ДОСТИЖЕНИЯ МИКРОХИРУРГИИ

По вопросам, близким к освещаемой теме, в БМЭ опубликованы статьи Аутопластика, Восстановительная хирургия, Микрохирургия, Пластические операции, Трансплантация и др.

Микрохирургический метод позволяет повысить техническое качество различных вмешательств и улучшить их результаты. Прикладное значение этого направления хирургии заключается в разработке новых приемов оперативной техники в сосудистой хирургии, травматологии, нейрохирургии, офтальмологии и других областях клинической медицины. Кроме того, появились методы лечения, целиком основанные на технических и методических принципах микрохирургии (напр., реплантация и аутотрансплантация пальцев, пересадка различных сложных тканевых комплексов на микрососудистых анастомозах). Особые требования к подготовке микрохирурга, а также специальные приемы выполнения самой операции придают микрохирургии определенные черты самостоятельной клинической специальности, имеющей огромные перспективы в практическом применении для лечения многих заболеваний. В настоящей статье освещены гл. обр. вопросы развития микрохирургических методов при реконструктивных операциях на конечностях и внутренних органах.

В середине 80-х гг. стали выполнять операции при таких заболеваниях, к-рые до появления микрохирургического метода считались полностью инкурабельными, а также в тех случаях, когда применение традиционных оперативных способов не давало удовлетворительных результатов. В сферу микрохирургии входит помощь при заболеваниях, к-рыми ранее занимались только травматологи и ортопеды (наиболее тяжелые травмы с дефектами тканей, отчленения конечностей, нек-рые виды пост-гравматических или врожденных деформаций, напр, беспалость), сосудистые хирурги (слоновость, дистальный тип артериальной непроходимости). Практика показала, что выполнение только «методически чистой» микрохирургической задачи и перепоручение остальных этапов оперативного, лекарственного и восстановительного лечения соответствующим специалистам менее эффективно, чем реализация всей лечебной программы самими микрохирургами. Наметилось все большее внедрение микрохирургии в другие специальности, напр, использование микрохирургического метода при восстановлении проходимости облитерированных маточных труб или семявыносящих протоков. Возникла необходимость обучения гинекологов и урологов микрохирургическим методам лечения этой категории больных.

Особенностью современного состояния проблемы экстренной микрохирургической реплантации является все более широкое применение микрососудистой аутотрансплантации. Большое значение в последние годы придается пересадке пальцев стопы на место необратимо поврежденных пальцев кисти, пересадке составных лоскутов или даже фрагментов покровных тканей.

Плановая микрохирургия со времени первых операций, произведенных в середине 60-х гг. на сосудах (экстра-интракраниальное шунтирование) и периферических нервах, развивалась в двух направлениях. Первое — мик-рососудистые аутотрансплантации сложных тканевых комплексов. Методической основой этого направления стали достижения реплантационной микрохирургии, разработка учения об осевом, относительно самостоятельном кровоснабжении различных топографических зон человеческого тела. Второе направление — это расширение сферы применения микрохирургии: операции на структурах центральной нервной системы, органах пищеварения, сосудах, выводных протоках различных желез, внутренних половых органах и т. д. Достижения микрохирургии в этих областях способствуют прогрессу различных хирургических специальностей. Микрососудистая пересадка аутотканей относится к восстановительной и реконструктивной хирургии, причем принцип свободного отдаленного переноса любого органа или ткани найдет широкое применение в восстановительной хирургии.

В СССР микрохирургия развивается в соответствии с планом развития здравоохранения в целом. В крупных городах страны действуют центры микрохирургии, к-рые организуются на базе отделений сосудистой хирургии или травматологии. В 1985 г. создана кафедра микрохирургии в ЦИУ врачей.

Успешное развитие нового направления в хирургии обусловлено совершенствованием микрохирургической техники. Современные операционные микроскопы имеют значительно улучшенное освещение операционного поля благодаря галогеновым лампам и волоконным световодам. При этом интенсивность освещения соответствует степени оптического увеличения. Последняя может меняться ступенчато или плавно, автоматически, путем нажатия ногой специальной педали, что может делать сам хирург, не нарушая стерильности операционного поля и перчаток (педальное управление). Автоматизирована коррекция фокусировки, а также плавное перемещение тубуса микроскопа в плоскости над операционным полем. Множество насадок и сменных узлов делают современный операционный микроскоп применимым в любой сфере микрохирургии — сосудистой, нейрохирургической, офтальмологической, оторино ларингологической. Кино-, фото- и теленасадки позволяют документировать ход операции, а также обрабатывать и тиражировать информацию, бывшую некогда достоянием только оперирующих хирургов.

Совершенствование шовного материала идет но пути повышения прочности нити и атравматичности игл, а также создания новых видов синтетических нитей. За последние годы внимание микрохирургов привлек новый рассасывающийся шовный материал — полиглактин-910 или викрил. Рассасывание волокон викрила в тканях основано на гидролитическом процессе, что определяет относительно незначительную реакцию на него тканей.

Синтетические рассасывающиеся нити имеют высокий коэффициент трения, что сильно затрудняет их проведение через ткани и завязывание, напр, при непрерывном шве. Покрытие, играющее роль смазки, улучшает механические свойства нитей, однако резко снижает их сцепление с тканями и требует завязывания дополнительных узлов. В связи с этим увеличивается количество шовного материала в ране и возрастает риск развития инфекции. В экспериментах на животных испытываются новые виды синтетических рассасывающихся микрохирургических нитей, к-рые по прочности не уступают нерассасываю-щимся монофиламентным синтетическим нитям и вызывают менее выраженные изменения в тканях. Разработка отечественного атравматического шовного материала (АШМ) для микрохирургии проводится в Киевском политехническом институте (нить «Металлатравм»), Киевском институте проблем материаловедения АН УССР (нить АШМ-1) совместно с Киевским производственным объединением «Химволокно» и научно-производственным объединением «Мединструмент» (Казань). Эти материалы прошли экспериментальную проверку и пробные клинические испытания, подтверждены хорошие физикомеханические свойства разработанных нитей, к-рые во многом не уступают образцам известных зарубежных фирм.

В проблеме совершенствования микрохирургического инструментария в настоящее время определились два основных направления. Первое — усовершенствование базового, универсального, так наз. общемикрохирургического набора инструментов, применяемого во всех разделах микрохирургии. Второе — разработка новых инструментов специального назначения для выполнения отдельных этапов операции или операций на определенных структурах (нервах, лимфатических сосудах и др.). Среди вновь создаваемого инструментария специального назначения следует отметить инструменты для формирования боковых отверстий в стенке сосуда с целью наложения анастомоза по типу конец в бок, набор миниатюрных и точных микроинструментов для проведения микрохирургических вмешательств у детей.

Успех микрохирургических вмешательств во многом определяется особенностями обезболивания. Особые требования к анестезии при реконструктивных и восстановительных микрохирургических операциях обусловлены их длительностью, продолжительной фиксацией операционного поля в определенном положении, относительной малотравматичностью самих операций, когда риск наркоза выше риска операции. В то же время при анестезиологическом обеспечении микрохирургических операций необходимо решать вопросы не только адекватного обезболивания, но и поддержания устойчивой гемодинамики, обеспечения оптимальных реологических параметров крови и др. В настоящее время применяют различные виды анестезии: применение внутривенных и инга*-ляционных анестетиков (в различных комбинациях при самостоятельном дыхании или искусственной вентиляции легких), электрофарманалгезия, электроакупунктура и др. Широкое применение получила проводниковая анестезия, обеспечивающая наряду с обезболиванием блокаду двигательной иннервации. При этом достигается мышечная релаксация, ведущая к снижению уровня обменных процессов и потребления кислорода в тканях, что способствует повышению их устойчивости к ишемии.

Реплантация пальцев, кисти и более крупных сегментов конечностей

Наиболее значительным достижением микрохирургии последних лет являются операции реплантации пальцев, кисти и более крупных сегментов конечностей, отторгнутых в результате травмы. Первая успешная реплантация пальца в СССР выполнена во Всесоюзном научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии М3 СССР в 1976 г. В настоящее время в нашей стране проведено уже ок. 3 тыс. подобных операций.

Основной задачей первых реплантаций пальцев и кисти было возвращение жизнеспособности реплантированному сегменту, т.е. восстановление в нем кровообращения и иннервации. Однако не менее важным является восстановление функции реплантированного сегмента, что непосредственно связано с техникой выполнения травматологического этапа реплантации, с видом травматической ампутации, способом хранения и транспортировки отторгнутого сегмента, а также полнотой восстановительных и реабилитационных мероприятий. При гильотинной ампутации приживление отторгнутого сегмента наступает почти в 90% случаев. Результаты реплантации при раздавливании и отрыве хуже (50—60%). Большое значение имеют хранение и транспортировка ампутированного сегмента. В ряде случаев нарушение этих правил исключает возможность проведения реплантации.

А. С. Белоусов и JI. Ф. Савицкий (1981) на основании анализа 72 публикаций отечественных и зарубежных исследователей указывают, что оценка результатов реплантации чрезвычайно сложна вследствие больших различий в возрасте больных, механизме и обширности повреждений. Из приведенных ими данных видно, что при реплантациях, произведенных различными микрохирургами, успешные результаты приживления отторгнутого сегмента колеблются в значительных пределах— от 37 до 92%. Наиболее благоприятная для реплантации гильотинная ампутация встречается только у 11% пострадавших, тогда как раздавленная ампутация с обширным размозжением тканей — в 62,5% случаев. Успеху реплантации способствует полное восстановление всех поврежденных структур в ходе первичной операции, это улучшает функциональные отдаленные результаты даже при неблагоприятных видах травмы.

К сожалению, процент инвалидности пострадавших от травматического отчленения крупных сегментов конечностей до сих пор остается высоким. Поэтому огромное социально-экономическое значение имеет дальнейшее совершенствование организации микрохирургической помощи этому контингенту больных.

Основной целью реплантации крупных сегментов конечностей является стремление к наиболее полному восстановлению функции конечности, что требует четкой оценки степени повреждения мягких тканей и костей, учета возраста больного, его общего состояния, пола, рода занятий и т. д. Решение о выполнении реплантации или отказе от нее часто оказывается сложным. Оно должно приниматься консилиумом врачей. При этом, если возможно, больной должен быть полностью информирован и также участвовать в принятии окончательного решения.

Г. А. Степанов и Р. О. Датиашвили (1985), имеющие в настоящее время наибольший в нашей стране опыт реплантаций крупных сегментов конечностей (ими было проведено 72 реплантации), различают в зависимости от уровня отчленения конечности «большие» и «малые» ампутации, принимая за условные границы разделения уровни лучезапястного и голеностопного суставов. Хотя такое деление является условным, оно все же необходимо и целесообразно, т. к. имеется ряд принципиальных особенностей, к-рые отличают реплантации крупных сегментов конечностей от реплантации пальцев и сегментов кисти. Эти особенности касаются показаний и противопоказаний к операции, методики самой операции, послеоперационного ведения больных, прогноза, реабилитации и оценки результатов. Во Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР в 1983—1985 гг. выполнено несколько успешных реплантаций конечностей при раздавленной ампутации в результате железнодорожной травмы, в т. ч. реплантация обеих голеней у ребенка.

Пересадка сложных тканевых комплексов

Методические основы свободной пересадки пальцев стопы на кисть остались без изменений со времени первой такой операции, произведенной в 1969 г. О’Брайеном (В. М. O’Brien). Они, как известно, состоят в нало-

жении микрососудистых анастомозов, сшивании нервов, сухожилий и остеосинтезе. Пересадка I пальца стопы, с к-рой были начаты первые микрососудистые аутотрансплантации пальцев, в настоящее время выполняется очень редко. Опыт показал, что основному функциональному требования) к трансплантату в позиции большого пальца кисти вполне отвечает пересаженный II палец стопы. Его потеря не снижает опороспособности стопы, тогда как ампутация I пальца стопы влечет за собой нарушения функции стопы. В последние годы разработана так наз. кожно-костная реконструкция I пальца кисти, предложенная Моррисоном (W. A. Morrison) с соавт. (1982). Она заключается в воссоздании его скелета за счет свободного фрагмента гребня подвздошной кости, а мягких тканей — с помощью кожно-подкожного трансплантата на микроанастомозах из тканей I пальца стопы вместе с ногтевым ложем. Данная методика имеет эстетические преимущества (трансплантат внешне весьма похож на палец кисти) и функционально более эффективна, т. к. сохраняются части мягких тканей большого пальца стопы и полностью его скелет, укрываемый затем расщепленным кожным лоскутом. Среди новых методических приемов, используемых в данной области, заслуживают упоминания операции микрососудистой пересадки сохранившихся культей функционально менее значимых пальцев кисти (III, IV, V) для восстановления или удлинения более значимых (I или II). К достижениям последних лет относится и практическая разработка пересадки пальцев стопы при врожденных пороках развития или травмах кисти у детей.

В крупных микрохирургических центрах все большее применение находит пересадка пальцев стопы, осуществляемая сразу же после травматического отчленения пальцев кисти, если последние невозможно использовать для реплантации. Несмотря на сложность этой операции, проведение такой пересадки на место свежей раны более благоприятно, чем в отдаленном периоде после травмы. С развитием методики пересадки пальцев стопы на кисть все более усложняются и функциональные задачи, к-рые ставят перед собой микрохирурги. Так, пересадка единственного пальца малоэффективна при полной беспалости кисти или отсутствии двух либо трех пальцев с лучевой стороны. Таким пациентам все чаще выполняют одномоментную множественную пересадку пальцев стопы. Разработана методика одномоментной раздельной пересадки вторых пальцев обеих стоп или блока из II—III пальцев стопы на единой сосудистой ножке. Сочетание этих методов дает возможность пересадить на кисть сразу три пальца и восстановить таким образом основные виды захвата. В. С. Крыловым и сотр. (1984) уже выполнены первые операции пересадки четырех пальцев стопы (блока II—III пальцев обеих стоп на левую и правую кисть с восстановлением трудоспособности больных).

Продолжается скрупулезное изучение анатомо-физио-логических особенностей стопы и разрабатываются приемы, уменьшающие ущерб, наносимый стопе при взятии с нее трансплантатов. Все чаще используют возмещение утраченных тканей (напр., обширных дефектов при мобилизации блока II—III пальцев) свободными кожножировыми лоскутами на микроанастомозах.

Клиническое применение пересадки сложных тканевых лоскутов на микроанастомозах началось в 1973 г., то есть на 4 года позже, чем пересадка пальцев стопы. Эти работы были проведены рядом микрохирургических коллективов в США, СССР, Австралии, Японии, Канаде. Уже к концу 70-х гг. метод получил столь широкое распространение, что «революционизировал» всю пластическую хирургию. Методические основы микрососудистой пересадки составных тканевых комплексов остаются без изменений. Развитие методики происходит путем разработки новых донорских областей, а также расширения диапазона клинического применения свободных аутотрансплантатов. Описано не менее 40 различных их видов, и ресурсы далеко не исчерпаны. Множество новых вариантов донорских зон открыто на коже плечевого пояса, нижних конечностей, передней брюшной стенки и др. Это дает возможность выбора в каждом конкретном случае оптимального трансплантата.

К настоящему времени принято разделение свободных микрохирургических аутотрансплантатов на следующие виды: лоскуты покровных тканей — кожно-подкожные (паховый, лопаточный), мышечно-кожные (торакодор-сальный, на основе прямой мышцы живота), кожно-фасциальный (радиальный лоскут предплечья, сафенный); свободные мышечные аутотрансплантаты на нейросо-судистых связях (нежная мышца бедра, короткий разгибатель пальцев стопы); васкуляризированные фрагменты костей (гребень подвздошной кости, ребро, малоберцовая и лучевая кости); большого сальника и тонкой кишки. Появляются описания различных комбинаций сложных фрагментов тканей для пересадки — костно-кожные лоскуты (фрагмент малоберцовой кости с участком кожи голени), кожно-сухожильные (тыльный лоскут стопы, включающий сухожилия короткого разгибателя пальцев вместе с сухожильными влагалищами), а также модификаций этих трансплантатов — пересадка суставов, хрящей на сосудистой ножке. Приживляемость микрохирургических лоскутов в реципиентной области, по сводной статистике зарубежных и советских клиник, опубликованной Шоу (W. W. Shaw, 1983), составляет от 80 до 90%.

Микрохирургическая аутотрансплантация тканей имеет бесспорные преимущества, заключающиеся в одно-этапности и сокращении срока лечения, уменьшении эмоциональной нагрузки на больного и стоимости лечения. Микрохирургия позволяет применять наиболее физиологичные методы восстановления тканей и органов, имеет широкие косметические и функциональные возможности. Однако существуют и недостатки. Это, в первую очередь, возникновение такого осложнения, как тромбоз сосудистой ножки с некрозом трансплантата. Проблема сохранения проходимости микрососудистых анастомозов в раннем периоде после операции привлекает к себе внимание исследователей с самого начала становления микрохирургии. Весьма сложен контроль за состоянием кровообращения реваскуляризированной ткани в раннем послеоперационном периоде. Одних только клинических признаков тромбоза сосудов трансплантата в ряде случаев недостаточно для своевременной постановки диагноза. В связи с этим разрабатывается целый ряд инструментальных методов контроля. Термометрия — неинвазивный метод наблюдения за жизнеспособностью аутотрансплантата. К его достоинствам относятся полноценная разработка технических деталей проведения этого исследования и недорогостоящее оборудование, однако точность и ранняя диагностика нарушения кровоснабжения относительно снижены, и далеко не все виды аутотрансплантатов подходят для его применения, поэтому разработан целый ряд более сложных методов. Колориметрия — метод, основанный на определении цветности эпидермиса, основным фактором к-рой является кровенаполнение и оксигенация крови в субпапиллярном сосудистом сплетении, что зависит от адекватности артериального притока и венозного оттока. Фотоплетизмография основана на трансиллюминации кожи на глубину до 2 мм. Количественная интерпретация данных невозможна. Лазерный флоуметр, действие к-рого основано на эффекте Допплера, регистрирует спектральное рассеивание монохроматического пучка света совокупностью движущихся в капиллярах клеток крови. Однако метод также не позволяет дать количественную оценку кожного кровотока. С помощью ультразвукового метода Допплера регистрируют продвижение клеток крови в относительно крупных сосудах, и он неприемлем для определения кожного кровотока. Полярографическое определение напряжения кислорода в тканях полезно не только для оценки проходимости сосудов, но указывает также на неадекватную циркуляцию по сосудам трансплантата, возникшую по другим причинам (тугая повязка, неудобное положение конечности и др.)* Существует целый ряд методов: определение ионного состава тканевых жидкостей (тканевая рН-метрия), клиренс водорода, радиоизотопный клиренс, реография. Однако трудоемкость, высокая стоимость, необходимость специальной подготовки персонала, недостоверность результатов, а также невозможность количественной интерпретации данных большинства методов затрудняют их применение в клинике. Оценка всех перечисленных методов весьма разноречива, причем осторожность исследователей возрастает, когда речь заходит

о приложении экспериментальных данных к клиническим условиям. Кроме того, для выполнения многих методов необходимо подвергать механической травме трансплантированные ткани или их сосуды, что крайне нежелательно в связи с опасностью инфицирования и возникновения дополнительного спазма сосудов.

Между тем практика настоятельно требует надежного метода наблюдения за состоянием аутотрансплантатов, поскольку основным способом улучшения результатов пересадки является быстрая диагностика ранних сосудистых осложнений и усовершенствование хирургической тактики их экстренного лечения. Изучение возможностей повторных вмешательств для восстановления магистрального кровотока в трансплантате в зависимости от сроков ишемии, а также разработка способов клиникоинструментального наблюдения за трансплантатом в раннем послеоперационном периоде позволяют определить показания к своевременной повторной операции и тем самым сократить число неудачных исходов.

К новым направлениям относится органная аутотрансплантация, к-рая с методической точки зрения не отличается от пересадки фрагментов покровных тканей или скелета. Свободная микрососудистая пересадка мышц использовалась в клинике раньше, чем пересадка кожномышечных лоскутов, но лишь с целью возмещения дефектов тканей. Восстановление моторной функции пересаженной мышцы в реципиентной области — новый этап в прикладной микрохирургии. Пересадка мышцы в качестве функционально компетентного органа достаточно разработана при тяжелых локомоторных поражениях верхней конечности. Десятилетний опыт пересадки нежной мышцы бедра или короткого разгибателя пальцев стопы взамен мимических мышц, атрофированных в результате длительного паралича лицевого нерва, не дал желаемого результата.

В то же время микрохирургическая нервно-сосудистая свободная пересадка мышцы для замещения утраченных в результате травмы мышц в настоящее время находит все больше сторонников. Это связано с накоплением опыта и разработкой реабилитационных мероприятий, напр., таких, как локальная электростимуляция пересаженной мышцы. Надо всегда помнить, что функциональное восстановление пересаженной мышцы автоматически не следует за операцией. Именно правильное проведение восстановительного послеоперационного лечения является залогом хорошего функционального результата.

В стадии клинической апробации находится метод пересадки скелетной мышцы для восстановления запирательной функции анального сфинктера. Получены первые положительные результаты при врожденных пороках развития аноректальной области у детей.

К органной аутотрансплантации можно отнести пересадку большого сальника. С середины прошлого десятилетия, начиная с работ Кирикуты (I. Kiricuta, 1980), этот микрососудистый трансплантат применяется с пластической целью. Новой областью его использования является сосудистая хирургия. Опыт микрососудистых реконструктивных операций при дистальном типе окклюзионных поражений артерий нижних конечностей выявил недостаточность периферического русла для поддержания объемного кровотока по Шунтам на достаточном уровне. Пересадка большого сальника на голень с анастомозами правых желудочно-сальниковых сосудов с подколенными артериями или сосудами голени, предложенная Либерманн-Меффертом и Уайтом (D. Liebermann-Meffert, H. J. O. White) в 1983 г., создает дополнительную емкость сосудистого русла голени и снижает периферическое сосудистое сопротивление. Богато васкуляризо-ванная ткань сальника участвует при этом в процессах репарации ишемизированных тканей конечности. Этим достигается сохранение конечности или возможность осуществления более экономной ампутации.

Появилась возможность микрохирургической аутотрансплантации в абдоминальной хирургии. С. А. Шалимовым и сотр. (1985) выполнены реплантации фрагмента поджелудочной железы с целью предупреждения развития сахарного диабета после, напр., панкреатодуоденальной резекции.

Для предупреждения недостаточности кровоснабжения, обусловливающей ишемию конца кишечного трансплантата, создают микрососудистые анастомозы на шее между сосудами сегмента кишки и нижней щитовидной артерией, что улучшает питание трансплантата.

Хестер (Т. R. Hester) с сотр. (1980) предложил операцию свободной микрососудистой пересадки сегмента кишки на микроанастомозах для замещения фрагмента пищевода. При трансплантации почки и ее сосудистых поражениях достижения микрохирургии сосудов позволяют восстанавливать ветви почечной артерии II—III порядка. При этом почку полностью удаляют, и отдельная бригада микрохирургов с помощью микроскопа с большим оптическим увеличением выполняет реконструкцию пораженных сосудов. Затем почку реимплантируют ортотопически или гетеротопически. Ваксман (J. Wacksman) с сотр. (1980) предложил органную микрохирургическую трансплантацию при абдоминальной ретенции яичек у детей, когда сохранение функции органа невозможно при обычных способах низведения яичка.

Значительное развитие получила восстановительная хирургия семявыносящих протоков. Если воссоединение семявыносящего протока возможно и традиционными средствами (хотя с ненадежными результатами), то физиологически обоснованные вмешательства на канальцах придатка яичка невыполнимы без микрохирургической техники. Это же относится и к реконструктивным операциям при женском бесплодии. Первые микрохирургические пластические операции на внутренних половых органах произведены в 60-е гг. Достижения микрохирургов последних лет позволили переориентировать планы хирургической борьбы с бесплодием.

Микрохирургия внесла в хирургию периферических нервов практическую реализацию учения о фасцикуляр-ном строении нерва. Это позволило значительно улучшить результаты как прямого шва, так и аутопластики нервов, выполняемой в настоящее время межпучковым методом. В последние годы появляются сообщения об аутотрансплантации целостных сосудисто-нервных комплексов. Первичная реваскуляризация аутонервного трансплантата при этом улучшает условия регенерации нерва и реиннервации тканей. Преимущества данной сложной методики нуждаются в дальнейшем изучении.

В клинической и экспериментальной лимфологии микрохирургия также прочно завоевала свое место. С помощью микрохирургической техники успешно выполняются прямые реконструктивные операции непосредственно на лимфатических сосудах. В настоящее время технические вопросы формирования различных типов лимфовенозных анастомозов достаточно разработаны. Основные усилия хирургов направлены на разработку показаний к этим операциям на основании патофизиологических и морфофункциональных изменений, происходящих в лимфатическом русле. Имеются единичные сообщения о новых микрохирургических операциях лимфо-лимфати-ческого и аутовенозного шунтирования лимфатических сосудов. Методика и техника этих операций нуждается в дальнейшем изучении.

Таким образом, накопленный мировой и отечественный опыт открывает большие перспективы для развития микрохирургии во всех хирургических специальностях. Библиогр.: К и р п а т о в с к и й И. Д. и Смирнова Э. Д. Основы микрохирургической техники, М., 1978, библиогр.; П е т-р о в с к и й Б. В. и Крылов В. С. Микрохирургия, М., 1976, библиогр.; Проблемы микрохирургии, под ред. В. С. Крылова и др., М., 1985; The greater omentum: anatomy, physiology, pathology, surgery, ed. by D. Liebermann-Meffert а. о., B., 1983; Hester T. R. a. o. Reconstruction of cervical oesophagus, hy-popharynx and oral cavity using free jejunal transfer, Amer. J. Surg., v. 140, p. 487, 1980; K i r i с u t a I. Use of the omentum in plastic surgery, Bucure§ti, 1980; Krylov V. S. a. o. Functional reconstruction of both hands by free transfer of combined second and third toes from both feet, Plast. reconstr. Surg., v. 75, p. 584, 1985; M a t h e s S. J. a. N a h a i F. Clinical atlas of muscle and musculocutaneous flaps, St Louis, 1979, bibliogr.; Microsurgery, ed. by S. J. Silber, Baltimore, 1979; Morrison W. A., MacLeod A. M. a. O’B r i e n B. McC. Digital reconstruction in the mutilated hand, Ann. plast. Surg., v. 9, p. 392, 1982; Plastic surgery, ed. by W. C. Grabb a. J. W. Smith, Boston, 1979

Академик Б. В. Петровский, д. м. н. Н. О. Миланов