НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ — непроизвольное истечение мочи.

Н. м. является симптомом нек-рых врожденных и приобретенных заболеваний. Подразделяется на истинное — непроизвольное выделение мочи естественным путем, ложное — выделение мочи из противоестественных отверстий в мочевых путях; полное — непроизвольное выделение всей мочи (поступившей в мочевой пузырь) в отсутствие акта мочеиспускания, частичное — непроизвольное выделение части мочи при сохраненном акте мочеиспускания; постоянное и временное.

Этиология и патогенез

Причины Н. м. можно разделить на пять групп. К первой группе относятся заболевания, при к-рых сфинктер мочевого пузыря не способен к полному замыканию вследствие его повреждения, нарушения иннервации, склерозирования стенки мочевого пузыря, нарушения анатомических взаимоотношений органов малого таза, уретроцистоцеле, повреждения сфинктера в родах или при операциях на промежности, предстательной железе и др. Н. м. при этом является истинным, полным или частичным.

Вторую группу составляют заболевания, приводящие к повышению тонуса детрузора, сфинктер при этом остается нормальным. Повышенное внутрипузырное давление ведет к непроизвольному опорожнению пузыря. Подобное состояние возникает при нейрогенном мочевом пузыре, сморщенном мочевом пузыре, стрессе.

К третьей группе причин, обусловливающих Н. м., относятся факторы, вызывающие вялость детрузора при нормальной функции сфинктера или его гипертонус при нормальной функции детрузора. Подобное несоответствие обусловливает так наз. Н. м. от «переливания», именуемое чаще парадоксальной ишурией. В сущности это хроническая задержка мочеиспускания, обусловленная значительным сужением уретры, заболеваниями центральной и периферической нервной системы (см. Ишурия). Н. м. от переполнения мочевого пузыря может наблюдаться у детей с проявлениями патол, изменений канальцевого транспорта веществ в почках и полиурией, а также с нарушением метаболизма, выражающимся в повышенном образовании и выделении с мочой уратов, оксалатов, фосфатов и образовании кристаллических солей в мочекристаллургии.

Н. м. вследствие недостаточности сфинктера мочевого пузыря и ослабления тонуса детрузора относят к четвертой группе. Эта форма Н. м. встречается чаще при рассеянном склерозе, менингомиелоцеле. Эти причины иногда вызывают Н. м. у многорожавших женщин.

Пятую группу составляют врожденные и приобретенные заболевания, вызывающие ложное Н. м.; моча при этом выделяется через дефект, образовавшийся в результате экстрофии мочевого пузыря, незаращения урахуса, эктопии устья мочеточника во влагалище или уретру ниже сфинктера, врожденного пузырно-влагалищного свища. Перечисленные заболевания встречаются преимущественно у детей и в большинстве своем ведут к полному Н. м. Из приобретенных заболеваний, встречающихся у взрослых, наибольшее значение в возникновении Н. м. имеют пузырно-влагалищные, влагалищно-мочеточниковые, пузырно-простато-промежностные свищи чаще травматического происхождения, сочетающиеся со стриктурой уретры; надлобковый, поясничный почечнолоханочный свищи, созданные оперативным путем.

В целом чаще встречается истинное частичное приобретенное Н. м., возникающее у детей вследствие нарушения нейрогуморальной регуляции функции мочевого пузыря (су-праспинального контроля мочепузырного рефлекса, вегетативной регуляции акта мочеиспускания, незрелости интрамуральных ганглиев и внутриорганных рецепторов). Отставание в развитии, нарушение деятельности указанных функц, звеньев возникают у детей под влиянием различных неблагоприятных факторов: неудовлетворительных бытовых условий, психической травмы, острых и хронических инфекций, интоксикаций, нарушения обмена веществ.

При этом нарушается гл. обр. резервуарная функция мочевого пузыря вследствие частичной утраты способности детрузора к активной адаптации, повышения порога рефлекса мочеиспускания и сопутствующей недостаточности мышц тазового дна. У взрослых преобладающими по значению являются вторичные изменения нервно-мышечного аппарата мочевого пузыря, связанные с травмами, воспалительным процессами, гормональными и обменными расстройствами, интоксикациями, а также обструктивные заболевания уретры у мужчин и недостаточность мышц тазового дна у женщин.

Клинические проявления

Клинически при Н. м. у детей наблюдаются учащенное мочеиспускание, императивное неудержимое мочеиспускание, дневное недержание мочи, недержание мочи во время сна, в т. ч. в ночное время — энурез. Последний, если он не сочетается с дневным Н. м., выделяют как самостоятельное заболевание. Клин, проявления Н. м. у взрослых более разнообразны: в одном случае моча вытекает наружу постоянно по мере ее поступления в мочевой пузырь, независимо от положения тела больного, в другом — лишь при определенном положении тела больного или при физическом напряжении вследствие повышения внутрибрюшного давления. В горизонтальном положении тела или в покое больные удерживают мочу, и Н. м. носит эпизодический характер. Для парадоксальной ишурии характерно переполнение мочевого пузыря, что может, однако, не сопровождаться какими-либо ощущениями, если парадоксальная ишурия явилась результатом заболевания ц. н. с. Перерастяжение мочевого пузыря мочой приводит со временем к дистрофическим изменениям в мочевых путях, присоединению тяжелых воспалительных заболеваний (цистит, пиелонефрит, уросепсис), в связи с чем изменяются и клин, проявления. Вариабельны проявления ложного Н. м. Истечение мочи на кожу и слизистую оболочку сопровождается их мацерацией и воспалением, местной и общей инфекцией.

Диагностика

Диагностика различных форм Н. м., особенно у детей, сложна и требует комплексного исследования, включая катетеризацию мочевого пузыря (см. фистулографию (см.), регистрацию ритма мочеотделения, ретроградную цис-тометрию в положении больного стоя и лежа, фармакоцистометрию, урофлоуметрию, сфинктерометрию и электромиографию мышц тазового дна. При этом выделяют сенсорную, моторную или постуральную формы гиперрефлексии мочевого пузыря. При сенсорной гиперрефлексии уменьшена емкость пузыря, тонус детрузора нормальный или умеренно повышен; при моторной гиперрефлексии имеются незаторможенные сокращения детрузора, создающие интермиттирующую мочепузырную гипертензию, выявляемую путем цис-тометрии в положении больного стоя. В положении лежа регистрируют нормо- или гипорефлексию, в вертикальном положении — гинерреф-лекспю мочевого пузыря. Клнн. варианты Н. м. обусловлены не только поражением детрузора, но и наличием спазма или незаторможенной активности сфинктера мочевого пузыря.

Лечение

Лечение направлено на устранение основной причины Н. м., нормализацию функции детрузора и сфинктера мочевого пузыря. Одновременно проводят лечение вторичных осложнений.

При недостаточности сфинктера мочевого пузыря рекомендуется ежедневная инстилляция мочевого пузыря 0,25—0,5% раствором нитрата серебра в течение 10 дней. При отсутствии уретрита и цистита проводят массаж уретры на буже в течение 10—12 дней. У женщин в климактерическом периоде, если нет анатомических изменений в мочеполовой сфере, показано лечение эстрогенами. С успехом может быть использовано лечение диадинамическими токами с применением влагалищного электрода, а также лечение слабым переменным током низкой частоты с помощью эндоурет-рального проводника с электрокон-тактной головкой. У женщин пожилого возраста возможно использование влагалищного фиксатора, прижимающего переднюю стенку влагалища и уретру к симфизу и таким образом препятствующего Н. м.

При недостаточности сфинктера мочевого пузыря у женщин методом выбора операции является позади-лонная фиксация шейки мочевого пузыря и влагалища. Больным, у к-рых Н. м. обусловлено повышением тонуса детрузора или уменьшением емкости мочевого пузыря, вводят холинолитические средства (атропин, экстракт красавки) в виде свечей или посредством электрофореза, а также проводят электростимуляцию мочевого пузыря через прямую кишку. В отдельных случаях Н. м. прибегают к гидравлическому растяжению мочевого пузыря под наркозом, множественной миотомии детрузора, селективной блокаде или пересечению сакральных корешков, реиннервации мочевого пузыря посредством илеовезтт-копексии или пересадке мочеточников в кишку.

При ложном Н. м. в большинстве случаев проводят оперативное вмешательство и восстанавливают нормальные анатомические и функциональные отношения и одновременно устраняют косметические дефекты, что позволяет более полно решить вопрос психосоциальной реабилитации больных с Н. м. До оперативного вмешательства и в промежутках между его этапами нек-рым больным: (напр., эписпадией, экстрофией, ато-ние ii моче e о го пузыря) можно рекомендовать ношение мочеприемника.

В комплексном лечении функц, форм Н, м. широко применяют ЛФК, основной задачей к-рой является повышение замыкательнон функции сфинктера мочевого пузыря и уретры, а также укрепление мышц брюшного пресса, тазового дна, промежности. Если проводят электростимуляцию мочевого пузыря, то леч. гимнастику назначают после нее. При составлении комплекса физических упражнений леч. гимнастики в него включают дыхательные, динамические и статические упражнения для плечевого пояса, дистальных отделов рук и ног. При полном Н. м. используют преимущественно исходные положения лежа на спине, на боку, на животе. Затем, по мере освоения упражнений, осторожно вводят упражнения в положении сидя и стоя. При частичном Н. м., усиливающемся при переходе тела в вертикальное положение, в начале лечения предпочтение отдают упражнениям в положении лежа.

Не рекомендуется использовать упражнения с резкими движениями, быстрой сменой положения тела, задержкой дыхания и статическим напряжением. Исключаются подскоки, прыжки, бег на месте, к-рые усиливают Н. м. Целесообразны также ежедневные прогулки с постепенным увеличением дистанции и чередованием скорости передвижения, что также вносит элемент тренировки. Больным с начальными формами заболевания рекомендуют хождение на лыжах, катание на коньках, плавание, туризм. Полезны также воздушные ванны, обтирания, душ.

При лечении Н. м. у детей и подростков широко используют различные физиотерапевтические методы с целью воздействия на область сегментов сшшного мозга, связанных с иннервацией мочевого пузыря, и восстановления условнорефлекторного механизма акта мочеиспускания. Рекомендуют электростимуляцию (см.) мочевого пузыря и дарсонвализацию области промежности, внутренней поверхности бедер, лобка.

Прогноз

Прогноз для жизни при Н. м. зависит от характера основного заболевания и развития таких осложнений, как пиелонефрит, уросепсис. Трудоспособность лиц, страдающих Н. м., всегда в той или иной мере снижена, а в ряде случаев полностью утрачена.

См. также Мочеиспускательный канал, заболевания.

Библиография: Атабеков Д, Н. Очерки по урогинекологии, М., 1963; Гавр и-л ю к И. А. и Г а в р и л ю к Н. А, Недержание мочи, Киев, 1978, библиогр.; Кузнецова 3. П. Результаты лечения диадинамическими токами больных и реабилитация больных энурезом, Урол, и нефрол., № 1, с. 69, 1977; Ласков Б. И. и Креймер А. Я. Энурез, М., 1975, библиогр.; М а ж б и ц А. М., Оперативная урогинекология, JI., 1964, библиогр.; H и ко лова JI. Ночное недержание мочи, в кн.: Специальная фи-зиотер., под ред. JI. Николовой и Св. Бой-кикевой, пер. с болг., с. 218, София, 1974; Прибылов К. Н. Лечебная гимнастика при функциональном недержании мочи, в кн.: JIe4. физкультура в акуш. и гинек., под ред. А. А. Лебедева, с. 122, М., 1962; Финогенов С. Н. Ночное недержание мочи у детей и его лечение, Киев, 1965; Khan па О. P. Disorders of micturition, Urology, v. 8, p. 316, 1976, bibliogr.; Kiess wetter H. a. F 1 a m m J. The mucosal electrosensitivity threshold (MST), a test for use in conjunction with electronic stimulation in urinary incontinence in women, Brit. J. Urol., v. 50, p. 262, 1978; Mahon y D. Т., La ferte R. O. a. Blais D. J. Integral storage and voiding reflexes, Urology, v. 9, p. 95, 1977; Mogg R. A. The treatment of urinary incontinence using the colonic conduit, J. Urol. (Baltimore), v. 97, p. 684, 1967.

И. П. Шевцов; В. М. Державин, E. А. Вишневский (пед.), В. П. Илларионов (леч. физ.), Т. В. Карачевцева (физиотер.).