НЕИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ

Неингаляционный наркоз — наркоз, достигаемый введением в организм фармакологических препаратов (общих анестетиков) любым путем, кроме ингаляционного. Термин появился в специальной мед. литературе в то время, когда для ингаляционного и неингаляционного наркоза использовались одни и те же средства (эфир, хлороформ), в связи с чем подчеркивание различия путей введения наркотизирующих средств имело особенно большое практическое значение.

История

Основоположником метода Неингаляционного наркоза был Н. И. Пирогов, к-рый в 1847 г. впервые в мире основательно изучил в опытах на собаках наркотическое действие жидкого и парообразного эфира, вводимого через зонд в желудок, тонкую кишку, прямую кишку, а также в артерии и вены. На основании своих экспериментов Н. И. Пирогов пришел к заключению, что наркоз может быть вызван при введении эфира и неингаляционным путем. Почти одновременно с Н. И. Пироговым тщательное экспериментальное исследование, посвященное внутрисосудистому введению средств для наркоза, было осуществлено Наркозным комитетом медицинского факультета Московского университета под руководством проф. А. М. Филомафитского. Результаты экспериментов были опубликованы в «Военно-медицинском журнале» за 1849 г. В связи с большим числом осложнений Н. н. не получил широкого распространения, хотя Ф. М. Пикин (1911), Е. А. Евстифеева (1912) и др. сообщали об отдельных попытках проведения внутривенного и прямокишечного наркоза эфиром и хлороформом.

Дальнейшее развитие Неингаляционного наркоза шло по линии совершенствования средств для наркоза и изучения новых путей введения их в организм. Наибольшее признание получил внутривенный метод введения препаратов, но были разработаны также подкожный (М. А. Топчибашев, 1938), внутрибрюшинный (И. С. Жоров, 1937), внутрикостные (И. С. Жоров, 1942) и др.

Важным этапом в разработке Н. н. явились работы русских ученых Н. П. Крапкова, С. П. Федорова, А. П. Еремича и Н. И. Березнеговского, благодаря к-рым были заложены основы современного внутривенного наркоза снотворными средствами. В 1910 г. А. П. Еремич опубликовал диссертацию о клин, применении внутривенного наркоза снотворным препаратом гедоналом (гедоналовый наркоз), а в 1913 г. Н. И. Березнеговский выпустил монографию «Внутривенный наркоз», посвященную изучению наркоза р-ром веронала. Эта работа явилась первым в мире опытом использования для Н. н. одного из дериватов барбитуровой к-ты — веронала. Однако ни гедоналовый, ни вероналовый наркоз не получили дальнейшего развития из-за сложности техники применения и относительно слабого обезболивающего эффекта.

В 1923 г. был синтезирован, а в 1926 г. применен в клинике для прямокишечного наркоза трибромэтиловый алкоголь (авертин, нарколан). Нарколановый прямокишечный наркоз использовался в нашей стране в 30—40-е гг., но от него отказались вследствие малой управляемости и большого числа тяжелых осложнений вплоть до остановки дыхания.

Различные варианты Н. н. стали широко применяться с 1932 г., когда был синтезирован и предложен для клин, практики препарат барбитуровой к-ты эвипан-нат-рий, ресинтезированный в СССР под названием «гексенал».

Синтез других дериватов барбитуровой и тиобарбитуровой к-т способствовал дальнейшему развитию Н. н., в первую очередь внутривенного.

По мере развития Неингаляционного наркоза барбитуратами постепенно выяснились их недостатки (угнетение дыхания и кровообращения), что привело к поискам новых средств, принципиально отличающихся от барбитуратов и пригодных для Н. н., гл. обр. внутривенного.

Первым из современных небарбитуровых средств для Н. н. был синтезированный и апробированный в клинике в 1955 г. стероидный препарат гидроксидион. В том же 1955 г. появился предшественник пропанидида, дериват эйгенол-глинолевой к-ты — детровель. В 1957 г. введен в практику дериват тиамина (витамина B₁)— хлорметиазол (геминеврин), ресинтезированный в 1959 г. в СССР под названием «гемитиамин». В 1960 г. синтезирован оксибутират натрия, в 1964 г.— пропанидид, в 1965 г.— дериват фенциклидинового ряда кетамин (кеталар, кетанест). Все эти средства (кроме кетамина) используются только для внутривенного Н., а кетамин — для внутривенного и внутримышечного.

Несмотря на появление новых средств для Н. н., барбитураты не потеряли своего первостепенного значения; они наиболее широко применяются в анестезиол, практике и пригодны для всех видов неингаляционного Н.

Виды и характеристика методов неингаляционного наркоза

Неингаляционный наркоз классифицируют по характеру применяемого средства и пути его введения в организм (напр., внутривенный наркоз гексеналом, внутримышечный наркоз кетамином и т. п.).

В зависимости от пути введения различают внутривенный, внутримышечный, внутрикостный, внутриплевральный, внутрибрюшинный, пероральный, тонкокишечный, прямокишечный и подкожный наркоз.

Внутривенный наркоз обладает несомненными преимуществами перед другими способами Н. н. Главным из них является возможность быстро увеличить концентрацию препарата в крови, что (при хорошей элиминации из организма) делает внутривенный наркоз наиболее управляемым по сравнению с другими видами Н. н. всасываемости из прямой кишки), либо слишком глубоким. Используется очень редко и только для вводного и базисного наркоза. Небарбитуровые препараты для этого вида наркоза не применяются.

Подкожный наркоз может быть вызван путем инъекции в подкожную клетчатку смеси эфира и масла. Автор метода М. А. Топчибашев в 1947 г. предложил для этой цели смесь, названную им аналгезином (3 ч. эфира, 1 ч. персикового или оливкового масла; на каждые 100 мл смеси добавляют 0,6 г основания новокаина). Вводят строго подкожно 1 мл смеси на 1 кг массы тела. Ввиду сложности, ненадежности и опасности образования инфильтратов и абсцессов в местах инъекций аналгезиновый наркоз применяется исключительно редко.

Препараты, применяемые для неингаляционного наркоза

Барбитураты. Наиболее широко используют препараты барбитуровых к-т (см. аналгезирующих средств (см.) в достаточных дозах. Другие барбитураты (эйнаркон, нарконумал, кемитал, байтинал, тиогенал), близкие по характеру действия к гексенал у и тиопентал-натрию, в СССР для Н. н. не применяются.

Стероиды. Способность нек-рых стероидных гормонов (прогестерона, тестостерона и др.) вызывать слабый наркотизирующий эффект была обнаружена Г. Селье в 1941 г. Однако только в 1955 г. был синтезирован пригодный для внутривенного наркоза препарат — гидроксидион, относящийся по хим. структуре к синтетическим стероидным гормонам, но не обладающий гормональными свойствами. В 1961 г. он ресинтезирован в СССР под названием предион (см.). Внутривенный наркоз предионом дал начало понятию «стероидный наркоз», к-рый получил значительное распространение.

Клиническая картина стероидного наркоза предионом своеобразна. Сон наступает через 3 — 7 мин. после введения препарата и напоминает физиологический. Реакция на боль утрачивается медленно. Предион хорошо расслабляет скелетные мышцы, в средних дозах мало влияет на кровообращение и газообмен, не оказывает токсического действия на паренхиматозные органы и гипофизарно-надпочечниковую систему, не влияет на углеводный обмен. Однако местно он раздражающе влияет на сосуды; кроме того, вследствие значительной продолжительности действия препарата наркоз относительно мало управляем, что ограничивает его применение. Тем не менее благодаря низкой токсичности, возможности длительного применения и хорошему центральному миорелаксирующему действию наркоз предионом с хорошими результатами используют в акушерской практике, в частности при интенсивной терапии тяжелых поздних токсикозов беременности.

Кетамин (син.: кеталар, кетанест) — производное фенциклидина. Выпускают 1 и 5% р-ры, pH к-рых 3,5—5,5 (не смешивать в одном шприце со щелочами!). Может применяться внутривенно и внутримышечно. Первоначальная однократная внутривенная доза в среднем 2 мг/кг, внутримышечная — 4— 6 мг/кг. Продолжительность действия при внутривенном введении одной дозы — 15—20 мин., при внутримышечном — до 40 мин. Действие наступает очень быстро (через 30— 60 сек. при внутривенном и через 3—4 мин. при внутримышечном введении). Обладает сильным аналитическим эффектом и своеобразным влиянием на ц. н. с., вызывая каталепсию и длительную ретроградную амнезию без полного выключения сознания (диссоциативная анестезия) .

Наркоз кетамином применяют больным самого различного возраста, но особенно широко — в педиатрической практике (возможность внутримышечного введения препарата, хорошая аналгезия при ретроградной амнезии). Препарат используется для индукции и поддержания наркоза во время разнообразных хирургических операций и при длительных болезненных манипуляциях (напр., перевязки при тяжелых ожогах).

Хорошо комбинируется с нейролептиками, бензодиазегшнами, мио-релаксантами. Применяют путем фракционных введений и длительных капельных инфузий (0,5 — 1 мг/кг на каждые 15—20 мин. наркоза).

Кетамин малотоксичен, продукты метаболизма выводятся почками. В отличие от всех других средств для Н.н. он повышает АД и учащает пульс. Поэтому особенно показан при артериальной гипотензии. Побочные эффекты в виде ригидности скелетных мышц (при применении без миорелаксантов) и гиперсаливации легко устраняются диазепамом и атропином в обычных дозах. Главный недостаток кетамина — отрицательные психотропные реакции, развивающиеся в посленаркозном периоде: галлюцинации, бред, атаксия. Для их предупреждения следует сочетать кетамин с диазепамом, нейролептиками (дроперидол) и категорически избегать форсирования пробуждения. Кетамин противопоказан при гипертонической болезни, психических заболеваниях, эпилепсии, алкоголизме, опасности повышения АД во время операции.

Оксибутират натрия является естественным метаболитом организма человека и млекопитающих; впервые применен в анестезиол. практике в 1960 г. В 1961 г. ресинтезирован в СССР. Используется для индукции наркоза и при комбинированной анестезии. Способен снижать потребность тканей в кислороде, поэтому широко используется при интенсивной терапии различных иостгипоксических состояний. Снижает содержание калия в плазме. Абсолютных противопоказаний к применению оксибутирата натрия не описано.

См. также Натрия оксибутират.

Пропанидид (син.: сомбревин, эпонтол) — дериват фенилуксусной к-ты. В организме быстро подвергается ферментативному расщеплению. Применяется исключительно внутривенно для кратковременного (ультракороткого) наркоза, а также при комбинированной общей анестезии. При повторных введениях возможны тяжелые аллергические реакции, а также отрицательные влияния на дыхание и кровообращение.

Пропанидид противопоказан больным, склонным к аллергическим реакциям, а также при гипертензии в малом круге кровообращения с перегрузкой правых полостей сердца.

См. также Пропанидид.

Хлорметиазол (син.: геминеврин, гемитиамин, SCTZ) синтезирован и впервые применен в анестезиол. практике в 1957 г. Применяется только для внутривенного наркоза в виде 1,5% р-ра, приготавливаемого с добавлением щелочи, глюкозы с целью увеличения pH (требуемый pH водных р-ров — 1,9).

Используется для индукции наркоза и поддержания его при малотравматичных операциях и диагностических манипуляциях, а также как малотоксичное гипнотическое средство при интенсивной терапии судорожных состояний и возбуждения (алкогольного делирия, эпилептического статуса и др.)* Аналитической активностью практически не обладает и поэтому применяется при хирургических операциях только в сочетании с аналгетиками или местной анестезией. Вводится фракционно или в виде капельных инфузий. Доза для индукции — 20 мг/кг; продолжительность действия такой дозы 15—20 мин. Для поддержания наркоза общая доза (при многократном введении) может достигать 60— 80 мг/кг. Сочетается с любыми другими средствами для наркоза. Не влияет на дыхание, кровообращение, паренхиматозные органы. Из осложнений описаны только флебопатии в месте инъекции (из-за высокой кислотности применявшихся р-ров).

Общие показания и противопоказания к неингаляционному наркозу

Показания определяются такими особенностями Неингаляционного наркоза, как достижение быстрой индукции наркоза (при этом психическая травма, наносимая больному, минимальна); относительная простота применения; отсутствие явлений возбуждения и раздражения дыхательных путей; наличие ретроградной амнезии периода засыпания. Кроме того, применение Н. н. полностью исключает загрязнение воздуха операционных парами средств для наркоза, что предупреждает вредное воздействие их на медперсонал. Во всех случаях, где перечисленные обстоятельства имеют принципиальное значение, для общей анестезии показан Н.н. Он показан также при наличии прямых противопоказаний к ингаляционному наркозу (см.).

Противопоказания связаны с местным и общим влиянием на организм применяемого для Н. н. препарата.

Все виды Н. н. могут применяться лишь квалифицированным анестезиологом и при наличии аппаратуры (в частности, дыхательной), необходимой для лечения возможных осложнений.

Осложнения неингаляционного наркоза

При использовании современных средств для Неингаляционного наркоза и правильной технике их применения осложнения возникают редко и зависят от особенностей действия того или иного препарата. При ошибочной дозировке и скорости введения барбитуратов возможно угнетение дыхания и нарушение кровообращения. Такие же явления могут наблюдаться при использовании пропанидида. Эти осложнения устраняются своевременным применением ИВЛ и соответствующей инфузионной терапией. При внутривенном наркозе могут возникать флебопатии в месте инъекции, особенно при применении гидроксидиона и хлорметиазола. Профилактика флебопатий заключается в строгом соблюдении правил асептики при проведении инъекции. Аллергические реакции наиболее часто наблюдаются при использовании пропанидида, поэтому его применяют с премедикацией антигистаминными препаратами. У резко ослабленных больных в момент индукции наркоза даже при правильной технике введения препарата и малой его токсичности могут развиться неожиданные нарушения кровообращения (вплоть до остановки сердца), причина к-рых иногда остается неясной. Это диктует необходимость тщательно учитывать показания и противопоказания к данному виду наркоза у конкретного больного и иметь все необходимое на случай проведения реанимации.

Неингаляционный наркоз в системе обезболивания

В современной анестезиологии четко прослеживается тенденция к широкому применению Н. н. (гл. обр. внутривенного), к-рый из вспомогательного, применявшегося в прошлом лишь для индукции, все чаще становится основным методом анестезиол, обеспечения хирургических операций. Внутривенные препараты широко применяются в качестве основных средств общей анестезии при проведении комбинированного наркоза. Большинство средств, применяемых для Н. н., обладает выраженным антигипоксическим действием, что делает этот вид наркоза весьма ценным и для практики интенсивной терапии различных критических состояний.

Особенности неингаляционного наркоза у детей

Традиционно детям применяют в основном ингаляционный наркоз. Однако в связи с синтезом новых препаратов и пересмотром концепции об адекватности анестезии, а также учитывая наличие гепатотоксических и кардио-токсических свойств наиболее распространенных ингаляционных анестетиков, в педиатрической практике все более широко используют Н. н.

Н. н. в педиатрической практике чаще комбинируют с ингаляцией закиси азота и кислорода. Можно его применять и в чистом виде, но и в этом случае следует проводить ингаляции кислорода. Практическое значение у детей имеет внутривенный и внутримышечный наркоз, а из средств — кетамин. Новорожденным и детям первого года жизни за 4—5 мин. до начала операции внутримышечно вводят атропин (0,05 мг/кг), диазепам (0,2 мг/кг) и кетамин (10—12 мг/кг в 5% р-ре).

При такой методике однократная доза кетамина обеспечивает премедикацию, вводный наркоз и поддержание анестезии. Детям 1—4 лет кетамин вводят в дозе 8—10 мг/кг, 4 — 7 лет — 6—8 мг/кг.

В процессе операции и наркоза обязательны инсуффляции кислорода или смеси кислорода с воздухом 1:1. При больших и травматичных операциях, когда при наркозе применяют мышечные релаксанты, интубируют трахею и инсуффляцию кислорода осуществляют эндотрахеальным способом. В тех случаях, когда выявляются признаки неадекватности анестезии, внутривенно вводят промедол в суммарной дозе 0,5 — 1,0 мг/кг или проводят инсуффляцию закиси азота с кислородом в соотношении 3 : 1 или 2:1.

Детям старше 1,5—2 лет, для к-рых перевод в операционную может быть психической травмой, целесообразно в палате ввести атропин с диазепамом в возрастных дозах и кетамин в дозе 2—2,5 мг/кг для премедикации. Обычно через 3—4 мин. они засыпают, и уже в операционной им вводят внутримышечно оставшуюся дозу кетамина.

Для вводного наркоза и поддержания анестезии можно на фоне премедикации вводить кетамин внутривенно в дозе 1—2 мг/кг в виде 1% р-ра. Хирургическая стадия наркоза при этом наступает через 30— 60 сек. Повторные дозы анестетика уменьшаются в два раза, а общая доза не должна превышать указанной выше.

Общая анестезия только кетамином показана при оперативных вмешательствах и манипуляциях продолжительностью до 1 часа, экстренных операциях, а также у детей с гипотензией. При более продолжительных вмешательствах необходима комбинация кетамина с анальгетиками, фторотаном.

Комбинированный наркоз с нейролептаналгезией показан при продолжительных и травматичных операциях, особенно у детей с нарушением функций паренхиматозных органов и сердечно-сосудистой системы. В этих случаях премедикацию осуществляют атропином и таламоналом (0,1—1,0 мл), вводный наркоз — внутривенным введением дроперидола (0,1—0,3 мг/кг) с фентанилом (0,008—0,01 мг/кг) при инсуффляции закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. Общую анестезию поддерживают инсуффляциеп закиси азота с кислородом, введением миорелаксантов и фентанила в убывающих дозах (сначала 1/2, затем 1/3 исходной).

Общая анестезия у детей наиболее эффективно обеспечивается применением больших доз аналгетиков (аналитический наркоз). Премедикацию и вводный наркоз осуществляют атропином с диазепамом или оксибутиратом натрия (в дозе 70— 100 мг/кг) или кетамином (2 — 4 мг/кг), поддержание наркоза — промедолом или морфином, мышечными релаксантами и инсуффляцией закиси азота с кислородом в соотношении 2 : 1 или 3:1. Первая доза анальгетиков — 1—2 мг/кг, общая за время операции — до 4 мг/кг. При применении таких доз аналгетиков после окончания операции в течение нескольких часов возможно угнетение дыхания, поэтому после операции надо вводить в качестве антидотов аналгетиков налоксон, налорфин, а при необходимости проводить искусственную вентиляцию легких. Наркоз с применением больших доз аналгетиков показан при продолжительных и травматичных операциях, преимущественно в кардиохирургии.

У детей с хорошо выраженными венами для кратковременного или вводного наркоза можно применять барбитураты короткого действия — тиопентал-натрий и гексенал (3 — 10 мл 1% р-ра). Общая доза препарата не должна превышать 3— 5 мг/кг. Противопоказанием к применению барбитуратов является гиповолемия и гипотензия. При операции и манипуляциях продолжительностью не более 5 —10 мин. можно также использовать внутривенное введение пропанидида. Детям раннего возраста пропанидид следует вводить с особой осторожностью (официнальный 5% р-р предварительно разводят до концентрации 1—2%). Анестетик вводят в вену в дозе 6 — 10 мг/кг в течение 30—40 сек. Отмечены побочные действия — учащение дыхания и пульса, а также умеренное снижение АД.

См. также Наркоз.

Библиография: Арутюнян Г. С. Свойства виадрила — внутривенного наркотика стероидного строения, Мед. пром-сть СССР, № 6, с. 55, 1961; Белоярцев Ф. Ф. Компоненты общей анестезии, М., 1977, библиогр.; Березнеговский Н. И. Внутривенный наркоз, Томск, 1913; Ваневский В. Л. и др. Влияние наркоза небарбитуровыми препаратами на газообмен в условиях нормовентиляции и экспериментальной гипоксии, Вестн. АМН СССР, № 7, с. 56, 1974; Еремич А. П. О внутривенном гедоналовом наркозе, дисс., Спб., 1910; Жоров И. С. Общее обезболивание, М., 1964; Инъекционный эфиро-масляный наркоз, Сборник статей, под ред. М. А. Топчибашева, № 1-3, Баку, 1940—1942; Кравков Н. П. О внутривенном гедоналовом наркозе, Рус. врач, № 12, с. 405, 1910; Маневич А. 3. Педиатрическая анестезиология, М., 1970; Оксибутират натрия, под ред. В. В. Закусова, М., 1968; Пирогов Н. И. Практические и физиологические наблюдения над действием паров эфира на животный организм. Библиотека для чтения, т. 83, № 166, с. 103, 1847; Подлет И. Анестезия и интенсивная терапия у новорожденных и детей, пер. с нем., Киев, 1979; Руководство по анестезиологии, под ред. Т. М. Дарбиняна, М., 1973; Вleуaert A. L. а. о. Thiopental amelioration of brain damage after global ischemia in monkeys, Anesthesiology, v. 49, p. 390, 1978; Brown Т. с. K. a. Fisk G. C. Anaesthesia for children, Oxford — L., 1979; Corssen G. a. Domino E. F. Dissociative anesthesia, Anesth. Analg., v. 45, p. 29, 1966; Kinderanasthesie, hrsg. v. W. Dick u. F. W. Ahnefeld, B., 1978; Lab or it H. e. a. Emploi du 4-hydroxybutyrate de sodium en anesthesia et en reanimation, Agressologie, t. 1, p. 549, 1960; Lehrbuch der Anaesthesiologie, Reanimation und Intensivtherapie, hrsg. v. H. Benzer u. a., S. 140, 349, B. u. a., 1977.

B. Л. Ваневский; В. А. Михельсон (пед.).