ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

По вопросам, близким к освещаемой теме, в БМЭ опубликованы статьи Микрохирургия и др.

Быстрое развитие детской хирургии неотделимо от общего научно-технического прогресса, благодаря к-рому совершенствуется техническая оснащенность методов диагностики, лечения и научных исследований. Специальные методы обследования в детской хирургии сопряжены со значительными трудностями, связанными с миниатюрностью органов ребенка, ранимостью их тканей, своеобразием реакции детского организма на повреждение. В настоящее время в клинической практике получили распространение сложнейшие диагностические комплексы — ультразвуковые, рентгеновские и радионуклидные с использованием ЭВМ. Дальнейший прогресс в диагностике многих хирургических заболеваний в детском возрасте связан с внедрением в практическую медицину эмиссионно-позитронной радионуклидной томографии, диагностических методов, основанных на применении эффекта ядерно-магнитного резонанса, компьютерной (цифровой) ангиографии. Использование этих методов позволяет получить качественно новые данные о патологических изменениях в организме. Кроме того, эти методы безопасны в отношении ионизирующего излучения, что особенно важно в педиатрии и в детской хирургии.

Разработка фиброволоконной оптики привела к созданию нового поколения эндоскопических приборов. С их помощью стал возможен осмотр ранее недоступных отделов желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей, появилась возможность выполнять лечебные мероприятия во время проведения эндоскопии. Широкое внедрение эндоскопии в клиническую практику позволило усовершенствовать диагностику многих заболеваний, уменьшить лучевую нагрузку при обследовании ребенка и отказаться от значительного числа травматичных полостных операций. Так, гастродуоденофиброскопия практически исключила необходимость рентгенологического обследования детей при подозрении на пилоростеноз, а появление манипуляционных педиатрических бронхоскопов, эзофагоскопов дало возможность успешно извлекать инородные тела из носоглотки, пищевода и верхних дыхательных путей, не прибегая к оперативным вмешательствам. Дальнейший прогресс в этой области связан с улучшением качества светопередачи по стекловолокну, с уменьшением его диаметра и увеличением механической прочности, что позволит шире применять эндоскопы с лечебной целью.

Прогресс хирургии во многом зависит от достижений анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. На основании изучения фармакологических особенностей средств для наркоза (этилового эфира, фторотана, кетамина) и анальгетиков центрального действия (промедола, дипидолора, лексира) были обоснованы рациональные их дозировки, разработаны показания и противопоказания к применению, что позволило снизить опасность развития привыкания к этим препаратам. Одна из важных практических проблем — обеспечение внутривенных вливаний в раннем детском возрасте. Разработка методики пункционной катетеризации периферических вен дала возможность почти полностью отказаться от венесекции во время операции, а у больных, нуждающихся в интенсивной терапии, уменьшить частоту развития периферических флебитов, обеспечить возможность постоянного забора крови для микродиагностики, экспресс-диагностики и оценки изменений центральной гемодинамики.

Продолжают совершенствоваться методы борьбы с дыхательной недостаточностью: разрабатываются оптимальные режимы длительной (многосуточной) искусственной вентиляции легких у детей младшего возраста, а также показания и технология гипербарической оксигенации при различных гипоксических состояниях (местных и общих) у детей с хирургическими заболеваниями. В практику работы педиатрических реанимационных отделений введена методика поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях новорожденных и грудных детей. Продолжаются интенсивные исследования с целью разработки оптимальных схем частичного и полного парентерального питания, особенно важного при выключении различных отделов желудочно-кишечного тракта.

Результаты научных исследований, исходивших из практических запросов педиатрии и детской хирургии, нашли приложение в терапии пневмоний и перитонита, шока и острой почечной недостаточности, остеомиелита и крупа. Создание детской модели искусственной почки, стендовые и экспериментальные испытания новых сорбентов сделали возможным применение в детской хирургии таких методов, как гемодиализ, в т. ч. в сочетании с экстракорпоральной оксигенацией крови, лимфосорбция и гемосорбция. Проведены первые сеансы гемодиализа у новорожденных. Лимфосорбцию стали осуществлять в режиме непрерывной циркуляции, что дало возможность эффективно производить внеорганное очищение крови. В последние годы разрабатываются и внедряются в клиническую практику способы физической очистки крови от бактерий при сепсисе у детей младшей возрастной группы путем гемосорбции и обменных переливаний крови; это также привело к снижению летальности. Кроме того, гемосорбцию и лимфосорбцию широко применяют при различных экзогенных и эндогенных отравлениях у детей. Применяемые сорбенты вместе с микроорганизмами или токсическими веществами уносят из кровотока часть белков крови и форменных элементов (тромбоцитов), что приводит к нарушению гемостаза и вызывает необходимость проведения специфической заместительной терапии. В связи с этим продолжается поиск новых сорбентов, обладающих избирательным узконаправленным действием.

В последнее время проводят исследования по применению гнотобиологических изоляторов для борьбы с инфекцией. Кроме распространенных ранее местных изоляторов, для лечения инфицированных ран и открытых переломов конечностей чаще стали использовать общие изоляторы с целью селективного подавления патогенной микрофлоры желудочно-кишечного тракта. Внедрение гнотобиологических изоляторов значительно расширило возможности лечения тяжелой хирургической инфекции, особенно у детей младшего возраста. Перспективной представляется разработка различных способов воздействия на микрофлору и раневой процесс в специфических условиях гнотобиологической изоляции: применение лазера, ультразвука, различных способов увлажнения раны, кислородотерапии и конкурентного подсева в рану непатогенной микрофлоры (с целью вытеснения патогенной микрофлоры).

Серьезным достижением в плане борьбы с инфекцией у хирургических больных является внедрение в клиническую практику современных методов контроля за состоянием иммунитета и способов его коррекции. Эти методы позволили направленно воздействовать на иммунозащитные механизмы в процессе лечения конкретного больного, что привело к существенному снижению летальности среди детей с острыми тяжелыми пневмониями, сепсисом, перитонитом и другими гнойными инфекциями.

К числу достижений в области детской хирургической пульмонологии следует отнести создание различных способов временной и постоянной окклюзии бронхов при лечении бронхоплевральных свищей и для герметизации легкого после пневмоабсцессотомии при лечении острой бактериальной деструкции легких, а также различные варианты отключения пораженных бронхов от общей бронхиальной системы при хирургическом лечении больных с бронхоэктазами. Разработка и применение этих методов в клинике стали возможными после проведения серьезных экспериментально-клинических исследований, направленных на изучение динамики давления в малом круге кровообращения в связи с указанными операциями. Новые методы лечения больных с бронхоэктазами и бактериальной деструкцией легких пришли на смену традиционным резекциям легких; в детской практике они завоевывают все больше сторонников. Дальнейший прогресс в лечении этих состояний связан с разработкой эффективных эндобронхиальных методов лечения хронического бронхита.

В области абдоминальной хирургии детского возраста следует отметить существенные успехи в лечении разлитого гнойного перитонита, связанные с широким внедрением в практику метода одномоментного промывания брюшной полости во время операции, внутриаортального введения лекарственных препаратов, полноценной декомпрессии желудочно-кишечного тракта, раннего восстановления моторной функции кишечника с помощью перидуральной анестезии и электростимуляции. Разработанная схема лечения позволила существенно уменьшить послеоперационные осложнения и снизить в 4 раза летальность среди больных с перитонитом вследствие деструктивного аппендицита.

После разработки и освоения таких методов обследования, как спленопортография и мезентерикография, пункционная биопсия печени, кавография, трансумбиликальная портогепатография, реогепатография и др., большое внимание было уделено изучению патогенеза и лечению пороков развития сосудов портальной системы, хронического гепатита и цирроза печени. Так, внедрены в клиническую практику внебрюшинная катетеризация пупочной вены и метод длительного внутрипортального введения лекарственных веществ, позволившие успешно проводить предоперационную подготовку и предотвращать осложнения в послеоперационном периоде у больных с хроническими заболеваниями печени. Этот метод применяют и как самостоятельный вид лечения при острых гнойно-септических заболеваниях печени и желчного пузыря. Многолетнее и последовательное изучение внепеченочной формы портальной гипертензии дало возможность разработать ряд методов остановки пищеводно-желудочных кровотечений, в частности путем пломбировки варикозно-расширенных вен пенящимися полимерами.

Все шире внедряются в практику детской хирургии методы лечения с использованием лазера, ультразвука, сверхнизких температур. Лазер и ультразвук хорошо зарекомендовали себя как средства лечения незаживающих (трофических) и гнойных ран у детей различных возрастов. Сверхнизкие температуры широко используются для криодеструкции избыточных разрастаний мягких тканей: доброкачественных опухолей, пигментных пятен, келоидных рубцов и др. Новые перспективы открывает применение этого метода после предварительного облучения тканей сверхвысокочастотным электромагнитным полем и суперселективной эмболизации гемангиом малодоступной локализации, путем зондирования соответствующих сосудов. В результате выключения опухоли из кровообращения ее теплоемкость значительно снижается, что облегчает последующую криодеструкцию.

В последнее десятилетие интенсивно разрабатываются различные способы использования свойств постоянных магнитов на основе самарий-кобальтовых соединений. Постоянные магниты находят все более широкое применение в клиниках; так, напр., разрабатываются способы создания запирательных устройств и ферромагнитных пломб, предназначенных для лечения недержания кала и мочи, закрытия наружных кишечных свищей, основанных на использовании свойств постоянных магнитов.

Одним из важных направлений в хирургии детского возраста является реконструктивная хирургия, направленная на восстановление или замещение утраченных органов и функций. Важную роль в развитии принципов реконструктивной хирургии играет микрохирургическая техника и, соответственно, организация специализированных детских микрохирургических отделений. Методы и средства микрохирургии дают наилучшие результаты при травме сосудов, нервов и сухожилий у детей (включая новорожденных и грудных). Дальнейшее развитие микрохирургии детского возраста связано с разработкой методов ликвидации последствий травм, нарушений иннервации и кровотока, замещения разрушенных органов (почек, селезенки, печени и др.) путем трансплантации, к-рая в настоящее время уже внедряется в клинику. Выделение мелких структур и манипуляции на них значительно облегчаются при применении операционной увеличительной оптики. Особенно она необходима при операциях у новорожденных и детей раннего детского возраста (атрезии желчных путей, родовые повреждения плечевого сплетения и т. д.). Большое значение для развития микрохирургии детского возраста имеют исследования по микрохирургической анатомии, выполненные раздельно для каждой возрастной группы. Выявление специальных топографических ориентиров среди мелких структур будет способствовать совершенствованию микрохирургических оперативных доступов и приемов.

Морфофункциональный подход к оценке пороков, аномалий, а также к разным степеням незрелости тканей и органов ребенка привел к пересмотру установившихся взглядов на происхождение распространенных хирургических заболеваний в детском возрасте и тактики их лечения. Так, изучение механизма образования паховой грыжи у детей обусловило отказ от шаблонного подхода к грыжесечению, переоценку классических методов ее лечения, их упрощение. Грыжевой мешок после его перевязки и полного поперечного пересечения на уровне брюшной воронки оставляют на месте. Подобная тактика позволила исключить такие осложнения, как рецидив грыжи, высокое подтягивание яичка с нарушением его трофики, к-рые ранее составляли до 4—9% случаев. Изменилась трактовка патогенеза и подход к лечению водянки оболочек яичка и семенного канатика. Широко распространенная, но нефизиологичная и травматичная операция Винкельманна заменена высоким пересечением и перевязкой вагинального отростка брюшины с эвакуацией жидкости.

В результате научных исследований последних лет установлено, что крипторхизм является системным заболеванием, а неопущение яичек — лишь один из его симптомов. В связи с этим обосновано проведение активных лечебных мероприятий, начиная с 6-месячного возраста ребенка. Сужены рамки применения гормональной терапии, сформулированы четкие показания к операции, внесены новые детали в методику орхипексии, что значительно улучшило результаты лечения. Произведена первая пересадка яичка на артериальной ножке с использованием пупочной артерии реципиента. Коренным образом изменился подход к острым заболеваниям яичек. Отказ от диагноза «острый неспецифический орхит» и ранняя операция при синдроме отечной мошонки способствовали сокращению числа осложнений, самым грозным из к-рых является атрофия яичек.

Будущее детской хирургии связано с дальнейшим изучением морфофункциональных закономерностей растущего организма и характера созревания его развивающихся структур. Большое значение имеет дальнейшая разработка новых менее травматичных и более информативных методов топической диагностики, способствующих выявлению анатомических, функциональных и биохимических нарушений, что дает возможность значительно расширить и углубить знания о многих хирургических заболеваниях у детей.

Библиогр.: Акопян В. Г. Хирургическая гепатология детского возраста, М., 1982; Баиров Г. А., Дорошевский Ю. Л. и Немилова Т. К. Атлас операций у новорожденных, Л., 1984; Васильев Г. С., Исаков А. Ю. и Рамахи Ю. А. Устранение коротких стриктур пищевода с помощью постоянных магнитов, в кн.: Применение новых техн. средств в грудн. хир., под ред. М. И. Перельмана и др., с. 134, Алма-Ата, 1983; Долецкий С. Я., Гаврюшов В. В. и Акопян В. Г. Хирургия новорожденных, М., 1976; Исаков Ю. Ф. Достижения, проблемы и научные перспективы в детской хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии, Вестн. АМН СССР, № 9, с. 3, 1984; Исаков Ю. Ф., Михельсон В. А. и Штатнов М. К. Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии, М., 1985; Исаков Ю. Ф. и др. Гнотобиология в хирургии, М., 1982; Степанов Э. А. и др. Применение постоянных магнитов в хирургии пищеварительного тракта у детей, Вестн. АМН СССР, № 9, с. 6, 1984; Успехи гепатологии, под ред. А. Ф. Блюгера, в. 10, Рига, 1982; Шафранов В. В. и Резницкий В. Г. Некоторые проблемы и перспективы использования низких температур в детской хирургии, Вестн. АМН СССР, № 9, с. 12, 1984.

Акад. АМН СССР Ю. Ф. Исаков, чл.-корр. АМН СССР Г. А. Баиров, чл.-корр. АМН СССР С. Я. Долецкий