ЭЗОФАГОТОМИЯ

ЭЗОФАГОТОМИЯ (греческий oisophagos пищевод -|- tome разрез, рассечение) — операция рассечения стенки пищевода для вскрытия его просвета или проникновения из просвета пищевода в околопищеводную клетчатку. Эзофаготомия может быть самостоятельной операцией или одним из этапов более с ложного вмешательства.

Эзофаготомию производят с целью удаления из пищевода инородных тел при невозможности их извлечения через эзофагоскоп; для создания пищеводной стомы (см. Пищевод, Пищевод искусственный, Эзофагостомия); для чресиищеводного вскрытия околопи-щеводных абсцессов.

Различают продольную и поперечную. Последняя предпочтительнее и может быть частичной или полной, например, при создании эзофагостомы. Продольная эзофаготомия обеспечивает широкое вскрытие просвета пищевода, но требует в последующем ушивания на толстом дренаже в продольном направлении. При ушивании ее в поперечном направлении увеличивается опасность несостоятельности швов. В зависимости от доступа к пищеводу эзофаготомия может быть наружной (шейной), внутригрудной внеплевральной, внутригрудной чресплевральной, чрез-брюшинной (чрездиафрагмальной) и внутренней (чреспищеводной).

Шейную эзофаготомию предложил в 1611 году Вердюк (Verduc), впервые выполнил в 1738 году Гурсо (Goursaud), а в России в 1881 году — Лисенко. Показанием служили ущемившиеся в пищеводе инородные тела. В 1862 году Мезоннев (J. G. F. Maisonneuve) выполнял «вслепую» чреспищеводную эзофаготомию при рубцовых и раковых стенозах пищевода. В 1925 году Зейфферт (A. Seiffert) предложил проводить чреспищеводную эзофаготомию через эзофагоскоп для вскрытия околопищеводных флегмон и абсцессов. В 1888 году И. И. Насилов разработал внутригрудную внеплевральную эзофаготомию, которую впервые с успехом выполнил в клинике Эндерлен (E. Enderlen) в 1901 году. Внутригрудную чресплевральную эзофаготомию предложил в 1900 году В. Д. Добромыслов.

Наружную (шейную) эзофаготомию производят при положении больного на спине, голова при этом повернута в противоположную от места операции сторону и несколько откинута назад. Эзофаготомию следует выполнять под эндо-трахеальным наркозом (см. Ингаляционный наркоз). Как правило, используют левосторонний доступ. Правосторонний доступ показан в тех случаях, когда имеются рентгенологические данные о перфорации правой стенки пищевода или о локализации справа воспалительного процесса. Кожный разрез проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После рассечения поверхностной фасции и подкожной мышцы шеи на всю длину кожного разреза вскрывают переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы ближе к медиальному краю. Мышцу отводят латерально, рассекают заднюю стенку ее влагалища и оттягивают кнаружи вместе с сосудисто-нервным пучком. Щитовидную железу с грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышцами оттягивают кнутри, пересекают лопаточно-подъязычную мышцу. Перевязывают и рассекают нижнюю щитовидную артерию, оберегая от повреждения возвратный нерв. Туп-фером раздвигают клетчатку и обнажают боковую стенку пищевода, заметную по красноватой окраске и продольному направлению мышечных волокон. После рассечения в поперечном направлении на протяжении 1 см мышечных слоев пищевода надсекают слизистую оболочку между нитями-держалками, расширяя дальше отверстие тупым путем. Держалки служат и для последующего разведения краев раны. При прободении пищевода лучше расширить имеющееся отверстие и через него осторожно с помощью зажима удалить инородное тело. После извлечения поперечно стоящего инородного тела необходимо внимательно осмотреть противоположную стенку пищевода, чтобы не пропустить возможной ее перфорации; для осмотра иногда требуется дополнительная мобилизация стенок пищевода.

Дефект стенки пищевода ушивают в поперечном направлении двухрядным узловым швом на атравматической игле: внутренний ряд — узловые кетгутовые или викриловые швы с узлами внутрь просвета на слизистую оболочку; наружный — узловые шелковые или лавсановые швы на мышечные слои и адвентицию. Линию швов для повышения надежности укрывают окружающими тканями, фиксируя их редкими швами по окружности ушитого эзо-фаготомического отверстия. Важно не допускать тугого затягивания швов, которое может привести к прорезыванию стенки пищевода. Воспалительный процесс в околопищеводной клетчатке не исключает зашивания пищеводной раны при условии достаточного наружного дренирования, местного применения антибиотиков, временного выключения пищевода путем наложения гастростомы (см. Гастростомия) и проведения трансназально зонда в желудок (см. Зондирование желудка).

Противопоказанием к наложению швов являются выраженные деструктивные изменения краев раны пищевода (пролежни, гнойное расплавление), связанные с длительным пребыванием в нем инородных тел.

Рану на шее после эзофаготомии следует оставить открытой, подведя к пищеводу резиновый дренаж (лучше двухпро-светный). При наличии в околопищеводной клетчатке воспалительного процесса показано непрерывное или проточно-фракционное орошение раны растворами антибиотиков, хлоргексидина, фурагина и др. (см. Раны, ранения). Эзофаготомию заканчивают проведением тонкого трансназального зонда в желудок. В первые 6—8 дней после операции при отсутствии осложнений питание больного осуществляют через этот зонд (см. Питание искусственное). При абсцессах и флегмонах шеи после эзофаготомии и дренирования гнойных полостей больного укладывают на кровать, головной конец которой опущен.

При значительных изменениях в стенке пищевода и в окружающей клетчатке для питания больного лучше наложить гастростому (см. Гастростомия). О заживлении раны пищевода судят по данным рентгенологического исследования с применением водорастворимого ренгеноконтрастного вещества либо раствора, подкрашенного индигокармином или метиленовым синим, который дают пить больному.

Если патологический процесс или инородное тело локализуются во внутри-грудном или абдоминальном отделах пищевода, то прибегают к внутригрудной чресплевральной эзофаготомии. Внутригрудную внеплевральную эзофаготомию в настоящее время не применяют, что обусловлено, с одной стороны, ее травматичностью и ограниченностью операционного поля, а с другой стороны, развитием анестезиологии (см.) и реаниматологии (см.), позволившим успешно проводить операции и выхаживать больных после вскрытия плевральных полостей. Для выполнения эзофаготомии в верхней и средней третях пищевода прибегают к правосторонней торакотомии в V межреберье, а в нижней трети и абдоминальном отделе — к левосторонней торакотомии в VI или VII межреберьях или к верхней срединной лапаротомии с диафрагмотомией (чрезбрюшинная, чрездиафрагмальная эзофаготомии).

Для создания более широкого операционного доступа при внутригрудной чресплевральной эзофаготомии производят резекцию паравертебраль-ной части нижележащего, по отношению к межреберному промежутку, в котором произведена торакотомия, ребра на протяжении 2 см. После рассечения в продольном направлении париетальной плевры (при правостороннем доступе, кроме того, перевязывают и пересекают непарную вену) пищевод тупо выделяют на небольшом участке и подводят под него резиновую или марлевую держалку. Затем продолжают выделять стенки пищевода от аорты и позвоночного столба тупым путем, пересекая соединительнотканные тяжи только после их перевязки.

Техника внутригрудной эзофаготомии и последующее зашивание раны пищевода в основном те же, что и при шейной эзофаготомии. Однако особое значение приобретают тщательное наложение швов на рану пищевода и хорошее дренирование (см.). По окончании операции на пищеводе в рану средостения вводят резиновый дренаж, фиксируя его одним кетгутовым швом к медиастинальной плевре так, чтобы конец дренажа подходил к зашитой ране пищевода, но не соприкасался с линией швов. Свободный конец дренажной трубки выводят через дополнительное отверстие в смежном межреберье. После Орошения плевральной полости раствором антибиотиков послойно зашивают рану грудной клетки и удаляют остатки воздуха из плевральной полости. Обязательно выключение пищевода из акта глотания на время заживления раны. Плевральную полость дренируют отдельным дренажем.

В ближайшем послеоперационном периоде при несостоятельности швов пищевода возможно развитие медиастинита (см.) и эмпиемы плевры, в отдаленном периоде — возникновение рубцовых стриктур пищевода.

Библиогр.: См. библиогр. к ст. Эзофаго-стомия. E. Н. Попов.