диагностики, лечения и профилактики различных патологических состояний женской половой сферы. Наибольшие успехи достигнуты в области эндокринологии репродуктивной системы, что связано с развитием радиоиммуно логических методов определения гонадотропных и стероидных половых гормонов в биологических жидкостях организма, с появлением возможности определения специфических рецепторов в субклеточных гормонально-зависимых структурах, с применением ультразвуковой биометрии и эндоскопической техники, с достижениями клинической фармакотерапии. Увеличение арсенала лекарственных средств, обладающих высокой биологической активностью, расширило сферу их применения как при различных патологических состояниях репродуктивной системы, так и с целью контроля рождаемости. Прогресс достигнут также в области диагностики и лечения бесплодия: отработаны принципы диагностики, последовательность применения отдельных диагностических приемов, разрешены нек-рые проблемы бесплодия так наз. труднообъяснимого генеза.

Эндокринология репродуктивной системы

Эволюция эндокринологии репродуктивной системы связана прежде всего с развитием и широким внедрением в клиническую практику радиоиммуно логических методов определения пептидных (гонадотропных) и стероидных (половых) гормонов в сыворотке крови. Данные ежедневного определения их на протяжении одного или нескольких последовательных циклов составили основу современной концепции менструального цикла и патогенетически обоснованной классификации его нарушений. Вместе с тем результаты проведенных исследований позволяют считать, что в клинической практике вполне достаточный объем информации можно получить и при анализе 4—5 проб крови, полученных преимущественно во второй половине менструального цикла, с одновременным использованием других тестов функциональной диагностики. Для характеристики функции желтого тела может быть применен также соответствующий метод определения прогестерона в моче и слюне.

Возможности диагностики функционального состояния репродуктивной системы заметно расширились благодаря использованию современных модификаций кольпоскопического, гистероскопического и лапароскопического исследований, позволяющих производить прицельную биопсию, получать объективную информацию о состоянии маточных труб и яичников, судить о происшедшей овуляции по наличию стигмы в яичнике, выявлять минимальные изменения, могущие быть причиной нарушений транспорта яйцеклетки (в т. ч. утолщение складок воронки маточной трубы), диагностировать синдром неразорвавшегося фолликула, «малые» формы эндомет-риоза, воспалительные изменения и др. Наряду с прямой визуализацией появилась возможность получать перитонеальную и фолликулярную жидкость для определения их гормональных параметров и экссудат из брюшной полости, а также органов малого таза для бактериологического исследования. Объективную характеристику менструального цикла существенно дополняет динамический эхографический контроль за процессом созревания фолликула в яичнике и наступлением овуляции. При нормальном менструальном цикле растущий фолликул выявляется эндоскопически с 9—10-го дня цикла; диаметр его в преовуляторной фазе достигает 20 мм. Уточнение гормональных параметров, характерных для нормального менструального цикла и различных патологических состояний репродуктивной системы, послужило основой для получения информации о продолжительности так наз. фертильного периода — периода в пределах менструального цикла, в течение к-рого может наступить оплодотворение яйцеклетки. Наступление и длительность фертильного периода определяются уровнем гормональных влияний, и в частности секрецией эстрадиола-17р. Последний играет ведущую роль в развитии фолликула и созревании ооцита, в обеспечении овуляторного пика лютеинизирующего гормона; с ним связаны процесс транспорта яйцеклетки, пролиферация эндометрия и подготовка его к имплантации, стимуляция секреции шеечной слизи, обеспечивающей транспорт сперматозоидов. В результате исследований, проведенных Верджером (H. G. Burger, 1983), установлено, что в большинстве случаев продолжительность фертильного периода составляет 9,6 дня, но может колебаться от 5,3 до 13,7 дня. Установлена корреляция между изменениями секреции шеечной слизи, появлением последней в области вульвы и периовуляторными гормональными сдвигами. Это явилось основой для определения срока овуляции, что особенно важно при использовании так наз. натуральных методов контроля рождаемости.

В течение последних 10—15 лет стремительно накапливалась информация в области фармакотерапии различных пролактинзависимых состояний. В этот период был открыт радиоиммунный метод определения пролактина (1971) и создан новый лекарственный препарат — парлодел (полусинтетический алкалоид, полученный из спорыньи, напоминающий по структуре дофамин и являющийся его агонистом). Впервые о клиническом эффекте парлодела при галакторее сообщили в 1971 г. Латтербек (Р. М. Lutterbeck) и соавт. Биологический эффект парлодела характеризуется специфическим дофаминомиметическим влиянием на гипоталамический фактор, тормозящий выделение пролактина. Установлено, что пролактинзависимые состояния возникают при различных видах нарушений менструальной функции — от недостаточности лютеиновой фазы до олигоменореи и аменореи. Получена информация об особенностях секреции пролактина при различных физиологических и патологических состояниях, что позволило по-новому интерпретировать многочисленные лабораторные данные. Пациенткам с гиперпролактинемией различного происхождения помимо исследования базального уровня секреции пролактина проводят рентгенологическое исследование черепа, в т. ч. компьютерную томографию области турецкого седла, а также функциональные тесты (напр., пробу с тиролиберином). Среди причин, приводящих к повышению уровня пролактина, следует также отметить первичный гипотиреоз, аддисонову болезнь, цирроз печени, хирургический стресс. Повышение уровня пролактина может быть обусловлено воздействием ряда фармакологических агентов — инсулина, оральных контрацептивов, производных фенотиазинового и бен-зодиазепинового ряда, опиатов. Развитие пролактин-зависимых состояний обусловлено не только абсолютным уровнем пролактина, но и степенью чувствительности к этому гормону. По данным Дель Позо (E. Del Poso, 1983), среди больных с аменореей частота выявления гиперпролактинемии составила 24,2%, причем у 55,6% больных с гиперпролактинемией выявлена галакторея. Нормальная концентрация пролактина в крови небеременных женщин составляет 10—-40 нг/мл, повышение же уровня пролактина св. 70 нг/мл, как правило, сопровождается аменореей. При выявлении пограничных показателей необходимо повторение исследования в течение ряда дней. После начала лечения парлоделом у большинства больных с аменореей на фоне гиперпролактинемии менструации наступают через 2—10 нед. Установлено, что парлодел не только подавляет секрецию пролактина, но, по-видимому, оказывает и местный цитостатический эффект, в результате к-рого у 50—80% пациенток уменьшаются размеры опухоли гипофиза. При наступлении беременности у женщин с идиопатической гиперпролактинемией прием препарата прекращают, при наличии пролактиномы лечение проводят в течение всей беременности. Вопрос же о лечении пролактином остается пока еще не окончательно решенным, т. к. результаты первичного нейрохирургического вмешательства при макропролактиномах, направленного на нормализацию уровня секреции пролактина, пока недостаточно удовлетворительны. Вместе с тем медикаментозное лечение в ряде случаев приводит к довольно продолжительнохму снижению уровня пролактина, в связи с чем важное практическое значение приобретает возможность первичного медикаментозного воздействия в целях улучшения условий для последующего оперативного вмешательства. Несмотря на обнадеживающие результаты применения парлодела в целях восстановления репродуктивной функции у больных с гиперпролактинемией, проблема не может считаться окончательно решенной.

Успехи эндокринологии репродуктивной системы обусловлены как расширением спектра лекарственных препаратов, оказывающих воздействие на различные отделы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, так и совершенствованием способов их применения. Большинство созданных в последние десятилетия гормональных препаратов оказывает выраженный биологический эффект при пероральном применении. В настоящее время в клинической практике стали широко использовать препараты с антиэстрогенным влиянием, к числу к-рых относятся кломифенцитрат, тамоксифен и др. Стереоскопическая конфигурация молекулы кломифенцитрата сходна с таковой у эстраднола-17(3, что обеспечивает конкурентное воздействие его на свободные рецепторные связи в гипоталамусе, гипофизе, яичнике и матке. Препарат показан при лечении нейроэндокринных нарушений, не связанных с гиперпролактинемией; наилучших резуль-татов удается достичь у женщин с высоким уровнем циркулирующих эстрогенов. Частота появления овуляциж достигает 91,4%, а наступления беременности — 38,1%. Опыт свидетельствует о целесообразности использования кломифенцитрата в сочетании с адъювантами, напр, премарином и хорионическим гонадотропином. Основные осложнения при лечении кломифенцитратом связаны с неспецифическим влиянием на гипоталамус и чрезмерной стимуляцией яичников, вследствие чего может наступить многоплодная беременность. Кроме того, могут отмечаться вазомоторные и желудочно-кишечные расстройства.

При недостаточности гипофиза, вызывающей так наз. гипогонадотропную аменорею, в целях индуцирования овуляции используют препараты гонадотропных гормонов. Наиболее распространенным препаратом этой группы является пергонал, 1 ампула к-рого содержит 75 ЕД фолликулостимулирующего и 75 ЕД лютеинизирующего гормонов. Эти гормоны стимулируют созревание фолликулов, однако для разрыва зрелого фолликула и овуляции необходим пик лютеинизирующего гормона, к-рый обеспечивается дополнительным введением хорионического гонадотропина. Этот препарат, получаемый из мочи беременных женщин, по своим биологическим свойствам аналогичен гипофизарному лютеинизирующему гормону. Подбор пациенток для лечения гонадотропинами должен быть особенно тщательным, т. к. необходимым условием для проведения этой терапии является не только дефицит эндогенных гонадотропинов, но также и сохранение чувствительности яичников к гонадотропным воздействиям. При отсутствии у больных реакций на кломифенцитрат пациенткам с гипоталамической аменореей, олигоменореей и ановуляцией лечение препаратами гонадотропных гормонов должно проводиться с большой осторожностью. Поскольку введение гонадотропных гормонов производят с целью заместительной терапии, необходим тщательный подбор адекватной дозы препарата. Пергонал вводят ежедневно до созревания фолликула под контролем уровня эстрогенов и ультразвукового сканирования, после чего назначают хорионический гонадотропин. Имеются указания, что частота наступления беременности у больных с аменореей достигает 70%, а у женщин с олигоменореей и ановуляцией — 40%. Лечение рекомендуется ограничить четырьмя курсами (циклами). К основным осложнениям, наблюдаемым при лечении препаратами гонадотропных гормонов, относятся синдром гиперстимуляции яичников и многоплодная беременность.

В последние годы появились и другие возможности индуцирования овуляции у женщин с помощью длительного прерывистого (пульсирующего) внутривенного введения синтетических аналогов люлиберина. Применение этого метода показано при лечении женщин, у к-рых выявлено недостаточное высвобождение эндогенного ри-лизинг-гормона. Метод применяют для стимуляции процесса овуляции у женщин с нормальным или сниженным базальным уровнем секреции гонадотропинов, особенно при выявлении резистентности к кломифенцитрату и его аналогам, а также к пергоналу. До начала лечения исследуют базальный уровень фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов каждые 10—20 мин. в течение 6 час. Под влиянием введенного люлиберина выделение этих гормонов у пациенток приобретает пульсирующий характер, как при спонтанной гипоталамической активности. Примерно у половины больных с нормальной или сниженной секрецией гонадотропных гормонов наблюдалось созревание фолликулов, а овуляция наступала почти у каждой четвертой больной.

Расширившиеся возможности медикаментозных воздействий при различных формах эндокринного бесплодия позволили пересмотреть ряд положений, касающихся вопросов врачебной тактики при синдроме склерокистозных яичников. Наряду с совершенствованием методов оперативного вмешательства и применением расширенной клиновидной резекции яичников с частичной де-медулляцией появилась тенденция к консервативному лечению больных со склерокистозными яичниками. Одним из оснований для этого послужило установление частоты гиперпролактиновых состояний, наблюдаемых у 25—30% больных. При гиперпролактинемии повышено содержание в крови тиреотропного гормона, тестостерона, соотношение ЛГ/ФСГ, снижены уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и реакция последнего на ри-лизинг-гормон. Вместе с тем вне зависимости от уровня пролактина у данного контингента больных не нарушены реакции на введение люлиберина и тиролиберина, так же как и реакция надпочечников на введение препаратов глюкокортикоидных гормонов и АКТГ. Приведенные данные свидетельствуют о том, что в патогенезе синдрома склерокистозных яичников у части больных определенную роль играет снижение дофаминергической активности гипоталамуса, что, в свою очередь, проявляется повышением базального уровня как пролактина, так и тиреотропного гормона. Выявленные особенности послужили основанием для попыток индуцирования овуляции у больных со склерокистозными яичниками с помощью различных лекарственных средств.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что кломифенцитрат целесообразнее использовать для восстановительного лечения после оперативного вмешательства, а не в качестве адекватной замены операции при синдроме склерокистозных яичников. Однако это не исключает возможности проведения в нек-рых случаях начального или пробного курса лечения этим препаратом в течение срока, не превышающего 6 мес. При отсутствии эффекта показана операция. Из-за риска чрезмерной стимуляции яичников начальные дозы кло-мифенцитрата, назначаемые больным с синдромом склерокистозных яичников, не должны превышать 50 мг в день. В последние годы предпринимаются попытки индуцирования овуляции у больных с кломифенрезистент-ными формами синдрома склерокистозных яичников путем пульсирующего введения люлиберина (см. выше).

Стремительное развитие гинекологической эндокринологии в 60-е гг. сопровождалось углубленным изучением вопросов патогенеза, клиники и лечения нейроэндокринных гинекологических синдромов — предменструального, климактерического, посткастрационного. В последние годы возобновился интерес к этим состояниям, и представления об их сущности расширились, так же как и возможности медикаментозных лечебных воздействий.

В соответствии с современными представлениями при предменструальном синдроме изменения в организме женщины связываются как с нарушениями секреции яичниковых стероидов и дисфункцией в системе ренин — ангиотензин — альдостерон, дефицитом витамина В6, так и с нарушениями метаболизма простагландинов. Имеются данные, что в патогенезе предменструального синдрома важную роль играют простагландины Е2 и F2a, тромбоксан, а также изменения активности серотонина. Частота предменструального синдрома, по данным большинства исследователей, колеблется в пределах 25—40%, но нек-рые исследователи выявляют этот синдром у 75—95% обследуемых женщин. Установлено, что предменструальный синдром часто сочетается с гинекологическими заболеваниями — эндометриозом, хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, миомой матки, что подтверждено и результатами лапароскопических исследований. В связи с этим рекомендуется углубленное обследование всех пациенток с предменструальным синдромом. У больных с галакто-реей без признаков микроаденомы при предменструальном синдроме отмечено повышение уровня эстрадиола, пролактина и тиреотропного гормона и снижение концентрации прогестерона. Расширение представлений о патогенезе предменструального синдрома способствовало увеличению арсенала применяемых при нем лечебных воздействий. Серьезное внимание уделяется рациональной диете, назначению витаминов В6, Е и диуретических препаратов. Рекомендуется исключение из диеты продуктов, содержащих метилксантины (кофе, чай, шоколад), уменьшение содержания в пище поваренной соли. Помимо диеты назначают ингибиторы простагландинов из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (бутадион, индометацин и др.). При мастодинии рекомендуется использование парлодела. Для лечения резистентных форм с успехом применяют эссенциале, при приеме к-рого более чем у половины больных исчезают основные клинические проявления заболевания. Одновременно уменьшается болезненность в молочных железах. Пиридоксин (витамин В6) назначают с 16-го по 28-й день менструального цикла ежедневно по 40— 100 мг, гестагены — перорально с 17-го по 26-й день цикла, пар ло дел — по показаниям в дозе 5 мг в сутки с 15—17-го дня цикла до наступления менструации. Побочные явления при приеме парлодела не часты; они проявляются изменениями психического статуса, иногда приступами пароксизмальной тахикардии и исчезают после отмены препарата.

В. П. Сметник и соавт. (1983) получили новые данные о патогенезе приливов жара при климактерическом синдроме. Отмечено изменение уровня тропных гормонов во время прилива: повышение содержания лютеинизи-рующего и тиреотропного гормонов при нормальном содержании фолликулостимулирующего гормона, пролактина и тиреоидных гормонов. Высказывается предположение, что пульсирующий выброс люлиберина отражается на состоянии центров терморегуляции и может провоцировать приливы жара вследствие изменения содержания катехоламинов. Учащение приливов жара в ночное время суток связывают с особенностями суточного ритма секреции тиреотропного гормона, к-рая значительно повышается ночью. Постоянно высокий уровень содержания активных фракций тиреоидных гормонов способствует повышению чувствительности тканей к катехоламинам, на фоне к-рой и возникает ответная реакция в виде приливов жара. Описана форма климактерического синдрома с выраженными вегетососудисты-ми реакциями в виде симпатоадреналовых кризов. Для широкой клинической практики E. М. Вихляевой (см. т. 15, доп. материалы) и соавт. (1982) предложена модифицированная шкала оценки тяжести климактерического синдрома с помощью менопаузального индекса с выделением вегетососудистых, эмоционально-психических и эндокринно-обменных нарушений.

Рецепторы половых гормонов. За последние годы в клинической практике особое внимание уделяется изучению рецепторов половых и глюкокортикоидных гормонов. Эти исследования необходимы для раскрытия патогенеза различных гиперпластических процессов гормонозависимых структур репродуктивной системы женщины и определения целесообразности гормонального воздействия, а также для прогнозирования результатов лечения. Клеточная и молекулярная модель функции рецепторных образований в тканях-мишенях включает ряд последовательных процессов — свободную диффузию стероидов через клеточную мембрану, связь с цитоплазматическим рецептором, проникновение образовавшегося комплекса стероид-рецептор в ядро, связывание его с хроматином и последующую деградацию (инактивацию). Регуляция концентрации свободных стероидов в крови и цитоплазме органов-мишеней осуществляется с участием сывороточного белка, связывающего стероиды в крови и обладающего относительно низкой связывающей способностью и высокой емкостью. Концентрация белка, связывающего стероиды в крови, оказывает существенное влияние на равновесие между уровнем гормона в сыворотке крови и концентрацией гормона, связанного со стероид-рецептором в цитоплазме клетки. Эти процессы играют особенно важную роль в периоды эпизодического возрастания секреции стероидных гормонов в организме. Белки, связывающие стероиды в крови, являются компонентами системы обратной связи, оказывающей влияние на транспорт стероидов к тканям-мишеням, к печени, к почкам.

Хотя до достижения конечной цели исследования рецепторных процессов (выяснения их роли в развитии патологических состояний в органах-мишенях) еще далеко, физиологические характеристики рецепторной системы репродуктивных органов (в т. ч. и в различных отделах матки) исследованы уже достаточно полно. Так, пик цитоплазматических эстрогенных рецепторов отмечается с середины поздней фолликулиновой фазы, а падение — к началу лютеиновой фазы; максимальное возрастание уровня прогестероновых рецепторов наблюдается в поздней пролиферативной и ранней лютеиновой фазах. Вместе с тем оценка циклических колебаний уровня стероид-рецепторов в матке представляет значительные сложности из-за невозможности осуществления динамического наблюдения у одной и той же женщины в течение менструального цикла.

Значительный интерес представляют результаты сопоставления эндогенных концентраций эстрона, эстра-диола и прогестерона и субклеточного распределения этих гормонов в эндометрии и миометрии при возможности одновременного получения образцов этих тканей. Подобные исследования на субклеточном уровне, проведенные Альсбахом (G. P. Alsbach) и соавт. (1983), подтвердили концепцию о том, что эстрадно л-17|3 является для этих тканей физиологически активным гормоном. При раздельном определении концентрации стероидных гормонов в свободной и связанной цитозольной и ядерной фракциях клеток эндометрия и миометрия в течение менструального цикла отмечено возрастание концентрации эстрадиола в субклеточных структурах с максимальным уровнем в середине фазы пролиферации. Соотношение между уровнем гормона в ткани и плазме в этой фазе цикла для свободной цитозольной фракции гормона составило 1:1, для связанной с рецептором цитозольной фракции — 8:1, для ядерной фракции — 25 : 1. Вместе с тем концентрация эстрона в эндометрии и миометрии была практически одинаковой. Резкое снижение уровня ядерного эстрадиола в период перехода от пролиферативной к периовуляторной фазе не сопровождалось выраженными изменениями содержания эстрона в плазме. Имеются данные Као (Z. Y. Сао) и соавт. (1983) о том, что градиент концентрации стероидных рецепторов в цитозоле клеток эндометрия снижается по направлению от дна матки к каналу шейки матки. Исследования подтвердили также известное суждение о том, что тело матки в большей степени подвержено влиянию половых стероидных гормонов, чем шейка матки (циклических изменений стероид-рецепторов в шейке матки не обнаружено).

Имеются сведения также о наличии в матке рецепторов андрогенов; это дает основание считать, что миомет-рий женщины чувствителен и к этому стероидному гормону. При высокой концентрации андрогены могут связываться не только андрогенными, но и эстрогенными рецепторами с последующей транс локацией в ядро.

Изучение содержания рецепторов стероидных гормонов в органах репродуктивной системы позволяет по-новому осветить нек-рые вопросы патогенеза гиперплазии эндометрия, миомы матки, эндометриоза, а также определить целесообразность использования для их лечения соответствующих гормональных препаратов. Так, Ю. Д. Ландеховский с соавт. (1985) обнаружил рецепторы эстрогенов в 57,1% изученных образцов миоматоз-ной матки, рецепторы прогестерона — в 71,4%, рецепторы глюкокортикоидов — в 71,4%, андрогенов — в 14,3%. У больных, леченных до оперативного вмешательства норколутом, заметно выше было содержание соответствующих рецепторов как в ткани опухоли, так и в неизмененных участках миометрия, находящихся в отдалении от опухолевых узлов. У отдельных больных выявлены значительные индивидуальные колебания содержания рецепторов прогестерона и эстрогенов, что дало возможность выделить три патогенетических варианта заболевания: со значительной концентрацией рецепторов прогестерона и в ткани опухоли, и в миометрии; с высоким содержанием этих рецепторов в ткани опухоли и низким — в миометрии; с низким содержанием рецепторов прогестерона в образцах обеих тканей. Выявление прямой зависимости между количеством рецепторов прогестерона в ткани миомы, в миометрии и величиной опухоли позволяет предположить, что по мере роста последней вначале наблюдается снижение содержания рецепторов прогестерона в миометрии, а затем в ткани узла. Таким образом, определение рецепторов прогестерона при миомэктомии может играть важную роль при прогностическом уточнении целесообразности последующего гормонального воздействия. Важное практическое значение имеет также установление корреляции между концентрацией стероидных рецепторов в миометрии и эндометрии, что позволяет получить косвенную информацию о гормональной чувствительности опухолей миометрия.

Представленные данные о механизме действия половых гормонов на системном, тканевом и клеточном уровнях регуляции гормонозависимых органов репродуктивной системы женщин составляют основу учения о патогенезе миомы матки и определяют эффективные направления комплексного лечения и профилактики этих опухолей.

Воспалительные заболевания

В проблеме воспалительных заболеваний репродуктивной системы, в т. ч. передаваемых половым путем, особое внимание уделяется полимикробной их природе. Использование современных методов диагностики, включая и непосредственное бактериологическое исследование полученного при лапароскопии экссудата, показало, что во внутренних половых органах чаще обнаруживаются Neisseria gonorrhoeae, затем Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis и Candida albicans. Наибольшее число публикаций посвящено в последние годы хлами-дийной инфекции.

Хламидии занимают особое место среди патогенных для человека микроорганизмов и являются облигатными внутриклеточными паразитами. Цикл развития хлами-дий представляет собой постоянную смену образования инфицирующих и неинфицирующих форм с различной способностью к воспроизводству и различной антигенной структурой. Хламидии могут также существовать внутри клетки в латентной форме, так же как и вирус герпеса. У человека субклиническое латентное инфицирование может служить причиной спонтанных рецидивов острых воспалительных процессов, диссеминации инфекции, иммунопатологических феноменов. При инфицировании гонококком может наступить реактивация субклиниче-ской или латентной формы хламидийной инфекции, в связи с чем возникают различные инфекционные синдромы, при к-рых выявляются разнообразные сочетания этих двух видов возбудителей. Так, после проведения специфического антигонококкового лечения при смешанной инфекции возможно развитие уретритов и цервици-тов, обусловленных активацией хламидий. В 20—40% случаев уретритов у мужчин и в 30—60% цервицитов у женщин оба вида возбудителя обнаруживаются одновременно. Фари (A. Fari) с соавт. (1983) отмечено клиническое и эпидемиологическое сходство между хламидийной и гонококковой инфекциями.

При инфицировании хламидиями наиболее часто поражаются шейка матки, железы преддверия влагалища, реже уретра. Клинические проявления при этом могут отсутствовать. Хламидии чаще обнаруживаются при цервиците, хотя иногда выявляются и при отсутствии изменений в шейке матки. При развитии патологического процесса во влагалищной части шейки матки больных обычно беспокоят слизисто-гнойные выделения из влагалища, обнаруживаются гипертрофические эрозии шейки матки. Имеются указания, что подобного рода эрозии выявляют у 87% инфицированных хламидиями женщин. По мнению Б. И. Железнова и В. И. Ельцова-Стрел-кова (1984), термин «гипертрофическая эрозия», используемый применительно к данной патологии, неудачен. Для хламидийного цервицита характерно образование в слизистой оболочке канала шейки матки, особенно в области внутреннего зева, лимфоидных фолликулов. На этом фоне иногда наблюдается плоскоклеточная метаплазия. В литературе имеются указания о связи хламидийного цервицита с дисплазиями шейки матки.

Клиническая картина хламидийного сальпингита характеризуется затяжным течением и стертыми симптомами. При лапароскопии, однако, обнаруживаются более значительные изменения маточных труб, чем это можно было бы ожидать на основании анализа клинических данных. При гистологическом исследовании удаленной маточной трубы отмечается воспалительная инфильтрация всех слоев ее стенки, завершающаяся в последующем выраженными рубцовыми изменениями. Обусловленные хламидиями воспалительные изменения маточных труб являются одной из причин нарушения их проходимости. При инфицировании хламидиями повышается риск осложнений после искусственного аборта.

Лабораторная диагностика хламидийных поражений сложна и включает как выявление хламидий непосредственно в пораженных клетках, так и культуральное их выделение и обнаружение антител. Эти методы трудоемки и требуют использования специального оборудования. Посевы производят на специальные среды с последующей идентификацией по культуральным свойствам (ферментативная и гемолитическая активность). Разработан ряд цитологических методик, используются также данные серологических исследований, в частности выявление циркулирующих в крови специфических антител. Антитела к хламидиям обнаружены в титре 1 : 32 и более у 75% женщин с трубным бесплодием, у 47,5% женщин, подвергшихся операции стерилизации, у 46% — перед искусственным абортом, у 31 % женщин, страдающих бесплодием при ненарушенной проходимости маточных труб, и у 24% женщин, применяющих внутриматочные спирали. Значительная частота выявления противохламидийных антител свидетельствует о том, что данный тест недостаточно информативен. Тем не менее женщинам, страдающим бесплодием, при обнаружении высоких титров противохламидийных антител показана лапароскопия для оценки состояния маточных труб. Несмотря на отсутствие возможности в настоящее время широко использовать специальную диагностику хламидийной инфекции в необходимых для клинической практики масштабах, результаты проведенных исследований могут служить основанием для использования в лечении больных с клиническими проявлениями воспалительного процесса внутренних половых органов антибиотиков тетрациклинового ряда в сочетании с цефалоспоринами или эритромицином.

Вопросы профилактики гинекологических заболеваний

Одно из центральных мест в охране здоровья женщин и детей занимает разработка мер профилактики гинекологических заболеваний и системы оказания гинекологической помощи детям и подросткам. Подготовка организма женщины к беременности и родам начинается задолго до наступления зрелого возраста и в значительной степени определяется состоянием здоровья будущей матери в детском и подростковом возрасте. В последние годы наиболее рациональной признана трехступенчатая система профилактики и лечения гинекологических заболеваний у детей и подростков, включающая работу в дошкольных и средних учебных заведениях, районных кабинетах детской гинекологии и специализированных стационарах. По данным профилактических осмотров, в специальном обследовании у гинеколога нуждаются от 8 до 12% девушек и девочек. Применительно к процессу становления репродуктивной функции будущей матери к группе риска следует прежде всего отнести детей, родившихся у женщин с тяжелыми осложнениями беременности и родов, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом, болезнями почек, а также детей, родившихся у пожилых родителей. К факторам риска нарушения репродуктивной системы относятся также инфекционные болезни у детей. В связи с этим усиление мер профилактики инфекционных болезней у девушек из группы риска является важной социальной задачей. Актуальность рассматриваемой проблемы связана с тем, что гинекологические и общесоматические заболевания, наблюдающиеся в периоде полового созревания, во многом определяют состояние здоровья будущей матери. Так, К. Р. Аветисовой (1972) при изучении отдаленных последствий ювенильных кровотечений у женщин детородного возраста стойкие нарушения менструальной функции выявлены у 28,2%, первичное бесплодие — у 35,5%, невынашивание беременности — у 35%, предрак и рак эндометрия — у 2,4% женщин. Это еще раз подтверждает необходимость диспансерного наблюдения за соответствующим контингентом подростков уже в периоде полового созревания.

Библиогр.: Вихляева Е.М. О возможных путях разрешения дискуссионных аспектов проблемы синдрома склерокистозных яичников, Акуш. и гинек., № 7, с. 58, 1981; Вихляева Е.М. и Паллади Г. А. Патогенез, клиника и лечение миомы матки, Кишинев, 1982; Вихляева Е. М., Бадоева Ф. С. и Митин К. С. Возможности клинического применения кломи-фена и его аналогов при эндокринном бесплодии, Акуш. и гинек., № 7, с. 36, 1981; Гинекологическая эндокринология, под ред. К. Н. Жмакина, М., 1980; Железнов Б. И. и Ельцов-Стрелков В. И. Некоторые теоретические и практические аспекты проблемы неопухолевых заболеваний шейки матки, Акуш. и гинек., № 11, с. 8, 1984; Кузнецова М. Н. Принципы организации лечебно-профилактической помощи при гинекологических заболеваниях у детей и подростков, там же, № 7, с. 7, 1983; Мануйлова И. А, и Сотникова Е. И. Роль гиперпролактинемии в генезе нарушений менструального цикла и их коррекция парлоделом, там же, № 5, с. 15, 1984; Савельева Г. М. и Серов В. Н. Предрак эндометрия, М., 1980; Селезнева Н. Д. и Железнов Б. И. Доброкачественные опухоли яичников, М., 1982; Сметник В. П. и др. О патогенезе приливов при климактерическом синдроме, Акуш. и гинек., № 9, с. 8, 1983; Факторы риска гиперпластических процессов репродуктивной системы женщины, под ред. А. С. Бергман и др., Рига, 1985; ШаткинА. А. и Мавров И. И. Урогенитальные хламидиозы, Киев, 1983; Эндоскопия в гинекологии, под ред. Г. М. Савельевой, М., 1983; Alsbach G. Р. а. о. Subcellular distribution of estradiol and estrone in human endometrium and myometrium during the menstrual cycle, Contraception, v. 27, p. 409, 1983; С a o Z. Y. a. o. Cytosol estrogen and progesterone receptor levels measured in normal and pathological tissue of endometrium, endocervical mucosa and cervical vaginal portion, Arch. Ginec., v. 233, p. 109, 1983; Fertility and sterility, ed. by R. F. Harrison a.o., p. 51, Lancaster a. o., 1984; Human ovulation, ed. by E. S. E. Hafez, Amsterdam a. o., 1979; J a s o n n i V. M. a. o. Androstene-dione metabolism in human uterine tissues: endometrium, myometrium and leiomyoma, J. Steroid Biochem., v. 17, p. 547, 1982; Schachter J., Stoner E.a. Moncada J. Screening for chlamydial infections in women attending family planning clinics, West. J. Med., v. 138, p. 375, 1983.

Чл.-корр. АМН СССР E. М. Вихляева