ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ ТЕРАПИЯ

ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ ТЕРАПИЯ (синоним кардиоверсия) — способ лечения некоторых нарушений сердечного ритма импульсом электрического тока с энергией 50—100 дж, порождаемым разрядом конденсатора между двумя электродами, наложенными на грудную стенку больного. Электроимпульсную терапию применяют для прекращения пароксизмальной тахикардии, мерцания и трепетания предсердий, при которых импульс тока прерывает циркуляцию волны деполяризации миокарда или подавляет гетеротопный очаг возбуждения, а также для купирования фибрилляции желудочков сердца (см. Дефибрилляция). Эффект электроимпульсной терапии заключается в восстановлении синусового ритма сердца.

Впервые Э. т. была применена в клинике А. А. Вишневским, Б. М. Цукерманом и С. И. Смеловским в 1959 году; широкое распространение метод получил с 60-х годов, особенно после внедрения в конструкцию дефибрилляторов кардиосинхронизатора, совмещающего импульс с комплексом QRS электрокардиограммы, что позволяет избежать случайного совпадения по времени электроимпульса с так называемой уязвимой фазой сердечного цикла, соответствующей вершине зубца Т электрокардиограммы (см. Экстрасистолия). Преимущества электроимпульсной терапии по сравнению с лекарственным лечением аритмий состоят в ее высокой эффективности (75—90% при мерцательной аритмии, около 95% — мри трепетании предсердий, 75— 95% — при различных формах пароксизмальной тахикардии), немедленном восстановлении после электроимпульса синусового ритма (что особенно важно при наличии нарушений гемодинамики), а также отсутствии нежелательного действия антиаритмических препаратов.

Показаниями к электроимпульсной терапии являются фибрилляция желудочков сердца (см. Аритмии сердца), тяжелая пароксизмальная тахикардия (см.) и пароксизмы мерцания или трепетания предсердий, а также постоянная форма мерцательной аритмии (см.) давностью до 1—2 лет, сопровождающаяся сердечной недостаточностью и плохо поддающаяся медикаментозной терапии. У больных с пароксизмальными нарушениями ритма сердца электроимпульсная терапия должна проводиться тем неотложнее, чем тяжелее состояние больного, особенно при отсутствии быстрого эффекта от антиаритмических средств или повышенной опасности их применения. Абсолютные противопоказания к электроимпульсной терапии не установлены. Не рекомендуют, как правило, применять электроимпульсную терапию для устранения постоянной мерцательной аритмии, если ей предшествовали пароксизмы мерцания предсердий, переносившиеся больным тяжелее, чем постоянная форма, а также при коротких сроках сохранения восстановленного синусового ритма в прошлом и при давности мерцательной аритмии свыше 2 лет; при полной атриовентрикулярной блокаде (см. Блокада сердца); при синдроме слабости синусного узла (см. Пароксизмальная тахикардия); при пороках сердца, подлежащих оперативному лечению в недалеком будущем; при кардиомегалии с выраженной сердечной недостаточностью; при повышенной функции щитовидной железы до ее подавления. При аритмиях на фоне дигиталисной интоксикации электроимпульсную терапию не проводят, если нет витальных показаний, из-за повышенной опасности возникновения фибрилляции желудочков.

Экстренная электроимпульсная терапия проводится без специальной подготовки больного. При плановой электроимпульсной терапии за несколько дней отменяют сердечные гликозиды, назначавшиеся для уменьшения недостаточности кровообращения; с целью предупреждения так называемых нормализационных тромбоэмболий, связанных с отрывом образованных при аритмии тромбов в предсердиях вследствие восстановления сокращений предсердий, за несколько дней до электроимпульсной терапии назначают антикоагулянты, а с целью снижения вероятности постконверсионных аритмий сердца и быстрого рецидива мерцания предсердий больным с мерцательной аритмией накануне дают хинидин в дозе 0,8—1,2 г в сутки (у ряда больных при этом еще до электроимпульсной терапии восстанавливается синусовый ритм). Плановая электроимпульсная терапия проводится натощак.

Для проведения электроимпульсной терапии больного укладывают на спину; электроды дефибриллятора накладывают на переднюю грудную стенку (один из электродов прижимают к грудной клетке в правой подключичной области, другой — в области верхушки сердца) или располагают один над областью сердца, а другой —на спине (эффект несколько выше при их переднезаднем расположении). С помощью специальной отметки на экране осциллографа синхронизируют импульс тока с зубцом R или S электрокардиограммы. Перед разрядом больному дают наркоз, используя короткодействующие тиопентал-натрий, гексенал, диазепам, иногда электронаркоз, и проводят оксигенацию через катетер или маску, прекращая ее в момент разряда дефибриллятора. Выбор энергии импульса зависит преимущественно от характера аритмии. При мерцательной аритмии у взрослых начинают обычно с 50 дж, при отсутствии эффекта повторяют разряд, увеличив вдвое энергию импульса. При проведении электроимпульсной терапии по экстренным показаниям больным с дигиталисными аритмиями предварительно внутривенно вводят 100 мг лидокаина; первоначальная энергия импульса у таких больных составляет 15— 25 дж. При использовании отечественных дефибрилляторов и несинхронизированного импульса напряжение первого разряда составляет 4000 в, а каждого из последующих — на 1000 в больше (но не выше 7000 в). Электроимпульсную терапию проводят с соблюдением всех правил дефибрилляции при полной готовности к реанимационным мероприятиям, включая кардиостимуляцию (см.). После электроимпульсной терапии назначают поддерживающую терапию (хинидином, кордароном и другими антиаритмическими препаратами) в течение нескольких месяцев.

Осложнения электроимпульсной терапии при соблюдении показаний и правильной технике ее применения немногочисленны. Возможно возникновение постконверсионных нарушений сердечного ритма и проводимости, которые связывают с повышением тонуса симпатического или парасимпатического отделов нервной системы под влиянием электрического тока. При отсутствии кардиосинхронизации электрический импульс может вызвать фибрилляцию желудочков, преимущественно за счет совпадения с «уязвимой» фазой сердечного цикла, которое может иметь место примерно в 2% случаев. При ее возникновении немедленно повторяют разряд с энергией импульса 200 дж и более. Возможно повреждающее действие импульса на ткани грудной клетки и само сердце, причем временное снижение сократительной функции левого желудочка может привести к отеку легких в первые сутки. Нормализационные тромбоэмболии (в мозг, почки и другие органы) возникают примерно у 1—1,5% больных при любом способе устранения мерцательной аритмии; прием анти-коагулянтов уменьшает их число.

Библиогр.: Сыркин А. Л., Недоступ А. В. и Маевская И. В. Электроимпульсное лечение аритмий сердца в клинике внутренних болезней, М., 1970, библиогр.; Мandеl W. J. Cardiac arrhythmias, Philadelphia — Toronto, 1980.

A. Л. Сыркин.