НАРКОЗ

Вводный Н. начинают в операционной или специальной предоперационной комнате после соответствующей подготовки наркозной аппаратуры и наркозного столика (рис. 1). До начала широкого применения классического метода вводной анестезии с использованием р-ров барбитуратов, нейролептаналгетиков, пропа-нидида и др. в сочетании с миорелаксантами долгое время применяли вводный Н., постепенно вводя больному ингаляционный анестетик — эфир, циклопропан, хлороформ, фторотан через маску наркозного аппарата до уровня, обеспечивающего не только потерю сознания и выключение болевой чувствительности, но и миорелаксацию, позволяющую провести интубацию трахеи (см. зондирование желудка (см.) на период Н., отказ от использования безманжеточных эндотрахеальных трубок и полный отказ от метода тампонады полости глотки. Если аспирация желудочного содержимого все же произошла, независимо от того, была у больного рвота или регургитация, проводят следующие леч. мероприятия: 1) немедленно ин-тубируют трахею больного (если интубация не произведена раньше); 2) отсасывают содержимое из трахеи и бронхов; 3) в промежутках между периодами отсасывания осуществляют искусственную вентиляцию легких для полной ликвидации гипоксии; 4) через эндотрахеальную трубку многократно промывают трахею и бронхи 4% р-ром бикарбоната, к-рый вводят по 15—20 мл и немедленно отсасывают (лаваж легких); 5) после каждого лаважа, а также в конце Н. перед экстубацией в трахею и бронхи вводят 100—200 мг гидрокортизона в р-ре; в послеоперационном периоде в течение нескольких дней назначают гидрокортизон внутримышечно; б) внутривенно вводят эуфиллин для предупреждения и лечения спазма бронхов; 7) после экстубация (или при наличии эндотрахеальной трубки в трахее) производят рентгенол, контроль грудной клетки для выявления ателекта-зирования легких; 8) если имеется подозрение на наличие в бронхах пищевых масс и каких-либо других конгломератов, к-рые невозможно удалить простым отсасыванием, производят бронхоскопию (лучше ин-жекционным бронхоскопом), при к-рой осуществляют весь комплекс вышеописанных мероприятий.

В период индукции анестезии, как при ингаляционном, так и при внутривенном методе, возможен кашель (особенно часто у курильщиков). Его возникновение может быть связано с раздражением гортани при ингаляции анестетика (особенно эфира) в высоких концентрациях, а также с раздражающим воздействием на гортань желудочного содержимого или слюны. Профилактикой является постепенное увеличение концентрации ингаляционного анестетика, а также устранение затекания жидкого содержимого в гортань. Кашель можно также прервать быстрым обездвиживанием больного введением миорелаксантов.

Период поддержания наркоза по времени совпадает с длительностью операции. При кратковременных вмешательствах используют анестетики и Миорелаксанты с коротким периодом действия (пропанидид, барбитураты, закись азота, фторотан, сукцинилхолин), при длительных операциях фракционно вводят препараты для нейролептаналгезии, фторотан или эфир в комбинации с закисью азота, оксибутират натрия, тубокурарий или павулон. Основной целью Н. в период поддержания является защита больного от операционной травмы и обеспечение наилучших условий работы хирурга. Для этого анестезиолог должен непрерывно контролировать глубину анестезии, ее адекватность характеру и этапу вмешательства, поддерживать оптимальный газообмен, оценивать и возмещать потерю крови, предупреждать нежелательные нейровегетативные реакции, корригировать гемодинамические СДВИГИ.

Выведение из наркоза начинается с прекращением введения в организм анестетических средств. Хотя возвращение сознания и совпадает с восстановлением компенсаторно-адаптационных механизмов, выход из Н. на этом не заканчивается. Даже при восстановлении сознания у больного в течение нескольких минут и даже часов (в зависимости от вида и длительности Н.) остается угнетение дыхательной функции, адинамия и мышечная слабость.

Вместе с тем в этот период восстанавливаются центральные терморегуляторные механизмы, у больного начинается озноб, к-рый, с точки зрения компенсации функций, способствует восстановлению нормального температурного гомеостаза. В связи с активизацией функций больной нуждается в повышенном количестве кислорода, к-рое может быть обеспечено только в условиях восстановленного дыхания.

Продолжительность Н. определяется спецификой операции, глубиной анестезии и временем выведения анестетика из организма. При эфирном и метоксифлурановом Н. процесс выхода из Н. начинают раньше, чем при фторотановом. При нейролептаналгезии фентанил прекращают вводить за 20—30 мин. до окончания операции. Благоприятный и скорый выход из Н. во многом зависит от искусства анестезиолога. Необходимо, чтобы еще на операционном столе у больного восстановились элементы сознания (способность ответить на простейшие вопросы и выполнить элементарные инструкции), адекватное по объему дыхание и основные защитные рефлексы (кашлевой и глоточный). Критерием адекватности дыхания является дыхательный объем не ниже 400—500 мл, а также удовлетворительный уровень pO₂, pCO₂ и pH крови. Основные причины замедленного восстановления адекватного спонтанного дыхания: 1) проведение искусственной вентиляции легких в период Н. в режиме гипервентиляции, при к-ром уровень CO₂ в крови снижается и к концу Н. не достигает порога, необходимого для нормального возбуждения дыхательного центра; 2) смещение кислотно-щелочного равновесия крови в сторону ацидоза, замедляющего гидролиз деполяризующих релаксантов и угнетающего выделительную функцию почек; 3) подавление нервно-мышечной проводимости анестетиком, еще не успевшим покинуть организм; 4) углубление нервно-мышечной блокады после введения во время операции антибиотиков; 5) передозировка или избыточное накопление в организме миорелаксантов.

После применения не деполяризующих миорелаксантов проводят декураризацию. Смысл ее заключается в том, что при введении антихолинэстеразных препаратов (прозерина) создаются благоприятные условия для накопления в зоне мионеврального синапса медиатора ацетилхолина, обеспечивающего непосредственную передачу импульса с нерва на мышцу. Декураризацию проводят только в том случае, когда у больного появились элементы спонтанного дыхания. Обычно медленно вводят 0,04—0,05 мг/кг прозерина внутривенно (иногда фракционно) после предварительного введения атропина для снятия парасимпатомиметического эффекта, предупреждения брадикардии и асистолии. В нек-рых случаях пробуждение больного форсируют (и контролируют адекватность его дыхания) внутривенным введением 2—3 мл р-ра кордиамина или водорастворимой камфоры. Эти препараты являются прежде всего мощными дыхательными аналептпками, хотя этот эффект их и не очень продолжителен. После нейролептаналгезии в качестве дыхательного аналептика нередко применяют фортрал (пентазоцин), используя при этом, помимо обезболивающего эффекта, его антагонистическое по отношению к фентанил у действие. Для этих же целей используют налорфпн — препарат с выраженным антагонистическим эффектом по отношению к морфину и морфиноподобным препаратам.

Экстубацию трахеи производят только после восстановления сознания, рефлексов и исходного объема легочной вентиляции. Перед эксту-бацией отсасывают содержимое из трахеи и полости рта.

Основные признаки полного пробуждения после Н., прекращения кураризации и восстановления спонтанного дыхания следующие: больной разговаривает, по просьбе свободно двигает конечностями, может отрывать затылок от подголовника; способен откашляться; может сделать несколько глубоких вдохов по . указанию анестезиолога; у больного отсутствует цианоз; движения диафрагмы и реберного каркаса грудной клетки синхронны (нет парадоксального дыхания); минутный объем легочной вентиляции не менее исходного.

При наличии всех этих признаков больной может быть переведен в послеоперационную палату интенсивного наблюдения. Перед переводом анестезиолог обязан еще раз оценить кровопотерю и эффективность крове-замещения, выслушать тоны сердца, измерить АД и оценить периферическое кровообращение, диурез и убедиться в том, что полость рта свободна от содержимого. В палате интенсивного наблюдения обязательно делают рентгеновский снимок легких для выявления возможных ателектазов и других осложнений.

Клиническая картина наркоза

Н. любым анестетическим средством развивается по определенным закономерностям (стадийность), специфичным для каждого анестетика или комбинации их. В связи с введением в широкую практику миорелаксантов, обеспечивших возможность проведения анестезии на поверхностных стадиях, а также в связи с использованием в ходе Н. не одного, а нескольких анестетиков с разнонаправленным типом действия, дополняющих друг друга, классическое понятие «клиника наркоза» потеряло свое былое значение. Это, в свою очередь, затруднило возможность оценки глубины анестезии и ее адекватности, повысило требования к квалификации анестезиолога и привело к созданию новых объективных методов оценки анестезии (электроэнцефалография, миография). Клиническая картина и стадийность развития Н. наиболее полно может быть прослежена на примере эфирного Н. Существует классификация Гедела (A. E. Guedel), предусматривающая четыре стадии эфирного Н.:

I — аналгезия;

II — возбуждение;

III — хирургическая стадия (толерантная);

IV — агональная.

Машин (W. W. Mushin) выделяет в хирургической стадии Н. три уровня (поверхностный, средний и глубокий), а И. С. Жоров вместо агональной стадии предлагает выделять стадию пробуждения. I стадия (аналгезия) наступает через 3—8 мин. ингаляции эфира при концентрации его в крови 0,18—0,35 г/л. Больной теряет ориентацию в окружающей обстановке, становится говорливым, затем постепенно впадает в дремотное состояние, из к-рого его можно легко вывести громким обращением. В конце I стадии выключается сознание и наступает аналгезия. II стадия (возбуждения) характеризуется активацией всех физиол, процессов и проявлений — больной возбужден, дыхание шумное, пульс учащается, АД повышается, все виды рефлекторной деятельности усиливаются. В III (хирургической) стадии возбуждение прекращается и стабилизируются физиол, функции. Диапазон хирургической стадии велик — от поверхностного Н. с сохранением большинства рефлексов до глубокого, когда подавляется деятельность дыхательных и сосудодвигательных центральных регулирующих механизмов. В стадии III₁ (поверхностный, первый, уровень хирургической стадии) наступает спокойный ровный сон с сохранением роговичных и глоточно-гортанных рефлексов и мышечного тонуса. В этой стадии можно выполнить только кратковременную и малотравматичную операцию. Операции на органах брюшной, грудной полостей и нек-рых других возможны лишь при введении миорелаксантов. В стадии III2 (средний уровень хирургической стадии) при исчезновении рефлекторной активности и мышечного тонуса на фоне удовлетворительной гемодинамики и дыхания становится возможным выполнение операций на органах брюшной полости без применения миорелаксантов. В стадии III3 (глубокий уровень) начинает проявляться токсическое воздействие эфира на организм, при к-ром наступает постепенное расширение зрачков, угасает реакция их на свет, нарушается ритмичность и глубина дыхания, нарастает тахикардия, снижается АД, развивается полная мышечная атония. Углубление Н. до стадии III3 (при мононаркозе) допустимо лишь на короткий промежуток времени у соматически здоровых субъектов при обязательном вспомогательном дыхании. Стадия III4 (выделенная Геделом) характеризуется предельным угнетением физиол, функций с параличом межреберных мышц, подавлением сократимости диафрагмы, гипотонией, параличом сфинктеров. Более или менее длительное поддержание Н. на этом уровне невозможно, поскольку вскоре он переходит в агональную стадию с глубоким расстройством дыхания, исчезновением пульса и последующим прекращением кровообращения. С клин, позиций Н. в стадии III3 в течение длительного периода недопустим. Н. в стадии III4 недопустим ни при каких обстоятельствах. Стадия пробуждения, начинающаяся при полном прекращении поступления анестетиков в организм, характеризуется почти последовательным прохождением всех стадий Н. в обратном порядке, но в несколько редуцированном виде (почти не бывает, напр., возбуждения), до полного восстановления сознания.

Ингаляционный мононаркоз закисью азота проводят при дыхании больного смесью закиси азота с кислородом в соотношении 4 : 1 при общем газотоке 8—10 л/мин. Через 5—6 мин. после начала ингаляции такой смеси наступает потеря сознания с нек-рым двигательным и речевым возбуждением, иногда смехом (это дало основание назвать закись азота веселящим газом). Еще через 2—3 мин. наступает Н. в стадии III1. Получить более глубокий уровень анестезии, как правило, не удается. Увеличение же концентрации закиси азота в дыхательной смеси недопустимо, т. к. влечет за собой гипоксию. Уровень достигаемой аналгезии удовлетворительный, но достаточной мышечной релаксации не развивается, поэтому в условиях мононаркоза закисью азота возможно выполнение только мелких операций, не требующих миорелаксацию. В современной анестезиологии закись азота широко используют как обязательный анестетик любого комбинированного Н. Благодаря своему бета-адреномиметическому эффекту она не только влияет на сердечную деятельность, но и нивелирует в известной мере отрицательный инотропный эффект нек-рых анестетиков, напр, фторотана.

Закись азота в сочетании с кислородом широко используется при проведении леч. наркоза, к-рый был разработан Б. В. Петровским и С. Ефуни в качестве метода послеоперационного обезболивания. Больному в послеоперационном периоде проводят при помощи маски или носовых катетеров ингаляции газонаркотической смеси закиси азота с кислородом в соотношениях O₂ : N₂O — 1 : 1, 1 : 2, 1 : 3.

Течение фторотанового мононаркоза подразделяют на три стадии: I — начальную, II — переходную (аналогично стадии возбуждения при эфирном наркозе) и III — хирургическую. Начальная стадия, развивающаяся при ингаляции 1,5—2—3 об.% фторотана в дыхательной смеси, непродолжительна (1,5— 3 мин.) и заканчивается при спокойном дыхании и стабильном кровообращении утратой сознания. Переходная стадия при фторотановом Н. наблюдается очень редко, а если возникает, то продолжается не более 1 мин. и проявляется легким возбуждением и вялыми попытками больного встать со стола. В хирургической стадии, при к-рой возможно выполнение оперативных вмешательств, выделяют два или три уровня . Уже в стадии III1 фторотановой анестезии у больных развивается удовлетворительная мышечная релаксация на фоне начальных признаков снижения рефлекторной активности и нек-рого снижения АД и легкой брадикардии. Установлено, что гипотензивный эффект, прослеживающийся по всем стадиям фторотанового Н., обусловлен прежде всего кардиодепрессорным эффектом анестетика и связанным с этим снижением сердечного выброса. Стадия III2 характеризуется дальнейшим угасанием рефлекторной активности, значительной миорелаксацией, гипотонией и брадикардией; может наблюдаться нек-рое учащение дыхательного ритма при ослаблении реберного и усилении диафрагмального дыхания. В этой стадии наступает полная миорелаксацию, существенное угнетение дыхания, как реберного, так и диафрагмального; кожа остается сухой и теплой на ощупь, цвет кожи и ногтевых лож обычный розовый и лишь при существенном угнетении дыхания развивается акроцианоз, а иногда и общий цианоз. В стадии III3 развивается выраженная гипотония, брадикардия, начинают расширяться зрачки. На всех стадиях Н. фторотаном наблюдается прогрессирующее снижение сердечного выброса кардиодепрессорного генеза, к-рое лишь в незначительной степени компенсируется повышением общего периферического сопротивления либо совсем не компенсируется, что и объясняет артериальную гипотензию. Однако в глубоких стадиях фторотанового Н. общее периферическое сопротивление всегда повышено, и это обусловливает удовлетворительный эффект так наз. централизации кровообращения, при к-рой сохраняется удовлетворительная перфузия жизненно важных органов (мозга, печени, сердца и почек), а также кожи (розовая и теплая кожа) даже при низких объемах сердечного выброса. Поскольку фторотановая гипотензия имеет кардио депрессорный характер, использование повышенных концентраций фторотана для получения так наз. управляемой гипотонии с Клинико-физиол, позиций оправдана быть не может.

Этрановый Н. (при ингаляции анестетика в количестве 2—3 об.% во вдыхаемой смеси) характеризуется быстрым наступлением наркотического сна без периода возбуждения и сопровождается умеренной артериальной гипотензией, обусловленной с самого начала Н. (в отличие от Н. фторотаном) гл. обр. вазоилегией при весьма умеренной кардподепрес-сии, наступающей только в период глубокого Н. Четкая стадийность в клин, течении этранового Н. обычно отсутствует, поскольку наблюдается чрезвычайно быстрая смена клин, признаков. В целом Н. этраном протекает при хорошей стабильности гемодинамических показателей без признаков депрессии функции дыхания и при удовлетворительной мышечной релаксации, позволяющей проводить небольшие операции без применения миорелаксантов. Однако недостаточные аналитические свойства этрана (еще менее выраженные, чем при Н. фторотаном) вызывают необходимость дополнения H. одним из анальгетиков.

Для того чтобы отразить наркотическую силу того или иного ингаляционного анестетика и выразить ее через показатель процентной концентрации анестетика во вдыхаемой смеси, т. е. найти эквипотенциальность анестетиков, введено понятие о минимальной альвеолярной концентрации. За минимальную принята концентрация ингаляционного анестетика в дыхательной смеси, при к-рой в 50% случаев подавляется болевой рефлекторный ответ на разрез кожи. При исследовании этого показателя у людей установлены следующие его значения для различных анестетиков: диэтиловый эфир — 1,92 об.%, фторотан — 0,765 об.%, метоксифлуран — 0,16 об.%, этран — 1,6 об.%, циклопропан — 9,2 об.%, закись азота — 101 об.% (т. е. 100% концентрации закиси азота в большинстве случаев оказывается недостаточно для предупреждения рефлекторного болевого ответа на разрез кожи).

Клин, картина Н., вызываемая конкретным ингаляционным препаратом — эфиром, фторотаном, этраном и др., имеет, как указано выше, свои специфические особенности. Каждой стадии и уровню Н. соответствует определенная концентрация анестетика в крови. При использовании в качестве основного анестетика эфира I стадия (аналгезия) развивается при достижении в венозной крови концентрации эфира 18—35 мг в 100 мл; II стадия эфирного Н. (возбуждение) достигается при увеличении содержания эфира в венозной крови до 40—90 мг в 100 мл; III стадия эфирного Н. характеризуется содержанием в венозной крови эфира в концентрации от 90—110 до 140—180 мг в 100 мл.

I стадия фторотанового Н. развивается при достижении концентрации препарата в венозной крови 8—9 мг в 100 мл. Поверхностный уровень III стадии фторотанового Н. характеризуется концентрацией фторотана в венозной крови 9—11 мг в 100 мл. Средний уровень—12—17 мг в 100 мл. Глубокий уровень фторотанового Н. (III) развивается при концентрации фторотана в венозной крови 21 — 31 мг в 100 мл.

Созданию необходимых концентраций анестетиков в организме и поддержанию соответствующих уровней Н. способствует использование наркозных аппаратов и точных испарителей для ингаляционных препаратов. На рис. 2 представлен аппарат для проведения наркоза «Нар-кон-П», к-рый позволяет использовать в качестве анестетика эфир, фторотан и закись азота как отдельно, так и в различных комбинациях друг с другом, а в качестве газа-носителя — чистый кислород или кислородно-воздушную смесь, содержащую 45 об. % O₂, а также обычный воздух.

На рис. 3 представлена более совершенная модель наркозного аппарата — «Полинаркон», к-рая рассчитана на применение эфира, фторотана, трихлорэтилена, циклопропана и закиси азота. «Поли-наркон-2» предназначен для проведения ингаляционного Н. различными средствами; он, как и «Наркон-П» и «Полинаркон», обеспечивает высокую точность и стабильность поддержания необходимой концентрации паров анестетика (за счет испарителя) в широких пределах изменения расхода газа-носителя (рис. 4). Использование аппаратов для проведения ингаляционного Н. с точными испарителями создает наилучшие условия для проведения Н.

Клиника Н. неингаляцпонными препаратами (барбитуратами короткого и ультракороткого действия — тиопентал-натрием, гексеналом, бай-тиналом, кемиталом) характеризуется быстрым развитием наркотического сна, почти полным отсутствием возбуждения, слабым анальгетических эффектом и недостаточной мышечной релаксацией. Принято делить течение барбитурового Н., достигаемого внутривенным медленным введением 1—2% р-ра (до 500—700 мг препарата), на три стадии. Стадия I достигается уже при введении 150— 200 мг препарата и характеризуется быстрым спокойным засыпанием больного с нек-рым угнетением дыхания, повышением гортанных и глоточных рефлексов при стабильности гемодинамики. В стадии II наблюдается нек-рое расширение зрачков, сохранение рефлекторной активности, полностью исключающей возможность интубации трахеи без релаксантов, и дыхательная аритмия иногда до кратковременных периодов апноэ. Возможна двигательная реакция на болевое раздражение. В стадии III (хирургической) реакция на боль полностью исчезает, наступает умеренная мышечная релаксация, дыхание становится поверхностным. В этой стадии развивается угнетение сократительной функции миокарда, проявляющееся прогрессирующей гипотензией, к-рая при дальнейшем углублении Н. может перейти в апноэ и асистолию. Кардиодепрессорный эффект и угроза апноэ при барбитуровом Н. не столько связаны с общей дозой анестетика, вводимой на протяжении значительного промежутка времени, сколько высокой концентрацией его (5% или 10%) и очень быстрым введением. В связи с этим использование барбитуратов в концентрациях, превышающих 2%, недопустимо. В подавляющем большинстве случаев барбитураты используют только для вводного Н.

Адекватность наркоза (методы контроля)

Общая оценка адекватности наркоза, т. е. его соответствия характеру, травматичности и длительности операции, строится на основании оценки отдельных компонентов по показателям общего состояния больного, рефлекторной активности, гемодинамики, газообмена и транспорта кислорода, функции почек, миорелаксации, электрической активности мозга и др. Многокомпонентность Н. затрудняет определение глубины наркотического сна по обычным общепринятым параметрам. Вместе с тем тенденция к использованию преимущественно поверхностных уровней анестезии, значительно повышающих безопасность и эффективность Н., нивелирует необходимость точной оценки уровня и глубины анестезии. В современных условиях для оценки адекватности Н. пользуются рядом общеклинических показателей (таких как частота сердечных сокращений, АД, цвет кожного иокрова, состояние тонуса поперечнополосатой мускулатуры и др., дополняя их специальными исследованиями (электроэнцефалографией, электромиографией, определением газового состава крови, объема циркулирующей крови, сердечного выброса и др.), необходимость в к-рых возникает в особых ситуациях.

Частота сердечных сокращен и й. После премедикации, в состав средств к-рой почти всегда входит атропин, умеренная тахикардия (ок. 90— 100 уд/м ин) является обычным состоянием. Брадикардия на фоне м-холинолитической блокады атропином, особенно в сочетании с артериальной гипотензией, свидетельствует о существенном углублении Н., граничащем с передозировкой анестетика. При фторотановой анестезии умеренная брадикардия обычна; она развивается с самого начала Н., но становится выраженной (до 50—40 уд/мин), если Н. углубляют чрезмерно. Такая брадикардия представляет собой прогностически неблагоприятный признак. Нарастающая тахикардия, особенно, если она сочетается с гипертензией, характерна для недостаточной аналгезии даже в условиях удовлетворительной рефлекторной блокады и миорелаксацип.

Артериальное давление является интегральным показателем и находится в прямой зависимости от сердечного выброса и общего периферического сопротивления. Т. о., этот показатель лишь косвенно отражает системный кровоток, но является ценным в сочетании с оценкой других параметров гемодинамики (напр., центрального венозного давления, пульса, ЭКГ). Для вводного Н., особенно для периода интубации трахеи и в течение ближайшего времени после нее, характерна умеренная гипертензия как отражение еще не подавленной рефлекторной активности.

Для большинства видов Н. (при средней глубине его, удовлетворяющей хирургическим требованиям, и хорошей миорелаксации) характерно нормальное АД. Гипертензия, развивающаяся в ходе Н. (при уверенности в отсутствии гиперкапнии), практически всегда свидетельствует о недостаточности аналитического эффекта общей анестезии и требует либо углубления Н., либо дополнения его аналгетиками. Гипотензия в ходе Н. (если она не вызвана искусственным путем при помощи ганглиоблокаторов) нежелательна и почти всегда (при отсутствии гиповолемии) отражает слишком глубокий уровень Н. В большинстве случаев гипотензия бывает обусловленной снижением под влиянием анестетика сократительных свойств миокарда и уменьшением сердечного выброса, реже она бывает следствием вторичной наркозной вазодилатации.

Мониторное наблюдение с периодической записью ЭКГ на ленту является важным методом контроля адекватности анестезии и всего хода Н. Встречаются различные нежелательные формы изменений ЭКГ — от элементарных постоянных (в форме тахи- или брадикардии) или периодических нарушений ритма (в форме различных экстрасистолий) до сложных нарушений проводимости, общей ишемии и гипоксии миокарда или локальных нарушений коронарного кровообращения. Периодические аритмии прогностически не опасны и исчезают в большинстве случаев с изменением общего режима Н. и отдельных его компонентов. Изменения питания миокарда более характерны для пожилых больных, имеют более серьезную основу и бывают связаны с режимом Н. только косвенно, т. е. могут развиваться при любых уровнях анестезии.

Определение сердечного выброса — сложный метод оценки анестезии; его выполняют только по показаниям. Применяют термодилюционный метод, предусматривающий предварительную катетеризацию легочной артерии специальным плавающим зондом Свана—Ганца и разведение красителя методом X амил тона.

Оценка спонтанной вентиляции легких основывается на учете частоты и глубины дыхания, его характера (реберный, диафрагмальный или смешанный тип), минутного объема дыхания (МОД), определяемого при помощи газового счетчика (см.) — вентилометра. Учитывают также клин, симптомы — появление цианоза, потливости, тахикардии, гипертензии и т. д. Основным параметром в оценке дыхания является МОД, к-рый после определения при помощи вентилометра должен быть сопоставлен с должными величинами МОД, найденными по номограмме Радфорда. При угнетении спонтанного дыхания и снижении МОД показано проведение вспомогательного дыхания или искусственной вентиляции легких.

Оценка искусственной вентиляции легких производится на основе теоретически найденного для данного больного по номограмме Рэдфорда должного МОД по показателям вентилометра — аппарата, определяющего количество выдыхаемого воздуха. Используют также показатель pCO₂ крови, к-рый не должен выходить за пределы 32—42 мм рт. ст.

Оценка оксигенации и транспортной функции крови. Наличие цианоза и снижение pO₂ в артериальной крови (в крайнем случае — капиллярной, взятой после согревания пальца) ниже 80 мм рт. ст., а также снижение насыщения кислородом артериальной крови ниже 90—92% свидетельствуют о развитии гипоксии и требуют улучшения условий оксигенации либо путем увеличения объема легочной вентиляции, либо путем увеличения содержания кислорода во вдыхаемой смеси (но не более 50—60%). Недостаточная вентиляция легких, помимо гипоксии, всегда выражается гиперкапнией (pCO₂ выше 45 мм рт. ст.). Цианоз как симптом гипоксии появляется лишь в тех случаях, когда содержание гемоглобина крови не ниже нормального уровня.

Оценка степени миорелаксации может быть осуществлена по характеру расслабления мышц живота и других мышц, а также по отсутствию движений больного при болевом раздражении. Более точно миорелаксацию оценивают при помощи электромиографического контроля нервно-мышечного блока по специальным показаниям во время Н. и для дифференциальной диагностики послеоперационного апноэ.

Электроэнцефалографический контроль глубины наркоза. В связи с распространением методов комбинированной анестезии с миорелаксанта-ми, исключивших необходимость в глубоких стадиях Н., исчезли многочисленные клин, симптомы, свойственные мононаркозу, и возникла необходимость тонкой оценки глубины и адекватности анестезии по данным биоэлектрической активности мозга. Установлено, что при углублении Н. на ЭЭГ (см. Электроэнцефалография) выявляется четкая динамика, характерная для каждой стадии и для каждого отдельного анестетика. При эфирном Н. выделяют пять стадий, к-рые были приведены в соответствие с классификацией клин, стадий Н. по Геделу (рис. 5, слева). Стадия II, характеризующаяся смешанной быстроволновой и медленноволновой активностью, и стадия III (стадия медленных волн) допускают выполнение операций. Стадия IV (стадия немых электрических зон) характеризуется чередованием дельта-волн с участками молчания и находится на границе полного угасания электрической активности мозга. Она соответствует 3—4-му уровню хирургической стадии Н. по Геделу. При ингаляции закиси азота в максимально допустимой концентрации (80%) через 5 —10 мин. может быть достигнута лишь стадия перехода альфа-ритма в медленноволновую активность частотой 4—б циклов с повышением амплитуды волн до 50—70 мкв. Изменения на ЭЭГ при фторотановом Н. выражены довольно существенно и непохожи на те, к-рые наблюдаются при Н. эфиром. Выделяют семь ЭЭГ-стадий фторотанового Н. (рис. 5, в центре). Потеря сознания наблюдается уже в I стадии быстрого низковольтного ритма. Миорелак-сация, замедление дыхания и прекращение движения глазных яблок при устойчивой гемодинамике наблюдается при переходе низковольтной быстрой активности в медленноволновую с частотой колебаний 4—б сек. при средней амплитуде (II ЭЭГ-стадия). В III ЭЭГ-стадии появляется наклонность к артериальной гипотензии и умеренная брадикардия. IV и V ЭЭГ-стадии фторотановой анестезии характеризуются медленноволновой активностью преимущественно высокой амплитуды и соответствуют глубоким клин, стадиям Н. Ведение Н. в V ЭЭГ-стадии нежелательно, а в стадиях VI и VII — недопустимо .

Закономерности развития барбитурового Н. по ЭЭГ схожи с динамикой ЭЭГ при ингаляционной анестезии и проходят через активацию электрической активности мозга, замедление частоты колебаний и повышение амплитуды их с переходом во все удлиняющиеся периоды молчания (рис. 5, справа). Характерно для барбитуровой анестезии появление спайко-вой активности в I ЭЭГ-стадии.

Наркоз в экстренной хирургии

Отсутствие достаточной информации о состоянии больного, состояние шока и так наз. полный желудок — главные проблемы, возникающие при проведении экстренного Н. Задачей анестезиолога является, по возможности, быстрое и полное обследование больного для выяснения функц, состояния различных органов и систем. Однако даже при самой настоятельной необходимости получить дополнительную информацию о состоянии больного анестезиолог не имеет права затягивать с началом анестезии при абсолютных показаниях к экстренной операции. Общим правилом в экстренной анестезиологии является зондирование и полное опорождение желудка до начала Н. Профилактикой регургитации и аспирации желудочного содержимого является укладывание больного в положение Фаулера и применение приема Селлика. Недопустимой в экстренной анестезиологии, так же как и в других ситуациях, является тампонада глотки марлевым тампоном при использовании эндотрахеальной трубки без манжетки. У больных в состоянии шока преимущество должно быть отдано Н., не оказывающему существенного влияния на сердечный выброс, периферическое сосудистое сопротивление и гемодинамику в целом. В наибольшей степени этим требованиям соответствуют метод нейролептаналгезии и различные методы комбинированной анестезии с добавлением морфина, пентазоцина, диазепама и других наркотических и седативных препаратов.

Наркоз в амбулаторных условиях может проводиться при различных диагностических процедурах, преимущественно эндоскопиях, в стоматол. практике при экстракции зубов, а также при обработке их для протезирования, кратковременных и нетравматичных хирургических и гинекол, операциях и процедурах (вскрытие гнойников, выскабливание полости матки, перевязки и др.). Одним из основных требований, так же как в экстренной анестезиологии, является опорожнение желудка. Другим условием является возможность для больного в скором времени после Н. (через 30 мин.) покинуть поликлинику. Применяют ингаляционный масочный Н. закисью азота и фторотаном, а также внутривенный Н. сомбревином.

Наркоз в детской хирургии

При проведении Н. лицевые маски, дыхательные мешки и абсорберы наркозных аппаратов, эндотрахеальные трубки, ларингоскопы, инъекционные иглы, трубки для канюлирова-ния сосудов, катетеры для аспирации должны быть соответствующих размеров для каждой возрастной группы детей.

Общесоматическая подготовка к Н. направлена на возможную коррекцию имеющихся нарушений основных жизненно важных функций организма. Психологическая подготовка особенно важна для детей старше 3 лет. Анестезиолог заранее знакомится с ребенком, убеждает его, что оперативное вмешательство под Н. безболезненно, иногда детям старшего возраста полезно объяснить отдельные этапы анестезии — вдыхание кислорода через маску, внутривенные инъекции. Маленького ребенка предупреждают, что его переведут в другое помещение, дадут дышать через маску, «погреют» и т. п.

Премедикация для детей, не страдающих выраженной аллергией, чаще всего заключается во внутримышечном введении за 15—20 мин. до начала Н. промедола и атропина. У детей в возрасте до 6 мес. промедол угнетает дыхание. Поэтому после введения этого препарата ребенок должен быть под постоянным наблюдением. Детям, склонным к аллергическим реакциям, дополнительно назначают на ночь и в день операции атарактические, антигистаминные, нейролептические, снотворные препараты. Хороший эффект премедикации достигается введением атропина с таламоналом, комбинацией атропина, дроперидола и диазепама. Очень удобно в качестве премедикации использовать сочетание атропина и дроперидола или атропина и диазепама с кетамином. Через 8—10 мин. после внутримышечного введения кетамина в дозе 2,5 мг/кг ребенок засыпает, и его можно переводить в операционную. По существу Премедикация с применением кетамина обеспечивает не только подготовку, но и индукцию в Н. Предварительным введением диазепама и дроперидола уменьшают побочные эффекты кетамина — повышение АД, тахикардию и судорожную готовность.

Дозировки лекарственных веществ в миллиграммах на массу тела у детей, как правило, несколько большие, чем у взрослых. В таблице приведены примерные общие дозы препаратов, применяемых для премедикации детям различного возраста.

Таблица. Дозы препаратов, назначаемые для премедикации детей различного возраста

Вводный Н. детям до 5—б лет чаще всего осуществляют при помощи ингаляционных анестетиков: фторотана и закиси азота. Если ребенок на фоне премедикации ориентируется в обстановке, то нельзя насильно накладывать маску. Вначале ее удерживают на расстоянии 5—8 см от лица ребенка и подают через нее чистый кислород. Можно применять специальную маску-игрушку. Маску постепенно приближают и накладывают на лицо ребенка. В течение 40— 60 сек. производят ингаляцию кислорода, затем устанавливают подачу 60—70 об.% закиси азота и 40— 30 об.% кислорода, а еще через 60—90 сек. в дыхательную смесь добавляют фторотан, постепенно увеличивая его подачу от 0,5 до 1,5— 2,0 об.% . В качестве мощного анестетика при отсутствии фторотана можно использовать эфир до 3—4 об.% или циклопропан 12—15 об.%.На фоне премедикации нейролептическими препаратами или кетамином индукция в Н. возможна при помощи ингаляций закиси азота с кислородом в соотношении 2:1.

Детям с хорошо выраженными венами или в тех случаях, когда каню-лирование вены было проведено накануне, вводный Н. можно осуществлять 1—2% р-рами гексенала или 1% р-ром тиопентал-натрия, вводимыми внутривенно. Вводный внутривенный Н. можно проводить сомбревином (пропанидидом). Препарат вводят в дозе 5 — 7 мг/кг детям старше 8—10 лет в 5% р-ре, а для детей младшего возраста концентрация р-ра уменьшается в 2 раза. Вводный Н. может быть получен при внутривенном введении оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 100— 150 мг/кг. Официнальный 20% р-р разводят в 10—20 мл 5% р-ра глюкозы. Препарат вводят медленно в течение 2—4 мин. Сон обычно наступает через 3—4 мин. после введения препарата.

Детям младшего возраста для поддержания анестезии чаще применяют ингаляционный Н. закисью азота, фторотаном и кислородом. В газонаркотической смеси должно содержаться не менее 30—40 об.% кислорода и не более 1,0—1,5 об.% фторотана. При необходимости углубления Н. лучше применять наркотические аналгетики: промедол в дозе 1,0—2,0 мг/кг.

Наиболее адекватная анестезия обеспечивается при использовании больших доз наркотических аналге-тиков: введением в течение операции промедола в дозе 2—3 мг/кг в сочетании с премедикацией ГОМК или диазепамом или ингаляцией закиси азота с кислородом. После такого Н. требуется искусственная вентиляция легких в течение 8—12 час.

Проведение эндотрахеального Н. в сочетании с миорелаксантами показано в следующих случаях: 1) при операциях со вскрытием плевральной полости; 2) при больших и продолжительных операциях, когда требуется хорошее расслабление мускулатуры; 3) при операциях у детей, находящихся в тяжелом состоянии, когда возможно нарушение дыхания, сердечно-сосудистой деятельности; 4) при операциях на голове, полости рта, шее; 5) при оперативных вмешательствах, когда необходимо создание антифизиологического положения на боку, на животе с опущенной головой; 6) при большинстве операций новорожденным.

В связи с повышенной ранимостью и опасностью последующего отека подсвязочного пространства интубацию трахеи у детей нужно проводить осторожно и атравматично. Следует помнить, что у детей младшего возраста надгортанник более короткий. Интубацию трахеи осуществляют при полном расслаблении мускулатуры после введения миоре-лаксантов. Лишь новорожденным эту манипуляцию иногда можно выполнять под Н. без миорелаксантов после форсированной гипервентиляции легких. Для интубации трахеи у детей обязательно применяют гладкие трубки без манжеток. Длина эндотрахеальной трубки равна примерно полутора расстояниям от угла рта до мочки уха. При операциях в полости рта показана интубация трахеи через ное. Для этого гладкую трубку вводят под Н. без усилий, лучше через правый нижний носовой ход в полость рта, затем после введения миорелаксантов под контролем ларингоскопа проводят ее через голосовую щель. Удобны для этой манипуляции специально изогнутые интубационные щипцы Меджилла, к-рыми захватывают ротовой конец трубки.

Миорелаксанты детям применяют для кратковременного и длительного расслабления мускулатуры. Дети младшего возраста более устойчивы к деполяризующим и, наоборот, чувствительны к недеполяризующим миорелаксантам. Однократные дозы (в мг/кг) деполяризующих миорелаксантов (сукцинилхолин, листе-нол, миорелаксин) для детей несколько больше, чем для взрослых. Перед интубацией трахеи деполяризующие Миорелаксанты вводятся в дозе 2—2,5 мг/кг, для поддержания миоплегии используют дозы 1,0—2,0 мг/кг. Обычно одно или несколько введений деполяризующих миорелаксантов и умеренная гипервентиляция легких на фоне хирургической стадии Н. обеспечивают хорошее расслабление мускулатуры и выключение дыхания. Недеполяризующие Миорелаксанты (тубокурарин) применяют в дозе 0,25—0,4 мг/кг. Такая доза вызывает апноэ на 10—20 мин. и обеспечивает хорошую миорелаксацию в течение 30—40 мин. Последующие дозы составляют V2—2/3 первоначальной. Как правило, Миорелаксанты вводят внутривенно, но в тех случаях, когда вены плохо выражены, их вводят внутримышечно или под язык. При этом дозы деполяризующих миорелаксантов следует увеличить до 3—4 мг/кг. Эффект от такого введения наступает через 90—120 сек. и продолжается в течение 5—7 мин. Тубокурарин вводят внутримышечно в дозе 0,3 — 0,5 мг/кг.

Нейролептаналгезия показана при операциях детям с нарушением функции почек, печени и сдвигами основных констант организма. За 40—60 мин. до начала операции внутримышечно вводят таламонал в дозе 0,25—1,0 мл, атропин в возрастных дозировках. На операционном столе внутривенно повторно вводят 0,2—0,4 мл таламонал а, на фоне ингаляции закиси азота и кислорода в соотношении 2:1. После введения миорелаксанта проводят интубацию трахеи. В дальнейшем общую анестезию поддерживают фракционным введением фентанила в дозе 0,3—1,0 мл каждые 20—30 мин. и дроперидола 2,0—5,0 мл с интервалом \1/2—2 часа. После прекращения ингаляции закиси азота у детей очень быстро восстанавливается сознание.

При больших и травматичных операциях целесообразно использовать кетамин для премедикации и индукции в Н., а на этом фоне проводить эндотрахеальный Н. закисью азота с небольшими концентрациями фторотана (0,5—0,7 об.%). Кетаминовый Н. в чистом виде (мононаркоз) наиболее показан при неотложных операциях продолжительностью 40— 60 мин., если не требуется проведения искусственной вентиляции легких. Преимуществом этого вида анестезии является быстрая и легкая индукция в Н., отсутствие гипотензивного и рвотного эффекта.

Н. у новорожденных имеет свои особенности. Для премедикации целесообразно использовать только атропин в дозе 0,1 мл. Для индукции в Н. и поддержания анестезии применяют закись азота с кислородом и фторотан. При травматичных операциях следует уменьшать концентрацию фторотана и применять промедол в дозе 0,5—0,8 мг/кг. У ослабленных больных с дефицитом веса интубацию трахеи можно проводить после введения атропина до начала Н. У «крепких» новорожденных с хорошим мышечным тонусом интубацию трахеи лучше осуществлять после начала Н. и введения миорелаксантов.

Очень важно в течение Н. у оперируемого ребенка поддерживать нормальную температуру тела, для чего применяют операционный стол с подогревом, согревание и увлажнение газонаркотической смеси и внутривенное введение согретых до температуры тела р-ров. Потеря крови должна быть возмещена аналогичным объемом жидкостей («капля за каплю»). Кровопотерю до 10% объема крови (25—30 мл) возмещают реополиглюкином, полиглюкином, 5—10% р-ром глюкозы. При кровопотере св. 10% объема циркулирующей крови необходимо утраченный объем возместить кровью и кровезаменителями в соотношении 1 : 1. Похмимо возмещения кровопотери дополнительно вводят жидкость в объеме 4—8 мл/кг в час.

Наркоз в пожилом и старческом возрасте

Старческий возраст не считается противопоказанием для проведения Н. При плановой операции подготовку седативными препаратами (диазепамом или хлордиазепоксидом) начинают проводить за 2—3 дня до операции. Для обеспечения хорошего ночного сна назначают снотворные, предпочтительнее барбитураты — фенобарбитал, этаминал-натрий и др. Назначать производные опия (морфин, омнопон) больным пожилого и старческого возраста не следует, поскольку эти препараты угнетают дыхание и подавляют кашлевой рефлекс. Выбор метода основной анестезии определяется состоянием больного: чем тяжелее состояние, тем поверхностнее должна быть анестезия при достаточной аналгезию Нередко вполне удовлетворительной бывает ингаляция закиси азота с кислородом в соотношении 3 : 1 или 4:1. Хорошие результаты дает Нейролептаналгезия на фоне ингаляции закиси азота с кислородом. При неизбежности использования фторотана его концентрация в дыхательной смеси не должна превышать 1,5 об.%. С успехом применяют стероидный Н. (виадрил, аль-гезин) и оксибутират натрия. Для обеспечения послеоперационного обезболивания целесообразно введение пентазоцина (фортрал).

Наркоз в военно-полевых

Наркоз в военно-полевых условиях впервые провел Н. И. Пирогов в 1847 г. во время военных действий русской армии на Кавказе (эфиром, а затем хлороформом). В войну 1914—1918 гг., несмотря на выявленные к тому времени достоинства местного обезболивания, в военно-полевой хирургии в основном использовали методы общей анестезии. Средствами для нее служили хлороформ, эфир, хлорэтил и комбинация этих анестетиков. Во вторую мировую войну подход к выбору анестезии в армиях воевавших стран был различным. Советские военно-полевые хирурги применяли преимущественно местную анестезию, а к общей анестезии в начале войны прибегали лишь в 15—20% операций. К концу Великой Отечественной войны использование методов общей анестезии возросло, и Н. применялся в 30—35% операций. В армиях США и Англии с самого начала войны общей анестезии отводилось главное место, причем она в основном обеспечивалась специально подготов-леннымн врачами и средним медперсоналом.

В послевоенный период в связи с успешным развитием анестезиологии и штатно-организационным оформлением этой специальности в военной медицине появились предпосылки для использования более совершенных методов общей анестезии. В современных условиях для проведения ее в большинстве армий предусмотрены в штате военно-полевых леч. учреждений анестезиологи и анестезисты. На оснащение приняты специальные комплекты, наркозные, дыхательные аппараты и нек-рые другие технические средства, необходимые для проведения общей анестезии. Значительно увеличился арсенал фармакол, средств для Н.: эфир, фторотан, трихлорэтилен, закись азота, барбитураты (гексенал и тиопентал-натрий), препараты для нейролептаналгезии, Миорелаксанты длительного и короткого действия и др.

В военно-полевых условиях общая анестезия показана при хирургической обработке обширных ран мягких тканей, при операциях по поводу большинства проникающих ранений и закрытых повреждений органов грудной и брюшной полостей, распространенных ожогов, ранений с повреждением крупных костей и суставов, магистральных сосудов, при ампутациях конечностей, крупных нейрохирургических и челюстно-лицевых операциях и нек-рых других вмешательствах, а также при сложных и болезненных перевязках. Н. показан в случаях, когда у пораженных до операции имеются нарушения жизненно важных функций (дыхания, кровообращения) или эти нарушения могут возникать в ходе операции, а также при операциях, предпринимаемых до выведения пораженного из состояния шока.

Отличительной чертой Н. в военно-полевых условиях является относительная неподготовленность пораженных к Н. и зависимость методов и средств анестезиол, помощи от мед. обстановки, этапа мед. эвакуации и характера задачи, решаемой этапом. На этапе квалифицированной хирургической помощи превалируют простые методы Н.— масочный и внутривенный со спонтанным дыханием или при искусственной вентиляции легких воздухом; на этане специализированной хирургической помощи — комбинированные методы общей анестезии с искусственной вентиляцией легких газонаркотической смесью, управляемой ганглионарной блокадой, гипотермией и т. д.

При выборе метода- Н. и техники его проведения остаются в силе основные положения, к-рыми руководствуются анестезиологи в мирное время. Наряду с этим учитываются особенности, вытекающие из своеобразия условий работы полевых леч. учреждений. Отдается предпочтение более простым, но достаточно эффективным методам, позволяющим быстро обеспечить необходимую степень анестезии и быстро пробудить пораженного после операции. При выборе и проведении анестезии следует принимать во внимание, что многие пораженные поступают на операционный стол в состоянии шока, с большой кровопотерей, дыхательной недостаточностью. При этом анестезиолог не располагает достаточным временем для всесторонней оценки их состояния и предоперационной подготовки, ограничен в выборе фармакол, средств и техническом обеспечении анестезии.

Премедикацию в большинстве случаев приходится проводить на операционном столе. Причем учитываются дозы и время инъекции обезболивающих и седативных препаратов, полученных пораженным на предыдущих этапах. При отсутствии выраженного их остаточного действия внутривенно вводят морфин (10 мг) в сочетании с атропином (0,5—0,8 мг) и дипразином (25 мг) или дроперидо-лом (2,5 — 5,0 мг).

Основными анестетиками для индукции являются барбитураты короткого действия. Гексенал или тиопентал-натрий вводят в дозе 200— 400 мг в 1% или 2% р-ре. Тяжело-пораженным, обладающим повышенной чувствительностью к барбитуратам, препарат необходимо вводить более медленно и в меньшей дозе. Для индукции в Н. с успехом можно использовать ингаляцию фторотана в сочетании с закисью азота или азеотронной смесью.

На фоне относительно устойчивых показателей газообмена и кровообращения большинство непродолжительных операций может быть выполнено при самостоятельном дыхании пораженного без проведения трансфузии жидкости и введения каких-либо дополнительных фармакол, средств. В качестве единственного или основного анестетика при этом могут быть использованы гексенал или тиопентал-натрий, кетамин, азеотропная смесь, фторотан или его комбинация с закисью азота.

При продолжительных и значительных по объему операциях целесообразно применение эндотрахеальной) метода общей анестезии в сочетании с искусственной вентиляцией легких. При этом тяжелопора-женным с расстройствами гемодинамики и дыхания может быть показано введение фармакол, средств, направленных на улучшение кровообращения, газообмена и коррекцию возможных метаболических расстройств. Средствами выбора для поддержания эн до трахеального Н. являются препараты для нейролептаналгезии (фентанил, Дроперидол) в сочетании с инсуффляцией закиси азота, эфира или азеотропной смеси. При комбинированных радиационных поражениях предпочтительнее неингаляциоиные методы Н.; дозы анестетиков и миорелаксантов следует уменьшить на 15—20%.

В военно-полевых условиях не исключены случаи, когда Н. вынуждены будут проводить лица, не имеющие в этой области специальной подготовки. При таких обстоятельствах целесообразно использовать наиболее простой, хотя и несовершенный, метод эфирного Н. с помощью маски Эсмарха или наркозного аппарата, как делалось во время Великой Отечественной войны.

Из дополнительных материалов

НАРКОЗ ( — искусственно вызванное фармакологическим или электрическим путем состояние, сопровождающееся выключением сознания, подавлением болевой чувствительности, расслаблением скелетной мускулатуры и угнетением рефлекторной активности. Абсолютных противопоказаний к наркозу не существует. Чем тяжелее исходное состояние больного, тем более показан наркоз, позволяющий надежно поддерживать гомеостаз организма в условиях операционного стресса.

Противопоказания в конкретных клинических ситуациях, в первую очередь, связаны с клинико-фармакологической характеристикой средства для наркоза. Оптимальный наркоз предполагает исчерпывающую оценку состояния пациента до оперативного вмешательства, правильный выбор вида наркоза и средств для его осуществления на всех этапах от премедикации и вводного наркоза до периода поддержания и выхода из анестезии. В таблицах 1 и 2 приведены основные клинико-фармакологические сведения об ингаляционных и неингаляционных анестетиках: физико-химическая характеристика, фармакологическое действие, основные показания и противопоказания к применению, побочные эффекты и осложнения, основные формы выпуска и способы хранения.

Таблица 1. ОСНОВНЫЕ КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКЕ СВЕДАНИЯ ОБ ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНЕСТЕТИКАХ

Таблица 2. ОСНОВНЫЕ КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О НЕИНГАЛЯЦИ0ННЫХ АНЕСТЕТИКАХ

Библиография: Бунятян А. А., Рябов Г. А. и Маневич А. 3. Анестезиология и реаниматология, М., 1977; Вишневский А. А. и Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия, М., 1975; Дарбинян Т. М. и Головчинский В. Б. Механизмы наркоза, М., 1972; Жоров И. С. Общее обезболивание, М., 1964; Маневич А. 3. Педиатрическая анестезиология с элементами реанимации и интенсивной терапии, М., 1970; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., т. 3, ч. 1, с. 492, М., 1953; Руководство по анестезиологии, под ред. Т. М. Дарбиняна, М., 1973; Уваров Б.С. Анестезиологическая помощь в условиях современной войны, Воен.-мед. журн., № 10, с. 25, 1966; Atkinson R. S. a. Lee J. A. Synopsis der Anasthe-sie, B., 1978; Emergency war surgery, Washington, 1975; Kinderanasthesie, hrsg. v. W. Dick u. F. W. Ahnefeld, B. u. a., 1978, Bibliogr.; A practice of anaesthesia, ed. by W. D. Wylie a. H. C. Churchill-Davidson, L., 1972; Stephens K. F. Some aspects of anaesthesia in war, Med. Bull. US Army Europe, v. 20, p. 170, 1963.

Г. А. Рябов; В. А. Михельсон (дет.), Б. С. Уваров (воен.).