ЭПИДЕРМОФИТИЯ

Клиническая картина характеризуется появлением на коже розовых шелушащихся пятен размером 0,5—1 см в диаметре. Они разрастаются по периферии при одновременном разрешении воспалительных явлений в центре, превращаясь в более крупные (до 8—10 см в диаметре) кольцевидные воспалительные пятна красного или красно-коричневого цвета. При их слиянии образуются очаги полициклических очертаний (рис. 1) с резкими границами и отечным гиперемированным периферическим валиком, на котором появляются везикулы и пустулы. Наиболее часто поражается кожа паховых складок, мошонки, внутренней поверхности бедер, реже межьягодичной складки, подмышечных областей, складок под молочными железами. В некоторых случаях очаги поражения могут возникнуть в межпальцевых складках стоп, кожи туловища и др. В редких случаях в процесс вовлекаются ногтевые пластинки пальцев стоп (отмечаются пятна желтого цвета в толще ногтя, подногтевой гиперкератоз). Больных беспокоит зуд, жжение в очагах поражения. Течение микоза вначале острое, без лечения переходит в хроническое.

Диагноз паховой эпидермофитии устанавливают на основании характерной клин, картины и обнаружения элементов грибка в чешуйках кожи и частицах ногтей. Окончательно подтверждает диагноз выделение культуры Е. floccosum.

Дифференциальную диагностику проводят с Кандидоз).

При лечении в остром периоде применяют наружно примочки из 0,25% раствора нитрата серебра, 1% р-ра резорцина; внутрь назначают 10% раствор хлорида кальция и анти-гистаминные вещества (см.). При отсутствии явлений экзематизаций (везикул, пустул) очаги в течение 5—7 дней смазывают 1—2 % спиртовым р-ром йода, затем в течение 2—3 недель — 3—5% серно-дегтярной мазью, микозолоном и микосептином.

Прогноз благоприятный.

Первичная профилактика паховой эпидермофитии заключается в соблюдении правил личной гигиены, борьбе с потливостью, коррекции нарушений обмена. Для профилактики рецидивов заболевания кожу на месте разрешившихся очагов поражения при отсутствии противопоказаний смазывают ежедневно в течение 3 недель 2% спиртовым раствором йода, проводят тщательную дезинфекцию предметов обихода, которыми пользовался больной.

Эпидермофития стоп

Эпидермофития стоп (микоз, обусловленный Trichophyton mentag-rophytes var. interdigitale, эпидермофитоз, атлетическая стопа, микоз стоп). Заболевание впервые было описано Н. П. Мансуровым в 1890 году, его грибковую природу установила Кауфманн-Вольф (М. Kaufmann-Wolf) в 1914 г.; выделенный ею грибок был назван Epidermophyton Kaufmann-Wolf. В дальнейшем грибок получил название «Trichophyton mentagrophytes (Robin) Blanchard (1896) var. interdigitale». Возбудителя заболевания обнаруживают в чешуйках кожи, обрывках мацерированного эпидермиса, покрышках пузырьков и соскобах с пораженных ногтевых пластинок в виде нитей ветвящегося мицелия, часто распадающегося на округлые и квадратные артроспоры; иногда встречаются цепочки и кучки спор (чаще в материале из ногтевых пластинок).

При посеве на среду Сабуро на 4—5-й день колония возбудителя начинает расти в виде белого пушистого комочка, на 10-й день колония достигает в диаметре 20—40 мм. Постепенно она становится куполообразной, порошкообразной, стелющейся, приобретает кремовый цвет. При микроскопическом исследовании выявляется тонкий, длинный, ветвистый, септированный мицелий; по бокам его одиночно и гроздьями расположены округлые, овальные или грушевидные микроконидии размером 2—3 мкм. Тупоконечные, многокамерные (5—6-клеточные) макроконидии имеют форму сигарет, размер 5—7 мкм X 20—30 мкм; отмечается много завитков и спиралей; встречаются интеркалярные и терминальные хламидоспоры.

Заболевание широко распространено почти во всех странах мира. Особенно часто встречается среди спортсменов, в частности у пловцов («стопа спортсмена», «стопа атлета»), а также банщиков, металлургов, шахтеров и других лиц, чья профессия связана с длительным ношением обуви в условиях повышенной температуры и влажности окружающей среды, что приводит к повышенной потливости стоп.

Ряд исследователей относит Т. interdigitale к патогенным грибкам, некоторые — к условно-патогенным,приобретающим патогенные свойства лишь при повышенной влажности соответствующих участков кожи стоп и их мацерации. Последнее объясняет преимущественную локализацию процесса в межпальцевых складках стоп и обострение заболевания в жаркое время года при усиленной потливости. Однако, учитывая меры профилактики и пути передачи возбудителя, до окончательного решения вопроса о патогенности грибка, целесообразно относить его к патогенным.

Развитию эпидермофитии способствует нарушение целости кожи на стопах (опрелость, травма, потертость), плоскостопие, узость межпальцевых промежутков, длительное ношение резиновой обуви, нарушение тонуса сосудов нижних конечностей, дисфункции нервной и эндокринной систем, иммунологическая недостаточность. Патогенный Т. interdigitale обладает выраженными аллергенными свойствами; наличие их обусловливает появление аллергических высыпаний на коже, облегчает присоединение вторичной инфекции и развитие осложнений. Иммунитет после перенесенного микоза не развивается.

Источником инфекции служат больные эпидермофитии стоп, а также загрязненные грибками предметы, бывшие в их пользовании. Заражение происходит при непосредственном контакте с больным, чаще в местах общего пользования (например, баня, душ, плавательный бассейн, спортивный зал). Теплая влажная среда способствует заражению, особенно при несоблюдении санитарно-гигиенического режима (неудовлетворительная и несвоевременная уборка помещения, плохой сток воды, использование деревянных настилов, скамеек). Грибки длительно сохраняются во влажных половиках, матах, мочалках, стельках обуви, на предметах ухода за кожей.

При эпидермофитии стоп в шиповатом слое эпидермиса отмечаются спонгиоз с образованием многокамерных пузырьков и акантоз; в сосочковом слое дермы— инфильтраты вокруг сосудов. Элементы грибка обнаруживают в роговом, зернистом, реже шиповатом слоях эпидермиса. При онихомикозе (см.) наблюдается паракератоз, сглаженность сосочков, отек в сетчатом (ретикулярном) слое дермы, инфильтраты вокруг сосудов ложа ногтя, состоящие из лимфоидных клеток и гистиоцитов; в роговых массах выявляется мицелий грибка, распадающийся на артроспоры.

Клинически различают сквамозную, интертригинозную, дисгидротическую, острую формы эпидермофитий стоп и эпидермофитию ногтей. Сквамозная эпидермофития стоп проявляется мелкопластинчатым шелушением кожи боковых, сгибательных поверхностей пальцев и межпальцевых складок стоп. Иногда эта форма сочетается с очагами диффузного гиперкератоза кожи в виде омозолелостей (сквамозно-гиперкератотическая разновидность). В ряде случаев шелушение едва заметно, а маленькие поверхностные трещины в середине межпальцевых складок субъективных ощущений не вызывают (стертая разновидность).

Интертригинозная эпидермофития стоп напоминает межпальцевую опрелость (рис. 2); чаще всего она развивается в складках между IV и V, реже между III и IV пальцами стоп, где появляется трещина, окруженная отслаивающимся белесоватым роговым слоем эпидермиса. Узость промежутков в межпальцевых складках способствует развитию повышенной влажности кожи, ощелачиванию пота, благоприятствует развитию грибка. Ношение тесной обуви и длительная ходьба являются причиной превращения поверхностных трещин в эрозию с мокнущей поверхностью, присоединения вторичной пиококково-дрожжевой флоры, что ведет к усилению воспалительных явлений, появлению гиперемии, отечности, зуда, болезненности кожи в очаге поражения.

Дисгидротическая эпидермофития стоп развивается на сводах, боковых поверхностях и пальцах стоп, где появляются пузырьки с толстой роговой покрышкой. Обычно они сгруппированы, могут сливаться, образуя многокамерные крупные пузыри с напряженной покрышкой и серозным, мутным или гнойным (за счет присоединяющейся пиококковой флоры) содержимым. При вскрытии пузырьков и пузырей обнажаются лимфадениты (см.), отмечается повышение температуры тела и нарушение общего состояния.

Острая эпидермофития стоп возникает в результате присоединения пиококковой флоры и обострения дисгидротической, реже интертригинозной эпидермофитией стоп. При острой эпидермофитии стоп появляется значительное количество везикулезнобуллезных элементов на подошвах и пальцах обеих стоп, что сопровождается их отечностью, паховым лимфаденитом, генерализованными аллергическими высыпаниями (микидами), значительным повышением температуры тела, головной болью, общим недомоганием.

При эпидермофитии ногтей в подавляющем большинстве случаев поражаются ногти больших (рис. 4) и V пальцев стоп, что связано с их наибольшей травматизацией обувью. Ногти пальцев рук не поражаются. Процесс протекает медленно. Вначале поражается свободный край ногтя, наружная поверхность которого длительное время не меняет своей конфигурации. В толще ногтя просвечиваются пятна или полосы желтого, охряно-желтого или канареечно-желтого цвета. При выраженном подногтевом гиперкератозе утолщенный ноготь крошится; лизис ногтевой пластинки отмечается редко. Поражение ногтей может быть изолированным или (чаще) сочетаться с поражением кожи.

Примерно у 60% больных дисгидротической и реже у больных интертригинозной формой эпидермофитии стоп при обострении процесса возникают микиды — токсико-аллергические сыпи. В их возникновении существенная роль принадлежит нервно-рефлекторным механизмам лимфогематогенной диссеминации грибка в сенсибилизированную кожу. Высыпания могут быть пятнистыми (скарлатиноподобными), папулезными, уртикарными, везикулезными. Микиды могут иметь регионарное (например, на коже конечностей) или генерализованное (по всей коже) расположение. Элементы грибка в микидах, как правило, не обнаруживаются.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, подтвержденной результатами лабораторного исследования (обнаружение грибка в патологическом материале — покрышках пузырьков, чешуйках кожи, кусочках пораженных ногтей, а затем выделение культуры T. interdigitale при посеве на среду Сабуро).

Дифференциальную диагностику проводят с опрелостями (см.), контактными дерматитами (см.).

Лечение при всех формах эпидермофитии стоп состоит в применении фунгицидных и противовоспалительных средств. При выраженных воспалительных явлениях назначают десенсибилизирующие и седативные средства, витамины группы В, рутин, аскорбиновую кислоту, при присоединении вторичной инфекции — кратковременные курсы антибиотиков широкого спектра действия. Местно для снятия острых воспалительных явлений применяют холодные примочки из 1—2% раствора резорцина, 0,1% раствора этакридина лактата, (риванола), раствора перманганата калия (1 : 6000—1 : 8000), 0,25% раствора нитрата серебра, затем влажно-высыхающие повязки, пропитанные этими растворами. Покрышки пузырьков (пузырей) подрезают с соблюдением правил асептики. При стихании воспалительных явлений используют фунгицидные препараты — жидкость Кастеллани (фукорцин), 2% спиртовой раствор йода, 1—2% спиртовые растворы анилиновых красителей (например, метиленовый синий), ундецин, микосептин, микозолон, мази, содержащие серу, деготь (2—5%), салициловую кислоту (2—3%). При отсутствии острого воспалительного процесса лечение проводят только фунгицидными средствами.

При поражении ногтевых пластинок (эпидермофития ногтей) непременным условием успешного лечения является удаление пораженной ногтевой пластинки после размягчения кератолитическими средствами (20% уреапласт) и тщательное лечение ногтевого ложа фунгицидными препаратами.

Прогноз благоприятный.

Первичная профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены, пользовании индивидуальной обувью, борьбе с гипергидрозом. Соблюдение санитарно-гигиенического режима в банях, бассейнах, душевых, парикмахерских. В целях профилактики рецидива микоза кожу стоп после исчезновения клинических проявлений заболевания смазывают в течение 2—3 недель 2% спиртовым раствором йода, мазями, содержащими 2—3% серы и дегтя, нитрофунгином, цинкунданом, микосептином и другими противогрибковыми препаратами.

Больные эпидермофитией стоп после окончания лечения состоят на диспансерном учете в течение 1 года.

Библиогр.:

Ариевич А. М. и Шецирули Л. Т. Патология ногтей, с. 78, Тбилиси, 1976;

Кашкин П. Н. и Лисин В. В. Практическое руководство по медицинской микологии, Л., 1983; Кашкин П. Н. и Шеклаков Н. Д. Руководство по медицинской микологии, с. 63, М., 1978; Лещенко В. М. Лабораторная диагностика грибковых заболеваний, с. 81, М., 1982; Hebra F. Das umschriebene Eczem, Eczema marginatum, Handb. spec. Path, u. Ther., hrsg. v. R. Virchow, Bd 3, Abt. 1, S. 361, 1860; Ramesh V. a. o. Clinico-mycological study of onychomycosis, Indian J. Derm. Venereol., v. 48, p. 145, 1982, bibliogr.

В. М. Лещенко.