ДУГЛАС-АБСЦЕСС

ДУГЛАС-АБСЦЕСС (син.: абсцесс дугласова пространства, тазовый абсцесс) — отграниченное скопление гноя в самом нижнем отделе брюшной полости — прямокишечно-пузырном углублении (excavatio rectovesicalis) у мужчин и прямокишечноматочном углублении (excavatio rectouterina) у женщин. Д.-а. является частным случаем ограниченного перитонита, локализованного в полости малого таза.

Границами Д.-а. является брюшина, покрывающая боковые стенки и дно малого таза, прямую кишку, мочевой пузырь или матку.

Этиология

Причины возникновения Д.-а. аналогичны причинам развития ограниченных перитонитов другой локализации. Любое заболевание органов брюшной полости (прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, повреждение кишечника, острый аппендицит, внематочная беременность и др.), сопровождающееся образованием воспалительного экссудата или излиянием крови, может привести к развитию Д.-а. В последующем происходит инфицирование воспалительного экссудата или сгустков крови, скапливающихся под влиянием силы тяжести в наиболее низком участке брюшной полости. Прикрытие экссудата сверху кишечными петлями и сальником ведет к его отграничению и формированию Д.-а.

Способствует развитию Д.-а. неполное удаление экссудата или сгустков крови из брюшной полости, особенно из полости малого таза, во время операций, производимых по поводу острых заболеваний органов брюшной полости. Поскольку наиболее распространенным хирургическим заболеванием органов брюшной полости является острый аппендицит, а также в силу анатомического расположения червеобразного отростка, деструктивные формы острого аппендицита наиболее часто приводят к развитию Д.-а. Помимо стекания в полость таза воспалительного экссудата, тазовое расположение червеобразного отростка с развитием периаппендицита и воспалительного инфильтрата может явиться причиной возникновения Д.-а. до операции в случае позднего поступления больного под наблюдение хирурга. Частота осложнения острого аппендицита Д.-а., по данным различных авторов, колеблется от 0,09 до 1,5% (В. И. Колесов, 1972).

В гнойном содержимом Д.-а. присутствует чаще всего грамотрицательная кишечная микрофлора, устойчивая к пенициллину, что необходимо учитывать при антибиотикотерапии.

Патогенез

При длительном существовании Д.-а. в результате выпадения фибрина и развития грануляционной ткани формируется капсула абсцесса. Гнойник может быть различных размеров — содержать до 600 мл гноя и достигать уровня пупка. Наличие абсцесса в полости малого таза ведет к появлению гнойной интоксикации и заключает в себе риск прорыва его содержимого в свободную брюшную полость и соседние органы. Наиболее опасным является прорыв гноя в свободную брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита (см.). Вследствие распространения гнойно-воспалительного процесса на стенку прилежащего к гнойнику органа может произойти расплавление этого участка протеолитическими ферментами гноя и прорыв абсцесса в просвет прямой, слепой или тонкой кишки, мочевого пузыря, матки.

Опорожнение гнойника в просвет прямой кишки может закончиться самоизлечением, прорыв в просвет мочевого пузыря, матки ведет к развитию гнойного воспаления этих органов.

Клиническая картина

Наиболее постоянным симптомом Д.-а. является повышение температуры тела до 38—39°, постоянного или гектического характера, к-рое может наблюдаться с первого дня или через 5—6 дней после операции с предшествующим периодом нормальной температуры. Д.-а. может развиться и у неоперированного больного. Общее состояние больного остается удовлетворительным или средней тяжести. Пульс соответствует температуре. Иногда беспокоят нерезкие боли в нижних отделах живота, при пальпации живот остается мягким, безболезненным. В надлобковой области глубокая пальпация может быть болезненной. Симптомы раздражения брюшины обычно отсутствуют. При нарушении отграничения от свободной брюшной полости появляются вздутие кишечника и симптомы раздражения брюшины.

Раздражение гноем брюшины, покрывающей мочевой пузырь и прямую кишку, ведет к появлению характерных симптомов Д.-а. — частого болезненного мочеиспускания, учащенного жидкого стула с примесью слизи, тенезмов. Эти симптомы нередко являются ранними проявлениями формирующегося тазового абсцесса. В крови появляются изменения, типичные для гнойника любой локализации: лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг влево лейкоцитарной формулы, ускоренная РОЭ.

Клин, течение Д.-а. у детей такое же, как и у взрослых.

Диагноз

Решающее значение для диагностики Д.-а. имеет пальцевое исследование прямой кишки и влагалища. В начальных стадиях формирования тазового гнойника можно отметить болезненность передней стенки прямой кишки и заднего свода влагалища, затем появляется выбухание в просвет прямой кишки ее передней стенки, гипотония или зияние сфинктера. Через 2—3 дня выбухание стенки прямой кишки приобретает характер плотного инфильтрата с размягчением в центре, слизистая оболочка прямой кишки над ним не смещается. Аналогичные изменения отмечаются и в заднем своде влагалища.

Известное диагностическое значение на ранних стадиях развития заболевания имеет сравнение уровня температуры при ее измерении в подмышечной впадине и прямой кишке. При формирующемся Д.-а. разница между ними составляет 1,1 —1,4° вместо обычной 0,2—0,5°. Рентгенол, исследование может дать указание на наличие Д.-а. только в редких случаях газообразования в нем (появление горизонтального уровня гнойной жидкости).

Пункция гнойника через прямую кишку или влагалище как диагностический прием не должна производиться вследствие риска повреждения прилежащих кишечных петель и возникновения дефекта прямой кишки.

Лечение