НЕКОТОРЫЕ ПРОБЛЕМЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭНДОКРИНОЛОГИИ

По вопросам, близким к освещаемой теме, в БМЭ опубликованы статьи Гипоталамичеспие нейрогормоны, Гормональная регуляция, Гормоны, Диабет сахарный, Нейрог у моральная регуляция, Опиаты эндогенные, Синдром гиперпролактинемического гипогонадизма, Простагландины, Эндокринология и др.

Эндокринология выделилась в самостоятельный раздел медицины около 75 лет тому назад. Особенно быстрыми темпами она развивалась в последние 30 лет. Это связано прежде всего с достижениями в области химии и биохимии гормонов: получены данные об их химической природе, биосинтезе, метаболизме, механизмах действия.

От достижений эндокринологии зависит успех решения многих проблем современной медицины и практического здравоохранения, в т. ч. эффективность борьбы с различными заболеваниями. Это определяется прежде всего широтой спектра биологического действия гормонов, к-рые принимают участие в координации различных процессов в организме начиная с эмбрионального периода и до глубокой старости.

Настоящая статья посвящена узловым проблемам клинической эндокринологии. Ее авторы стремились отразить те изменения, которые произошли в последние 10—15 лет в представлениях по вопросам общей эндокринологии, патогенеза и лечения ряда заболеваний. За эти годы как бы раздвинулись рамки эндокринологии и внимание исследователей все больше привлекают нейроэндокринная система, нейромедиаторы и тканевые гормоны.

В 1968 г. английским патологом и гистологом Пирсом (A. G. E. Pearse) была выдвинута теория о существовании в организме специализированной высокоорганизованной диффузной нейроэндокринной клеточной системы, основным специфическим действием к-рой является способность составляющих ее клеток к выработке биогенных аминов и полипептидных гормонов. В эмбриональном периоде клетки, происходящие из нервного гребешка и обладающие нейросекреторными элементами, мигрируют, как правило, к передней и средней кишке и их выпячиваниям, превращаясь в клетки, подобные клеткам ц. н. с., секретирующим нейротрансмиттеры (нейромедиаторы) или пептиды. С этим связано наличие соматостатина, вазоактивного интестинального пептида, нейротензина, вещества Р, клеток Кульчицкого, содержащих нейросекреторные гранулы в кишечнике и поджелудочной железе, бронхах. За этими клетками (в литературе) утвердилось наименование клеток АПУД-системы (см. т. 20, доп. материалы). АПУД-система вырабатывает высокоактивные химические вещества: серотонин, катехоламины, гистамин, мелатонин, инсулин, гастрин, глю-кагон, АКТГ, соматотропный гормон (СТГ) и др., т. е. активно участвует в регуляции функций желез внутренней секреции и метаболических процессов непосредственно в тканях.

В настоящее время к гормонально-активным соединениям стали относить также биологические соединения

тканевого действия, т. н. тканевые гормоны. Среди них наиболее изучены тканевые факторы роста, такие как эпидермальный фактор роста, фактор роста фибробластов, фактор роста нервов, эритропоэтин.

Тканевые гормоны и нейротрансмиттеры выступают как первичные факторы регуляции функции клеток. К ним могут быть отнесены также соматохмедины — биологически активные полипептиды, вырабатываемые в печени и почках, обладающие ростовым и инсулиноподобным действием. Поскольку жирорастворимый антирахи-тический фактор (витамин D) может образовываться под влиянием УФ-излучения в коже млекопитающих и оттуда с кровью переноситься в отдаленные ткани-мишени, что типично для гормона, то в последние годы принято считать эндогенный витамин D также гормоном.

Особую роль придают модуляторам действия гормонов. Большинству гормонов для реализации своего действия не требуется проникать внутрь клетки, поскольку перенос наружных (внеклеточных) гормональных сигналов во внутреннюю среду клетки после связывания гормона с рецепторами осуществляется так наз. вторичными медиаторами, к к-рым относятся циклический аденозин-монофосфат (цАМФ), циклический гуанилатмонофосфат (цГМФ) и кальций. Роль последнего изучается особенно активно, т. к. доказано его взаимодействие с циклическими нуклеотидами, и внутриклеточная концентрация кальция служит, вероятно, регулятором уровня цАМФ и цГМФ в клетке. Пониманию механизма действия кальция способствовало открытие кальмодулина — белка, связывающего кальций. Образование комплекса кальций — кальмодулин необходимо для активации кальций-зависимой фосфодиэстеразы и регуляции уровня внутриклеточных медиаторов. Доказана роль кальмодулина в секреции инсулина и в реализации его влияний.

Нейроэндокринология

Изучение взаимодействия высших отделов центральной нервной системы, гипоталамуса и гипофиза, определение степени их участия в регуляции функции периферических эндокринных желез и различных видов обмена во многом помогли установить патогенез ряда эндокринных заболеваний и создать новый раздел эндокринологии — нейроэндокринологию.

Гипоталамус, в к-ром нервные импульсы трансформируются в гуморальные сигналы, объединяет нервную систему и железы внутренней секреции в единую нейроэндокринную регуляторную систему. Передачу информации от нервной системы к эндокринным органам осуществляют гипоталамические рилизинг-факторы, или нейрогормоны, получившие в последнее время название ли-беринов и статинов. Образуясь в различных отделах гипоталамуса, они через особую систему капилляров поступают в аденогипофиз, где обеспечивают оптимальную скорость секреции тройных гормонов — стимуляторов функции периферических эндокринных желез. Успехи в развитии аналитической химии пептидных соединений,

достигнутые в 60—70-х гг., позволили выделить в чистом виде и выяснить структуру ряда гипоталамических ри-лизинг-гормонов. Основная заслуга в этих исследованиях принадлежит двум группам ученых, к-рые возглавляли Шелли (А. У. Schally) и Гиллемин (R. Guil-lemin), ставшие лауреатами Нобелевской премии.

Структура первого гипоталамического рилизинг-гор-мона — тиролиберина была установлена в 1969 г. Он представляет собой трипептид (пироглутамил-гистидил-пролин-амид), к-рый при введении животным стимулирует секрецию гипофизом тиреотропного гормона. В 1971 г. из гипоталамуса овцы был выделен и синтезирован второй десятичленный нейропептид — люлиберин, стимулирующий секрецию лютеинизирующего гормона. В 1973 г. установлена структура первого гипоталамического ингибирующего фактора — соматостатина — тетрадекапептида, подавляющего секрецию гормона роста и, как выяснилось позже, выполняющего еще целый ряд функций. В 1981 г. был выделен, изучен и синтезирован следующий рилизинг-гормон — кортиколиберин, состоящий из 41 аминокислотного остатка. Наконец, в 1982 г. расшифрован 44-членный пептид, стимулирующий секрецию у человека гормона роста, — соматолиберин.

Полагают, что в гипоталамусе синтезируются еще по крайней мере четыре гормона — пролактостатин, про-лактолиберин, меланолиберин и меланостатин. В настоящее время известно, что нейроны гипоталамуса секрети-руют ок. 40 соединений, причем многие из них, по-види-мому, могут выполнять роль синаптических медиаторов или модуляторов нейросекреторной функции гипоталамуса. В регуляции секреции гипоталамических рилизинг-гормонов принимают участие катехоламины, ацетилхо-лин, серотонин, а также эндорфины. Кроме того, на скорость секреции нейрогормонов оказывают влияние гормоны периферических эндокринных желез по принципу обратной связи.

Исследования последних лет опровергли так наз. унитарную концепцию, согласно которой кортиколиберин, напр., стимулирует секрецию только АКТГ, а последний, в свою очередь, активирует функцию коры надпочечников. Изучение первого же синтезированного химическим путем рилизинг-гормона — тиролиберина показало, что он наряду с тиреотропным гормоном интенсивно стимулирует секрецию пролактина, а при определенных условиях — и освобождение соматотропина. Последующие исследования продемонстрировали, что люлиберин ускоряет секрецию не только лютеинизирующего, но и фолликулостимулирующего гормона. Соматостатин, кроме тормозящего действия на секрецию соматотропина, обладает способностью ингибировать выделение пролактина и тиреотропного гормона. В последние годы выяснилось, что синтетический кортиколиберин ускоряет синтез проопиомеланокортина — длинной полипептидной цепи, содержащей аминокислотные последовательности АКТГ, Р-липотропина, Р-эндорфина, меланотропина. Расщепление прогормона — проопиомеланокортина приводит к образованию этих гормонов в эквимолярном соотношении.

С помощью иммуногистохимического метода и культивирования клеток различных тканей было обнаружено, что гипоталамические нейрогормоны довольно широко распространены в других тканях организма. Показано, напр., что соматостатин и тиролиберин синтезируются и секретируются не только в гипоталамусе, но и в вышележащих отделах головного мозга, островках поджелудочной железы, отдельными клеточными элементами желудочно-кишечного тракта. Широкое распространение гипоталамических пептидов в различных тканях организма предполагает многообразие их функций. Действительно, соматостатин можно рассматривать и как ри лизинг-гормон в отношении гипофиза, и как нейромедиатор, или нейротрансмиттер, в ц. н. с., и как локальный тканевый регулятор в кишечнике и островках поджелудочной железы. Установлено, что не только соматостатин, но и тиролиберин оказывает прямое регулирующее влияние на скорость секреции инсулина и глюкагона в поджелудочной железе.

Основной объект действия гипоталамических гормонов— передняя доля гипофиза — находится также под постоянным влиянием гормонов периферических эндокринных желез (по принципу обратной связи). Ряд других биологически активных веществ, прежде всего дофамин, нор-адреналин, ацетилхолин, у-аминомасляная кислота, эндорфины, простагландины способны оказывать (или прямо, или модулируя эффекты нейрогормонов) действие на тропные функции гипофиза. Поэтому скорость секреции гормонов гипофиза в каждый конкретный момент является интегральным ответом на сочетанное влияние «сверху» и «снизу» широкого спектра регуляторных факторов разнонаправленного действия.

Высокие концентрации гипоталамических нейрогормонов, длительно стимулирующие аденогипофиз, способны оказывать влияние на процессы пролиферации и дифференциации, изменяя соотношение клеточных элементов различной специализации. Клинически длительное массированное действие рилизинг-гормонов может проявляться формированием аденомы гипофиза, с синдромами лактореи-аменореи, акромегалии, болезни Иценко — Кушинга и других эндокринных заболеваний. Особый интерес представляет изучение механизма развития аденомы гипофиза под влиянием повышенной секреции рилизинг-гормона у тех больных, у к-рых она обусловлена снижением функции периферических желез: гонад (первичный гипогонадизм), щитовидной железы (первичный гипотиреоз), надпочечников (первичный гипокортицизм).

Определение места и роли нейрогормонов в системе нейроэндокринной регуляции, особенностей их биологического действия в большой мере способствовали выявлению патогенетической гетерогенности ряда эндокринных заболеваний, считавшихся ранее едиными нозологическими формами. Как теперь установлено, частой причиной возникновения гипоталамо-гипофизарных нарушений является изменение в гипоталамусе активности дофамина, серотонина, эндорфинов, повышение или снижение секреции нейрогормонов и в конечном итоге — изменение функции гипофиза. Опухоли гипофиза могут быть первичными, возникшими самостоятельно, или вторичными, развившимися в результате гиперфункции гипоталамуса или недостаточности периферических желез внутренней секреции.

Исследования показали, что снижение допаминергиче-ской активности в центральной нервной системе, в первую очередь в гипоталамусе, приводит к усилению секреции пролактина, что, в свою очередь, вызывает различные нарушения половой функции как у женщин, так и у мужчин. При этом развивается гиперпролактинеми-ческий гипогонадизм. Он проявляется различными клиническими синдромами, в т. ч., в наиболее типичных случаях, синдромом персистирующей га лактореи-аменореи. Гиперпролактинемия довольно часто встречается при различных нарушениях менструальной функции у женщин: при ановуляторных циклах — у 15%, вторичной аменорее — у 23% больных. Среди мужчин, страдающих импотенцией, гиперпролактинемия выявляется в 2—16% случаев. Поэтому определение секреции пролактина у больных с различными нарушениями половой функции имеет важное значение для выявления причин этих нарушений и успешного лечения. К числу заболеваний, развитие к-рых связано с нарушением допамин- и серотонинергической активности, могут быть отнесены также нек-рые формы болезни Иценко—Кушинга и акромегалии.

Несомненно, что патогенез этих заболеваний, протекающих с гиперсекрецией одного и снижением уровня других тройных гормонов, неоднороден. Так, общепринято, что в основе синдрома гиперпролактинемического ги-

погонадизма, развивающегося после отмены содержащих эстрогены пероральных контрацептивов или сохраняющегося в течение чрезмерно длительного срока после родов, по всей вероятности, лежит дисфункция ц. н. с. Так наз. идиопатическую форму гиперпролактинемии (т. е. умеренную гиперпролактинемию при отсутствии рентгенологических признаков аденомы гипофиза) также принято считать обусловленной нарушением допаминер-гических механизмов. Несмотря на доказанную эффективность стимуляторов допаминергических рецепторов и блокаторов серотонинергических структур в лечении нек-рых форм болезни Иценко—Кушинга и акромегалии, остается неясным, какую роль и на каком уровне нейроэндокринной системы играет изменение активности до-памин- и серотонинергических рецепторов в генезе заболевания. Более того, если при гиперпролактинемии даже в условиях патологии сохраняется пролактинингибирую-щий эффект допамина и его агонистов, то при акромегалии выявляется извращенная по сравнению с нормой реакция на допаминергические стимулы, а при болезни Иценко — Кушинга в ряде случаев агонисты допамина уменьшают секрецию аКТГ, хотя в норме этот эффект практически отсутствует. Остается неясным, приводят ли гипоталамические нарушения к вторичному развитию аденомы гипофиза или же существуют аденомы гипофиза первичного гипофизарного генеза.

Широкое внедрение рентгенорадиологических методов, в первую очередь компьютерной томографии, позволяет выявить аденомы гипофиза до 1 мм в диаметре (микроаденомы) у большинства больных с признаками гиперфункции аденогипофиза при ренгенологически нормальном турецком седле. Вероятно, различие между микроаденомами и макроаденомами не только количественное, но и качественное (по мере роста аденомы изменяются свойства рецепторов ее клеток, активность ферментов и т. д.); возможно, что существуют различные формы аденом: первичные — гипофизарного происхождения и вторичные, обусловленные гипоталамической гиперстимуляцией. Для диагностики аденом используют различные фармакологические функциональные пробы. В числе фармакологических агентов применяют нейрогормоны или их аналоги (тиролиберин, люлиберин, лизин-вазо-прессин и т. д.), препараты, являющиеся агонистами или антагонистами допамина и серотонина (парлодел, ципрогептадин, леводопа и др.), гормоны периферических желез (эстрогены, глюкокортикоиды). Парадоксальные реакции изучаемых гормонов гипофиза на те или иные фармакологические агенты или же отсутствие реакции служит дополнительными по отношению к рентгенорадиологическим данным указаниями на наличие аденомы. Наоборот, наличие реакции на гипоталамическую стимуляцию даже при очевидной аденоме служит признаком того, что развитие аденомы является следствием нарушения гипоталамуса, и, следовательно, при лечении требуется в первую очередь нормализовать его функцию, в то время как при автономных аденомах их удаление приводит к выздоровлению. В ряде случаев использование фармакологических тестов позволяет предсказать эффективность лечения: восстановление под влиянием парлодела чувствительности гипоталамо-гипофизар-ной системы к ингибирующему влиянию дексаметазона при болезни Иценко — Кушинга дает основание надеяться на хороший лечебный эффект парлодела.

Возможности лечения гипоталамо-гипофизарных заболеваний расширились за последнее время благодаря внедрению в клиническую практику трансназальных, транссфеноидальных микрохирургических операций на гипофизе, а также благодаря использованию нового метода дистанционной лучевой терапии — однократного облучения протоновым пучком. Выбор метода лечения строго индивидуален. Если при гиперпролактинемическом ги-погонадизме конкурирующими методами являются медикаментозное лечение парлоделом и микрохирургиче

ское вмешательство, то при акромегалии на первый план выступает оперативное лечение, реже используют дистанционную лучевую терапию, а парлодел назначают лишь при недостаточной эффективности этих методов. При болезни Иценко—Кушинга дистанционная лучевая терапия является у большинства больных методом выбора: нередко ее сочетают с односторонней адреналэкто-мией и терапией ингибиторами стероидогенеза. Правильный выбор метода лечения позволяет добиться хороших результатов у большинства больных с заболеваниями гипоталамо-гипофизарной системы.

Заболевания щитовидной железы

Заоолевания щитовидной железы развиваются в результате изменения биосинтеза тиреоидных гормонов, нарушений механизмов регуляции ее функции или изменений в местах действия гормонов на периферии. Причиной их возникновения могут быть инфекционные болезни, генетические факторы, недостаток в пище йода.

В последние годы получила развитие концепция аутоиммунной этиологии ряда заболеваний щитовидной железы. Показано, что в большинстве случаев диффузного токсического зоба и хронического тиреоидита в сыворотке крови больных присутствуют иммуноглобулины, обладающие тропностью к различным компонентам тиреоци-тов (аутоантителам). Основной вопрос заключается в том, первично ли изменяется при этих заболеваниях функция иммунной системы организма, по каким-то причинам теряющей способность отличать «свое» от «чужого», или первично меняется структура тиреоидных компонентов, в силу чего в организме развивается соответствующая иммунная реакция. Большинство имеющихся данных позволяет отдать предпочтение первой концепции.

Как правило, при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы в крови одновременно присутствуют антитела ко многим тиреоидным антигенам (компоненты мембраны тиреоцитов, их микросомальная фракция, коллоид, тиреоглобулин), одни их к-рых обладают способностью стимулировать рост или функцию тиреоидной паренхимы железы (тиреоидстимулирующие антитела), а другие тормозят ее активность, в т. ч. и за счет разрушения клеток (тиреоразрушающие иммуноглобулины). По-видимому, от преобладания в данный момент тех или иных аутоантител зависят клинические проявления заболевания (гипертиреоз, эутиреоз или гипотиреоз). В связи с этим стираются этиологические и патогенетические грани между диффузным токсическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом, к-рые можно рассматривать как различные проявления одного и того же аутоиммунного процесса в организме, характер течения к-рого в настоящее время предсказать крайне трудно. Это подчеркивает диагностическое и особенно прогностическое значение определения титра различных тиреоидных антител в сыворотке крови больного, а также соотношения различных классов этих аутоантител. К сожалению, существующие методы, за немногими исключениями, являются весьма громоздкими и пока не получили широкого распространения в клинической практике. Использование иммуномодуляторов, иммунодепрессантов и других воздействий на аутоиммунный процесс представляется перспективным, но пока недостаточно апробированным подходом к лечению аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.

Эндокринная инфильтративная офтальмопатия (злокачественный отечный экзофтальм, нейродистрофический экзофтальм, прогрессирующий экзофтальм, орбитопатия Грейвса—Базедова) наблюдается примерно у 20—40% больных с аутоиммунными поражениями щитовидной железы и рассматривается в настоящее время так же, как аутоиммунное заболевание, при этом антиген — ткань ретробульбарной клетчатки — имеет структурное сходство с антигенами щитовидной железы.

Хорошие результаты, отмеченные при лечении кортикостероидами злокачественного отечного экзофтальма и

диффузного токсического зоба, подтверждают роль аутоиммунных механизмов в генезе этих заболеваний. Убедительно доказано, что мерказолил — традиционное и эффективное средство лечения диффузного токсического зоба — обладает выраженными иммунодепрессивными свойствами. С позиций аутоиммунного генеза диффузного токсического зоба становится понятной высокая частота развития гипотиреоза после субтотальной резекции щитовидной железы. По данным ряда исследователей, до 40% оперированных больных страдают гипотиреозом (с учетом субклинических форм). Следует отметить, однако, что более глубокое понимание патогенеза заболевания не изменило существенно тактику лечения, и по-прежнему при тяжелых формах диффузного токсического зоба применяют оперативное вмешательство, проводимое после соответствующей консервативной подготовки.

Все чаще аутоиммунные поражения щитовидной железы, протекающие по типу атрофического или гипертрофического тиреоидита, становятся причиной развития гипотиреоза. Диагноз ставят на основании результатов клинического обследования и определения антител к тиреоглобулину, микросомальной и ядерной фракциям тиреоцитов. Для дифференциальной диагностики используют пробу с тиролиберином. Резкое повышение содержания в крови тиреотропного гормона (ТТГ) после введения тиролиберина указывает на первичный гипотиреоз, отсутствие повышения содержания ТТГ — на вторичный гипофизарный гипотиреоз, для гипоталамического (третичного) гипотиреоза характерна замедленная положительная реакция на введение тиролиберина.

Лечебные возможности при гипотиреозе расширились за счет использования комбинированных лекарственных препаратов, содержащих трийодтиронин и тироксин (тиреотом, тиреокомб и др.)*

Сахарный диабет

Исследования последних лет позволили оценить медико-социальное значение сахарного диабета, связанное с его широкой распространенностью и тенденцией к увеличению числа больных этим заболеванием в большинстве стран мира. В экономически развитых странах распространенность сахарного диабета в среднем составляет 3% от популяции.

Достижения в изучении генетики и иммунологии сахарного диабета наряду с эпидемиологическими исследованиями дали возможность Комитету экспертов ВОЗ по сахарному диабету в 1981 г. разработать и предложить новую классификацию этого заболевания, к-рая в 1985 г. была дополнена Научной группой ВОЗ по сахарному диабету.

Классификация еахарного диабета

А. Клинические классы.

I. Сахарный диабет (инсулинзависимый — тип I; инсулиннеза-висимый — тип II): а) у лиц с нормальной массой тела;

б) у лиц с ожирением.

II. Диабет, связанный с недостаточным питанием.

III. Другие типы сахарного диабета, связанные с определенными условиями и синдромами, такими как:

1) заболевания поджелудочной железы;

2) заболевания гормональной этиологии;

3) состояния, вызванные лекарственными препаратами или химическими веществами;

4) изменения структуры инсулина или его рецепторов;

5) определенные генетические синдромы;

6) смешанные состояния.

IV. Нарушенная толерантность к глюкозе: а) у лиц с нормальной массой тела; б) у лиц с ожирением; в) нарушенная толерантность к глюкозе, связанная с другими определенными состояниями и синдромами.

V. Диабет беременных.

Б. Достоверные классы риска:

1) лица с нормальной толерантностью к глюкозе, но со значительно увеличенным риском развития сахарного диабета;

2) лица с предшествовавшими нарушениями толерантности к глюкозе;

3) лица с потенциальными нарушениями толерантности к глюкозе.

Основное число больных сахарным диабетом составляют больные с инсулиннезависимым типом заболевания (ок. 80% от общего числа больных диабетом). Сахарный диабет относят к заболеваниям, накапливающимся в популяции, что объясняется сопровождающейся тенденцией к увеличению числа больных сахарным диабетом, гл. обр. за счет инсулиннезависимого типа, а также хроническим течением этого заболевания.

Эпидемиология инсулинзависимого сахарного диабета характеризуется сезонностью, пики к-рой приходятся на весенний и осенне-зимний периоды. Это объясняется влиянием вирусных инфекций, чаще наблюдающихся в этот период. Отмечается значительное увеличение числа больных диабетом в развивающихся странах вследствие изменения традиционного образа жизни и урбанизации. В большинстве стран мира сахарный диабет чаще наблюдается у женщин. Для инсулинзависимого типа сахарного диабета характерны два возрастных пика: 5—9 лет и 14—16. Наибольшая частота заболеваний инсулиннезависимым типом сахарного диабета наблюдается в возрасте 50—60 лет.

В результате эпидемиологических исследований в последние годы выявлены определенные факторы риска заболевания сахарным диабетом. Они имеют большое значение в понимании эволюции заболевания и учитываются при проведении профилактики. Установлено, что факторами риска сахарного диабета инсулиннезависимого типа являются наследственность, отягощенная по сахарному диабету, избыточная масса тела, дислипо-протеидемии, малоподвижный образ жизни, атеросклеротические поражения сосудов, несбалансированное питание с избыточным потреблением легкоусвояемых углеводов. Вероятность развития сахарного диабета у лиц в возрасте 30—65 лет повышается в 6 раз при наличии наследственности, отягощенной по диабету, в 61/2 раза — при избыточной массе тела, в 12 раз — при дислипопро-теидемии и наследственной отягощенности по диабету, в 24 раза при наличии нескольких факторов риска. Отмечено, что базальная гиперинсулинемия является существенным фактором риска заболевания сахарным диабетом инсулиннезависимого типа и активно влияет на формирование дислипопротеидемии.

Современные представления о патогенезе сахарного диабета основываются на достижениях генетики, иммунологии и молекулярной биологии. В основе сахарного диабета лежит недостаточность инсулина. В островках поджелудочной железы имеются а-, р-, 6-, РР-клетки. Электронно-микроскопические, иммунохимические и гистохимические исследования показали особенности их строения и секреции. р-Клетки ответственны за продукцию инсулина. Они являются долгоживущими клетками, скорость их деления низкая, однако данных об их жизненном цикле и механизмах, контролирующих жизнеспособность р-клеток, а также об их регенерационных способностях, пока мало.

У больных инсулинзависимым типом сахарного диабета островки поджелудочной железы на момент установления диагноза характеризуются лимфоцитарной инфильтрацией и выборочным разрушением р-клеток. В период клинического развития диабета до 85—90% Р-клеток повреждены, что приводит к развитию фиброза островков и их функциональной неполноценности. Точный механизм развития этих изменений (инсулита) неизвестен, однако полагают, что он связан с аутоиммунными процессами, к-рые инициируются вирусами или различными токсическими веществами. Установлена зависимость между вирусными инфекциями и инсулинзависимым сахарным диабетом. Наиболее высока чувствительность р-клеток к вирусам эпидемического паротита, краснухи, кори и Коксаки В4. При наличии генетической предрасположенности к инсулинзависимому сахарному диабету, сочетающейся с наличием определенных HLA-антигенов, p-тропные вирусы и химические веще

ства оказывают повреждающее действие на мембрану Р-клетки, что вызывает либо ее деструкцию, либо изменение антигенности. Эти изменения характеризуются развитием инс улита и уменьшением количества (3-клеток.

Предрасположенность к инсулинзависимому диабету возможно наследуется с генами в HLA-D- области главного комплекса гистосовместимости на 6-й хромосоме. Гены в этом комплексе контролируют иммунные ответы. HLA-D-область состоит из 3 локусов, DP, DR, DQ. Аллель HLA-DR4 во всех этнических группах тесно связана с инсулинзависимым диабетом, тогда как аллель HLA-DR3 обнаруживает ассоциацию с инсулинзависимым диабетом только у лиц белой расы и нек-рых популяций черной расы. Наиболее высокий риск развития инсулинзависимого диабета возможен у лиц с наличием обеих аллелей — HLA-DR3 и HLA-DR4, т. е. у HLA-DR3/4-reTepo3nroTHbix лиц. Эти и другие данные свидетельствуют о том, что два одинаковых гена инсулинзависимого диабета в HLA-D-области могут предрасполагать к развитию инсулинзависимого диабета с помощью различных механизмов.

Роль аутоиммунных механизмов в патогенезе инсулинзависимого сахарного диабета подтверждается сочетанием сахарного диабета с клиническими и субклиничес-кими проявлениями других аутоиммунных эндокрино-патий, прежде всего с заболеваниями щитовидной железы. Клеточно-опосредованный аутоиммунитет, направленный против еще не определенных антигенных компонентов островков поджелудочной железы, при инсулинзависимом сахарном диабете установлен. В дополнение к этому были найдены различные антитела, взаимодействующие с антигенами островковой ткани поджелудочной железы. Они включают цитоплазматические антитела ко всем эндокринным типам клеток островков, антитела к поверхностным антигенам клеток островков, реагирующие, главным образом с |3-клетками, комплементза-висимые антитела цитотоксического действия и антитела, иммунопреципитирующие белок 64Sk, содержащийся в клетках островков. Цитоплазматические антитела клеток островков изучены наиболее полно; они могут быть выявлены у 60—85% больных инсулинзависимым сахарным диабетом во время установления диагноза и у

4—5% их родственников первой степени родства, в то время как у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом и здоровых они выявляются лишь в 1% случаев. Антитела, как цитоплазматические, так и к поверхностным антигенам клеток островков, могут определяться в крови в течение нескольких лет, предшествуя началу инсулинзависимого диабета.

У больных инсулиннезависимым сахарным диабетом связи с HLA-антигенами не выявлено, но генетический (наследственный) фактор и при этом варианте заболевания имеет большое значение. Если для инсулинзависимого типа диабета степень конкордантности у однояйцевых близнецов составляет 50%, то для инсулиннеза-висимого сахарного диабета — 90%. Исследования последних лет позволили установить причины инеулино-резистентности у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом. Они связаны с нарушениями рецепции. Гиперинсулинемия у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом является пусковым механизмом возникновения дислипопротеидемии, способствующей развитию атеросклероза. Этим, вероятно, объясняется более частое и раннее возникновение сосудистых поражений у таких больных. Нарушения инсулинрецепторного взаимодействия не могут считаться единственными в патогенезе инсулиннезависимого диабета. Обнаруживаются дефекты внутриклеточного окисления глюкозы при максимальных концентрациях инсулина в крови. Поэтому инсулинорезистентность связана с нарушениями не только механизмов рецепции, но и с пострецептор-ными нарушениями. Возможно, что эти нарушения могут взаимодействовать, приводя к снижению утилизации глюкозы.

Патогенез сахарного диабета, обусловленного недостаточностью питания, различен и характеризуется поражениями островкового аппарата поджелудочной железы, связанными с внешними причинами. К ним относятся прежде всего белковая недостаточность, приводящая к нарушению синтеза инсулина.

Новые возможности в изучении сахарного диабета открыло исследование иммунореактивного инсулина и С-пептида в крови больных сахарным диабетом. Определение С-пептида, выделяющегося в кровь в эквимоляр-ных инсулину концентрациях, позволяет судить о секреторной способности поджелудочной железы у получающих инсулин больных. Как стало известно сравнительно недавно, нередко даже при инсулинзависимом диабете на протяжении ряда лет сохраняется остаточная секреция инсулина поджелудочной железой, что и позволяет, вероятно, в нек-рых случаях сравнительно легко добиваться компенсации заболевания применением экзогенного инсулина, а также объясняет развитие хорошо известного феномена кратковременной ремиссии, иногда называемого периодом «медового месяца».

Определенные достижения имеются в изучении механизмов биосинтеза инсулина и получении, с учетом современных данных, его новых препаратов, уже применяемых в клинической практике. На основании исследований структуры инсулина, проведенных в 60-е гг. Ф. Сан-гером с сотр., а также дальнейших исследований, включавших рентгеноструктурный анализ молекулы инсулина и изучение центров его биологической активности, рядом научных групп, в том числе и в Институте экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН СССР, был осуществлен полный лабораторный синтез инсулина. Полученный синтетическим путем инсулин соответствовал инсулину человека. Однако использование таких препаратов инсулина оказалось сложным из-за невозможности его получения в достаточных количествах. В результате дальнейших исследований были получены препараты человеческого инсулина из свиного инсулина путем замены в 30-м положении В-цепи аминокислоты аланина на треонин. Такой путь синтеза человеческого инсулина с помощью транспептидации оказался успешным и в настоящее время используется для промышленного получения инсулина человека.

Принципиально новым подходом к получению инсулина человека является использование генетической инженерии. Разработка химического синтеза ДНК в сочетании с использованием рекомбинаций ДНК позволила синтезировать отдельные цепи инсулина человека с помощью бактериальных клеток (Escherichia coli). С помощью бактериального синтеза можно получать достаточное количество инсулина и в будущем, возможно, отказаться от традиционной технологии извлечения инсулина из поджелудочных желез рогатого скота и свиней. Применение инсулина человека позволяет значительно уменьшить иммунологические реакции на его введение. С этой же целью усовершенствован метод выработки препаратов инсулина из животного сырья. В СССР используется новая технология получения монопиковых инсулинов, характеризующихся высокой степенью очистки и свободных от примесей аллергенного С-пептида, проинсулина, балластных белков.

Основными факторами, на к-рых базируется современная терапия сахарного диабета, являются: диета, дозированная физическая нагрузка, обучение больных сахарным диабетом режиму самоконтроля, таблетиро-ванные сахароснижающие средства и инсулинотерапия. В рациональном питании больных сахарным диабетом исключительно важным фактором считается индивидуализация диеты. Расчет индивидуальной диеты включает два основных момента: а) определение оптимальной диеты; б) выявление и предупреждение отклонений от рас

считанной оптимальной диеты. Под оптимальной подразумевается диета, сбалансированная по белкам, жирам, углеводам, адекватная по калорийности, соответствующая вкусам и привычкам больного и при этом, разумеется, преследующая конкретную лечебную цель.

Опыт показал, что только компьютеры способны быстро и точно производить автоматизированный расчет персональной диеты. Первая в СССР компьютерная программа для расчета диеты больным сахарным диабетом разработана на базе отечественной микро-ЭВМ «Электроника-80», обладающей достаточными вычислительными возможностями. Точно рассчитанная диета и адекватная физическая активность являются тем необходимым базисом, на к-ром строится долгосрочная терапия сахарснижающими таблетированными препаратами и (или) инсулинотерапия. Среди сахарснижающих сульфаниламидных препаратов предпочтение отдается препаратам второй генерации (глибенкламиду или его аналогам); представляет интерес изучение препаратов типа диабетона (предиана), сочетающих свойства гипоклике-мизирующих средств и антиагрегантов.

В настоящее время существует несколько подходов к инсулинотерапии. Среди них следует выделить: терапию с использованием инсулинов продленного действия в сочетании с несколькими инъекциями инсулина короткого действия перед приемом пищи; терапию инсулина-ми промежуточного действия, при к-рой необходимо часть дозы вводить утром, а часть — вечером и, наконец, использование сочетания препаратов инсулина продленного действия и инсулинов промежуточного действия. Выбор определенного подхода зависит от характера течения сахарного диабета.

Современный подход к лечению сахарного диабета базируется на продуманной системе обучения больных методам самоконтроля, требующим дальнейшего совершенствования. Больные сахарным диабетом и члены их семей должны получать полную информацию о природе, характере болезни, о методах и средствах лечения, режиме питания, отдыха, физической и эмоциональной активности и о вопросах, касающихся брака и семьи, возможности иметь детей и др.

Эндокринные нарушения при неэндокринных заболеваниях

Гормоны являются важным звеном в регуляции жирового, белкового, углеводного и минерального обменов. Сдвиги гормональной регуляции или секреции гормонов могут играть важную роль в возникновении неэндокринных заболеваний — иммунных, сердечно-сосудистых, онкологических, гинекологических и др. Даже незначительные изменения соотношения гормонов в организме могут приводить к нарушениям обмена веществ и функционального состояния многих органов и систем организма. Поэтому изучение гормональных сдвигов помогает более точно установить патогенез различных заболеваний или их отдельных симптомов и выработать дифференцированный подход к терапии.

Известно, что развитие атеросклероза, особенно его ранних форм, является следствием нарушения липидного обмена, в регуляции к-рого принимает участие эндокринная система. У больных сахарным диабетом атеросклероз возникает чаще и в более раннем возрасте, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием. Показано значение и половых гормонов в патогенезе атеросклероза: заболевание развивается чаще у мужчин, чем у женщин. Способствуют развитию атеросклероза применение контрацептивов, влияющих на липидный и углеводный обмен, возрастные изменения соотношения половых гормонов у женщин, снижение функции щитовидной железы.

Большое значение имеет эндокринная система в регуляции калий-натриевого гомеостаза, поддержании АД, в механизмах становления артериальной гипертензии.

Уточнение характера эндокринных нарушений важно для диагностики и разработки правильных эффективных методов их лечения. Основная биологическая роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — поддержание системного АД и баланса натрия и калия в организме. Велико ее значение и в патогенезе артериальной гипертензии. При гипертонической болезни, характеризующейся частыми кризами, большая роль в развитии заболевания отводится циклической избыточной выработке катехоламинов.

Эндокринная система играет первостепенную роль среди факторов, определяющих реактивность организма в ответ на воздействие чрезвычайных раздражителей и обусловливает адекватность компенсаторных механизмов. Острые адаптационные сдвиги в организме приводят к таким резким изменениям в продукции гормонов, что изолированное изучение только лабораторных показателей может в таких случаях служить основой для ошибочной диагностики первично-эндокринного заболевания. Так, в остром периоде инфаркта миокарда уровень кортизола в сыворотке крови очень высок и извращен ритм его секреции, т. е. изолированные лабораторные показатели типичны для болезни или синдрома Иценко—Кушинга.

Известно, что нарушения эндокринной системы могут быть причиной психических расстройств. Так, обнаружено участие эндорфинов в регуляции эндокринных функций, а нарушения их синтеза — в патогенезе некоторых психических заболеваний. При психических болезнях наиболее выраженные изменения обнаруживаются в функциональном состоянии гипоталамо-гипофи-зарно-надпочечниковой системы: отмечаются гиперкор-тизолемия и нарушение суточного ритма секреции кортизола, изменение реакции соматотропина на нек-рые стимулы, в частности на введение тиролиберина.

При хронической почечной недостаточности нарушается характер секреции гормона роста, часто наблюдаются гиперпролактинемия, нарушения функции половых желез, функционального состояния гипофизарно-тирео-идной системы, кальциевого и углеводного обмена. Предполагается, что основную роль в развитии дисфункции гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы играет нарушение превращения тироксина (Т4) в трийодтиронин (Т3) с накоплением биологически малоактивного «обратимого» Т3 (оТ3). Хотя биологическое значение подобных изменений остается неясным, можно предположить, что накопление оТ3 защищает пораженные ткани от излишней метаболической активности. В то же время нарушения обмена витамина D в сочетании с изменением обмена паратгормона приводят при хронической почечной недостаточности к развитию азотемической остеодистрофии, усугубляя тяжесть основного заболевания. Избыток пролактина у женщин при уремии может приводить к ановуляторным дисфункциональным маточным кровотечениям, крайне утяжеляющим уже имеющуюся у этих больных анемию почечного генеза. Развивающаяся под влиянием гиперпролактинемии импотенция у мужчин с хронической почечной недостаточностью, в лечении к-рой используется гемодиализ, препятствует их полной реабилитации. Особый интерес представляет состояние углеводного обмена при хронической почечной недостаточности. Как известно, при ней нередко нарушается толерантность к глюкозе и развивается рефрактерность к инсулину, реже выявляется снижение секреции инсулина и повышение уровня глюкагона. Следует помнить, что избыток креатинина и глутатиона при хронической почечной недостаточности увеличивает редуцирующие свойства плазмы и искажает результаты определения сахара крови по методам типа Хагедорна—Йенсена, поэтому при данной патологии для суждения об углеводном обмене следует использовать глюкозооксидазный метод. Для уремии характерна базальная гипергликемия, а также нарушение теста толерантности к углеводам на фо

не умеренной гиперинсулинемии и увеличения числа рецепторов к глюкагону в печени.

Заболевания печени также сопровождаются нарушениями углеводного обмена, функций гипоталамо-гипо-физарно-тиреоидной, гипоталамо-гипофизарно-гонад-ной и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем. Особенно тяжелые эндокринные нарушения развиваются при алкогольных поражениях печени. Обычно гипогликемия не характерна для хронических заболеваний печени, чаще она наблюдается при острых вирусных и токсических гепатитах, но тяжелые поражения печени в сочетании с потреблением алкоголя ведут к клинически значимым проявлениям гипогликемии. Как правило, при хронических заболеваниях печени отмечается снижение толерантности к углеводам. Случаи явного симптоматического сахарного диабета при циррозе печени составляют от 5 до 15%, в то же время нарушение толерантности к глюкозе встречается у 50% этих больных. У больных с заболеваниями печени нарушение толерантности к глюкозе развивается на фоне нек-рой гиперинсулинемии, что связано с нарушением чувствительности к инсулину. Гиперглюкагонемия и повышение уровня соматотропного гормона в сочетании со снижением сома-томединов могут играть определенную роль в развитии нарушения толерантности к углеводам, но, вероятно, основной причиной резистентности к инсулину является изменение свойств самих гепатоцитов. Как и при уремии, при хронической печеночной недостаточности развивается гиперпролактинемия с дисфункцией яичников у женщин, импотенция и гинекомастия — у мужчин. Последние нарушения также чаще встречаются у мужчин, страдающих алкоголизмом, и могут быть связаны с токсическим действием алкоголя и непосредственно на гонады. Нарушения функции печени приводят к изменению метаболизма эстрогенов, кортизола, альдостеро-на, нередко сопровождаются явлениями гиперкорти-цизма (алкогольный псевдокушингоидный синдром). Отказ от алкоголя сопровождается исчезновением этих симптомов.

При различных системных, гранулематозных заболеваниях (гистиоцитоз, саркоидоз) нередки инфильтратив-ные поражения гипоталамуса, что обусловливает структурные повреждения этой области и появление различной степени выраженности признаков гипоталамической дисфункции (несахарный диабет, синдром галактореи-аме-нореи). Лечение основного заболевания, как правило, не приводит к коррекции эндокринных расстройств.

Онкологическая

эндокринология

Изменение уровня одного гормона неизбежно ведет к перестройке деятельности других звеньев эндокринной системы. Исследование характера этих изменений и их возможного участия в генезе ряда опухолей составляет одну из актуальных задач онкологической эндокринологии. Имеются данные, свидетельствующие о роли гормональных сдвигов в генезе нек-рых опухолей, в частности так называемых дисгормональных. К числу дис-гормональных опухолей относят рак молочной железы, аденому и рак предстательной железы. Для развития патологических процессов в этих железах имеют значение не только количественные изменения уровней циркулирующих гормонов, но и нарушения ритма их секреции.

Большое значение придается выяснению взаимодействия гормональных и онкогенных факторов на уровне эффекторной клетки, т. к. в неопластической трансформации, вероятно, одну из ведущих ролей играет повреждение генного контроля. В опухолях обнаружены рецепторы к эстрогенам, андрогенам, глюкокортикоидам, прогестерону. Эти данные, видимо, можно использовать в качестве критерия отбора больных для гормонотерапии: от наличия или отсутствия в опухоли молочной железы рецепторов стероидных гормонов в значительной степени зависит успех гормонального лечения.

Наличие рецепторов эстрогенов и прогестерона характеризует более высокую степень дифференцировки опухоли, и чувствительность таких опухолей к гормонотерапии повышается.

Иногда изменение гормонального фона в эмбриональном периоде служит провоцирующим фактором развития опухоли спустя многие годы: имеются наблюдения о значении стильбэстрола в развитии аденокарцином влагалища у дочерей женщин, получавших его во время беременности.

Большой интерес представляет способность злокачественных опухолей к эктопической продукции гормонов (напр., опухоли щитовидной железы продуцируют АКТГ, хорионэпителиома — тиреотропный гормон и т. д.). Опухолевые ткани могут секретировать почти все пептидные гормоны и вещества типа биологических аминов. Самой высокой способностью продуцировать горхмоны обладают рак инсулярного аппарата и рак бронхов. Нек-рые формы опухолей вырабатывают специфические гормоноподобные вещества. Так, для овсяноклеточного рака бронхов типичен синтез АКТГ и вазопрессинподоб-ных веществ. Выраженность клинических проявлений может быть самой разнообразной. Нередки случаи, когда при явных клинических признаках избытка того или иного гормонального фактора его не удается обнаружить доступными методами в крови и опухолевом экстракте, что обусловлено неидентичностью иммунологических и других характеристик этих веществ. Гипогли-кемический синдром, наблюдающийся у больных с различными новообразованиями, обусловлен способностью опухолевых клеток активно поглощать глюкозу, а также продуцировать инсулиноподобные вещества, возможно, соматомедины.

Влияние некоторых лекарственных препаратов на состояние эндокринной системы

Создание мощных, высокоактивных фармакологических соединений позволило решить проблему лечения многих заболеваний. Некоторые лекарственные препараты обладают определенным влиянием на эндокринную систему, что следует учитывать практическому врачу.

Ряд лекарственных средств, в т. ч. широкораспространенных, изменяют обмен биогенных аминов, в первую очередь допамина, или влияют на рецепторы биогенных аминов и могут приводить к вторичному развитию ги-перпролактинемии и дисфункции гонад. К этим препаратам относятся трициклические антидепрессанты, резерпин, допегит, церукал, циметидин. Химиотерапия препаратами цитостатического ряда часто вызывает нарушения функции яичников и аменорею, причем выраженность этих нарушений коррелирует с длительностью приема и дозой препарата.

В последние годы стало известно, что длительное применение различных лекарственных препаратов может привести к значительному нарушению обмена витамина D и минерального состава костной ткани. Описаны случаи остеомаляции на фоне приема противосудорожных препаратов, в частности дифенилгидантоина и фенобарбитала. Важно, что биохимические и рентгенологические проявления остеомаляции чаще наблюдаются при недостаточной инсоляции у больных, длительно находящихся в стационаре. В настоящее время многолетнее лечение противосудорожными препаратами рекомендуют дополнять приемом витамина D и препаратов кальция.

Велик список препаратов, изменяющих уровень тирео-идных гормонов. И хотя клинически значимые явления гипотиреоза или гипертиреоза редки, в ряде случаев ошибочная интерпретация лабораторных данных без учета характера проводимой терапии ведет к грубым диагностическим ошибкам. Прямое действие на щитовидную железу оказывают йодсодержащие препараты, включая отхаркивающие микстуры и рентгеноконтрастные вещества, к-рые могут спровоцировать развитие гипотирео-

за у лиц со скрытыми дефектами биосинтеза гормонов или аутоиммунными сдвигами. Реже прием этих лекарственных средств приводит к развитию тиреотоксикоза. Препараты лития, широко применяемые в психиатрии, снижают функцию щитовидной железы и вызывают гипотиреоз, возможно, в результате аутоиммунных нарушений. Слабыми зобогенными и антитиреоидными свойствами обладают сульфаниламиды, в т. ч. ПАСК и бу-карбан. Эстрогены повышают, а андрогены и большие дозы кортикостероидов снижают уровень тироксинсвя-зывающего глобулина плазмы. Следует помнить, что женщины детородного возраста нередко принимают эстрогенсодержащие контрацептивы, и в связи с этим следует учитывать данные анамнеза при интерпретации лабораторных показателей функциональной активности щитовидной железы. (3-блокаторы, а также глюкокорти-коиды и кордарон ингибируют образование трийодтиро-нина из тироксина, поэтому их прием может сопровождаться субклиническими явлениями гипотиреоза. Влияет на функцию щитовидной железы и гепарин, к-рый препятствует связыванию Т4 рецепторами и снижает его плазменный клиренс.

Холестирамин — активное средство коррекции ги-перхолестеринемии, но он связывает не только холестерин и желчные кислоты в желудочно-кишечном тракте, но и тироксин, поэтому гормоны щитовидной железы рекомендуют вводить за несколько часов до приема холе-стирамина.

Многие лекарственные препараты влияют на углеводный обмен и секрецию инсулина. Общеизвестно гипер-гликемизирующее действие тиазидовых диуретиков и содержащих эстрогены оральных контрацептивов. Противоречивы данные о влиянии p-блокаторов на углеводный обмен: с одной стороны, эти препараты могут нарушать секрецию инсулина за счет торможения р-адрено-рецепторов, а с другой стороны, собственно 0-6локирующий эффект препарата потенцирует гипогликемизирую-щий эффект инсулина. На сегодняшний день принято считать, что реальное клиническое влияние р-блокаторов на углеводный обмен отсутствует.

Использование гормонов, их аналогов и антигормонов при различных заболеваниях

Широкий спектр действия гормональных препаратов, получение их пролонгированных форм с усиленным специфическим действием дает возможность широкого фармакотера-певтического применения этих препаратов при различных системных заболеваниях. Получен хороший терапевтический эффект при лечении гормонами таких тяжелых заболеваний, как системная красная волчанка, дерматомиозит, ревматоидный артрит и т. д. Терапию прогрессирующих форм этих заболеваний осуществляют большими дозами глюкокортикоидов, при этом с целью уменьшения их побочных влияний препараты назначают через день по схеме (пульс-терапия).

В онкологии эстрогены ранее широко использовались при дисгормональных опухолях предстательной железы у мужчин и при раке молочной железы у женщин в возрасте старше 60 лет. В последнее время во избежание нежелательной феминизации у мужчин и в связи с хо-

рошим терапевтическим эффектом у женщин начали использовать антиэстрогены — тамоксифен и его аналоги. При неоперабельном раке молочной железы осуществляют блокаду функции надпочечников аминоглютетими-дом (элиптеном).

Дальнейшее изучение гормонов и гормональных препаратов открывает новые методические подходы к лечению эндокринных и неэндокринных заболеваний.

За последнее время направления научных исследований в клинической эндокринологии значительно изменились. Проводятся углубленные исследования механизма действия гормонов на клеточном и субклеточном уровне, физиологического действия фрагментов гормонов. Расширились исследования генетических и аутоиммунных нарушений при эндокринных заболеваниях. Продолжаются активные исследования нарушений функции желез внутренней секреции, метаболизма гормонов и механизма их действия при неэндокринных заболеваниях. Создаются гормональные препараты, значительно превышающие по активности действие нативных гормонов и изменяющие их секрецию.

Таким образом, от правильной оценки функционального состояния эндокринной системы во многом зависит диагностика, патогенетическая терапия и профилактика многих эндокринных и неэндокринных заболеваний.

Библиогр.: Анохина И. П. Некоторые аспекты взаимодействия дофаминовой и опиатной систем при шизофрении, Вестн. АМН СССР, № 1, с. 37, 1982; Доклад комитета экспертов ВОЗ по сахарному диабету, Сер. техн. докл. № 646, Женева, 1981; Ефимов А. С., Германюк Я. «JT. и Генес С. Г. Сахарный диабет, Киев, 1984, библиогр.; Кашулина А. П. и Терещенко И. П. Параэндокринные синдромы в патогенезе злокачественного роста, Пат. физиол. и эксперим. тер., № 6, с. 79, 1975; Марова Е. И., БутроваС. А. и Пронин В. С. Клиническая и биохимическая ремиссия болезни Иценко — Кушинга при лечении парлоделом, Сов. мед., № 6, с. 91, 1978; П е т р и д е с П. и д р. Сахарный диабет, пер. с нем., М., 1980, библиогр.; Пет-р о в Р. Б., Михайлова А. А. иЗахароваЛ. А. Иммунная система: гормоны и медиаторы, Пробл. эндокрин., т. 31, № 5, с. 13, 1985; Райхлин H. Т. и Кветной И. М. Apud-сие-тема и нейроэндокринные опухоли (апудомы), Арх. патол., т. 39, № 5, с. 74, 1977; Старкова H. Т. Клиническая эндокринология, М., 1983, библиогр.; Эверли Д ж. С. и Розен-

фельд Р. Стресс: природа и лечение, пер. с англ., М., 1985; Эндокринология и метаболизм, под ред. Ф. Фелига и др., пер. с англ., т. 1—2, М., 1985; Brown В. L., Walker S. W. a. Tomlinson S. Calcium calmodulin and hormone secretion, Clin. Endocr., y. 23, p. 201, 1985; BurgusR. a. o. Primary structure of the ovine hypothalamic luteinizing hormone-releasing factor (LRF), Proc. nat. Acad. Sci. (Wash.), v. 69, p. 278, 1972; Burgus R. a. о. Primary structure of somatostatin, a hypothalamic peptide that inhibits the secretion of pituitary growth hormone, ibid., v. 70, p. 684, 1973; Buvat J. a. o. Hyperprolactinemia and sexual function in men, Hormone Res., v. 22, p. 196, 1985; Cauf-r i e z A. Menstrual disorders associated with hyperprolactinemia, ibid., p. 209; Guillemin R.,Brazeau P. a. BohlenP. Growth hormones-releasing factor from a human pancreatic tumor that caused acromegaly, Science, v. 218, p. 585, 1982; Immunology in diabetes’84, ed. by J. Andreani а. о., В. a. o., 1984; Kaplan M. Clinical and laboratory assessment of thyroid abnormalities, Med. Clin. N. Amer., v. 69, p. 863, 1985; M о 1 i t с h М. E. a.

H о u S. H. Neuroendocrine alterations in systemic disease, Clin. Endocr. Metab., v. 12, p. 825, 1983; del PozoE. Management of borderline hyperprolactinemia, Hormone Res., v. 22, p. 204, 1985; S m i t h B. R. a. Hall R. Thyroid-stimulating immunoglobulins in Graves’disease, Lancet, v. 2, p. 427, 1974; Vale W. a. o. Characterization of a 41-residue ovine hypothalamic peptide that stimulates secretion of corticotropin and beta-endorphin, Science, v. 213, p. 1394, 1981.

Проф. H. Т. Старкова, к. м. н. С. А. Бутрова, проф. И. И. Дедов, проф. В. И. Кандрор, д. м. н. А. Г. Мазовецкий, доц. Г. А.Мельниченко, проф. В. П. Федотов