ЭКЗОГЕННЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ АЛЬВЕОЛИТЫ

ЭКЗОГЕННЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ АЛЬВЕОЛИТЫ (alveolitis exogena allergica, единственное число; греческий exo вне, снаружи + gennao создавать, производить; греческий alios другой + ergon действие; альвеолиты; синоним аллергические пневмонии) — группа аллергических пневмоний, обусловленных, как правило, отложением в легких иммунных комплексов, состоящих из антител и экзогенного аллергена; протекают в виде диффузно-рассеянных альвеолитов.

Первое подробное описание наиболее известного вида экзогенного аллергического альвеолита, получившего название «легкое фермера», дал в 1932 году Кемпбелл (J. М. Campbell). Дикки (Н. A. Dickie) и Ранкин (J. Rankin) в 1958 году ввели термин «гиперчувствительный интерстициальный пневмонит». Термин «экзогенный аллергический альвеолит» был предложен Пеписом (J. Pepys) в 1967 году. В связи с тем, что при этом заболевании часто поражаются и бронхиолы, некоторые исследователи предлагают термин «бронхио-лоальвеолит».

Этиология и патогенез

Причиной экзогенного аллергического альвеолита является аллерген, попавший в организм с вдыхаемым воздухом. Аллергенами чаще всего являются споры грибков, которые находятся в прелом сене, кленовой коре, сахарном тростнике, значительно реже — растительная пыль, белковые антигены, антигены домашней пыли, лекарственные средства (например, пенициллин, препараты нитрофуранового ряда). В развитии болезни важное значение имеют размер вдыхаемых частиц и их количество (частицы величиной до 5 мкм легко достигают альвеол и вызывают сенсибилизацию организма). Экзогенные аллергические альвеолиты могут возникнуть в результате воздействия неблагоприятных факторов производственной среды (вдыхание тех или иных веществ), поэтому отдельные виды экзогенных аллергических альвеолитов получили название по роду занятий больных (см. таблицу).

В патогенезе экзогенных аллергических альвеолитов основную роль играет иммунокомплексный механизм повреждения тканей. Попавший в организм аллерген вызывает сенсибилизацию, при этом образуются антитела, как правило, преципитирующие к данному аллергену и относящиеся к IgG (см. Пневмония) и бронхиолит (см.). Отложению иммунных комплексов способствует повышенная проницаемость сосудистой стенки, которая развивается при включении IgE-опосредованных (I тип) аллергических реакций; при этом из тучных клеток или базофильных гранулоцитов выделяются вазоактивные амины, а также тромбоцитактивирующий фактор, который, в свою очередь, способствует выделению вазоактивных аминов (серотонина и гистамина) из тромбоцитов. Тромбоцитактивирующий фактор и вазоактивные амины повышают проницаемость сосудов и усиливают хемотаксис нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, что приводит к развитию различных воспалительных реакций (см. Медиаторы аллергических реакций). К описанным выше патогенетическим звеньям может присоединиться аллергическая реакция замедленного типа (см. Аллергия), сопровождаемая образованием в легких гранулем (см.). Ее появление обусловлено особенностями аллергена; обычно это частицы, споры грибков. Образование гранулем вызывают и нерастворимые иммунные комплексы. Гранулема в своем развитии проходит ряд стадий, заканчивающихся рубцеванием, что приводит к фиброзу легких. В некоторых случаях аллергены фиксируются на клетках легочной ткани и изменяют их антигенные свойства, что может приводить к включению цитотоксического механизма повреждения тканей (см. Сенсибилизация). В развитии экзогенных аллергических альвеолитов могут принимать участие псевдоаллергические механизмы. Активация комплемента аллергенами, полученными из некоторых грибков, или экстрактами, напр, из пыли заплесневелого сена, происходит по альтернативному или классическому пути (см. Комплемент).

Патологическая анатомия

В острой стадии заболевания в стенках альвеол и бронхиол выявляются гранулемы и воспалительная инфильтрация главным образом лимфоцитами (см.) и плазматическими клетками (см.) с примесью нейтрофильных лейкоцитов. В альвеолах возможно скопление экссудата (см.). Гранулемы состоят из эпителиоидных клеток, окруженных преимущественно лимфоцитами и плазматическими клетками; они не подвергаются некрозу (см.). В стенках сосудов и окружающих тканей иммунофлюоресцентными методами исследования (см. Иммуно-флюоресценция) часто выявляются отложения иммуноглобулинов (см.) и третьего компонента системы комплемента (см.). На поздних стадиях обычно отмечается диффузный легочный фиброз (см. Пневмосклероз) с очагами более выраженного разрастания соединительной ткани, что приводит к нарушению архитектоники легких, неравномерной деструкции альвеол, расширению бронхиол и к появлению зон эмфиземы (см. Эмфизема легких). Фиброзные изменения более выражены в верхних отделах легких.

Клиническая картина

Экзогенные аллергические альвеолиты могут протекать в острой, подострой и хронической формах, что зависит не только от реактивности организма (см.), но и от частоты и интенсивности контакта с аллергеном. Так, у голубеводов заболевание проявляется в острой форме, обычно после чистки голубятни, когда они вдыхают большую дозу аллергенов. У любителей волнистых попугайчиков контакт с аллергенами постоянный, так как птиц содержат в квартирах, но доза аллергена, вдыхаемая за единицу времени, намного меньше. В этих случаях заболевание чаще протекает хронически.

Острая форма заболевания в типичных случаях развивается через 4—8 часов после контакта с аллергеном и быстро проходит после прекращения контакта. Основными симптомами являются лихорадка, недомогание, озноб, чувство заложенности (стеснения) в груди, потливость, головная боль и боли в конечностях, кашель и одышка, что напоминает острое респираторное заболевание. В крови выявляются лейкоцитоз, С-реактивный белок, часто ускорение РОЭ. В легких при аускультации выявляют крепитирующие хрипы. Рентгенологически определяются усиленный рисунок легочной ткани и мелкоочаговые тени, от едва уловимых до более очерченных. У лиц, страдающих атопическими аллергическими болезнями (см. Атопия), при развитии экзогенных аллергических альвеолитов типичной клинической картине заболевания может предшествовать бронхоспазм (см.) с картиной бронхиальной астмы (см.), которая развивается в первые 15— 20 минут после вдыхания аллергена. При этом в легких выслушиваются свистящие хрипы.

При подострой форме общие симптомы заболевания менее выражены. В ряде случаев отсутствует отчетливая связь с вдыханием аллергена. Больные жалуются на утомляемость, похудание, одышку и кашель. Объективно определяются признаки бронхита (см.). Рентгенологически в легких выявляются более выраженные изменения — диффузные узелковые тени, интерстициальный фиброз. При каждом последующем обострении отмечается более медленное выздоровление.

Хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита развивается после многократных поступлений в организм большого количества аллергена или при вдыхании в течение длительного времени небольших его количеств. Больные жалуются на одышку, возникающую даже при небольших нагрузках.

При всех формах экзогенного аллергического альвеолита отмечается рестриктивная, реже обструктивная, форма дыхательной недостаточности (см.).

Диагноз

Диагноз устанавливают на основании анамнеза (болеют преимущественно люди, не имеющие предрасположенности к атопическим реакциям; заболевание развивается обычно после длительного контакта с аллергеном, в течение которого происходит сенсибилизация организма), срока латентного периода (острая форма развивается через 4—8 часов), клинические картины и данных рентгенологического исследования. Диагноз может быть подтвержден положительными результатами кожных проб (см.) и серологических исследований. В диагностике подострых и хронических форм при отсутствии твердых указаний на контакт с аллергенами большую роль играют специфические методы исследования. Обычно применяют внутрикожные пробы (см. провокационные пробы (см.).

Серологические исследования (см.) позволяют выявить различные виды антител к предполагаемым аллергенам у большинства больных. Используют метод двойной диффузии по Оухтерлоню (см. Иммунодиффузия) и более чувствительные — реакцию иммунофлюоресценции (см.) и радио-иммунологический метод (см.). Выявление при этом преципитирующих и других антител к соответствующим аллергенам вне связи с анамнезом и клинической картиной заболевания не может служить доказательством их участия в патогенезе заболевания. Обнаружение этих антител можно расценивать только как показатель бывшего контакта с данным аллергеном, а их патогенетическая роль может быть подтверждена положительными результатами провокационной пробы.

Дифференциальную диагностику проводят с Пневмомикозы), который чаще вызывается Aspergillus fumigatus, в то время как экзогенный аллергический альвеолит — Aspergillus clavatus. Необходимо также дифференцировать экзогенный аллергический альвеолит с пневмониями инфекционного происхождения (см. Пневмония). При этом следует учитывать, что при крупозной пневмонии рентгенологически определяется сегментарное или долевое затемнение, при очаговой пневмонии — дольковая инфильтрация.

Лечение и Прогноз

Лечение заключается в прекращении контакта с аллергеном, применении кортикостероидов, способствующих при острой форме заболевания более быстрому восстановлению нарушенных функций. При подострой и особенно хронической форме заболевания эффект кортикостероидов менее выражен.

Прогноз благоприятный при выявлении аллергена и предупреждении контакта с ним. В далеко зашедших случаях прогноз неблагоприятный, возможно развитие легочного сердца (см.).

Профилактика

Профилактика обострений экзогенного аллергического альвеолита и сенсибилизации организма сводится к предупреждению контакта больного с соответствующим аллергеном, что достигается, например, путем изменения технологии производственного процесса с целью уменьшения концентрации аллергена во вдыхаемом воздухе, использования респираторов (см.); в ряде случаев рекомендуется смена профессии.

См. также Легкие.

Таблица

ВИДЫ ЭКЗОГЕННЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ АЛЬВЕОЛИТОВ И ИСТОЧНИКИ АЛЛЕРГЕНОВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ ИХ

Библиогр.: Пыцкий В. И., Адрианова Н. В. и Артомасова А. В., Аллергические заболевания, М., 1984; Тернер-Уорвик М. Иммунология легких, пер. с англ., М., 1982; Campbell J. М. Acute symptoms following work with hay, Brit. med. J., v., 2, p. 1143, 1932; Dickie H4 As a* R a n k i n J,Farmer’s lung, an acute granulomatous interstitial pneumonitis occurring in agricultural workers, J. Amer. med. Ass., v. 167, p. 1069, 1958.

В. И. Пыцкий.