НЕКОТОРЫЕ ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ КАРДИОЛОГИИ

Решения XXVII съезда КПСС, новая редакция Программы КПСС ставят перед учеными-кардиологами и кардиологической службой СССР небывалые по своей масштабности задачи. Особое значение приобретают дальнейшее ускоренное развитие фундаментальных исследований на основе научно-технического прогресса, а также решение важнейших актуальных прикладных задач, касающихся сохранения и укрепления здоровья населения СССР.

Насущная необходимость ускоренного развития и интенсификации научных исследований по всем основным направлениям кардиологии диктуется прежде всего тем, что заболевания сердечно-сосудистой системы к началу 70-х гг. 20 в. заняли первое место среди причин инвалидности и смертности во всех развитых странах мира, в том числе и в СССР. Так, если в 1939 г. в общей структуре причин смерти жителей СССР доля сердечно-сосудистых заболеваний составляла всего 11%, то в 1983 г. она достигла уже 53,5%. По данным выборочных эпидемиологических исследований, в крупных городах СССР артериальной гипертензией страдает 18—27% мужчин в возрасте 44—59 лет, а ишемической болезнью сердца—

9—12% мужчин того же возраста. Особенно настораживает тенденция к «омоложению» сердечно-сосудистых заболеваний и увеличению заболеваемости ими жителей сельских местностей. Для нашей страны, занимающей Ve часть обитаемой суши земного шара, расположенной частично в Европе и частично в Азии, населенной представителями более 100 национальностей и народностей, каждая из к-рых отличается определенными генетическими особенностями, характером питания, укладом жизни, важно изучить и сопоставить заболеваемость болезнями сердечно-сосудистой системы и смертность от них среди представителей различных этнических групп населения, живущих в различных географических регионах. Так, установлено, что хотя заболеваемость болезнями сердечно-сосудистой системы и смертность от них в республиках Средней Азии значительно ниже, чем в европейской части СССР, темпы роста указанных показателей в среднеазиатских республиках за десятилетие (1976—1985) существенно повысились. Возможно, это обусловлено совершенствованием диагностики заболеваний сердечнососудистой системы, возросшей квалификацией врачей, улучшением обеспеченности врачебной помощью и диагностической аппаратурой. Однако не исключено, что рост заболеваемости болезнями сердечно-сосудистой системы связан с урбанизацией населения, изменениехм характера питания и другими внешними факторами. Этот важный вопрос, безусловно, требует выяснения.

Решение важнейших проблем кардиологии определяется двумя основными факторами: уровнем и глубиной фундаментальных исследований и эффективностью внедрения их результатов в практику здравоохранения. В двенадцатой пятилетке и в перспективе до 2000 г. будет интенсифицировано целенаправленное развитие фундаментальных исследований клеточных и молекулярных механизмов атеросклероза и тромбоза. Результаты этих исследований послужат основой для разработки эффективных способов профилактики атеросклероза и тромбоза и борьбы с ними, что имеет первостепенное значение, поскольку оба эти патологические состояния — основная причина наиболее распространенных и характеризующихся самой высокой смертностью заболеваний сердечно-сосудистой системы. В первую очередь предполагается разрабатывать наиболее перспективные и приоритетные способы коррекции липидного обмена, направленные на профилактику атеросклероза, а также новые антиагрегационные и тромболитические средства для предупреждения и лечения тромбозов. Предстоит изучить возможности лечения застойной кардиомиопатии, частота к-рой в последние десятилетия возросла во много раз.

Наряду с фундаментальными исследованиями и в тесной связи с ними будут продолжены всесторонние изыскания в области прикладной кардиологии. Так, в связи с появлением огромного числа новых лекарственных средств и все более широким применением активной и длительной медикаментозной терапии первостепенное значение приобрела проблема преодоления рефрактер-ности к лекарствам. В решении этой проблемы достигнуты первые ощутимые успехи, однако необходимо продолжить интенсивные исследования в этом направлении.

Особый потенциальный интерес представляют методы внутрисосудистой хирургии (баллонная дилатация сте-нозированной артерии и лазерная ангиопластика сте-нозированного участка сосуда), доступные врачам-кар-диологам, не имеющим подготовки в области «большой» хирургии. Разработка созданной и совершенствуемой в СССР микрохирургической техники позволит значительно расширить круг показаний к операции аортокоронарного шунтирования, повысить ее эффективность, снизить интраоперационную и послеоперационную летальность.

Как и во всех областях медицины, особое место занимает профилактическая направленность советской кардиологии. На современном этапе развития науки профилактика сердечно-сосудистых заболеваний немыслима без точного знания причин и факторов, способствующих их развитию. Раскрыть эти причины и факторы призваны массовые популяционные эпидемиологические исследования. Практическое применение достижений эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний, как показывает накопленный опыт, позволяет существенно снизить частоту возникновения и развития осложнений основных заболеваний сердечно-сосудистой системы — ишемической болезни сердца и гипертонической болезни.

Важнейшая задача, поставленная перед советскими учеными XXVII съездом КПСС, — быстрое и эффективное внедрение научных разработок в практику. В решении этой задачи должны объединить усилия научно-исследовательские учреждения и созданная в нашей стране кардиологическая служба. За годы десятой и одиннадцатой пятилеток советская кардиология добилась внушительных успехов. В качестве одного из наиболее демонстративных примеров можно привести разработанную в СССР научную программу фундаментальных медикобиологических исследований в условиях космоса, необходимую для решения ряда вопросов клеточной кардиологии. Создана аппаратура для изучения особенностей функционирования и адаптации сердечно-сосудистой системы и других систем организма человека в условиях невесомости при длительных космических полетах. В выполнении этой программы во время орбитального полета на станции «Салют-7» в 1984 г. большую роль сыграл сотрудник Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР космонавт-исследователь О. 10. Атьков.

Убедительным свидетельством достижений советских ученых-кардиологов, признанием того, что советская кардиология занимает в мировой медицине передовые позиции, послужило проведение в СССР X Конгресса Международного общества по изучению сердца (1980), а также IX Всемирного конгресса кардиологов (1982) и Международной конференции по профилактической кардиологии (1985).

Организация кард и о л огическ о й службы в СССР

Для решения задачи государственной важности — существенного снижения заболеваемости болезнями сердечнососудистой системы и смертности от них в свете постановления ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению народного здравоохранения» (1977) принято решение об организации сети научных учреждений для разработки научно-практических вопросов кардиологии и сети практических учреждений, призванных реализовать научные достижения в стране. Была разработана программа организационных и научных мероприятий, направленных на усиление борьбы с заболеваниями сердца и сосудов. Конечная цель всех этих мероприятий — дальнейшее снижение смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы, создание программ массовой профилактики этих заболеваний, ослабление воздействий и ликвидация факторов риска их возникновения. Материальной базой для диспансеризации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и оказания им высококвалифицированной диагностической и лечебной помощи в масштабах всей страны явилась разработка научных принципов организации кардиологической службы. Отечественная кардиологическая служба как неотъемлемая часть государственной системы здравоохранения в настоящее время представляет собой комплекс расположенных в различных регионах страны специализированных научно-исследовательских институтов с широко развитой сетью лечебных учреждений кардиологического профиля; она тесно связана с другими специализированными службами. Научно-организационное и методическое руководство этим комплексом возложено на Всесоюзный кардиологический научный центр АМН СССР — головное учреждение по разработке проблем кардиологии. Создана единая государственная программа научных исследований в области кардиологии, в успешном выполнении к-рой в одиннадцатой пятилетке принимали участие 92 учреждения. Основные пункты государственной программы по кардиологии сформулированы в соответствии со следующими главными научными направлениями:

— Проведение фундаментальных исследований на клеточном и молекулярном уровнях как непременное условие выяснения механизмов возникновения и развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также создания новых методов их предупреждения и лечения.

— Разработка новых методов диагностики, основанных на последних достижениях физики, химии, ихммунологии, биохимии и других наук.

— Изучение факторов риска возникновения заболеваний сердца и сосудов, включая факторы окружающей среды и наследственность, с целью создания наиболее эффективных методов первичной и вторичной профилактики.

— Изучение и обоснование наиболее эффективных организационных форм специализированной помощи населению.

Научный совет по сердечно-сосудистьш заболеваниям АМН СССР способствовал организации в период с 1977 по 1983 г. 15 республиканских научно-исследовательских институтов и центров кардиологии. В частности, создан институт в Ленинграде с филиалом в Саратове, открыт филиал Украинского НИИ кардиологии в Харькове. Научно-исследовательские институты кардиологии и их филиалы функционируют в Украинской, Белорусской, Узбекской, Казахской, Грузинской, Азербайджанской, Литовской, Латвийской, Эстонской, Киргизской, Армянской и Молдавской ССР. Республиканские НИИ кардиологии исполняют функции головных научно-методических учреждений в области кардиологии на территории соответствующих республик; они работают по программам научных исследований, координируемым Всесоюзным кардиологическим научным центром АМН СССР, и принимают активное участие в реализации общесоюзных программ профилактики артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца.

Важнейшая составная часть кардиологической службы СССР — развитая сеть специализированных отделений в лечебных учреждениях, кардиологических диспансеров, кабинетов, а также других организаций и подразделений практического здравоохранения. Цель создания этой службы — оказание специализированной кардиологической помощи населению СССР. Практическая организация кардиологических учреждений определена вышеупомянутым постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР. К 1986 г. кардиологическая служба в основном сформировалась.

В число задач республиканских НИИ кардиологии входят научная разработка мероприятий по борьбе с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, высококвалифицированная стационарная и консультативно-поликлиническая помощь больным с патологией сердечно-сосудистой системы, подготовка кадров для практического здравоохранения, организационно-методическое руководство кардиологической службой в регионе. Директора кардиологических институтов, руководители кардиологической службы должны направить максимум усилий на то, чтобы укрепить материальную базу ее подразделений, улучшить подготовку специалистов, добиться, чтобы научно-исследовательские институты и кафедры вузов более действенно руководили работой сети практического здравоохранения. Успешная борьба с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в масштабах всей страны станет реальностью лишь при условии, если достижения современной науки и техники будут доступны всем учреждениям практического здравоохранения. Задача настоящего времени — добиться улучшения технической оснащенности учреждений практического здравоохранения, что позволит повсеместно повысить качество диагностики и лечения до современного уровня.

Одно из основных звеньев кардиологической службы в СССР — кардиологическое отделение стационара. Оно оказывает экстренную специализированную и консультативно-диагностическую (в том числе выездную) помощь, проводит лечение и реабилитацию больных кардиологического профиля. На базе кардиологических отделений крупных областных и городских больниц организуются консультативные центры дистанционной электрокардиографической диагностики (ЭКГ передается от постели больного по телефону или радиотелефону, для чего био

потенциалы преобразуются в звуковые сигналы, к-рые в диагностическом центре вновь трансформируются в ЭКГ). Для обеспечения их работы привлечены ведущие специалисты, созданы варианты приемных пунктов и передающих устройств, позволяющих использовать комбинированные виды связи (радио, телефон) для передачи электрокардиосигнала, приборы для его автоматизированного анализа, накопления банка данных, предназначенных для компьютерной обработки, и ведения диалога между специалистами во время передачи электрокардиосигнала.

В систему кардиологической службы входят и кардиологические отделения санаториев профсоюзов, организованные для реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда. Больных направляют в кардиологические отделения санаториев непосредственно из стационаров по путевкам профсоюзных организаций. Для этой цели профсоюзы ежегодно выдают 50 тыс. бесплатных путевок.

В областных центрах, столицах автономных республик и крупных городах СССР с целью оказания квалифицированной диагностической и лечебной помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы организуются кардиологические диспансеры. Диспансер руководит профилактической работой учреждений здравоохранения, оказывает методическую помощь врачам-кар-диологам города и области. В составе многих диспансеров работают дистанционные центры электрокардиографической диагностики.

Ведущие учреждения кардиологической службы (НИИ кардиологии, кардиологические отделения больниц, кардиологические диспансеры) должны уделять особое внимание внедрению в практику мероприятий, направленных на создание материальной базы и организационных форм для подготовки к всеобщей и полной диспансеризации населения СССР. Организующим звеном кардиологической службы в вопросах профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, раннего выявления, диагностики и лечения больных кардиологического профиля в районе обслуживания поликлиники является кардиологический кабинет. Врач-кардиолог, работающий в кабинете, лично ведет диспансерное наблюдение за больными с тяжелыми формами артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, со сложными нарушениями сердечного ритма и др., оказывает консультативную помощь участковым врачам, решает вопросы экспертизы трудоспособности кардиологических больных.

Для экстренной диагностики острых заболеваний сердечно-сосудистой системы и оказания на месте неотложной помощи больным, а при необходимости — их госпитализации организованы кардиологические бригады скорой медицинской помощи. Бригады дежурят круглосуточно; каждая из них укомплектована врачом, имеющим специальную подготовку в области неотложной кардиологии, и фельдшерами, также прошедшими специализацию по ургентной кардиологии. Кардиологические бригады скорой медицинской помощи укомплектованы необходимым диагностическим и лечебным оборудованием (электрокардиограф, дефибриллятор, кардиостимулятор, аппаратура для искусственной вентиляции легких и т. д.).

Организация и проведение профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе диспансеризация кардиологических больных, а также борьба с факторами риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний проводятся под руководством врача-кардиолога работниками лечебно-профилактических учреждений общей сети здравоохранения. Центральное место в лечебно-профилактической работе на этом этапе занимает участковый врач.

Управление специализированными учреждениями кардиологической службы осуществляют органы здравоохранения района, области, края и республики под руководством Управления кардиологии М3 СССР. Важным

инструментом управления кардиологической службой является автоматизированная система обработки информации (АСОИ-кардиология). Эта система позволяет в любой момент получить полную информацию о состоянии здоровья населения по классу заболеваний сердечно-сосудистой системы, о составе и состоянии кардиологической службы, об обеспеченности населения специализированной кардиологической помощью и др. Вся эта информация может быть представлена в динамике по годам в целом по СССР или по отдельным регионам. Реализованная на базе современной отечественной вычислительной техники система обеспечивает доступ к информации и возможность работы в диалоговом режиме. Точность, оперативность и полнота информации способствуют повышению эффективности управленческих решений.

Эпидемиология и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

Эффективная борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями в настоящее время немыслима без широкого развития профилактического направления. В СССР этому вопросу уделяется большое внимание. Создан единственный в мире Институт профилактической кардиологии, входящий в состав Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР. Институт является научно-методическим центром страны по проблемам профилактики в кардиологии. Он обеспечивает разработку и выполнение больших кооперативных программ на основе мультидисциплинар-ного подхода к проблемам эпидемиологии и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, объединение усилий специалистов в области таких дисциплин, как эпидемиология, клиника, психология, демография, экономика, вычислительная техника, статистика, биохимия, функциональная диагностика и др.

В СССР осуществляется ряд крупномасштабных научных программ по изучению организации и эффективности профилактических мероприятий:

— Многофакторная профилактика ишемической болезни сердца. Проводится с 1976 г. в 6 городах СССР (Москва, Минск, Каунас, Харьков, Фрунзе, Ташкент). Она носит кооперативный характер. Аналогичные исследования ведутся в ряде стран — членов СЭВ. Осуществляется пяти летнее наблюдение более чем за 70 тыс. мужчин в возрасте 40—59 лет (от 9 до 16 тыс. человек в каждом центре). По данным первичного обследования, ишемическая болезнь сердца наиболее часто выявлялась у жителей Москвы (14,5% обследованных) и реже всего — у жителей Ташкента (8,4%). Выяснено, что в 64—68% случаев у обследованных имелся один или более из 5 главных факторов риска развития ишемической болезни сердца (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение, ожирение и гиподинамия). За 4 года в Москве в группе лиц, среди к-рых проводились профилактические мероприятия, более чем вдвое увеличилось число случаев эффективного лечения артериальной гипертензии; процент курящих в этой группе снизился с 40,1 до 30,6. Среди больных ишемической болезнью сердца, входивших в состав данной группы, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний снизилась на 44%, что принесло значительный экономический эффект. На основе опыта проведения этой программы разрабатывается интегральная программа профилактики основных неинфекционных заболеваний, которая будет осуществляться в Москве, Литовской ССР, Минске, Таллине и Фрунзе.

— Борьба с артериальной гипертензией среди промышленных рабочих. Первые систематические мероприятия по борьбе с артериальной гипертензией среди рабочих промышленных предприятий начаты в СССР в 1976 г. К 1986 г. в реализации программы по борьбе с артериальной гипертензией принимали участие 26 научных центров 23 городов СССР. В этой области также осуществляется кооперативное сотрудничество в рамках СЭВ. Установлено, что средняя распространенность артериальной

гипертензии среди мужчин в возрастной группе 30—54 года составляет 23%; она ниже всего в Чебоксарах и наиболее высока в Алма-Ате (соответственно 18 и 40%). Уже в первый год действия программы в группе активной профилактики охват лечебными мероприятиями увеличился в 2—4 раза; число эффективно леченных возросло в 3—5 раз. Наблюдение в течение 3—5 лет показало, что количество эффективно леченных можно удержать на стабильном уровне. Предварительные данные показывают, что за 5 лет число случаев смерти от инсульта в группе активной профилактики снизилось на 70%. Опыт этой программы положен в основу всесоюзного эксперимента по внедрению методов борьбы с артериальной гипертензией в работу первичного звена практического здравоохранения. Эксперимент выполняется 53 поликлиниками и медико-санитарными частями различных регионов СССР.

— Эпидемиология ишемической болезни сердца, факторов риска ее возникновения среди населения различных регионов СССР, а также развития атеросклероза. Исследование проводится 20 научными центрами. Оно опирается на программу стандартизации биохимических исследований липидного состава сыворотки крови (холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой плотности). Эпидемиологические исследования, проводимые с 1975 г., в частности в рамках научного сотрудничества между СССР и США, позволили установить распределение ряда характеристик — факторов риска развития ишемической болезни сердца (гиперлипидемия, артериальная гипертензия, курение, ожирение и др.) среди мужского населения в возрасте 20—69 лет Москвы и Ленинграда.

— Профилактика артериальной гипертензии, предвестников атеросклероза и ишемической болезни сердца у детей и подростков. Программа развивается как кооперативная в ряде центров СССР и стран — членов СЭВ. Обследованные дети и подростки распределены по уровням артериального давления, составу липидов плазмы крови и ряду других показателей. Зарегистрированы антропометрические данные школьников 7—17 лет, проживающих в Москве, Каунасе и Ташкенте. Отмечено, что среди детей и подростков мужского пола процент курящих увеличивается с 4—6 в 12—13-летнем возрасте до 34 в 17-летнем; среди девочек-подростков 14 —15-летнего возраста он равен 2—3, а среди 17-летних девушек увеличивается до 7. Очевидно, что профилактика курения среди всего населения может быть эффективной только при резком улучшении санитарно-просветительной и воспитательной работы среди школьников. Между высоким уровнем артериального давления и избыточной массой тела у детей отмечалась четкая положительная корреляция.

— Мониторирование больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и факторов риска развития этих заболеваний среди населения. Программа осуществляется в сотрудничестве с ВОЗ в Москве, Новосибирске и Каунасе.

— Изучение эффективности антиангинальных и анти-гипертензивных препаратов во вторичной профилактике ишемической болезни сердца и артериальнсш гипертензии. Программа осуществляется в 8 городах СССР. Исследования проводятся с использованием оригинальных методик, созданных советскими специалистами. Разработаны методы определения содержания в биологических жидкостях многих применяемых в кардиологии лекарственных веществ и их метаболитов, что позволяет эффективно контролировать прием исследуемыми лекарств и адекватность их дозировок при проведении длительной медикаментозной профилактики. Изучаются, в частности, новые отечественные антиангинальные препараты — тринитролонг и динитросорбилонг, сочетающие быстрое и пролонгированное действие, что позволяет использовать их как для купирования, так и для предупреждения приступов стенокардии.

Для широкого распространения результатов научных исследований в области активной профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы будут внедрены на общесоюзном уровне, согласно приказу М3 СССР «О мерах по усилению профилактики гипертонической болезни» (1985), рекомендации, разработанные на основе популяционных исследований и касающиеся профилактики артериальной гипертензии в организованных группах работающих. Будут разработаны также методические и организационные основы многофакторной профилактики ишемической болезни сердца.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний тесно связана с такой важной формой работы медицинских учреждений, как введение всеобщей и полной диспансеризации населения в качестве высокоэффективной меры охраны здоровья советских людей, которую XXVII съезд КПСС определил как основную задачу советского здравоохранения.

Научные иеследова- ] ния в области кардиологии и практическое приложение их результатов

i

В десятой и одиннадцатой пятилетках были заложены основы развития таких фундаментальных направлений кардиологии, как изучение механизмов регуляции биохимических и физиологических процессов, протекающих в сердечной мышце, механизмов развития атеросклероза и тромбоза, создание новых лекарственных средств с заранее заданными свойствами. Для решения этих задач на современном методическом уровне в составе Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР был открыт Институт экспериментальной кардиологии, на к-рый возложена также задача координировать исследования, проводимые в указанных направлениях другими научными учреждениями СССР. Следует подчеркнуть, что всем фундаментальным исследованиям советских ученых-кардио логов присуща четкая практическая направленность.

Исследуя метаболизм и энергетику миокарда в физиологических условиях и при различных патологических состояниях, советские ученые открыли новую систему энергообеспечения механической деятельности сердца. Известно, что энергия, необходимая для сокращения сердечной мышцы, вырабатывается в процессе аэробного окисления жирных кислот и глюкозы. Основная стадия этих процессов протекает в митохондриях, где и завершается образованием адеиозинтрифосфата (АТФ). Считалось, что АТФ выполняет функцию переносчика энергии. Советские ученые показали, что в физиологических условиях, когда в миоцитах присутствуют креатин и креатинфосфат, синтезированный в митохондриях, АТФ не выходит за пределы митохондрий и практически полностью используется для синтеза креатинфосфата. Таким образом, конечным макроэргическим фосфатом, синтезируемым в митохондриях клеток миокарда, является не АТФ, а креатинфосфат. Креатинфосфокиназ-ные системы обнаруживаются во всех клеточных органе л лах, в к-рых происходят реакции использования энергии. Открытие креатинфосфатного пути переноса энергии в клетке уже позволяет решать нек-рые важные практические задачи. Показана перспективность использования экзогенного креатинфосфата для улучшения энергетических возможностей миокарда, поврежденного вследствие инфаркта или других патологических состояний.

Исследования, проводимые в СССР, позволили добиться существенного прогресса в понимании механизмов развития атеросклероза. Показано, что липопротеи-ды низкой плотности участвуют в переносе холестерина в стенку артерий, тогда как липопротеиды высокой плотности, напротив, удаляют избыток холестерина из сосудистой стенки и с клеточных мембран. Таким образом, в развитии атеросклероза важную роль играет соотношение содержания в плазме крови липопротеидов с различными транспортными функциями в отношении холе-

стерина. Установлено, что это соотношение определяется генетически; в то же время на его величину влияют многие экзогенные и эндогенные факторы (диета, физическая активность, содержание в крови половых гормонов и т. д.). Можно ожидать, что результаты проводимых в СССР исследований роли печени и клеток кишечника в обмене «атерогенных» и «антиатерогенных» липопротеи-дов будут способствовать разработке мероприятий, направленных на коррекцию метаболических нарушений, характерных для атеросклероза. Получены данные об эффективности экстракорпоральной селективной сорбции «атерогенных» липопротеидов на колонках, заполненных фиксированными на специальном носителе антителами к липопротеидам низкой плотности (селективная иммуносорбция). Начато практическое использование метода для лечения больных с семейными гипер-и дис-липидемиями. Следует отметить, что созданный советскими учеными метод селективной иммуносорбции в принципе может быть использован для лечения значительного числа заболеваний, в патогенезе к-рых ведущую роль играет содержание в крови избытка тех или иных патогенных гуморальных факторов.

Принципиально новые данные получены и при изучении роли состояния сосудистой стенки в механизмах ате-рогенеза и тромбогенеза. Создание оригинальных моделей с использованием культур тканей артерий человека, а также применение нетрадиционных методических подходов способствовали уточнению представлений о клеточной биологии эндотелия и клеток внутренней оболочки артерий, о роли этих клеток во взаимодействии сосудистой стенки с тромбоцитами и липопротеидами, о их значении в патогенезе атеросклероза. На основании этих данных разрабатываются методы направленного транспорта лекарств в участки повреждения сосудистой стенки при атеросклерозе.

Направленный транспорт лекарств может с успехом применяться и для лечения тромбозов. В качестве «векторов», т. е. биологически активных веществ, обладающих тропностью к определенным тканям, в этой системе используются, в частности, моноклональные антитела к коллагенам, т. к. поверхность сосуда в участке тромбо-образования деэндотелизируется. Получены моноклональные антитела к коллагену I, III, IV и V типов. Использование этих антител позволило установить накопление коллагена I и III типов в интиме артерий при атеросклерозе. В качестве «контейнера» (носителя лекарственного вещества) в системе направленного транспорта могут быть использованы эритроциты и липосомы (искусственные сферические частицы диаметром менее 10 мкм, получаемые из биомолекулярного слоя липидов). Показана принципиальная возможность и высокая эффективность использования таких «контейнеров», соединенных с антителами к коллагену, для распознавания участков деэндотелизированной поверхности сосудов. Разрабатываются методические подходы к использованию направленного транспорта лекарств в кардиологической клинике.

Советские ученые углубленно изучают роль ионов кальция в функционировании клеток миокарда и гладкомышечной ткани сосудистой стенки, а также значение нарушений внутриклеточного кальциевого обмена в развитии сердечной недостаточности. Приоритетный характер носят исследования советских ученых, обнаруживших связь между нарушением проницаемости клеточных мембран для ионов кальция и генезом артериальной гипертензии. Установление этой связи зарегистрировано как открытие в Государственном реестре изобретений и открытий. Указанные нарушения во всем мире признаны одним из основных патогенетических факторов возникновения и стабилизации артериальной гипертензии. Углубленные исследования в данной области проводятся в ряде зарубежных стран. Важнейшая задача, от решения к-рой зависит возможность практического применения результатов экспериментальных исследований,— разработка путей коррекции нарушенной сосудистой проницаемости. Предварительные данные позволяют считать, что особенности нарушения проницаемости клеточных мембран для различных электролитов смогут быть использованы для дифференциальной диагностики артериальной гипертензии различного происхождения.

Перспективными в научном отношении и крайне важными для практической медицины представляются исследования, направленные на создание новых диагностических методов, основанных на выявлении отклонений в содержании различных компонентов плазмы крови с помощью специфических антител. Значительные успехи достигнуты в области иммунологии и иммунохимии. Налажено получение моноклональных антител к различным тканям и биологическим субстратам человека — эритроцитам, фибронектину, коллагену, урокиназе. Начато создание иммунохимических диагностикумов для выявления нарушений антигенно-структурного гомеостаза организма на основе иммуноферментного метода, позволяющего проводить массовое эпидемиологическое обследование населения. Получены данные, что применение моноклональных антител к липопротеидам дает большую информацию об обменных нарушениях при атеросклерозе. Использование антител к фибрину и продуктам деградации фибриногена облегчает диагностику инфаркта миокарда и его осложнений, антител к фибронектину — диагностику ряда инфекционных и неинфекционных заболеваний. Нек-рые из этих методов уже используются в клинической практике. В эксперименте показана перспективность использования иммунологических методов для контроля за качеством лечения различных заболеваний (определение концентрации лекарственных веществ в плазме крови на разных этапах терапии), для диагностики заболеваний легких, печени и почек. Эти методы уже в ближайшие годы будут использованы в клинике внутренних болезней, в том числе в прикладной кардиологии.

Новое и также весьма перспективное направление исследований — изучение механизмов действия физиологически активных веществ (гормонов, нейромедиаторов, токсинов, лекарств) на молекулярном уровне. Цель работы — выяснить причины нарушения регуляторных процессов при таких формах патологии сердечно-сосудистой системы, как артериальная гипертензия, атеросклероз, сердечная недостаточность, внезапная сердечная смерть и др., а также найти лекарственные препараты и разработать немедикаментозные методы устранения этих нарушений или защиты организма от их воздействия. Методические приемы, созданные советскими учеными, позволяют проследить за регуляторным сигналом, передача к-рого опосредуется циклическими нуклеотидами или ионами кальция, от момента связывания физиологически активного вещества с рецептором до возникновения биологического эффекта.

Советские исследователи углубленно изучают механизмы функционирования рецепторов тромбоцитов, развития толерантности и гиперсенситивности клетки к гормонам, роль бета-адренорецепторов, кальцийсвязываю-щих белков в транспорте липопротеидов, в пролиферации липидных клеток и метаболизме липидов в культурах ткани артерий человека, действие лекарственных веществ на рецепторы и эффекторные системы. Молекулярно-фармакологические исследования проводятся на мембранах сердца, печени, на клетках крови (тромбоцитах, лимфоцитах и ретикулоцитах), на ферментах и регуляторных белках сердца. Благодаря исследованиям в этом направлении было установлено, что аденилатцик-лаза сердца контролируется ка л ьмо дул ином — ферментом, регулирующим внутриклеточный обмен кальция. В тромбоцитах человека впервые обнаружены и изучены рецепторы тромбоксана — фактора активации тромбоцитов. Детально исследован механизм действия этацизи-на, этмозина и других отечественных противоарит-мических средств на рецепторы сердца, а также на происходящие в нем цАМФ- и Са++-зависимые процессы.

В тесной связи с механизмами рецепции лекарственных веществ находится феномен рефрактерности к медикаментозной терапии. Фундаментальные исследования в области молекулярной и клеточной фармакологии не только послужат предпосылкой к созданию новых, более эффективных лекарственных средств, но и помогут найти пути преодоления все чаще встречающейся рефрактерности организма к лекарственным воздействиям. Первые шаги в этом направлении уже сделаны. Показано, в частности, что применение нек-рых методов экстракорпоральной очистки крови устраняет рефрактерность к антигипертензивной терапии на длительный срок (несколько месяцев, иногда более года). Такие методы экстракорпоральной очистки крови, как гемосорбция и плаз-маферез, уже сегодня доступны многим учреждениям практического здравоохранения. В то же время исследователям еще предстоит уточнить механизм указанного явления, что послужит основанием для создания более эффективных способов преодоления лекарственной рефрактерности.

С конца 70-х гг. стало бурно развиваться учение о нейропептидах, т. е. о регуляторных олигопептидах, большинство из к-рых первоначально были обнаружены в структурах ц. н. с. Регуляторные пептиды образуют самостоятельную разветвленную систему регуляции биологических функций организма с очень широким спектром активности. Современные достижения химического синтеза вплотную приблизили возможность практического использования нейропептидов и их синтетических аналогов в качестве лечебных средств нового типа. Так, в результате серии исследований, касающихся синтеза и изучения свойств эндорфинов (нейропептидов, конкурентными экзогенными антагонистами к-рых являются лекарственные вещества группы морфина), был создан новый отечественный препарат, обладающий положительным хроно- и инотропным действием,— даларгин. В дальнейшем было установлено, что даларгин также весьма эффективен при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Углубленные исследования в области электрофизиологии миокарда на органном, тканевом и клеточном уровнях послужили предпосылкой для расшифровки механизмов действия ряда противоаритмических средств, в частности отечественного препарата этмозина. Результаты этих исследований способствовали целенаправленному синтезу диэтиламинового аналога этмозина — эта-цизина, оказавшегося значительно более эффективным. В создании и изучении этацизина принимали участие Институт фармакологии АМН СССР и Всесоюзный кардиологический научный центр АМН СССР. Оба вещества принадлежат к принципиально новой группе противоаритмических средств, являясь производными фенотиа-зина. Они не влияют на токи калия, направленные внутрь клетки миокарда и из нее, но уменьшают быстрый входящий натриевый ток. Этацизин более эффективно блокирует входящий натриевый ток, т. к. его рецепция осуществляется двумя структурами клеточной мембраны: ее внешней поверхностью и натриевыми каналами. Рецепция этмозина происходит только в натриевых каналах клетки. Установлено, что этацизин, в отличие от этмозина, ингибирует также медленный ток кальция в клетку. Таким образом, в нем сочетаются свойства противоаритмических средств, относящихся к группе стабилизаторов клеточных мембран и к группе антагонистов кальция. В 1985 г. были завершены все стадии клинических испытаний этацизина, и препарат передан в промышленное производство.

Новое направление научных исследований — инженерная энзимология, позволяющая получать оригинальные высокоэффективные препараты с заранее заданными лечебными свойствами. В лабораториях Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР проведена серия исследований, показавших перспективность полученных методами инженерной энзимологип иммобилизованных ферментов в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы. Созданы высокоэффективные тромбо-литические препараты, такие как иммобилизованные фибринолизин, урокиназа и стрептаза. Последняя под названием «стрептодеказа» прошла испытания в ведущих терапевтических, хирургических и офтальмологических научно-исследовательских учреждениях СССР и получила высокую оценку. С 1984 г. стрептодеказа выпускается серийно. В форме препарата для внутрисосуди-стых (в частности, интракоронарных) инфузий она уже находит широкое применение в лечении инфаркта миокарда и других тяжелых, нередко смертельно опасных патологических состояний, вызванных тромбозами и эмболиями (тромбоэмболия легочного ствола и его ветвей, тромбоз мезентериальных артерий и-т. п.). Здесь уместно отметить, что тромболитические препараты впервые в мировой практике стали вводить при инфаркте миокарда непосредственно в коронарные сосуды сердца сотрудники Института клинической кардиологии им. A. JI. Мяснико-ва, входящего в состав Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР. Эффективность этого способа и показания к его применению интенсивно изучаются в ведущих кардиологических клиниках СССР и многих зарубежных стран.

В СССР создана группа оригинальных лекарственных препаратов пролонгированного действия для предупреждения приступов стенокардии. Пролонгирование достигается включением лекарственного вещества в пленку из биорастворимого полимера. К таким препаратам относится тринитролонг, выпускаемый в форме полимерных пленок, содержащих нитроглицерин. Пленку приклеивают к десне, что обеспечивает предупреждение приступов стенокардии на 3—6 час.

Существенный интерес представляют и разрабатываемые советскими учеными методы экстракорпорального клиринга (очистки) крови — лимфоцитаферез и плазма-ферез с целью лечения ряда аутоиммунных заболеваний (конгестивная кардиомиопатия, неспецифический аор-тоартериит и др.). Для лечения больных с тяжелым отечным синдромом, рефрактерным к действию мочегонных средств, в СССР внедрен и с успехом применяется метод экстракорпоральной изолированной ультрафильтрации плазмы.

В СССР интенсивно разрабатываются вопросы лечения симптоматических артериальных гипертензий, характеризующихся крайне высоким артериальным давлением и рефрактерностью к медикаментозному лечению. Для преодоления рефрактерности к терапии, помимо методов экстракорпорального клиринга, была изучена возможность инфузий простагландина Е2 (динопростона). Показано, что серия инфузий этого препарата в большинстве случаев устраняет рефрактерность к обычной антигипертензивной терапии на сроки от нескольких месяцев до 1 года. Серийный выпуск простагландина Е2 освоен отечественной фармацевтической промышленностью.

Освоен метод чрескожной внутрисосудистой баллонной дилатации суженных почечных артерий, применяемый для лечения вазоренальной гипертензии, в значительном числе случаев заменяющий «большие» пластические операции на почечных артериях и позволяющий сохранить почку. Изучаются возможности чрескожного внутрисосудистого баллонного расширения стенозирован-ных коронарных артерий сердца у больных стенокардией.

Решения XXVII съезда КПСС рассматривают внедрение в практику новейших достижений науки и техники как главное средство ускорения социально-экономического развития страны. Примером успешного и высокоэффективного внедрения в практику результатов науч

ных исследований в области кардиологии в одиннадцатой пятилетке служит реализация в масштабах всей страны системы поэтапной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда. Эта система включает комплекс лечебных мер (физические тренировки, психотерапия, борьба с факторами риска развития инфаркта миокарда и др.), проводимых в специализированных отделениях стационаров, санаториев и в поликлиниках. Все реабилитационные мероприятия обеспечены необходимыми кадрами и материально-техническими ресурсами. Реабилитация 36 тыс. больных с инфарктом миокарда позволила за 2 года сохранить дополнительно 10 651 человеко-год (в расчете на людей трудоспособного возраста) в результате снижения трудовых потерь, связанных с заболеваемостью и смертностью лиц, перенесших инфаркт миокарда, а экономический эффект реабилитационных мероприятий превысил за этот период 40 млн. руб. Восстановить профессиональную трудоспособность удалось у более 80% больных, перенесших инфаркт миокарда.

В целом достижения в области кардиологии свидетельствуют о плодотворности тесных рабочих контактов между представителями различных фундаментальных наук и практической медицины. Знание насущных задач, стоящих перед клинической кардиологией, и использование методов химии, физики, биохимии, физиологии, клеточной биологии служат основой для разработки эффективных методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Разработка и внедрение новой медицинской техники

Научно-исследовательские учреждения кардиологического профиля и промышленные предприятия СССР разрабатывают новую диагностическую и исследовательскую аппаратуру, а также лечебные приборы для повышения технического потенциала кардиологической службы. Большинство из этих устройств оснащено средствами автоматической обработки исследуемых сигналов. В одиннадцатой пятилетке в серийное производство передано более 50 диагностических, лечебных и исследовательских устройств. Среди них аппараты и системы для исследования гемодинамики на различных уровнях, приборы для регистрации и обработки электрокардиосигналов, ультразвуковые диагностические средства, многофункциональные регистрирующие н анализирующие комплексы, аппаратура для радио-изотопных исследований, устройства для дозирования уровня физической активности и т. д. В электронных схемах большинства автоматизированных приборов использованы микропроцессоры, что значительно расширяет возможности этих приборов, упрощает их внедрение в практическое здравоохранение. Применение вычислительной техники создает предпосылки к автоматизации исследований в учреждениях здравоохранения вплоть до поликлинического звена. В условиях диспансеризации всего населения указанный фактор имеет особое значение, т. к. позволяет существенно повысить пропускную способность диагностических лабораторий, поднять на новый уровень точность, достоверность и документальность получаемых данных.

Из числа приборов, предназначенных для исследования электрокардиосигналов, заслуживает внимания отечественный электрокардиограф с программируемым микропроцессорным управлением. Прибор позволяет регистрировать ЭКГ более чем по 20 жестким программам. Существенному улучшению технических характеристик прибора способствовало использование в нем интегральных и больших интегральных микросхем, а также метода цифрового преобразования исследуемого сигнала.

Разработанные в одиннадцатой пятилетке ультразвуковые диагностические приборы позволяют выполнять исследования в М-режиме, режимах линейного мультисканирования и секторального сканирования. Во всех

эхокардиографах предусмотрена автоматизированная обработка данных. Не имеет аналогов в мире портативный эхокардиограф «Аргумент». Он прост в обращении, отличается небольшой массой и габаритами. Прибор может использоваться как в условиях стационара, так и в работе специализированной кардиологической бригады скорой медицинской помощи. С его помощью 3 июня 1982 г. впервые в мире была передана из космоса на Землю эхокардиограмма в реальном масштабе времени.

Особый интерес из созданных в СССР средств монитор-ного наблюдения представляет аппаратурный комплекс «Лента МТ». Он оборудован устройством непрерывной записи электрокардиосигналов и дешифратором — прибором, позволяющим при ускоренной протяжке магнитной ленты с записанными на ней кардиосигналами, автоматически выявлять нарушения ритма сердца, депрессию и элевацию сегмента S — Т. Комплекс позволяет осуществлять непрерывное многочасовое мониториро-вание ЭКГ человека во время его обычной деятельности. Регистрирующее устройство этого комплекса было использовано для длительной записи ЭКГ членов экипажа космической орбитальной станции «Союз-7».

Электрокардиоанализатор РКА-3-02 не имеет аналогов в странах — членах СЭВ, а также в других зарубежных странах. Основное назначение комплекса — повышение точности и надежности физиологического контроля за тренирующими физическими нагрузками в ходе реабилитации. С помощью этого комплекса аппаратов осуществляется автоматизированный непрерывный электрокардиографический контроль за состоянием одновременно 3 исследуемых, измерение амплитудных и временных параметров ЭКГ, подача сигнала тревоги, автоматический выбор и переключение канала наблюдения, параметры ЭКГ к-рого вышли за пределы физиологической нормы, заданной исследователем.

В различных стадиях разработки находится более 30 устройств, предназначенных для использования в экспериментальных, клинико-диагностических и профилактических целях. Среди них новое поколение полианализаторов, реализующих на современном методическом и техническом уровнях оптимальный комплекс наиболее информативных неинвазивных методов исследования сердечно-сосудистой системы, система автоматизированного кардиологического обследования населения для осуществления крупномасштабных работ по изучению распространенности и структуры сердечно-сосудистых заболеваний, а также решения задач практического здравоохранения, связанных с всеобщей диспансеризацией населения СССР.

Советские специалисты успешно работают над созданием системы автоматизированной обработки данных, получаемых с помощью гамма-камер, а также автоматической гамма-камеры. Указанные системы выгодно отличаются использованием только тех узлов и блоков, к-рые выпускаются отечественной промышленностью, оптимальной комплектацией, современной элементной базой, новыми технологическими решениями. Это значительно удешевляет систему автоматической обработки данных и саму гамма-камеру по сравнению с зарубежными аналогами и делает их более доступными для учреждений практического здравоохранения.

В результате международной научно-технической кооперации в СССР усилиями ряда научных учреждений и промышленных предприятий создан образец томографа, работа к-рого основана на принципе ядерного магнитного резонанса. В приборе использованы последние достижения технологии и отечественной вычислительной техники. Установка позволяет получать томограммы любого органа во фронтальной, саггитальной и горизонтальной плоскостях. Синхронизация с ЭКГ дает возможность получать томограммы работающего сердца в заданные фазы сердечного цикла. Высокая разрешающая способность, строго доказанная безвредность для человека

создаваемых прибором сильных магнитных полей определяют большие возможности и перспективность метода. Объединение магнитно-резонансной томографии с магнитно-резонансной спектрографией позволит не только получать изображение срезов органа, но и изучать его метаболизм.

В СССР создана и проходит клинические испытания основанная на принципиально новом техническом принципе модель дефибриллятора («Электроника-ДФ»*. главное достоинство к-рого — портативность (масса менее 3 кг, тогда как масса существующих отечественных дефибрилляторов превышает 15 кг). Широкое внедрение портативного дефибриллятора в практику здравоохранения позволит значительно увеличить возможности оказания реанимационных мероприятий в условиях экстренной медицинской помощи как в стационарах, так и во внегоспитальных условиях.

Совершенствуются отечественные кардиостимуляторы. Созданы и выпускаются серийно модели, работающие в режиме «деманд», В-запрещаемые и В-включаемые. Разрабатываются модели последовательных атриовентрикулярных стимуляторов, осуществляющих стимуляцию предсердия, а затем, через 20 мсек, желудочка сердца. Намечено существенное увеличение серийного выпуска электрокардиостимуляторов разных моделей.

Настоящий обзор в силу ограниченности его объема может дать лишь общее представление о состоянии кардиологии в СССР. Тем не менее приведенные выше данные свидетельствуют об интенсификации как фундаментальных исследований, так и работ в области прикладной кардиологии, о том значении, к-рое советские кардиологи придают профилактическому направлению своей деятельности, о существенном ускорении новых технических разработок. Исследования во многих областях кардиологии проводятся в сотрудничестве со странами — членами СЭВ и рядом других зарубежных стран. Это, с одной стороны, расширяет возможности научных контактов, с другой — свидетельствует о международном признании советской кардиологической школы. Есть все основания выразить уверенность в том, что и в дальнейшехМ советские кардиологи не только не сойдут с занимаемых ими передовых позиций в международной науке, но и добьются новых, еще более значительных успехов.

Библиогр.: А р о и о в Д. М. и др. Влияние комплексной поэтапной реабилитации на трудоспособность больных, перенесших инфаркт миокарда (кооперативное исследование СССР и ГДР , Кардиология, т. 23, № 6, с. 55, 1983, библиогр.; Беле н к о в Ю. Н. и др. Определение размеров сердца экспериментальнь.х животных с помощью томографии, основанной на принципе яде;>-ного магнитного резонанса, там же, т. 24, № 6, с. 16, 1984, би*1-лиогр.; Е р м о л и н Г. А. и д р. Уровень фибронектина в крови при экспериментальном ожоговом шоке, Тер. арх., т. 56, № к, с. 33, 1984, библиогр.; Кулаков Г. П., Коновалов Г. А. и М е л и к я н А. М. Изолированная ультрафильтрация в лечении сердечной недостаточности при ишемической болезни сердца, там же, т. 55, № 9, с. 81, 1983; К у п р и я н о в В. В. и д р. Исследование методом 81Р-ЯМР защитного действия фосфокреатина на ишемизированный миокард в условиях кардиоплегип, Бюлл. ВКНЦ АМН СССР, т. 8, № 1, с. 14, 1985, библиогр.; Липопротеиды высокой плотности и атеросклероз, под ред. А. Н. Климова и Р. И. Леви, М., 1983; Метелица В. И. и О г а н о в Р. Г. Профилактическая фармакология и диспансеризация кардиологических больных, Кардиология, т. 24, № II, с. 10, 1984; Муха р-л я м о в Н. М. и М а р е е в В. Ю. Лечение хронической сердечной недостаточности, М., 1985, библиогр.; Некрасова А. А., Ахметов М. А. и Кравченко А. Н. Использование проста-гландинов серий Е для лечения больных гипертонической болезнью, Кардиология, т. 25, Лз 1, с. 29, 1985, библиогр.; Новое в кардиологии, под ред. Е. И. Чазова, М., 1985; Руда М. Я. и д р. Некоторые результаты попыток ограничения с помощью медикаментов размеров очага поражения у больных инфарктом миокарда, Тер. арх., т. 54, № 11, с. 29, 1982; Руководство по кардиологии, под ред. Е. И. Чазова, т. 1 — 4, М., 1982; Современные достижения в реабилитации больных инфарктом миокарда, под ред. И. К. Шхвацабая и Г. Андерса, М., 1983; Тезисы докладов 9-го Всемирного конгресса кардиологов, М., 1982; У н д р о в и-н а с А. И., Р о з е н ш т р а у х Л. В. и Головина В. А. Na-Ca-обмен как регуляторный механизм спонтанных сокращений изолированных одиночных кардиомиоцитов, Бюлл. ВКНЦ АМН СССР, т. 7, № 1, с. 17, 1984, библиогр.; Ч а з о в а Л. В. и д р. Результаты 4-летнего наблюдения в амбулаторных условиях за группой больных ишемической болезнью сердца (данные исследования по многофакторной профилактике ИБС), Тер. арх., т. 56, № 1, с. 59, 1984, библиогр.; Ч е р е п а х и н В. В. и д р. Аллельное исключение в гибридомах. 1. Получение и свойства гибридомного клона, продуцирующего два аллельных варианта легких цепей иммуноглобулинов крыс, Молек. биол., т. 18, № 2, с. 474, 1984, библиогр.; Chazov Е. I., Shugusliev К. К. а. Rosenshtraukh L. V. Ethmozin. I. Effects of intravenous drug administration on paraxysmal supraventricular tachycardia in the ventricular preexcitation syndrome, Amer. Heart J., v. 1()8, p. 475, 1984; о ни ж e, Ethmozin. II. Effects of intravenous drug administration on atrioventricular nodal reentrant tachycardia, ibid., p. 483,

Академик Е. И. Чазов