НЕФРИТ

НЕФРИТ (nephritis; греч. nephros почка + -itis) — группа заболеваний, в основе к-рых лежит воспаление различных элементов нефрона, интерстиции и сосудов почек.

Н. имеют разную этиологию, патогенез и патоморфологию. Клинически они проявляются отеками, артериальной гипертензией, болями в области поясницы, патол, изменениями состава мочи, а также симптомами почечной недостаточности. Н. подразделяют на гломерулонефрит, интерстициальный H., Н. при системных заболеваниях, наследственный Н., радиационный Н. С началом широкого распространения пересадки почки стали выделять Н. трансплантированной почки.

Гломерулонефрит — двустороннее диффузное воспалительное заболевание клубочков почек, сопровождающееся дистрофическими и склеротическими изменениями канальцев, артериол и стромы. Ему часто предшествуют острые инфекции, гнойные процессы, заболевания верхних дыхательных путей (в т. ч. вирусные) и др.

Гломерулонефрит — иммунно-аллергическое заболевание, в его патогенезе играют роль как гуморальные, так и клеточные механизмы иммунитета, а также факторы гемокоагуляции. Иммунол огически и морфологически заболевание не однородно. В зависимости от преобладания тех или иных морфол, изменений выделяют различные формы (см. Гломерулонефрит).

Интерстициальный нефрит — воспалительное заболевание с преимущественным поражением межуточной ткани почек и вовлечением в патол, процесс всего нефрона. Интерстициальный Н. может быть бактериальным и абактериальный. Бактериальный интерстициальный Н. может сопутствовать вирусным и бактериальным инфекциям (скарлатина, дифтерия, тиф, краснуха и др.). Из этой формы выделяют как самостоятельное заболевание апостематозный нефрит (см.).

Геморрагический нефрозонефрит (см.) (син. геморрагическая лихорадка с почечным синдромом) — острое вирусное заболевание, наиболее характерным проявлением к-рого является поражение сосудов, интерсти-ция и канальцев почек. Наряду с отеком и клеточной инфильтрацией интерстиции имеются кровоизлияния; нарушение кровообращения приводит к дистрофическим изменениям канальцевого эпителия. Изменения клубочков минимальны.

Абактериальный интерстициальный Н. — двустороннее воспаление интерстиция почек, канальцы и клубочки поражаются вторично. Возможные причины абактериального интерстициального Н.— длительный прием больших доз анальгетиков, ацетилсалициловой к-ты, фенацетина, реакция на прием антибиотиков, сульфаниламидов, азатиоприна, барбитуратов. Кроме того, он может быть следствием гиперкальциемии и гиперкальциурии и встречается при ряде заболеваний, сопровождающихся нефрокальцинозом (см.).

В патогенезе интерстициального Н. важную роль играют иммунные механизмы.

Патоморфол, изменения при интерстициальном Н.— отек и диффузная клеточная воспалительная инфильтрация межуточной ткани почек.

Своеобразный вариант вторичного воспаления интерстиция почки представляют изменения почек при нек-ронефрозах вследствие нарушения почечной гемоциркуляции и экзогенных отравлений, когда наряду с некрозом канальцевого эпителия имеются отек и клеточная инфильтрация межуточной ткани. Данное поражение почек иногда выделяют как тубулоинтерстициальный нефрит.

При остром интерстициальном Н., хотя отдельные части нефрона широко раздвинуты отечной межуточной тканью, структура почки обычно сохранена. Иногда вследствие обструкции сосудов острый интерстициальный Н. приводит к некрозу сосочков почек. Интерстициальный Н. может закончиться сморщиванием почек с фиброзом их стромы, дистрофией и атрофией канальцев и клубочков.

Интерстициальный Н. делят на острый и хронический. Острое течение характеризуется повышением температуры тела, ознобом, повышенной потливостью, болями в поясничной области и симптомами интоксикации. В моче обнаруживают умеренное количество белка, эритроциты, лейкоциты (см. почечной недостаточности (см.). Хрон, интерстициальный Н. клинически протекает как фенацетиновый Н.

Фенацетиновый Н.— хрон, абак-териальное воспаление почек с преимущественным поражением их ту-булоинтерстициального аппарата, развивающееся в связи с длительным злоупотреблением фенацетином и другими анальгетиками. Впервые описан Шпюлером (О. Spuhler) с соавт. в 1953 г. как спорадическое лекарственное поражение почек. Болеют преимущественно женщины среднего возраста, к-рые по различным причинам длительное время и без контроля принимают анальге-тические средства. Нефротоксиче-ский эффект фенацетина усиливают ацетилсалициловая к-та, амидопирин, барбитураты.

Патогенез заболевания связывают с прямым повреждением ткани почек накапливающимися постепенно метаболитами и расстройством кровообращения в пирамидках почек.

Наиболее характерным патоморфол. выражением фенацетинового Н. является асептический некроз почечных сосочков. Однако еще раньше могут быть выявлены отек, разрыхление и лимфоплазмоцитарная инфильтрация в интерстиции, сдавление, местами кистозное расширение и закупорка канальцев. Базальные мембраны канальцев утолщены, местами некротизированы. Одновременно выявляются признаки склерозирования, запустевания канальцев, гиалинового перерождения клубочков. Почки постепенно уменьшаются в размерах, становятся плотными с зернистой поверхностью и пестрым рисунком на срезе.

Т. к. поражение носит преимущественно тубулоинтерстициальный характер, то клинически наряду с общим недомоганием и диспептическими расстройствами относительно рано появляются полиурия, урографии (см.) могут быть выявлены уменьшение размеров почек, деструкция сосочков, деформация чашечек.

Диагноз основан на анамнезе, клин, симптоматике. Пункционная биопсия почек в распознавании болезни имеет ограниченное значение.

Лечение и профилактика фенацетинового Н. состоит в своевременной отмене анальгетика, достаточной гидратации, устранении вторичной инфекции; анемию и почечную недостаточность лечат общепринятыми способами.

Прогноз заболевания в запущенных случаях плохой.

Нефрит при системных заболеваниях. Поражения почек при ряде системных васкулитов и коллагеновых заболеваниях протекают в основном как воспаление и квалифицируются как своеобразные формы H.

H. при системной Периартериит узелковый) характеризуется гл. обр. продуктивным или продуктивно-деструктивным процессом в сосудах. Течение заболевания нередко осложняют аневризмы сосудов почек, тромбоваскулиты, склероз и инфаркты почек. Иногда при узелковом периартериите поражаются в основном клубочки, как при гломерулонефрите. Клинически заболевание протекает с синдромом артериальной гипертензии, имеющей злокачественное течение, или как хрон, гломерулонефрит.

Н. при гранулематозе Вегенера (см. Вегенера гранулематоз) характеризуется наличием деструктивно-продуктивных васкулитов и полиморфно-клеточных гранулем около клубочков (гранулематозный перигломерулита После появления клин, признаков Н. заболевание быстро прогрессирует и заканчивается почечной недостаточностью.

Н. при синдроме Гудпасчера (см. Легкие, заболевания) проявляется как гломерулонефрит, сочетающийся с пневмонитом и кровохарканьем. Синдром чаще наблюдается у мужчин в возрасте от 16 до 35 лет. Заболевание имеет аутоиммунный генез. В базальной мембране почечных клубочков обнаруживают антитела против легочной ткани. Поражение легких носит очаговый характер (ге-моррагически-некротический альвеолит, большое количество макрофагов, нагруженных кровяным пигментом). В почках обнаруживают диффузный подострый или хрон, гломерулонефрит с очаговым некрозом сосудов клубочков и артериол.

Н. при геморрагическом васкулите морфологически мало отличается от диффузного гломерулонефрита. Развивается на 2—3-й нед. болезни на фоне картины геморрагического васкулита (см. Шенлейна — Геноха болезнь).

Н. при склеродермии (см.) характеризуется сосудистыми изменениями и протекает как гломерулонефрит, волчаночный H. или узелковый периартериит.

Н. при дерматомиозите (см.) наблюдается редко и протекает как гломерулонефрит.

Н. при ревматизме (см.) протекает как диффузный или очаговый гломерулонефрит.

Н. при ревматоидном артрите (см.) имеет картину гломерулонефрита.

Н. при затяжном септическом эндокардите (см.) характеризуется гл. обр. интракапиллярным (редко экстракапилляр ным) воспалением клубочков и протекает как очаговый или диффузный гломерулонефрит.

Н. как осложнение лекарственной аллергии (лекарственный Н.) развивается вследствие изменения реактивности организма больного в ответ на воздействие того пли иного лекарственного вещества и чаще всего носит характер гломерулонефрита, нередко сопровождается нефротическим синдромом (см.). Лекарственный гломерулонефрит возникает чаще всего одновременно с другими экстраренальными проявлениями непереносимости лекарств (лихорадкой, дерматитом, агранулоцитозом, гемолизом, синдромом Лайелла).

Наследственный нефрит — группа генетически детерминированных заболеваний ночек, характеризующихся поражением интерстиции с последующим вовлечением гломерул, клинически проявляющихся лишь изменением состава мочи, а при нек-рых формах, помимо этого, — поражением органа слуха, глаз и нарушением обмена аминокислот.

Наследственный Н. впервые описан Самельсоном (F. Samelsohn, 1873) и Диккинсоном (W. Н. Dickinson, 1875). Позднее было высказано предположение о существовании наследственного семейного врожденного геморрагического П., у взрослых протекающего как хрон, гломерулонефрит. Алыюрт (А. С. Alport, 1927) проследил за судьбой членов сехмей, в к-рых наблюдался наследственный Н., и у многих из них обнаружил глухоту. В 1926 г. Бер (G. Baehr) огшсал разновидность наследственного Н.— доброкачественную семейную гематурию. Последующие исследования показали, что проявлениями наследственного Н. могут быть поражения глаз в виде нистагхма, катаракты, миопии, сферофакии, лентиконуса; аномалии развития почек и других органов, повышенная экскреция с мочой пролина и глицина, гиперхолестероле-мия.

Наследственный Н. относится к заболеваниям с аутосомно-доминант-ныхМ типом наследования, частично сцепленным с полом, неполной пене-трантностью гена в разных семьях и различной его экспрессивностью (степенью выраженности действия), более значимой у лиц мужского пола. Допускается возможность кроссинговера (СхМ. Рекомбинация, хромосом) между гомологическими частями хромосом X и Y. Доминантный тип наследования и большую заболеваемость среди женщин можно объяснить с позиций теории ненормальной дисгаммаглобулинемия (см.), обнаружение при биопсии почек так наз. пенистых клеток — больших клеток с нейтральным жиром, мукополисахаридами, фосфолипидами. О метаболической природе наследственного Н. говорит также тот факт, что заболевание проявляется не с первых дней жизни ребенка, а спустя нек-рое время, необходимое для накопления промежуточных продуктов обмена в тканях различных органов и систем в концентрациях, к-рые оказывают токсический эффект. С помощью микроскопии биопсийного материала почек обнаружены включения гомогенного вещества в эпителиальные, ме-зангиальные клетки и проксимальные канальцы. Найденные субстанции неидентифицированы. Предполагают, что они являются липидами.

Допускается возможность действия хмутантного гена на стадии эмбрионального развития, что ведет к вовлечению в процесс различных органов, развитию почечной дисплазии, фетальному гломерулиту. Обнаружена идентичность гистол, строения клубочков почек больных наследственным Н. с клубочками почек плода. Очаги недоразвитой почечной ткани чувствительны к инфекции, в связи с чем данная форма наследственного Н. может иметь клинику пиелонефрита, однако лейкоцитурия не является постоянным симптомом и исчезает под влиянием антибактериальной терапии.

Кариологические исследования при наследственном Н. аномалий хромосом не обнаружили. Иммунная теория заболевания также не нашла подтверждения при иммунофлюоресцентном изучении ткани почек. Однако не исключается возможность присоединения иммунных механизмов поражения почек на более поздних этапах развития болезни у детей старше 10 лет и у взрослых.

На ранних этапах развития наследственного Н. гпстоморфол. изменения ткани ночек минимальны. Первые морфол, признаки — присутствие эритроцитов в капсуле Шумлянского — Боумена и канальцах, очаговая инфильтрация лимфоидными клетками интерстиции, сегментарное поражение гломерул с утолщением их базальной мембраны, зернистость в эпителии извитых канальцев, дилатация канальцев. Минимальные изменения нередко сохраняются до 10 лет. В дальнейшем выявляется картина подострого интерстициального Н. с очаговым фиброзом, лимфоцитарной инфильтрацией, обнаруживаются дилатация и атрофия канальцев, пенистые клетки, особенно в кортико-медуллярной области, утолщение базальной мембраны капсулы; возможна пролиферация в гломерулах, увеличение мезангия без экссудативных и дистрофических изменений; поражение сосудов незначительно, отложения фибрина, комплемента, иммуноглобулинов отсутствуют. В период развития почечной недостаточности морфол. изменения напоминают смешанный Н. в виде комбинации хрон, гломерулонефрита, пиелонефрита и интерстициального Н. Кроме того, найдены пзменения в кортиевом органе, в спиральных ганглиях, в VII и VIII парах черепных нервов.

Заболевание обычно выявляется случайно, с появления изменений в мочевом осадке. Доминирует гематурия перемежающегося характера; она усиливается вплоть до макроге-матурпи при физических нагрузках, на фоне интеркуррентных заболеваний, при алиментарных нарушениях. Протеинурия обычно не превышает 1°/00, а суточная экскреция белка составляет не более 1 г. Но постепенно она усиливается. Лейкоцитурия никогда не бывает изолированной и в 2/3 случаев связана с инфицированием мочевых путей. Экстрареналь-ные проявления в начале заболевания обычно отсутствуют, они появляются в период развития почечной недостаточности.

Проводится комплекс леч. мероприятий, применяемый при Н. любого генеза. Во время интеркуррентных заболеваний показано назначение антибиотиков и препаратов ан-тигистаминового ряда. Основанием для применения других лекарственных средств являются не изменения состава мочи, к-рые могут сохраняться в течение всей жизни, а степень поражения почек и нарушение показателей их функционального состояния. В период снижения функций почек, выявления отклонений на аудиограмме проводится лечение, направленное на улучшение обменных процессов. Назначается картофельная днета, цитратные смеси, пиридоксин, АТФ, кокарбоксилаза. С целью торможения нефро-склеротпческих процессов может быть использован хингамин (делагил, резохин) в дозе 10 мг на 1 кг веса ребенка.

Прогноз всегда серьезен. Летальность среди лиц мужского пола превышает 30%, среди женского — она составляет 10%. При одновременном поражении органов слуха смертность возрастает и достигает соответственно 40 и 16%. Больные часто погибают в возрасте 16—35 лет.

Профилактика наследственного Н. не разработана.

Радиационный нефрит. Поражение ночек вследствие облучения относят к категории 11. условно, т. к. по своей сущности оно носит дистрофический, а не воспалительный харак-тер.

Паренхима и межуточная ткань почек обладают определенной чувствительностью к радиации, к-рая относительно выше у лиц молодого возраста, при почечных аномалиях, мочевом стазе, воспалительных заболеваниях. Последствия облучения бывают более тяжелыми, если на почки воздействуют большой дозой высокопроникающей лучистой энергии или при инкорпорации радиоактивных веществ, к-рые в процессе элиминации накапливаются почками.

В мирных условиях радиационный Н. может наблюдаться в связи с облучением области почек при лечении злокачественных опухолей, при длительной работе с высокоактивными излучателями гамма-лучей или рентгеновских лучей.

Частота Н. радиационного происхождения достигает 30—35% среди лиц, подвергшихся облучению в области почек в суммарной дозе 2500—6000 рад.

Принято считать, что радиационный Н. проявляется не ранее чем через 6 мес. от момента облучения. Однако уже в процессе лучевой терапии и непосредственно после ее окончания могут быть выявлены преходящая протеинурия, гипертензия, уменьшение почечного кровотока и гломерулярной фильтрации, что связано с повреждением и дезорганизацией эндотелия и базальной мембраны капилляров клубочков и может быть определено как нефроэн-дотелиоз. Повреждаются канальцы и межуточная ткань почки, выявляются коллапс канальцев, фиброз интерстиция и склерозирование сосудов. Размеры и форма почек существенно не изменяются.

На субклеточном уровне наибольшие изменения развиваются в митохондриальном аппарате клеток: блокируются ферменты окислительного фосфорилирования и активируются гидролазы. В большей степени страдают структуры с высоким метаболическим потенциалом. При явлениях отчетливо выраженного отека, геморрагиях и незначительной воспалительной инфильтрации происходит фиброзное замещение дистрофически измененных и погибших клеточных элементов паренхимы и активно функционирующей стромы.

При остром радиационном Н. почки макроскопически несколько увеличены, с гладкой блестящей поверхностью и легко отделяющейся капсулой. Микроскопически изменения клубочков превалируют, что дало основание классифицировать патол, процесс как нефрогломерулез. Клубочки увеличены за счет отека, цитоплазма эндотелия капилляров и эпителия отечна, вакуолизирова-на и содержит губчатую субстанцию, вследствие чего мембрана кажется утолщенной. Капиллярные петли местами в состоянии фибриноидного некроза и заполнены фибриновыми тромбами. Цитоплазма канальцевого эпителия в состоянии мутного набухания, содержит жировые и гиалиновые включения. Интерстициальный фиброз при малой продолжительности жизни больных не выражен или скрыт отеком и геморрагиями. В сосудах прослеживаются некротизирующий артериит и склероз.

Клинически острый радиационный Н. протекает тяжело и проявляется отеками, болями в области поясницы, олигурией, азотемией, значительно выраженной анемией, слабостью. Почти всегда имеет место гипертензия, нередко злокачественного типа, к-рая обусловливает упорную головную боль, расстройства зрения, одышку и приступы сердечной астмы. Изменения в моче обычно умеренные, протеинурия редко превышает 1 — 2°/00. По течению эта форма радиационного Н. напоминает экстракапиллярный гломерулонефрит и в половине случаев приводит к летальному исходу. У выживших лиц выздоровление бывает обычно неполным (могут наблюдаться протеинурия, артериальная гипертензия, снижение функций почек) и заболевание нередко принимает хрон, течение.

Лечение острого радиационного H. симптоматическое.

Прогноз при тяжелых формах заболевания серьезен.

Хронический радиационный Н. представляет по существу тяжелую форму склерозирующего нефроза. В основе его лежат дистрофия и гибель канальцев, интерстициальный фиброз и сосудистые поражения. Нек-рые клубочки при этой форме заболевания подвергаются гиалинозу, причем сравнительно поздно. Иначе выглядят клубочки в случае злокачественной гипертензии, когда из-за артериолосклероза и фибриноидного некроза в них развиваются тяжелые ишемические поражения и морфол, картина приобретает черты сходства с иефроангио-склерозом. Патол, процесс может поражать обе почки, но преимущественно одну или только нижние сегхменты почек. Изменения имеют склонность к прогрессированию, и в терминальной стадии хрон, почечной недостаточности, развивающейся спустя несколько лет после двустороннего облучения, в почках наблюдается почти полное замещение канальцев рубцовой тканью, гиалиноз подавляющего большинства клубочков, запустевание мелких и крупных артерий. В результате почки оказываются сморщенными, уменьшенными в размерах, фиброзная капсула утолщена и местами плотно приращена. При сегментарном поражении формируется инфарктоподобный рубец, в зоне к-рого наблюдается коллапс стромы и почти полное замещение нормальных структур, а к периферии от него — убывающая по интенсивности атрофия канальцев и фиброз. Клеточная инфильтрация обычно незначительная, если нет наслоившейся инфекции.

Клинически хрон, радиационный Н. характеризуется в легких случаях только протеинурией или доброкачественной артериальной гипертензией без существенного снижения функц, показателей почек. В более тяжелых случаях рано появляется слабость, анемия, быстро присоединяется не снижающаяся медикаментами гипертензия со всеми ее последствиями (в течение 2—3 лет может привести к почечной недостаточности). Состояние больных утяжеляют пиелонефрит и стенозирующий периуретерит.

Лечение симптоматическое.

Прогноз при легких формах заболевания благоприятный. Больные остаются долгое время трудоспособными.

Нефрит трансплантированной почки. Заболевание трансплантированной почки возникает вследствие реакции тканевой несовместимости. При этом Н. развивается как проявление острой и хрон, реакции отторжения и результат иммунной агрессии по отношению к трансплантату (см. Пересадка почки).

Библиография: Болезни почек, под ред. Г. М. Маждракова и Н. Г. Попова, пер. с болг., София, 1976; Вельтищев Ю. Е. и др. Наследственные (семейные) нефритоподобные заболевания, в кн.: Нови проблеми в педиатрията, под ред. Б. Ц. Братанова, кн. 7, с. 171, София, 1970; Дегтярева Э. М. Наследственные заболевания почек у детей, Вопр. охр. мат. и дет., т. 18, № 3, с. 36, 1973, библиогр.; Игнатова М. С. и Вельтищев Ю. Е. Наследственные и врожденные нефропатии у детей, с. 104, Л., 1978; Наумова В. И. О наследственном хроническом нефрите, Педиатрия, № 5, с. 69, 1970; Основы нефрологии, под ред. E. М. Тареева, т. 1—2, М., 1972; Почки, под ред. Ф. К. Мостофи и Д. Е. Смита, пер. с англ., М., 1972; Тареев E. М. Нефриты, М., 1958; Тареева И. Е. Волчаночный нефрит, М., 1976, библиогр.; Шюк О. Функциональное исследование почек, пер. с чешек., Прага, 1975; Alport А. С. Hereditary familial congenital haemorrha-gic nephritis, Brit. med. J., v. l,p. 504, 1927; Arno t t E., C r a w f u r d M. a. T o g h i 1 1 P. Anterior lenticonus and Alport’s syndrome, Brit. J. Ophthal., y. 50, p. 390, 1966; С o m b o u r i e u M., A t-tal C. et Mozziconacci P. H£maturie r^cidivante familiale benigne, Ann. Pediat., t. 17, p. 227, 1970; Diseases of the kidney, ed. by М. В. Strauss а. L. G. Welt, Boston, 1971; Hurst A. F. Hereditary familial congenital haemorrha-gic nephritis occuring in sixteen individuals in three generations, Guy’s Hosp. Rep., v. 73, p. 368, 1923; Kendall G. a. Hertz A. F. Hereditary familial congenital haemorrhagic nephritis, ibid., v. 66, p. 137, 1912; The kidney, ed. by Б.М. Brenner a. F. C. Rector, v. 2, p. 1113, 1 355, Philadelphia a. o., 1976; K i n-caid- Smith P. The kidney, Oxford, 1975; Me Conville J. M. a. Me Adams A. J. Familial and nonfa-milial benign haematuria, J. Pediat., v. 69, p. 207, 1966; Nierenkrankheiten, hrsg. v. H. Sarre, Stuttgart, 1976, Bibliogr.; Perkoff G. T. The hereditary renal disease, New Engl. J. Med., v. 277, p. 79, 1967; R а у с г Р. Traite des maladies des reins, P., 1839—1840; Renal disease, ed. Ъу D. A. K. Black, Oxford, 1973; Royer P. e. a. Les nephropathies he-reditaires, Arch, franp. Pediat., t. 27, p. 293, 1970, bibliogr.; Scriver C. R., E f r o u M. L. a. Schafer J. A. Renal tubular transport of proline, hydro-xyproline, and glycine in health and familial hyperprolinemia, J. clin. Invest., v. 43, p. 374, 1964; S o h a r E. Renal disease inner ear deafness and ocular changes, Arch, intern. Med., v. 97, p. 627, 1956; Vol-hard F. u. Fa hr Th. Die Brightsche Nierenkrankheit, B., 1914; Walla ce J. R. a. Jones J. H. Familial glomerulonephritis and aminoaciduria, Lancet, y. 1, p. 941, 1960.

E. М. Тареев, Г. Кулаков; В. П. Лебедев, А. К. Цыбышева (пед.).