НАДПОЧЕЧНИКИ

У эмбриона человека Н. развивается из двух различных зачатков. Корковое вещество является производным целомического эпителия (мезодерма). У эмбриона длиной 6—8 мм медиально от закладки первичной почки появляется клеточный тяж, к-рый в процессе роста погружается в подлежащую соединительную ткань, где в дальнейшем формируется Н. (рис. 1). Мозговое вещество Н. имеет происхождение, общее с нервной системой, и развивается из эмбриональных симпатических клеток, к-рые у эмбрионов длиной 16 мм начинают врастать в скопление интерреналовых клеток (эпителиальный надпочечник). У эмбриона длиной 16—20 мм вместе с симпатобластами и хромаффинобластами в Н. снаружи, а также со стороны формирующейся центральной вены начинает врастать соединительная ткань. Объединение интерреналовых и адреналовых клеток происходит параллельно с дифференцировкой клеточных элементов и слоев коркового и мозгового вещества.

Регуляция развития Надпочечников в эмбриональном периоде происходит в единой нейроэндокринной системе: мать — плацента — плод. Первые признаки зачатков коркового вещества Н. появляются на 4—5-й неделе развития плода; на 7—8-й неделе отчетливо выявляются две зоны: фетальное (зародышевое) и постоянное корковое вещество (большую часть — до 80% — составляет зародышевая зона). После 20-й недели начинается усиленное развитие постоянного коркового вещества. Основным регулирующим фактором развития Н. в антенатальном периоде является адренокортикотропный гормон (АКТГ) гипофиза плода, к-рый начинает выделяться с 20-й недели беременности. Именно в этом периоде устанавливается контроль со стороны хорионический гонадотропин (см.), к-рый влияет на развитие и функц, активность зародышевого коркового вещества Н.

Ферментативные системы стероидогенеза формируются с 8-й недели эмбрионального развития; начиная с 21-й недели корковое вещество обладает гормоносинтезирующей активностью. До 21-й недели в нем содержатся лишь следовые количества гидрокортизона, что связано с недостаточной продукцией АКТГ гипофизом плода. Начиная с 21-й недели продукция гидрокортизона и его выделение в кровь быстро возрастают. Функциональная активность коркового вещества в первые недели развития плода определяется гл. обр. зародышевым корковым веществом, в дальнейшем происходит постепенное усиление функции за счет постоянного коркового вещества. Функц, активность как зародышевого, так и постоянного коркового вещества близка к активности коркового вещества взрослого человека.

Метаболическим барьером между гормонами Н. плода и материнских Н. является плацента — временный эндокринный орган.

Глюкокортикоиды, образовавшиеся в избыточном количестве при родовом напряжении, проникают в кровь новорожденного, к-рый оказывается перегруженным материнскими гормонами. Это приводит к резкому уменьшению секреции АКТГ и инволюции зародышевой зоны коркового вещества. Масса (вес) Н. после рождения ребенка уменьшается за счет инволюции зародышевой зоны коркового вещества, что сопровождается значительным снижением глюкокортикоидной функции. У новорожденного в корковом веществе можно обнаружить узкую клубочковую и развитую пучковую зоны; сетчатая зона формируется несколько позднее.

Постнатальные изменения в корковом веществе вплоть до периода полового созревания сводятся к завершению дифференциации зон. К 18—20 годам развитие Н. завершается.

Топография

У человека Надпочечники располагаются на уровне XI — XII грудных позвонков забрюшинно, над полюсами почек. Сзади и сверху они прилежат к поясничной части диафрагмы. Медиально от левого Н. лежит аорта, к правому Н. спереди и с медиальной стороны прилежит нижняя полая вена. Спереди правый Н. соприкасается с печенью и с двенадцатиперстной кишкой у ее верхнего изгиба. Спереди и кверху от левого Н. находится хвост поджелудочной железы с лежащими вдоль нее селезеночными сосудами, а также кардиальная часть желудка. Часть передней поверхности левого Н. покрыта париетальной брюшиной. Вместе с почками Н. заключены в жировую капсулу почки (capsula adiposa) и покрыты почечной фасцией (fascia renalis).

Анатомия и гистология

По форме Надпочечники человека напоминает уплощенный в переднезаднем направлении конус со сглаженной вершиной, у к-рого различают три поверхности: переднюю (facies ant.), заднюю (facies post.) и нижнюю, почечную (facies renalis). Вогнутость основания Н. соответствует выпуклости верхнего полюса почки. Передняя и задняя поверхности имеют общие верхний и медиальный края (margines sup. et med). Левый Н. спереди имеет форму по л ул уния и удлинен в поперечном направлении, верхний угол отсутствует; правый Н. имеет форму треугольника со сглаженными углами. На передней поверхности, особенно левого Н., видна хорошо выраженная горизонтальная борозда — ворота H. (hillis); поверхность Н. неровная, мелкобугристая. Длина Н. взрослого человека от 30 до 70 мм, ширина от 20 до 35 мм, толщина от 3 до 8 мм. Общая масса обоих Н. составляет 13 —14 г.

Снаружи Н. покрыт соединительнотканной капсулой, плотной у поверхности органа и более рыхлой кнаружи. Наряду с коллагеновыми, эластическими и ретикулярными волокнами в капсуле содержатся гладкомышечные клетки, нервные клетки и мелкие узелки, жировые дольки, а также группы клеток коркового вещества (добавочные Н.). Скопление клеток коркового вещества в капсуле рассматривается как отшнуровка от поверхностного слоя железы (так наз. узелковая гипертрофия коры). Пучки соединительнотканных волокон разделяют паренхиму на группы клеток и клеточные тяжи.

В корковом веществе Н. на основании распределения соединительной ткани и сосудов, а также морфофункциональных особенностей железистых клеток выделяют три зоны: клубочковую, пучковую и сетчатую (рис. 2 и цветн. рис. 3). Клубочковая зона (zona glomerulosa) состоит из различных по форме и величине клеточных групп, напоминающих клубочки, в каждой из к-рых насчитывается до 5—6 крупных кубической или полигональной формы клеток с мелкозернистой ацидофильной цитоплазмой и большим ядром. В клетках клубочковой зоны обнаруживаются мелкие липидные включения, иногда встречаются делящиеся клетки. Под клубочковой зоной находится слой бедных липидами клеток — суданофобный слой (переходная, или промежуточная, зона, zona intermedia).

Средняя, наиболее широкая, зона — пучковая (zona fasciculata) образована радиально ориентированными столбиками крупных секреторных клеток призматической или кубической формы с большим крупным ядром. В клетках этой зоны много липидов, к-рые придают корковому веществу на разрезе светло-желтый цвет и хорошо выявляются при окраске срезов Н. Суданом III или IV, красным шарлахом, осмием. Клетки пучковой зоны после обработки жирорастворяющими веществами приобретают светлый губчатый вид, в связи с чем их называют спон-гиоцитами.

Внутренняя зона, сетчатая (zona reticularis), состоит из клеточных групп небольшого размера, округлой или многоугольной формы, содержащих от одной до нескольких клеток с ацидофильной мелкозернистой цитоплазмой, в к-рой находятся капельки жира и зерна пигмента.

Синтез кортикостероидных гормонов связывают с митохондриями адренокортикоцитов (секреторных клеток коркового вещества). В клетках клубочковой зоны содержится большое количество митохондрий вытянутой формы с длинными, расположенными пучками трубочками. В клетках промежуточной зоны количество митохондрий возрастает, они приобретают овальную форму, трубочки в них разветвлены, в митохондриях появляются пузырьковидные образования. В клетках пучковой зоны митохондрии имеют овальную форму и содержат большое количество пузырьков. В клетках сетчатой зоны митохондрии напоминают короткие палочки и равномерно распределены по цитоплазме. Пластинчатый комплекс (комплекс Гольджи) в клетках коркового вещества Н. представлен в виде сети, нити к-рой в клетках пучковой зоны проникают между липидными включениями; в клетках сетчатой зоны сеть близко прилежит к ядру. По мере накопления секрета комплекс разрыхляется, в его зоне появляются гранулы, клетки приобретают более темный вид. В стадии выделения секрета, когда гранулы укрупняются, превращаются в вакуоли, клетки становятся более светлыми.

Границы между зонами не всегда четко выражены, особенно в Н. у нек-рых животных. Ширина и строение зон могут изменяться, особенно при повышенных или пониженных функц, нагрузках (в эксперименте) и при нек-рых патол, состояниях.

Мозговое вещество находится в центральном отделе Н., отношение его массы к массе коркового вещества Н. равно примерно 1 : 3 (рис. 3). На срезе в сагиттальной плоскости мозговое вещество в Н. человека по форме напоминает пластинку толщиной до 5 мм с истонченными краями. Клетки мозгового вещества располагаются в ячейках, образованных пучками соединительнотканных волокон, к-рые, с одной стороны, вплетаются в оболочку центральной вены Н., с другой — переходят в соединительнотканный остов коркового вещества. В каждой ячейке находится от 2 до 6 клеток диам. 25—30 мкм, цилиндрической, кубической и полигональной формы с мелкозернистой цитоплазмой и большим светлым ядром. Железистые клетки мозгового вещества окрашиваются солями хрома в желто-бурый цвет; из-за этих свойств Штиллинг (В. Stilling, 1889) предложил назвать их хромофильными, Кон (A. Kohn, 1889) — хромаффинными, Полл (Н. Poll, 1906) — феохромными. Выделение методами световой микроскопии двух типов секреторных клеток (эпинефроциты и норэпинефроциты) нашло свое подтверждение при дальнейших их исследованиях. Одни клетки содержат более крупные хромаффинные гранулы (до 0,6 мкм), другие — более мелкие (до 0,1 мкм).

Кровоснабжение Н. осуществляется многочисленными артериями, создающими обильное внутриорганное русло (цветн. рис. 1). Каждый Н. получает кровь из трех групп надпочечниковых артерий: верхних (aa. suprarenales sup., от 1 до 24), отходящих от нижней диафрагмальной артерии; средних (aa. suprarenales mediae, от 1 до 4), начинающихся от брюшной аорты; нижних (aa. suprarenales inf., от 1 до 6), отходящих от почечной артерии и ее крупных ветвей. Кроме того, в кровоснабжении Н. участвуют непостоянные (добавочные) надпочечниковые артерии (до 20), являющиеся ветвями чревного ствола, нижней диафрагмальной, верхней брыжеечной, яичниковой и других артерий.

В капсуле Н. артерии делятся на мелкие ветви, проходящие в капсулу и в паренхиму органа. В корковом веществе артерии разветвляются на капилляры диам. 5—25 мкм, образующие единую трехмерную капиллярную сеть коркового вещества, архитектоника к-рой соответствует конструкции стромы и паренхимы этой части органа. Петли капилляров окружают группы клеток коркового вещества со всех сторон, так что каждая клетка прилежит к одному или нескольким капиллярам. Мозговое вещество получает кровь из так наз. собственных артерий (aa. perforantes, aa. medullares), проникающих в эту часть железы из капсулы. Собственные артерии мозгового вещества в центральном отделе образуют капиллярную сеть, в к-рую переходят капилляры сетчатой зоны коркового вещества. Широкие капилляры (диаметром до 30 мкм), называемые синусоидными кровеносными капиллярами (vas he-mocapillare sinusoideum), лежащие между группами клеток мозгового вещества, создают условия замедленного тока крови, что способствуем более полному обмену между секреторными клетками и кровью.

Отток крови от Н. осуществляется через центральную вену (v. centralis), формирующуюся в сетчатой зоне и в мозговом веществе; слева она впадает в левую почечную вену, справа — в нижнюю полую вену. Другой путь оттока осуществляется по многочисленным поверхностным венам, формирующимся в поверхностном слое коркового вещества и в капсуле Н. и впадающим в нижнюю диафрагмальную, почечные вены, вены жировой капсулы почки (притоки нижней полой вены), а также в вены желудка, поджелудочной железы и слева в селезеночную вену (притоки воротной вены печени). Между системой центральной вены и поверхностными венами имеются внутриорганные венозные анастомозы, по к-рым кровь, а вместе с ней и гормоны из мозгового и коркового вещества Н. могут оттекать в поверхностные надпочечные вены, а через них в воротную вену печени.

Доказано поступление катехоламинов и кортикостероидов с кровью из внутриорганных вен Н. в воротную вену. Регуляция тока крови во внутриорганных венах Н. осуществляется при помощи хорошо развитой мышечной оболочки вен, имеющей мышечные утолщения — валики (рис. 4); благодаря этому'поступление крови и содержащихся в ней гормонов в надпочечниковую вену (v. Suprarenalis) ограничивается, ток крови направляется по внутриорганным анастомозам в поверхностные вены Н., в стенках к-рых также имеются мышечные приспособления для регуляции оттока крови.

Лимфоотток представлен лимфатическими капиллярами, залегающими вместе с кровеносными капиллярами в соединительнотканных перегородках между группами железистых клеток в корковом и мозговом веществе Н. и образующими трехмерную сеть. Из лимф, капилляров коркового вещества образуются лимф, сосуды, формирующие в капсуле И. сплетение, дающее начало поверхностным отводящим лимф, сосудам. Глубокие отводящие лимф, сосуды Н., покидающие орган через его ворота вместе с центральной веной, образуются из лимф, капилляров мозгового вещества и сетчатой зоны коркового вещества.

Иннервация осуществляется нервными волокнами, входящими в состав чревных, блуждающих, а также диафрагмальных нервов. Кровеносные сосуды Н., в т. ч. ж стенка центральной вены, иннервируются симпатическими и парасимпатическими волокнами чревных и блуждающих нервов. Доказана перекрестная иннервация II. волокнами, входящими в состав чревных нервов. Нервные волокна, входящие в Н. по ходу кровеносных сосудов или самостоятельно, образуют в капсуле сплетение, содержащее мелкие нервные узелки. От этого сплетения нервные волокна, осуществляющие афферентную и эфферентную иннервацию, проникают в паренхиму Н., располагаясь в пучках соединительной ткани между группами клеток.

Во всех слоях коркового вещества и в мозговом веществе обнаружено большое число нервных волокон и рецепторных окончаний различной формы. На границе коркового и мозгового вещества, а также в сетчатой и даже в пучковой зоне по ходу нервных волокон обнаружены различной величины микроганглии, принадлежащие постганглионарный нейронам. Иннервация мозгового вещества осуществляется как постганглионарный!!, так и преганглионарными волокнами чревных нервов. Часть аксонов первых нейронов эфферентного пути из боковых рогов спинного мозга, идущих в составе чревных нервов, прерывается в узлах чревного сплетения, а также в мелких узелках, лежащих в капсуле, в корковом и мозговом веществе Н. Другая часть преганглионарных волокон чревных нервов достигает хромаффинных клеток мозгового вещества, к-рые являются видоизмененными клетками симпатической части нервной системы и соответствуют постганглионарным нейронам.

Передача импульса клеткам мозгового вещества осуществляется непосредственно, без участия пост-ганглионарного нейрона. Секреторная роль чревных нервов была доказана в 1910 г. М. Н. Чебоксаровым, проследившим повышение кровяного давления после раздражения чревных нервов. Впоследствии было продемонстрировано, что в ходе раздражения чревных нервов происходит не только повышение содержания адреналина в крови, но преимущественное поступление его в воротную вену при снижении концентрации этого гормона в крови нижней полой вены.

Чревные нервы являются также секреторными нервами для коркового вещества надпочечников. М. Р. Саниным (1974) было установлено, что воздействие на блуждающий нерв уменьшает поступление адреналина в кровь.

Возрастные изменения

Строение Н. изменяется с возрастом. Средняя масса (вес) обоих Н. у новорожденного составляет ок. 6 г. Клетки коркового вещества надпочечника у новорожденного бедны липидами. Уменьшение массы Н. в первые дни после рождения до 3.5 г происходит за счет резорбции внутренних слоев коркового вещества (зародышевой зоны). За счет наружной части коркового вещества формируются клубочковая и пучковая зоны, а из остатков зародышевой зоны образуется сетчатая зона. Масса Н., к-рая была у новорожденного, восстанавливается только к 5 годам; в дальнейшем масса Н. постепенно увеличивается и у взрослого человека достигает 13—14 г (в зависимости от пола и функц, состояния). Дифференцировка клеток коркового вещества продолжается до 11 — 14 лет, когда прослеживается разграничение зон, свойственное взрослому человеку. Формирование мозгового вещества Н. заканчивается к периоду полового созревания. К 20 годам соотношение ширины зон коркового вещества равно 1:1:1; на третьем — пятом десятилетиях пучковая и сетчатая зоны несколько расширяются, особенно пучковая зона, отношение ширины зон составляет 1:2:2, а к 50 годам 1:3:2. Возрастные изменения соединительнотканного остова Н. незначительны и связаны с перестройкой и дифференцировкой клеточных групп и слоев.

В корковом веществе Н. хорошо выражены половые особенности. У женщин в половозрелом возрасте клетки пучковой зоны содержат относительно малое количество липидов. Во время беременности в клетках сетчатой зоны количество липидов увеличивается. После 40 лет сетчатая зона постепенно истончается, в климактерическом периоде почти все корковое вещество занимает пучковая зона. На строение коркового вещества влияют различные факторы окружающей и внутренней среды.

Рентгеноанатомия

На обычных рентгенограммах тень Надпочечников не видна. Форму и размеры Надпочечников можно установить методом томографией (см.). На фоне газа хорошо видны почки и Н., к-рые имеют форму треугольника с основанием, обращенным к верхнему полюсу почки. Проекционно на тень левого Н. накладывается тень желудка, реже в области правого Н. проецируется двенадцатиперстная кишка. Все органы, граничащие с Н., и жировые скопления, накладываясь на изображение Н. на рентгенограмме, сделанной в условиях пневморетроперитонеума, могут создавать дифференциально - диагностические трудности. На рентгенограммах размеры нормальных Н. в длину и ширину колеблются от 1 до 3 см. Левый Н. нередко бывает несколько больше правого; контуры их ровные, структура тени однородная; изредка наблюдается неоднородность, ячеистость тени.

Физиология

Н. являются эндокринными железами. Продуцируемые ими гормоны обладают большим разнообразием биологических свойств и широким спектром действия на обменные процессы, участвуют в регуляции жизненно важных функций организма как в обычных физиол, условиях, так и в процессе адаптации организма к меняющимся условиям окружающей среды, в т. ч. и при воздействии экстремальных факторов.

В мозговом веществе Н. синтезируются норадреналин (см.) и дофамин. Они обладают выраженным действием на углеводный, жировой, электролитный обмены, участвуют в регуляции функции сердечно-сосудистой системы, влияют на возбудимость нервной системы и сократительную функцию гладкой мускулатуры. Действие катехоламинов может меняться в зависимости от уровня секреции гормона.

В корковом веществе Н. синтезируются эстрогены (см.), однако они составляют лишь незначительную часть половых гормонов в организме, основная их масса продуцируется половыми железами.

Регуляция функций Н. осуществляется различными путями. Секреция катехоламинов находится под регулирующим влиянием нервной системы, осуществляемым через чревный нерв. Секреция глюкокортикоидных и половых гормонов регулируется кортиколиберином и адренокортикотропным гормоном (см.), к-рый влияет также на пролиферативные процессы в корковом веществе Н. Длительное повышение концентрации АКТГ в крови приводит к увеличению массы Н.; гипофизэктомия, напротив, вызывает атрофию коркового вещества. Наиболее существенным в регуляции секреции минералокортикоидов является соотношение в крови натрия и калия; недостаток натрия усиливает секрецию альдостерона. Полагают, что влияние дефицита натрия на функцию клубочковой зоны коркового вещества опосредуется через систему ренин — ангиотензин. В отличие от натрия ионы калия влияют на корковое вещество непосредственно, стимулируя секрецию минералокортикоидов.

Широкое разнообразие биол, эффектов гормонов Н. определяет важное место Н. в нейроэндокринной системе. Удаление обоих Н. приводит к гибели организма в связи с прекращением образования гидрокортизона (см.), имеющих жизненно важное значение.

В крови кортикостероиды связываются плазменным белком — кортикостероидсвязывающим глобулином (см.) и в виде белково-стероидного комплекса достигают периферических тканей. Проникая в цитоплазму клеток-мишеней, кортикостероиды связываются со специфическими белками-рецепторами. Гормон-рецепторный комплекс обеспечивает транслокацию стероида в ядро клетки и доступ к генетическому аппарату, что в конечном счете предопределяет реализацию гормонального эффекта. Физиол. эффекты катехоламинов реализуются через альфа- и бета-адренорецепторы клеток органов и тканей (мишеней).

Наряду с другими элементами нейроэндокринной системы Н. принимают активное участие в поддержании адаптационный синдром (см.), развивающийся в организме под влиянием стрессорных факторов; при этом отмечено возрастание секреции гипофизом АКТГ и высвобождения глюкокортикоидов. Катехоламины, принимающие участие в пусковых механизмах адаптационного синдрома, влияют на функцию коркового вещества Н. через стимуляцию соответствующих образований гипоталамуса. Высокие концентрации глюкокортикоидов и катехоламинов, появляющиеся в крови вследствие воздействия стрессорных факторов, в силу свойственного им биол, действия (стимуляция катаболических процессов в нек-рых периферических тканях, активация-глюконеогенеза и синтетических процессов в печени) обеспечивают организм, находящийся в экстремальных условиях, энергетическим и пластическим материалом. При длительном действии вредоносных факторов вследствие активации кортиколибери-на и адренокортикотропной функции гипофиза развивается гипертрофия, а затем и гиперплазия коркового вещества Н.; повышается синтез РНК и белка, увеличивается количество клеток, интенсифицируется стероидогенез. Все это создает условия для максимальной секреции гормонов коры Н. в экстремальных условиях.

Регенераторные и компенсаторные свойства коркового вещества Н. настолько велики, что, напр., клин, проявления острой надпочечниковой недостаточности возникают только при разрушении ок. 95% ткани железы.

Биохимия надпочечников определяется биохимическим составом тех гормонов, к-рые этой железой продуцируются. Так, корковое вещество продуцирует большое количество стероидных соединений, к-рые делятся на три группы: С18-стероиды — эстрогены; С19-стероиды — андрогены; С21-стероиды — собственно кортикостероиды. Все они являются производными циклопентанпергид-рофенантрена, к к-рому присоединены гидроксилы (см. Амины).

Методы исследования

Наиболее ценными для определения функционального состояния Надпочечников являются методы прямого определения гормонов в крови. Весьма чувствительными и специфичными из них являются радиоиммунологический метод, основу к-рого составляет реакция антиген—антитело (см. Торна проба).

Суммарное или динамическое определение в моче Дексаметазоновая проба). Для дифференциальной диагностики первичной и вторичной недостаточности коркового вещества исследуют в крови уровень АКТГ радиоиммунол, методом (при первичной недостаточности этот уровень обычно повышен, при вторичной — понижен), а также применяют пробу с метопироном.

О состоянии минералокортикоидной функции Н. обычно судят по содержанию и соотношению калия и натрия в крови: снижение соотношения натрия и калия свидетельствует о недостаточности этой функции коркового вещества Н. Используются также методы бумажной и тонкослойной хроматографии (см.). Относительное значение имеет проба с водной нагрузкой, после к-рой исследуют диурез во времени: задержка воды в организме свидетельствует о минералокортикоидной недостаточности H.

В экспериментальных условиях для изучения функции коркового вещества широко применяют меченые кортикостероиды (см. Меченые соединения). С их помощью, напр., определяют так наз. полупериод жизни гормона, скорость секреции гормона (по принципу разведения метки) и другие показатели гормонального баланса в организме. Меченые гормоны используют также при изучении процессов биосинтеза кортикостероидов.

Большое значение при исследовании патологии Н. имеет рентгенол, исследование, особенно аортографии (см.), можно применять также методику селективной катетеризации артерий Н. Скоростная серийная съемка после введения в артериальное русло контрастного вещества позволяет зафиксировать артериальную фазу (видна сеть артериальных сосудов органа), фазу общего повышения интенсивности паренхимы (так наз. паренхиматозную фазу) и венозную фазу (появляется слабая тень надпочечниковых вен).

Исследование венозной сети Н. эффективнее при введении контрастного вещества посредством катетера, через бедренную и нижнюю полую вену в надпочечниковую (см. Флебография).

Патологическая анатомия

Пороки развития. Двусторонняя аплазия Н. не совместима с жизнью; наблюдается редко, обычно в комбинации с другими тяжелыми пороками развития.

Гипоплазия H. может быть первичная и вторичная. Первичная гипоплазия (при нормальной функции гипоталамо-гипофизарной системы) наблюдается нередко у близнецов, что свидетельствует о роли генетического фактора; причина не выяснена. Н. маленькие, состоят из нерегулярно расположенных разной величины компактных клеток коркового вещества. Клинически протекает в виде тяжелой недостаточности Н. (так наз. врожденная болезнь Аддисона). Вторичная гипоплазия Н. бывает при анэнцефалии, аплазии гипофиза, поражении гипоталамуса или гипофиза опухолевым процессом, после гипофизэктомии. Мозговое вещество Н. сформировано правильно, корковое вещество практически не развито.

Крайне редко обнаруживается удвоение одного или обоих Н. Иногда имеется аномалия формирования отдельных слоев коркового вещества Н., частичное отсутствие клубочковой зоны с выпадением клеток пучковой зоны под капсулу.

Дистопия Н. наблюдается часто, при этом функция их нормальна: весь Н. (или часть его) может оказаться расположенным под почечной и печеночной капсулой (так наз. инкапсулированные Н.). Участки ткани Н. могут определяться в околопочечной клетчатке, редко они бывают имплантированы в почку, селезенку, поджелудочную железу, печень, в брюшную стенку или половые органы. При этом они имеют вид желтых образований, состоящих из клеток пучковой зоны.

Врожденная двусторонняя диффузная или узловатая гиперплазия Н. может быть семейной, наследственной, обусловленной недостаточностью фермента 11-, 17- или 21-гидроксилазы, а также 3-бета- или 18-дегидрогеназы. При этом Н. бывают увеличены до размера куриного яйца, бугристы, имеют интенсивно-желтый цвет. Микроскопически представлены узелковыми образованиями из клеток, богатых липидами. Клинически — картина псевдогермафродитизма или адреногенитального синдрома.

Дистрофия надпочечников наблюдается при общем амилоидозе; массы амилоида (рис. 5) откладываются в стенке капилляров преимущественно пучковой, сетчатой зон и непосредственно в строме на границе коркового и мозгового вещества; клетки атрофичны. Клубочковая зона, как правило, не поражается. Н. увеличены, плотны, на разрезе имеют матово-сальный вид.

Недостаточность надпочечников наблюдается сравнительно редко. При нарушении внутриклеточного обмена липидов (болезнь Гоше) Н. увеличены, мягкие, ярко-желтые на разрезе. Корковое вещество представлено пенистыми клетками, наполненными липидами, в к-рых биохим, методами определяется керазин. Среди пенистых клеток видны крупные набухшие клетки ретикулоэндотелия (так наз. клетки Гоше). При болезни Ниманна — Пика клетки коркового вещества переполнены холестерином и фосфолипидами, не утилизирующимися в процессе стероидогенеза. Гемосидероз коркового вещества наблюдается при общем гемохроматозе. При этом Н. имеют коричневатый цвет, сосуды и клетки коркового вещества, особенно клубочковой зоны, загружены гемо-сидерином. Обызвествление Н. бывает в исходе некрозов или кровоизлияний в их коре.

Некрозы мелкие, множественные, бывают обусловлены бактериальной эмболией или непосредственным действием токсинов при дифтерии, менингококковой инфекции, вирусных заболеваниях (грипп, герпес, ветряная оспа, Токсоплазмоз), септикопиемии у новорожденных; в этих случаях в просвете сосудов видны микробные эмболы.

Нарушения кровообращения. Реактивная гиперемия Н. может возникать при повышении функц, активности Н. При этом Н. не увеличены, но сосуды их резко расширены и заполнены кровью (рис.6). При застойной гиперемии присоединяются явления отека стромы, иногда с расширением лимф, сосудов в корковом веществе.

Геморрагические инфаркты Н. обусловлены тромбозом вен, ишемические инфаркты — стенозом артерий. При нодозном периартериите и артериолосклерозе недостаточность кровообращения, связанная со стенозом артерий Н., вызывает так наз. секторальную атрофию коркового вещества с перешнуровкой Н.

Кровоизлияния в Н. бывают диффузными и очаговыми (одно- или двусторонними). Центральные гематомы (син. кровяные кисты Н.) новорожденных образуются вследствие асфиксии плода или родовой травмы; гематома располагается вокруг центральной вены Н. При односторонней гематоме в исходе образуются геморрагические кисты, а в дальнейшем наблюдается обызвествление или пигментированные рубцы, деформирующие Н. Макроскопически обнаруживается увеличенный Н. темно-вишневого цвета, к-рый на разрезе представляет собой как бы мешок с кровью; микроскопически ткань органа разрушена излившейся кровью. Наличие таких гематом в обоих Н. не совместимо с жизнью. Особенностью строения Н. с центральной гематомой у новорожденного является отсутствие или слабое развитие коллагеновых волокон в строме около центральной вены и разрывы стенок синусоидных коллекторов в местах впадения их в центральную вену.

Диффузные двусторонние кровоизлияния в Н. сопровождаются острой недостаточностью Н. и смертью в течение суток с момента появления (синдром Уотерхауса — Фридериксена). При этой патологии Н. имеют вид крупных округлых образований темно- или сине-красного цвета на разрезе. Паренхима их полностью разрушена, пропитана кровью, границы зон неразличимы, видна лейкоцитарная инфильтрация и тромбозы вен. Возникновение диффузных кровоизлияний связано чаще с менингококковой, а также дифтерийной, пневмо- и стрептококковой инфекцией. Полагают, что первично-токсическое воздействие приводит к некрозу клеток с последующим пропитыванием паренхимы кровью; роль аллергического компонента в развитии некроза вероятна.

Множественные кровоизлияния в корковое вещество Н. не имеют клин, симптоматики. Они могут возникать при травме, инфекциях, эндогенных (хрон, нефрит) и экзогенных токсемиях (алкоголь, хлороформ, адреналин), при стрессах. При этой патологии Н. увеличены, имеют красную пятнистость; микроскопически обнаруживается гиперемия с фокусами исчезновения липидов, кровоизлияния в сетчатую зону и мелкие некрозы, захватывающие группы клеток коркового вещества. В исходе — пигментированные рубцы и вторичный кальциноз.

Воспаление. Острое воспаление Н. связано с гематогенным распространением инфекции при септическом процессе. В Н. обнаруживаются множественные метастатические абсцессы, не дающие клин, симптомов. Гранулемы из лимфоидных клеток наблюдаются в Н. младенцев при дизентерии, листереллезе, токсоплазмозе, сепсисе, туляремии; при этом функция Н. не нарушена.

Особые формы воспаления. При гематогенном распространении туберкулеза в Н. определяются милиарные бугорки, клинически бессимптомные. В коре Н. видны мелкое просовидные образования белесовато-серого цвета с типичной гистол, картиной. Крупноузловатый казеозный туберкулез захватывает почти всю толщу органа с гибелью клеток и развитием картины недостаточности Н. При фиброзно-кавернозном процессе могут быть изменения одного или обоих Н. Они уменьшены, с рубцовыми втяжениями и плотными известковыми очагами. Микроказеозные поля с отложением в них кальция ограничены рубцовой тканью.

При врожденном сифилисе в Н. наблюдается продуктивное интерстициальное воспаление с милиарными некрозами, содержащими массу трепонем. Гуммы в виде единичных или множественных образований наблюдаются редко, при нелеченом сифилисе у взрослых. Н. деформируется, уменьшается в размерах; микроскопически среди рубцов видны специфические инфильтраты.

Первичная дистрофия коркового вещества Н. (син.: цитотоксическая дистрофия надпочечников, первично-сморщенные надпочечники, аутоиммуноадреналит) представляет собой аутоиммунное заболевание, к-рое может быть семейным и комбинироваться с зобом Хасимото, гиперпаратиреозом и сахарным диабетом (так наз. полиэндокринопатия), может быть и изолированным. У больных в крови обнаруживают антитела против стероид-продуцирующих клеток; антигенный механизм не ясен. Первичная дистрофия чаще наблюдается у детей, но может быть и у взрослых. Н. резко уменьшены, сморщены; микроскопически выявляется редукция ретикулярного остова коркового вещества, клетки стромы уменьшены, ядра их пикнотичны и полиморфны, цитоплазма как бы подсушена. Густые лимфоцитарные инфильтраты пронизывают остатки коркового вещества, сохранившиеся в виде мелких гнездных образований, мозговое вещество сохранено.

Атрофия Надпочечников может наступить в исходе воспалительных и склеротических процессов. Причиной ее может быть также недостаточная продукция кортиколиберина и АКТГ при болезни Симмондса, гипопитуитаризме, после гипофизэктомии, а также подавление секреции АКТГ при длительной терапии глюкокортикоидами. Н. уменьшены, поверхность их гладкая, корковое вещество в виде узкой полосы. Микроскопически обнаруживается стертость границ зон, клетки уменьшены в размерах. Иногда под капсулой определяются аденоматозные образования, имеющие строение коркового вещества и сохраняющие зональность. Эти образования способны компенсировать возникающий гипокортицизм (сниженную функцию коркового вещества).

Компенсаторно-приспособительным процессом, как правило, является гипертрофия Н., к-рые при этом увеличены, имеют светло-желтый цвет, клетки крупные. Темные клетки содержат РНК, светлые — большое количество липидов. Гипертрофия может быть диффузная илиузловатая (аденоматозная). Односторонняя компенсаторная гипертрофия наблюдается при выключении функции одного из Н. Двусторонняя диффузная гипертрофия и гиперплазия Н. возникает при гиперфункции гипоталамо-гипофизарной системы, при опухолях гипофиза, продуцирующих повышенное количество АКТГ. Гипертрофия коркового вещества возникает также в процессе стресс-реакции разного происхождения. Гипертрофия Н. сопровождается повышением секреции гормонов коркового вещества — гиперкортицизмом, к-рый может касаться как всего коркового вещества (пангиперкортицизм), так и каждой из зон в отдельности. Узловатая гипертрофия коркового вещества клинически часто не выявляется; наблюдается при артериальной гипертензии любого генеза; аденоматозные образования возникают в порядке компенсации гибнущей в результате функц, перенапряжения паренхимы Н. Гибель паренхимы нередко сопровождается очагами цитолиза на границе пучковой и клубочковой зон с образованием щелевидных пространств, вокруг к-рых клетки коркового вещества формируют трубочки (так наз. псевдотубули).

Посмертные изменения. Наиболее ранние аутолитические изменения развиваются в сетчатой зоне коркового вещества Н., возможно в связи с большим содержанием в ней гидролаз.

Патология

Клин, симптоматика патол, изменений в Надпочечниках связана с нарушением процессов синтеза и секреции гормонов и обусловлена изменением их концентрации в крови. Повышение или понижение концентрации гормонов Н. приводит к нарушению регуляции обменных процессов во многих органах и тканях организма.

Не сильно выраженные пороки развития Н. (недоразвитие), так же как и наличие добавочных Н., клинически могут не проявляться, если не возникает состояния гипо- или гиперкортицизма, т. е. резкого снижения или повышения содержания кортикостероидов в крови ребенка.

Повреждения Н. практически представляют казуистические случаи в связи с очень благоприятной их топографией. Повреждение Н., к-рое может возникнуть при тяжелых ранениях поясничной области, может ничем не проявляться в связи с большими компенсаторными свойствами коркового вещества.

Заболевания, обусловленные повреждением коркового вещества Н. различного происхождения (туберкулез, кровоизлияния,тромбоз сосудов и др.), проявляются состоянием гипокортицизма и соответствующими нарушениями обмена. Двустороннее поражение коркового вещества приводит к аддисоновой болезни (см.), обусловленной выключением или уменьшением продукции гормонов.

Описана так наз. первичная деструктивная атрофия Н., этиология к-рой остается неясной; не исключено, что первичная атрофия Н. в ряде случаев обусловлена аутоиммунными процессами, т. к. в крови больных обнаружены антитела к тканям Н.

Вторичную недостаточность Н. вызывает патол, процесс, локализующийся в гипоталамо-гипофизарной области и сопровождающийся пониженной секрецией АКТГ; при этой форме недостаточности секреция альдостерона изменяется значительно меньше, чем секреция глюкокортикоидов. В результате нарушений в системе ренин — ангиотензин или ферментативного дефекта в клубочковой зоне коркового вещества может развиться изолированная недостаточность минералокортикоидной функции Н. (см. Гипоальдостеронизм).

Повышение функции коркового вещества, или гиперкортицизм, может быть обусловлено либо первичным поражением железы, либо нарушением гипоталамо-гипофизарной регуляции. Первичное поражение Н. обычно возникает в результате опухоли коркового вещества или гиперплазии Н. Симптоматика гиперкортицизма определяется теми биохим, и морфол, изменениями, к-рые возникают при длительном повышении в крови уровня тех или иных гормонов, продуцируемых Н. Для альдо-етеромы, напр., характерны явления адрено-генитального синдрома (см.). Изолированное поражение отдельных зон коркового вещества встречается относительно редко; чаще поражение захватывает разные зоны Н., и соответственно развивается разнообразная симптоматика.

Вторичный гиперкортицизм связан с гиперпродукцией АКТГ при гиперплазиях или опухолях гипофиза (см. Иценко — Кушинга болезнь). Симптоматика первичного и вторичного гиперкортицизма очень сходна.

Гиперфункция мозгового вещества Надпочечников, наблюдающаяся обычно при развитии феохромоцитомы (см.), характеризуется поступлением в кровь большого количества катехоламинов, что приводит к гипертензии с внезапными повышениями АД до очень высоких цифр, а также к комплексу вегетативных и обменных нарушений.

Воспалительные процессы в Н. развиваются вторично, в результате тяжелых инф. болезней (сепсиса, тифа и др.); эти же болезни могут вызвать кровоизлияние в Н., а также инфаркт Н. (эмболия или тромбоз сосудов Н.).

Специфические хрон, воспалительные процессы (туберкулез, сифилис) также поражают Н. Клин, картина при кровоизлиянии в Н., острых воспалениях, разрушении Н. в результате туберкулеза, сифилиса, как и при повреждениях, характеризуется острым развитием надпочечниковой недостаточности. Основными симптомами ее являются боли в животе, высокая температура тела, расстройства функции жел.-киш. тракта, цианоз кожи, резкое нервное возбуждение, развитие явлений комы (см.). Явления надпочечниковой недостаточности возникают и при первичной деструктивной атрофии, а также при метастазах злокачественных опухолей в Н. и при амилоидозе.

В связи с высокими компенсаторными свойствами Н. мелкие кровоизлияния при нек-рых острых инф. болезнях (скарлатине, кори, оспе) клинически не выявляются. Надпочечниковая недостаточность может остро возникнуть при внезапном прекращении введения больших доз глюкокортикоидных препаратов, особенно, если терапия проводилась без учета суточного ритма деятельности Н. (см. Кортикостероиды, кортикостероидная терапия).

Психические расстройства при заболеваниях Н. определяются развитием вначале так наз. психоэндокринного (психопатоподобного) синдрома (см. Эндокринные психические синдромы), а по мере углубления болезни — органического психосиндрома (см. Органические психозы) с характерным для него снижением интеллекта. На фоне указанных синдромов могут возникать различные по своей структуре острые и хрон, психозы. Такого рода сдвиги возникают как при ги-пер-, так и гипофункции.

При наиболее легкой форме недостаточности коркового вещества (аддисонизме) и благоприятном течении болезни наблюдается астено-адинамический синдром, основной особенностью к-рого является сочетание психической и физической (мышечной) слабости с повышенной возбудимостью и истощаемостью. Повышенная психическая возбудимость проявляется раздражительностью, вспыльчивостью, гиперестезией. По мере развития аддисоновой болезни астеноадинамические явления нарастают, достигая такой степени, когда даже незначительное напряжение (в т. ч. психическое) становится практически невозможным. Резкое понижение психической активности и истощаемость психических функций могут создавать впечатление снижения интеллектуальной деятельности. Характерны расстройства настроения. Чаще больные монотонно депрессивны, слезливы и тревожны. Иногда преобладает апатия и безразличие. Может наблюдаться повышенная сонливость или сочетание сонливости и бессонницы.

При гиперфункции коркового вещества Н. психопатол, структура психопатоподобного синдрома может быть изменена за счет более выраженных расстройств настроения, к-рые нередко несут в себе черты смешанного аффекта (см. Депрессивные синдромы). При адреногенитальном синдроме, болезни Иценко — Кушинга возможны (как реакция на инвалидность и изменение внешности) выраженные реактивные депрессии и ипохондрически-сенестопатические состояния.

По мере развития органического психосиндрома при заболеваниях коркового вещества постепенно развивается снижение памяти, нивелирование особенностей личности, примитивизация интересов, нарастает снижение интеллекта (деменция). При амнестическо-органическом синдроме сходство психических изменений, свойственных гипо- и гиперфункции коркового вещества Н., становится еще большим.

Возникновение психозов нередко связано с нарастанием тяжести соматического состояния. Однако эта зависимость не абсолютна. Острые психозы при заболеваниях Н. чаще имеют структуру экзогенно-органических (аментивных, делириозных). Могут возникать также эпилептиформные припадки и сумеречные состояния сознания. Описаны психозы, где ведущими являются аффективные нарушения, а также шизофреноподобные психозы, к-рые могут быть хроническими, в связи с чем возникают трудности для отграничения их от эндогенных психозов.

Для психических нарушений при поражении мозгового вещества Н. (чаще при опухоли) характерны приступы тревоги, тоски, страха смерти. В нек-рых случаях возникают изменения сознания с эпилептиформными судорогами; они сочетаются с приступами сосудистых спазмов, парестезиями, болями в конечностях и в области сердца, дрожанием, ознобом.

Диагностика заболеваний Н. основана на выявлении характера гормональных нарушений; диагностика психических расстройств — на изучении динамики болезни в целом, выявлении признаков психоэндокринного и органического синдромов.

Леч. мероприятия также определяются характером нарушения секреции гормонов. При недостаточности Н. независимо от генеза заболевания проводят заместительную гормонотерапию (см.). Если недостаточность Н. вызвана хрон, инфекциями (туберкулезом, сифилисом), необходима этиотропная терапия длительным курсом специфических антибактериальных препаратов. При остро возникающей недостаточности внутривенно вводят глюкокортикоиды или их синтетические аналоги, одновременно показаны инъекции препаратов с минералокортикоидны-ми свойствами и капельное введение показанных жидкостей.

При патол, состояниях, обусловленных гиперкортицизмом в связи с опухолью, прибегают к оперативному вмешательству — адреналэктомии с последующей заместительной гормонотерапией.

Лечение психических нарушений при заболеваниях Н. определяется психопатол, структурой заболевания, причем лечение проводится комплексно с лечением основного заболевания. При психозах показаны нейролептики; в исключительных случаях (даже при аддисоновой болезни) возможно их парентеральное введение. Малые транквилизаторы, антидепрессанты, психостимуляторы и антисудорожные препараты используют при соответствующих расстройствах в малых дозах, с учетом индивидуальной реакции больного.

В общем комплексе леч. мероприятий важное место должна занимать психотерапия, особенно при синдромах гиперкортицизма, сопровождающихся изменением внешности. Психотерапия должна быть направлена на коррекцию депрессивных, а иногда и суицидальных состояний для создания уверенности больного в излечимости болезни.

Опухоли наблюдаются сравнительно редко, чаще в Н. обнаруживаются метастазы опухолей других органов. Опухоли коркового вещества встречаются чаще, чем опухоли мозгового.

Сложность гистогенеза Н. и многообразие клин, симптомов, обусловленных опухолевыми заболеваниями, затрудняют создание единой классификации новообразований Н. Наиболее приемлемой является классификация, основанная на морфологических и клин, характеристиках опухолей. На основании этих критериев опухоли Н. можно разделить на первичные, исходящие из элементов, образующих орган, и вторичные (или метастатические) опухоли.

Первичные опухоли Н. подразделяются на две группы — гормонально-неактивные и гормональноактивные. К доброкачественным гормонально-неактивным относятся тератома (см.). Гормонально-неактивные опухоли не имеют характерной клин, картины. Обычно отмечаются тупые боли в области поясницы, где иногда пальпируется плотное образование; заболевание сопровождается слабостью, ускорением РОЭ. В далеко зашедших случаях, особенно при злокачественных опухолях с метастазами, присоединяются ознобы, высокая температура тела, кахексия.

К гормонально-активным опухолям коркового вещества Н. относятся кортикоэстрома (см.), получившие название соответственно продуцируемому опухолью гормону, а также смешанные опухоли.

Раньше все гормонально-активные опухоли, исходящие из тканевых элементов Н., называли истинной гипернефромой; в дальнейшем этот термин потерял свое значение, т. к. развитие онкологии и эндокринологии позволило "дифференцировать несколько вариантов гормонально-активных опухолей Н.

Концентрация гормонов в биол, жидкостях организма не дает представления о доброкачественности или злокачественности новообразования. Клинически доброкачественный и злокачественный варианты гормонально-активных опухолей также неразличимы. Метастазы злокачественных опухолей вначале располагаются в поясничных (параортальных) лимф, узлах, распространяясь в дальнейшем в лимф, узлы брыжейки, печень, легкие, кости; метастазы продуцируют гормоны, характерные для первичной опухоли. Так, альдостерона продуцирует альдостерон, обусловливающий клин. синдром первичного адьдостеронизма; андростерома продуцирует андрогены, вызывая адреногенитальный синдром. При кортикостероме развивается синдром Кушинга вследствие избыточного количества в организме глюкокортикостероидов; кортикоэстрома у мужчин вызывает феминизацию в связи с секрецией эстрогенов.

Чаще встречаются смешанные опухоли Н. Они секретируют глюкокортикоиды, андрогены, минералокортикоиды; развиваются из всех зон коры; злокачественны в 45—80% случаев, особенно у детей. К смешанным опухолям следует отнести и рак коркового вещества Н., к-рый состоит из незрелых клеток и обладает высокой гормональной активностью. Встречается у детей и взрослых. Раком Н. иногда называют злокачественные варианты всех опухолей Н.

Эктопированные опухоли коркового вещества, доброкачественные и злокачественные, чаще смешанные, встречаются очень редко, клинически проявляются теми же симптомами, что и опухоли, исходящие из Н. Располагаются они в корне брыжейки, широкой связке матки, яичнике; описан случай альдостеромы, локализовавшейся в области ворот правой почки.

К гормонально-активным опухолям мозгового вещества относят феохромоцитому. Как доброкачественная опухоль, так и злокачественная феохромоцитома (цветн. рис. 4 и 5) развивается из хромаффинных клеток мозгового вещества и продуцирует катехоламины; в 10% случаев они располагаются вне Н.— в параортальных ганглиях, мочевом пузыре, средостении, крайне редко в области шеи, полости черепа и спинномозговом канале.

Из элементов нервной ткани мозгового вещества Н. может исходить Нейробластома).

Как правило, даже огромные опухоли Н., смещая почку, никогда не прорастают в нее.

Диагностика гормонально-неактивных опухолей Н. очень трудна из-за отсутствия характерных клин, признаков. Диагноз и дифференциальный диагноз гормонально-активных опухолей основываются на вызываемых ими клин, синдромах и определении повышенного содержания гормонов Н. в крови и моче. Однако при наличии гиперкортицизма иногда бывает трудно дифференцировать синдром Кушинга и болезнь Иценко — Кушинга, что необходимо учитывать при оперативном вмешательстве.

В диагностике опухолей Н. имеет большое значение ангиографическое исследование. В рентгенол, изображении различные опухоли Н. имеют ряд общих черт. Новообразование, как правило, имеет форму овала, овоида или шара. Наличие на рентгенограммах хорошо очерченной тени опухоли с ровными и четкими контурами дает основание предположить доброкачественную ее природу. Неровные контуры и слияние тени опухоли с почкой, печенью или селезенкой могут свидетельствовать о злокачественном характере. При увеличении опухоли в размерах усиливается и интенсивность ее тени, к-рая нередко достигает интенсивности тени почки.

Независимо от места развития опухоли ранним рентгенол, признаком является равномерное увеличение и небольшое усиление интенсивности тени Н. во все стороны без изменения его треугольной формы; при дальнейшем росте опухоли обнаруживается выпячивание тени основания или сторон Н. или же закругление углов.

Наиболее трудна рентгенодиагностика альдостером, редко достигающих 3 см в диаметре; при этом повышается ценность симптома повышения интенсивности тени опухоли. Легче рентгенологически диагностировать опухоль мозгового вещества (феохромоцитому) и опухоль коркового вещества вирильного типа (андростерому), сложнее — кортикостерому. При больших опухолях Н. может обнаруживаться смещение рядом расположенных органов.

Основное значение в диагностике опухолей Н. придается пневмографии; ангиография позволяет уточнить злокачественный или доброкачественный характер новообразования. Задержка контрастного вещества в сосудах Н., их смещение и деформация, а тем более разрушение сосудов должны настораживать в отношении наличия злокачественной опухоли. Рост опухоли сопровождается гибелью сосудов в центре новообразования и возникновением новых сосудистых синусов по периферии, что приводит к образованию бессосудистой зоны в центре опухоли; эти изменения наблюдаются в артериальной и паренхиматозной фазах ангиографин. На флебограммах Н. при опухолевом процессе отмечается расширение диаметра вен, их штопорообразная извитость. В 65 — 85% всех случаев опухолей обнаруживается атрофия другого Н.

Во всех случаях подозрения о наличии опухоли необходим дифференциальный диагноз с другой патологией Н. Так, при врожденном адреногенитальном синдроме, при болезни Иценко — Кушинга наблюдается двустороннее увеличение тени Н., сохраняющих свою форму. При адреногенитальном синдроме Н. имеют однородную структуру и большую интенсивность теней, а при болезни Иценко — Кушинга — неоднородную, тяжистую структуру (так наз. липопаренхиматозные Н.). При гиперплазии Н. на ангиограммах обнаруживаются изменения как в паренхиме, так и в сосудистом русле. При аддисоновой болезни на обзорных рентгенограммах брюшной полости примерно в 15—20% всех случаев над верхними полюсами почек наблюдаются участки обызвествления, имеющие крапчатую структуру. При очень редко встречающемся эхинококкозе Н. обызвествляется оболочка паразита. Обызвествление в Н. при опухолях имеет бессистемный характер и, как правило, занимает большую площадь. Для получения изображения Н. наряду с рентгенол, обследованием применяется радиоизотопное исследование (см. Радиоизотопная диагностика) — так наз. радиоизотопная визуализация Н. с использованием 19-йод-холестерина-¹³¹I. Метод основан па включении меченого холестерина в биосинтез гормонов коркового вещества Н. и применяется для диагностики гиперплазии и опухолей коркового вещества Н.

Все опухоли подлежат оперативному удалению. Злокачественные опухоли И. весьма устойчивы к лучевой терапии. В поздних стадиях злокачественных опухолей коркового вещества Н. назначают химиотерапию. Радикальность оперативного вмешательства (при отсутствии метастазов) обусловлена удалением опухоли без повреждения ее капсулы; попадание опухолевых клеток в окружающую клетчатку, как правило, ведет к возникновению отдаленных метастазов, к рецидиву опухоли.

При отсутствии метастазов и сохранении целости капсулы опухоли во время операции прогноз достаточно благоприятный.

Принципы оперативного вмешательства на надпочечниках

Показаниями для операции являются гиперплазия Н. (при болезни Иценко — Кушинга), опухоли (коркового и мозгового вещества); иногда оперативное вмешательство на Н. предпринимают при раке яичника, молочной железы (имеются наблюдения, что это продляет жизнь больным). Абсолютным показанием к операции является диагностированная опухоль Н. при отсутствии клин, и рентгенол, признаков метастазов. Тяжесть состояния больного не является абсолютным противопоказанием к операции, т. к. оперативное лечение опухоли пли тяжелой, быстро текущей болезни Иценко — Кушинга является единственной возможностью спасения больного. Радикальное лечение артериальной гипертензии, являющейся симптомом основного заболевания, также заключается в удалении опухоли или гнперфункционирующих Н.

Предоперационная подготовка больных с гиперплазией коркового вещества или опухолями (при гиперсекреции глюкокортикоидов) заключается в максимально возможной коррекции сердечно-сосудистых и обменных нарушений. Терапия стероидного диабета достигается диетой и сахароснижающими препаратами; как правило, перед операцией наиболее целесообразно дробное введение простого инсулина. Часто встречающаяся при злокачественных кортикостеромах п кортикоандростеромах гипокалиемия подлежит компенсации препаратами калия (перорально или внутривенно) в комбинации со сгшронолактонами. Коррекция гипокалиемии является особенностью предоперационной подготовки больных альдостеромой, т. к. позволяет несколько снизить АД и повысить концентрацию калия в сыворотке хотя бы до нижней границы нормы. Некупируемая гипокалиемия — плохой прогностический признак, свидетельствующий о возможности тяжелых и даже смертельно опасных осложнений во время и после операции. Полезно вливание 10 или 20% р-ров альбумина ввиду потери белка в результате повышенного глюконеогенеза. Диета должна содержать большое количество животного и растительного белка. Целесообразно назначение витаминов В и С (за несколько дней до операции, внутримышечно), продуктов, содержащих витамин А.

По вопросу о показаниях к назначению кортикостероидов в комплексе средств предоперационной подготовки при любом виде опухоли и даже при гиперплазии надпочечников существуют разные мнения. Одни клиницисты считают, что создание депо кортикостероидов уменьшает опасность интраоперационно возникающего гипокортицизма. Другие клиницисты считают нецелесообразным насыщение организма гидрокортизоном, исходя из того наблюдения, что симптомы гипокортицизма, как правило, появлялись через 5 — 8 час. после операции и в случаях отсутствия эффекта от внутримышечного введения кортикостероидов быстро компенсировались внутривенными введениями гидрокортизона.

Главное в предоперационной подготовке при феохромоцитоме или нейробластоме — частичная блокада адренореактивных систем тропафеном или фентоламином. Длительность медикаментозной подготовки зависит от эффективности лечения и переносимости препаратов. Купирование гипертензивных кризов осуществляют внутривенным введением 10—20 мг тропафена. Премедикация может быть осуществлена традиционно — внутримышечным введением промедола с атропином, таламоналом с добавлением диазепама внутримышечно.

С позиций анестезиолога операцию по поводу феохромоцитомы следует разделить на два периода. Первый период — подход к опухоли, ее мобилизация и удаление — характеризуется, как правило, высоким АД. В это время внутривенно фракционно вводят тропафен (разовая доза 10—20 мг, суммарная — 60 — 80 мг), руководствуясь уровнем АД. При тахикардии св. 120 ударов в 1 мин. вводят индерал (обзидан) дробно по 1—2 мг. Комбинированное применение альфа- и бета-адреноблокаторов позволяет удовлетворительно контролировать гемодинамику. Применение для этой цели ганглиоблокаторов, в т. ч. арфонада мало оправдано.

Второй период (сразу после удаления опухоли) характеризуется выраженным снижением АД, иногда до состояния коллапса (см.).

Профилактика острой гипотонии проводится с самого начала наркоза внутривенным введением 800— 1000 мл полиглюкина. После мобилизации опухоли струйно переливают в среднем 1000—1200 мл полиглюкина.

Кровопотеря компенсируется равным количеством крови после окончательного гемостаза; иногда возникает необходимость обязательного введения вазопрессорных препаратов или глюкокортикоидов после удаления катехоламинпроду-цирующих опухолей. Общее количество вводимых за первые сутки после операции коллоидных и кристаллоидных р-ров в 2—3 раза превышает кровопотерю. Поскольку на любом этапе оперативного лечения таких больных может произойти остановка сердца, требующая реанимационных мероприятий, анестезиолог должен быть готов к проведению их в полном объеме, включая массаж сердца, дефибрилляцию, применение вазопрессорных и стероидных гормонов. Показаниями для применения стероидных гормонов являются одномоментное удаление опухолей из обоих Н., повторная операция для удаления опухоли из второго Н. При показаниях к применению стероидных гормонов назначается гидрокортизон по 75 мг 4—6 раз в сутки с постепенным снижением дозы и отменой препарата. Начиная со вторых-третьих суток течение послеоперационного периода обычное. У больных с феохромоцитомой, как правило, имеется исходный дефицит объема циркулирующей крови, к-рый во втором периоде операции устраняют переливанием соответствующих количеств крови или полиглюкина.

Венозный возврат во время операции контролируют по показаниям центрального венозного давления; оно не должно быть ниже 80—100 мм вод. ст.

При операциях по поводу опухолей коркового вещества интубацию трахеи для проведения наркоза выполняют после введения деполяризующих релаксантов (дитилина) с особой осторожностью, учитывая возможный остеопороз позвонков, развивающийся в результате расстройства обмена кальция. Для поддержания общей анестезии применяют нейролептаналгезии) в комбинации с диазепамом или малыми и средними концентрациями фторотана в условиях искусственной вентиляции легких. При тяжелой форме первичного альдостеронизма наркоз приходится проводить в условиях гипокалиемического метаболического алкалоза (см.), единственный способ коррекции к-рого заключается в достаточной инфузии р-ров хлорида калия с 5 или 10% р-ром глюкозы.

Наркоз у больных с феохромоцитомой можно начинать лишь после наложения по крайней мере двух внутривенных трансфузионных систем. Предпочтительнее для этих целей использовать интравенозные катетеры, к-рые вводят путем пункции подключичной вены или внутренней яремной вены. Для индукции используют 1 % раствор барбитуратов, а также нейролептанальгетики с диазепамом. В качестве основного анестетика применяют этран или фторотан. Широко применяют метод нейролептаналгезии в сочетании с диазепамом на фоне инсуффляции 60% закиси азота в дыхательной смеси с кислородом. Значительно реже феохромоцитому удаляют в условиях перидуральной анестезии (1% р-р тримекаина) на фоне нейролептаналгезии и искусственной вентиляции легких смесью кислорода и закиси азота. Для миорелаксации целесообразнее применять деполяризующие релаксанты, к-рые в отличие от недеполяризующих не повышают уровня гистамина в крови.

Операции на Н. могут быть произведены из трех основных видов доступа: лапаротомного, бокового внебрюшинного (с резекцией или без резекции XII —XI ребер) и комбинированного — торакофренолюмботомного или торакофренолапаротомного. Так, напр., при болезни Иценко — Кушинга наиболее целесообразен боковой Внебрюшинный доступ. Более рациональным представляется двухэтапная операция; лучше начинать операцию с правосторонней адреналэктомии как более технически трудной (близость нижней полой вены).

Изолированная перевязка центральной вены Н. является непременным условием гемостаза. Следует помнить, что у значительного числа больных с болезнью Иценко — Кушинга и синдромом Кушинга имеется выраженный остеопороз, могущий привести к перелому одного и даже нескольких поясничных позвонков; возможность такого тяжелого осложнения диктует необходимость соблюдения особой осторожности при повороте больного на бок, выдвигании валика операционного стола и т. д.

При невозможности выделить опухоль, прорастающую в ножку почки, без повреждения капсулы или при ранении сосудов почки показано удаление Н. и почки (см. Нефрэктомия) единым блоком. Опасность ранения нижней полой вены и трудности ушивания ее дефекта из люмбо томно го разреза при удалении больших опухолей являются показанием для применения комбинированного доступа — торакофренолюмботомного или торакофренолапаротомного.

В тактике хирурга при адреналэктомии существует особенность, обусловленная несовершенством методов дифференциальной диагностики болезни Иценко — Кушинга и синдрома Кушинга. При отсутствии четких данных о наличии опухоли (синдром Кушинга) следует начинать операцию из правостороннего внебрюшинной) доступа. Если при ревизии брюшной полости обнаруживается гиперплазированный Н., то адреналэктомия является первым этапом в лечении болезни Иценко — Кушинга у данного больного. Если же вместо увеличенного, сочного Н. будет обнаружен атрофичный Н., представляющий собой иногда тонкий лепесток, то наличие опухоли (синдром Кушинга) в противоположном Н. несомненно. В таких случаях целесообразно безотлагательное удаление опухоли.

Для лечения болезни Иценко — Кушинга целесообразна только двусторонняя тотальная адреналэктомия. Сохранение участков коркового вещества, прилежащих к опухоли, возможно в тех случаях, когда не нарушена целость капсулы опухоли.

Большие трудности возникают при поисках альдостеромы: эта опухоль редко превышает в диам. 2—3 см (чаще 0,5—0,7 см).Поэтому при отсутствии выраженных признаков узелковой гиперплазии адреналэктомия без ревизии второго Н. не оправдана.

Операция по поводу феохромоцитомы имеет особенности в связи с гипертензивными кризами, могущими привести к острой сердечнососудистой недостаточности. При неизвестной локализации опухоли (двусторонняя, вненадпочечниковая) тактика двухэтапной ревизии Н. неприемлема; при установленной локализации предпочтительнее боковой Внебрюшинный доступ (с резекцией XII — XI ребер при показаниях). При неизвестной локализации и рентгенологически исключенной вненадпочечниковой опухоли (напр., внутригрудной опухоли), особенно у детей, показана широкая лапаротомия, позволяющая осмотреть оба Н. и место возможного расположения эктопированной опухоли.

Все разновидности операции на Н. объединены термином «адреналэктомия»; техника операции — см. Адреналэктомия.

В послеоперационном периоде у больных с синдромом Кушинга и болезнью Иценко — Кушинга заместительная терапия представляется важнейшим условием выздоровлении. Основными моментами послеопорационного ведения являются также коррекция обменных процессов (водно-электролитного и углеводного), терапия сердечно-сосудистых и легочных осложнений.

В особо тщательном уходе нуждаются больные с глюкокортикоидным гиперкортицизмом, т. к. даже после снятия швов на 12-й день почти в 34% случаев наблюдается расхождение краев раны и вторичное нагноение, длительно и вяло текущее (иногда 3—4 мес.).

Существует так наз. поздняя послеоперационная надпочечниковая недостаточность, к-рая развивается через 1—3 нед. после отмены заместительной терапии; в этих случаях требуется повторное назначение кортикостероидов в течение длительного времени после выписки из стационара (под контролем эндокринолога в поликлинике). Как правило, у таких больных имела место лучевая терапия на диэнцефальную область для лечения болезни Иценко — Кушинга. После оперативного удаления альдостеромы, андростеромы, кортикоэстромы заместительной терапии обычно не требуется, однако в ряде случаев при появлении хотя бы легких признаков гипокортицизма назначение кортикостероидов целесообразно.

Нарушение водно-электролитного обмена у больных с альдостеромой и нек-рыми другими опухолями коркового вещества корригируют внутривенным введением препаратов калия и верошпироном. Коррекция углеводного обмена осуществляется применением простого инсулина до операции и в первые несколько суток после операции. Заместительная кортикостероидная терапия после двусторонней тотальной адреналэктомии проводится пожизненно.

Основной целью ведения больных после операции по поводу феохромоцитомы является ликвидация гемодинамических нарушений.

Некоторые особенности физиологии и патологии надпочечников у детей

У детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста экскреция 17-оксикортикостероидов (см.), отражающих секрецию гидрокортизона корковым веществом Н., понижена по сравнению со взрослыми. По мере развития ребенка происходит постепенное увеличение секреции всех гормонов коркового вещества. До пубертатного развития не отмечается достоверного различия в экскреции 17-оксикортикостероидов у мальчиков и девочек; различия обнаруживаются лишь после окончательного формирования половых желез.

Важно подчеркнуть, что у мальчиков в пубертатном периоде наряду с высоким базальным уровнем глюкокортикоидов отмечается снижение резервных возможностей коркового вещества; у девочек эти функц, резервы значительно выше. Это определяет их различную реакцию на стрессовые ситуации, включая патологические процессы.

Мозговое вещество Н. происходит из эмбриональных симпатических нервных образований области брюшной аорты. К моменту врастания мозгового вещества в интерреналовое тело, т. е. к началу образования единого органа, уже имеется дифференцировка клеток мозгового вещества. Появление гранул, содержащих катехоламины, наблюдается уже на 8—9-й неделе антенатального развития. С 13-й недели в мозговом веществе обнаруживаются адреналин и дофамин, однако основным гормональным продуктом мозгового вещества в течение всей эмбриональной и постнатальной жизни является норадреналин. Процесс формирования мозгового вещества продолжается до периода школьного возраста. В возрасте 7 —10 лет отмечается значительное увеличение количества мозгового вещества и дифференцировка его клеточных элементов.

Становление суточного ритма деятельности Н. происходит в первые две недели жизни ребенка. До двухнедельного возраста суточные колебания содержания кортикостероидов в биол, жидкостях незначительны; в последующем у здоровых детей они соответствуют суточному ритму у взрослых. Ритм секреции катехоламинов устанавливается к школьному возрасту в соответствии с формированием ткани мозгового вещества. Активность секреции кортикостероидов и катехоламинов наибольшая в утренние часы, что необходимо учитывать при проведении гормональной терапии.

Стрессовые реакции, характеризующиеся усиленной продукцией всех гормонов Н., особенно отчетливо выражены у детей старше 5—7 лет.

Дисфункция коркового вещества Н., в основе к-рой лежит пониженная продукция 17-оксикортикостероидов при сохраненном или слегка повышенном синтезе 17-дезокси-соединений (соотношение между ними уменьшается), обнаруживается у детей гл. обр. при инфекционно-аллергических заболеваниях, склонных к затяжному и волнообразному течению, а также при инф. болезнях в период выработки иммунитета, при хрон, тонзиллите. Дисфункция коркового вещества обнаруживается у детей при заболеваниях, протекающих с отечным синдромом (недостаточность кровообращения в активной фазе ревматизма, нефротическая форма гломерулонефрита), а также при проведении гормональной терапии без учета суточного ритма секреции кортикостероидов и их активности в организме ребенка.

Наследственные дефекты биосинтеза кортикостероидов, связанные с недостаточностью отдельных ферментов, обусловливают развитие наследственного адреногенитального синдрома (см.), а также врожденного гипоальдостеронизма (см.). Диагностика функциональных и морфол. сдвигов (гиперкортицизм, гипокортицизм) возможна только с помощью гормональных методов исследования.

Остро возникающая надпочечниковая недостаточность у детей может быть обусловлена врожденной гипоплазией, чаще кровоизлиянием в Н. Причиной кровоизлияния является травма при затяжных родах (тазовое предлежание, применение щипцов), гемолитическая болезнь новорожденного, асфиксия, токсикозы беременных, различные тяжелые инф. болезни. В клин, картине кровоизлияния в Н. доминируют признаки коллапса, частый, едва пальпируемый пульс, судороги, поверхностное учащенное дыхание.

У детей раннего возраста (реже у более старших) кровоизлияние в Н. бывает связано с септическим процессом (менингококковая инфекция); в этом случае совокупность клин, проявлений основного заболевания и сопутствующего кровоизлияния в Н. носит название синдрома Уотерхауса—Фридериксена. Этот синдром чаще всего начинается внезапно. Больной ребенок становится беспокойным, затем возбуждение сменяется выраженной вялостью. Температура быстро повышается до 41,5°. На коже спины, конечностей, мошонки появляются ограниченные участки цианоза, слизистые оболочки цианотичны. Вскоре появляется петехиальная сыпь, элементы к-рой сливаются (так наз. звездчатая сыпь). В первые часы синдрома наступает коллапс; в отдельных случаях появляются Менингеальные симптомы. Сознание угнетается, в терминальной стадии наступает кома (см.). В крови наблюдается умеренный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, эозинофилия, тромбоцитопения, снижение содержания сахара и повышение остаточного азота.

В раннем детском возрасте может иметь место транзиторная недостаточность Н., обусловленная отклонениями от нормального развития этих желез. Основными клин, симптомами являются обезвоживание, рвота, коллапс. Коррекция достигается введением солевых р-ров и кортикостероидных препаратов.

Хрон, недостаточность Н. у детей встречается относительно редко и имеет те же причины и проявления, что и у взрослых (см. Кушинга синдром) .

Патология мозгового вещества Н. у детей встречается редко и в основном обусловлена опухолями (симпатобластома, феохромоцитома).

См. также Железы внутренней секреции.

Библиография: Агарков Г. Б. Нервный аппарат надпочечных желез, М., 1964, библиогр.; Артишевский А. А. Надпочечные железы, Минск, 1977, библиогр.; Барштейн Е.И. и Маргулис С.Д. О психических нарушениях при болезни Иценко — Кушинга, Журн, невропат, и психиат., т. 71, № 2, с. 1841, 1971; Биохимия гормонов и гормональной регуляции, под ред. Н. А. Юдаева, М., 1976; Бухман А. И. Рентгенодиагностика в эндокринологии, М., 1975; Волкова О. В. и Пекарский М. И. Эмбриогенез и возрастная гистология внутренних органов человека, М., 1976; Горизонтов П. Д. и Протасова Т. Н. Роль АКТГ и кортикостероидов в патологии, М., 1968; Гроллман А. Клиническая эндокринология и ее физиологические основы, пер. с англ., М., 1969; Добржанская А. К. Психические и нейрофизиологические нарушения при эндокринных заболеваниях, М., 1973, библиогр.; Жуковский М. А. Железы внутренней секреции и их заболевания у детей, М., 1972; Зографски С. Эндокринная хирургия, пер. с болг., София, 1977; Иценко H. М. К клинике и патогенезу церебральных вегетативных синдромов в связи с учением о межуточно-гипофизарной системе, Воронеж, 1946; Клиническая онкология, под ред.. П. Н. Блохина и Б. Е. Петерсона, т. 2, М., 1979; Клиническая онкология детского возраста, под ред. М. В. Волкова, с. 184, М., 1965; Клиническая онкоурология, под ред. Е. Б. Маринбаха, с. 81, М., 1975; Кравцов М. П. Надпочечники перинатального периода, Минск, 1978, библиогр,; Краков В. А. Синдром Иценко — Кушинга, М., 1963, библиогр.; Массон П. Опухоли человека, пер. с франц., с. 296, М., 1965; Николаев О. В. и Тараканов Б. И. Гормонально-активные опухоли коры надпочечника, М., 1963, библиогр.; Николаев О. В. и др. Феохромоцитома, М., 1965; Основы практической анестезиологии, под ред. Е.А. Дамир и Г. В. Гуляева, с. 282, М., 1967; Ратнер Н. А., Герасимова E. Н. и Герасименко П. П. Гиперальдостеронизм, М., 1968, библиогр.; Руководство по клинической эндокринологии, под ред. В. Г. Баранова, М., 1977; Руководство по эндокринологии, под ред. Б. В. Алешина и др., М., 1973; Сапин М. Р. Сосуды надпочечных желез, М., 1974, библиогр.; Смиттен Н. А. Симпато-адреналовая система в фило- и онтогенезе позвоночных, М., 1972, библиогр.; Современные вопросы эндокринологии, под ред. Н. А. Юдаева, в. 3, М., 1969, в. 5, 1975; Современные методы определения стероидных гормонов в биологических жидкостях, под ред. Н. А. Юдаева, М., 1968; Соффер Л., Дорфман Р. и Гебрилав Л. Надпочечные железы человека, пер. с англ., М., 1966; Функции надпочечников у плодов, новорожденных и грудных детей, под ред. В. А. Таболина, с. 263, М., 1975; Хамидов Д. Х. и др. Надпочечная железа, Ташкент, 1966; Юдаев Н. А. Биохимия стероидных гормонов коры надпочечников, М., 1956; Bachman n R. Die Nebenniere, Handb, d. mikroscop. Anat. desMenschen, hrsg. v. W. Mollendorff, Bd 6, T. 5, S. 1, B-, 1954; Diszfalusy E. Endocrine functions of the human fetoplacental unit, Fed. Proc., v. 23, p. 791 1964; Functions of the adrenal cortex, ed. by K. W. McKerns, N. Y., 1967; Glaz E.a. Yecsei P. Aldosterone, Oxford—N.Y., 1971; Hartman F. A. a. Brownell K. A. The adrenal gland, Philadelphia, 1949; Horton R. Aldosterone, Metabolism, V. 22, p. 1525, 1973, bibliogr.; Lab hartA. Klinik der inneren Sekretion, B. u. a., 1971; Lehrbuch der allgemeinen Pathologie und der pathologischen Anato-mie, hrsg. v. M. Eder u. P. Gedigk, S. 419, B. u. a., 1977; Metabolic endocrine and genetic disorders of children, ed. by Y. C. Kelley, y. 1, p. 263, Hagerstown, 1974; Montgomery D. A. a, Welbourn R. B. Medical and surgical endocrinology, L., 1975; Smith С. К. а. о. Psychiatric disturbances in endocrinologic disease, Psycho-som. Med., v. 34, p. 69, 1972, bibliogr.; Textbook of endocrinology, ed. by R. H. Williams, p. 255, Philadelphia a. o., 1974.

В. П. Федотов; H. К. Богданович (пат. ан.), А. И. Бухман (рент.), К. Н. Казеев (онк., хир.), Д. Д. Орловская (психиат.), Г. А. Рябов (анест.), М. Р. Сапин (ан.), В. А. Таболин, В. П. Лебедев (пед.)