ДРАКУНКУЛЁЗ

Д. встречается в Восточной и Центральной Африке и в Западной Африке от Мавритании до Габона; на азиатском материке — в Индии, Пакистане, Иране, Ираке, на Аравийском п-ове; в Южной Америке — в Бразилии, Гвиане (рис. 1).

Этиология

Возбудитель Dracunculus medinensis (L., 1758) относится к типу Nemathelminthes, классу Nematoda, семейству Dracunculidae, роду Dracunculus; син.: ришта; Dracunculus graecorum Gruner, 1777; Dracunculus aephiopicus (Val) Schneidemuhl, 1896; и др.

Самка паразита достигает 32— 120 см при ширине 0,5—1,7 мм (рис. 2); имеет струновидное молочного цвета тело. Головной конец снабжен кутикулярным щитком, рот окружен 8 сосочками. Пищевод очень короткий, кишечник рудиментарный, анус облитерирован. Хвостовой конец тела с шиповидным придатком.

У оплодотворенной самки матка наполнена множеством личинок (до 10 млн.) и занимает почти все тело. Отверстие вульвы облитерировано, выход личинок из матки в окружающую среду происходит лишь при разрыве кутикулы в области головного конца. Размер личинок 0,5— 0,75 X 0,015—0,025 мм. Самец D. medinensis длиной 12—30 мм, шириной 0,2—0,4 мм. Дефинитивные хозяева — человек, собака и некоторые другие млекопитающие.

Промежуточные хозяева — пресноводные рачки (циклопы), относящиеся к родам Cyclops, Marocyclops, Eucyclops, Tropocyclops, Mesocyclops, Thermocyclops, Acanthocyclops, Orthonoides.

Заражение Д. дефинитивных хозяев происходит при заглатывании с питьевой во до й циклопов, содержащих личинки D. medinensis, достигшие инвазионной стадии. В двенадцатиперстной кишке дефинитивного хозяина личинки покидают тело циклопов и проникают в стенку кишечника, где дважды линяют. Дальнейшая миграция личинок происходит по тканям. В конце миграции они достигают подкожной клетчатки. Приблизительно через 3— 4 мес. молодые паразиты достигают половой зрелости и происходит их копуляция, после чего самец погибает и рассасывается или обызвествляется, а самка продолжает расти. Полное ее развитие заканчивается в среднем через год после инвазирования дефинитивного хозяина. Пути миграции личинок окончательно не изучены. Чаще встречается инвазия одним паразитом, однако наблюдается множественный Д.

Эпидемиология

Основным источником инвазии является больной человек. Эпидемиол, роль животных незначительна, тем более что в большинстве случаев выделенные у них гельминты идентифицируются как D. insignis, D. alii, D. ophidensis и другие, возможность паразитирования которых у человека сомнительна. Личинки выделяются из гельминта при соприкосновении пораженных участков тела больного с водой, что вызывает разрыв матки паразита. Наибольшее эпидемиол, значение больной представляет в течение первых 2 нед. после появления паразита из-под кожи. В этот период выделяемые в окружающую среду личинки наиболее подвижны и жизнеспособны, легко заглатываются циклопами и хорошо в них развиваются до инвазионной стадии. Из желудка циклопа они проникают в его тело, дважды линяют и в зависимости от температуры становятся инвазионными для дефинитивного хозяина через 4—14 дней.

Существование очагов Д. возможно лишь при наличии определенных природных и социально-бытовых факторов, среди последних наибольшее значение имеют особенности водопользования. Для поддержания очага Д. необходимы следующие условия: наличие контакта больных Д. с водоемами, изобилующими циклопами; благоприятные условия для сохранения жизнеспособности попавших в воду личинок гельминта и их развития в циклопах до инвазионной стадии; употребление населением для питья необеззараженной воды.

Заболеваемость дракункулезом в тропиках носит сезонный характер с подъемом в сухой период. Болеют все возрастные группы населения, но дети младшего возраста заражаются Д. крайне редко. Мужчины болеют Д. чаще, чем женщины.

Патогенез

В основе патогенеза Д.— сенсибилизация дефинитивного хозяина антигенами паразита и механическое воздействие гельминта на ткани.

Клиническая картина

Ранняя фаза Д. не изучена. Для поздней фазы, наступающей через 9 — 14 мес. после заражения, характерны крапивница, зуд, одутловатость лица, одышка и астмоидные явления, головокружение, слабость и др. Нередко наблюдаются аллергические отеки тканей в месте расположения паразита. Локализация может быть различной. Отеки обычно держатся от нескольких дней до 2,5 мес.; с появлением гельминта из-под кожи они исчезают или значительно уменьшаются. На коже соответственно месту головного конца гельминта формируется кожный элемент либо в виде волдыря до 2—7 см в диаметре, либо в виде псевдофурункула. Приблизительно через неделю кожный элемент вскрывается и обнажается подкожный ход, в к-ром располагается гельминт. Кутикула последнего вскоре лопается, и через образовавшееся отверстие выпячивается матка, к-рая разрывается и из нее вытекает молочного цвета жидкость, содержащая личинки. Подкожный ход гельминта (рис. 3) удается наблюдать сравнительно редко, т. к. весь паразит или большая часть его располагается чаще в глубоких слоях подкожной клетчатки. По достижении гельминтом половой зрелости симптоматика во многом зависит от его локализации: описаны перикардит, плеврит, артриты, симптомы сдавления спинного мозга. В некоторых случаях наступает самоизлечение — гельминт погибает до прободения кожных покровов, затем рассасывается или обызвествляется.

Осложнения

Большинство из них возникает в результате присоединения вторичной бактериальной инфекции в месте расположения паразита. Описаны абсцессы, флегмоны, гангрены, трофические язвы, маститы, эпидидимиты, артриты и др.; при отсутствии своевременно начатого лечения может развиться сепсис. Другая группа осложнений связана с развитием аллергических проявлений, возникающих в результате обрыва гельминта и выхода большого количества личинок в окружающие ткани. При этом возникают аллергические отеки, синовиты, артриты и др.

Диагноз заболевания прост лишь в случаях, когда виден подкожный ход червя, сформировался кожный элемент — волдырь или появился головной конец гельминта.

Иммунол, методы диагностики (РФА и РИГА) изучаются, но в широкой практике пока не используются. Вспомогательными признаками Д. могут служить эозинофилия крови и увеличение гамма-глобулинов сыворотки крови. Обызвествленные паразиты выявляются рентгенологически.

Лечение

При наличии аллергических явлений проводят терапию антигистаминными препаратами. При появлении гельминта из-под кожи производится его удаление путем постепенного извлечения. Во избежание обрыва паразита эту процедуру прекращают при появлении ощущения сопротивления. Выделенную часть наматывают на марлевый валик (рис. 4) и фиксируют повязкой. На следующий день манипуляцию повторяют. Иногда удается извлечь гельминта одномоментно, однако чаще за один прием вытягивается только 5—10 см. Осложнения, связанные с наличием бактериальной инфекции, лечат антибиотиками, в некоторых случаях прибегают к оперативным вмешательствам. При появлении гельминта на нижних конечностях необходимо проводить мероприятия по профилактике столбняка. С 1965 г. для лечения Д. стал применяться амбильгар, предложенный Рафье (G. Raffier). Препарат назначается внутрь в течение 7—10 дней в суточной дозе 20—25 мг на 1 кг веса больного. Однако применение препарата ограничено из-за нередко наблюдающихся серьезных побочных явлений. Через 2 года тот же автор предложил другой препарат — тиабендазол, который отличается хорошей переносимостью и эффективностью. Он назначается в течение 1 — 3 дней в дозах 50, 75 или 100 мг на 1 кг веса тела.

С 1970 г. Антани (A. J. Antani) с соавт, ввел в практику лечения Д. метронидазол, который назначается в дозе 0,25 г на прием 3 раза в день; курс лечения 7—10 дней.

Прогноз

Прогноз заболевания, как правило, благоприятный. При наличии осложнений может быть сомнительным. Потеря трудоспособности при Д. длится в среднем 1,5 мес.

Профилактика

Личная профилактика состоит в воздержании от питья необеззараженной воды из стоячих и медленно текущих водоемов. Предупреждает заболевание и употребление воды, профильтрованной через плотный материал или несколько слоев марли.

Больные Д. подлежат лечению и строгому мед. учету. Предпринимаются попытки воздействия на промежуточных хозяев (циклопов) различными препаратами. Достаточно эффективными и перспективными в этом отношении оказались фосфорорганические вещества, фенитротион, особенно абеик и др. Большое значение имеет сан.-просвет, работа о мерах личной и общественной профилактики.

См. также Нематодозы.

Библиография: Исаeв Л. М. О способе проникновения личинок ришты (Dracunculus medinensis) в циклопов, Мед. паразитол., т. 3, в. 3, с. 212, 1934, библиогр.; Кассирский И. А. ид р. Руководство по тропическим болезням, с. 291, М., 1974; Многотомное руководство по микробиологии, клинике и эпидемиологии инфекционных болезней, под ред. H. Н. Жуко-ва-Вережникова, т. 9, с. 639, М., 1968, библиогр.; М u 1 1 e r R. Studies on dracunculus medinensis (linnaeus), J. Helminth., v. 42, p. 331, 1968.

С. К. Литвинов.