ДИАГНОСТИКА

Диагностика (греч. diagnosticos способный распознавать) — раздел клинической медицины, изучающий содержание, методы и последовательные ступени процесса распознавания болезней или особых физиологических состояний. В узком смысле диагностикой называют сам процесс распознавания болезни и оценки индивидуальных биологических и социальных особенностей субъекта, включающий целенаправленное мед. обследование, истолкование полученных результатов и их обобщение в виде установленного диагноза (см.).

Понятие «диагностика» расширяется в соответствии с современными ее достижениями, позволяющими распознавать не только болезни и особые состояния организма (беременность, климакс, бациллоносительство и пр.), но и доклинические нарушения в состоянии здоровья (см. Диагностика донозологическая).

Распознавание болезни осуществляется по ее симптомам, как явным, так и установленным с помощью специальных исследований, и основывается на определенных методологических принципах. В связи с этим Диагностика как научный предмет включает в себя три основных раздела: 1) семиотику; 2) методы диагностического обследования больного (см.), или диагностическую технику; 3) методологические основы Диагностики, определяющие теорию и методы диагноза.

Семиотика — учение о симптомах болезни и их диагностическом значении. Т. к. распознавание болезни возможно только через посредство ее проявлений, развитие Диагностики с самых ранних этапов становления медицины было связано с наблюдением и изучением симптомов; заболеваний.

В период первобытной медицины простые и наглядные проявления болезней — переломы и ранения, рвота и понос или: ощущение боли и жара и др.— составляли основы примитивной Д. и первичного грубого разделения болезней.

В первобытном обществе и древнейших рабовладельческих цивилизациях Востока при врачевании распознавание заболеваний основывалось на простейших приемах исследования и подробных описаниях симптоматики заболеваний.

В Древнем Египте и Индии уже обращалось внимание на температуру тела, в Китае развивалось учение о пульсе и т. д.

Древнегреческий врач Гиппократ внес значительный вклад в развитие Д., в частности семиотики. Применяя и разрабатывая метод тщательного наблюдения за больным, он описал многие симптомы, определяя их в процессе исследования больного «...из привычки, из образа питания, из рода жизни, из возраста каждого больного, из речей больного, нравов, молчания, мыслей, сна, отсутствия сна, из сновидений, какие они и когда появляются; из подергиваний, из зуда, из слез, из пароксизмов, из извержений, из мочи, из мокроты, из рвоты». Некоторые симптомы, описанные Гиппократом, связаны с его именем (см. Гиппократа лицо, Гиппократа ноготь, Гиппократа шум плеска). Опираясь только на наблюдение, Гиппократ создал богатую клин, казуистику и симптоматологию не как случайное сочетание признаков, а в их связи с периодами болезни, ее течением, подчеркивая значение динамики симптомов для диагноза и прогноза. «Должно также смотреть на перемены в болезнях,— писал Гиппократ,— из каких в какие происходят, и на отложения, ведущие к гибели или разрешению, далее — пот, озноб, похолодание тела, кашель, чихание, икота, вдохи, отрыжки, ветры беззвучные или с шумом, истечения крови, геморрой. Исходя из всех этих признаков и того, что через них происходит, следует вести исследование».

В начале новой эры Соран Эфесский ввел понятие о симптоме, систематизировал знания по семиотике и описал много новых признаков, особенно при женских и детских болезнях. В последующие столетия Д. продолжала обогащаться как новыми методами исследования, так и симптоматологией, в т. ч. благодаря трудам К. Галена и особенно Ибн-Сины (Авиценны), описавшего некоторые признаки плеврита, язвы желудка, менингита и др.

Важнейшим для развития клин. Д. было возрождение метода Гиппократа — наблюдение у постели больного — в Падуанском ун-те, в Лейденском ун-те в Англии (Т. Сиденгам), в Вене. Это направление обогатило Д. описанием симптоматики ряда заболеваний — скарлатины, chorea minor, рахита (Ф. Глиссон, 1650), стеноза митрального отверстия [Вьессан (R. Vieussens, 1715)], опухоли средостения (Г. Бурхаве, 1728), грудной жабы [Геберден (W. Heberden), 17 68] и многих других. Б. Рамаццини были описаны симптомы некоторых профзаболеваний.

Прогресс наук и совершенствование методов обследования больного в последние два столетия способствовали и развитию семиотики за счет новой диагностической техники и благодаря изучению природы симптомов на основе достижений патоморфологии, биохимии, физиологии, патофизиологии. В этот период в развитие семиотики внесли вклад как зарубежные, так и многие отечественные ученые, в т. ч. С. П. Боткин, В. М. Бехтерев, Н. И. Пирогов, Г. А. Захарьин, М. П. Кончаловский, В. П. Образцов, Н. Д. Стражеско, Г. Ф. Ланг и др.

Учение о симптомах тесно соприкасается с такими сложными мед. проблемами, как проблема различия нормы и патологии — здоровья и болезни. Симптом болезни можно определить как статистически значимое отклонение того или иного показателя жизнедеятельности организма от его нормальных значений или возникновение качественно нового, не свойственного здоровому организму явления (см. Симптом). Поскольку норма есть понятие не абсолютное, варьирующее в определенных границах в зависимости от разных условий, в т. ч. от индивидуальных особенностей организма, определение симптомов является процессом многосторонним, требующим оценки признака не изолированной болезни, а в комплексе со всеми ее обстоятельствами, с учетом истории ее развития и индивидуального развития больного.

В зависимости от способов выявления и диагностической значимости все симптомы принято разделять на субъективные и объективные, явные и скрытые, неспецифические, специфические и патогномоничные. К субъективным симптомам относят патологические ощущения, составляющие содержание жалоб больного, к объективным — патологические изменения, выявляемые при физикальном или лабораторно-инструментальном исследованиях. Такое разделение симптомов относится больше к методу их выявления, чем к дифференциации их на принципиально разные классы. Очевидно, что речь идет не о противопоставлении симптомов разного рода, но о разных приемах установления проявлений болезни.

Явными называют симптомы, которые обнаруживаются непосредственно органами чувств врача, а скрытыми — выявляемые лишь при лабораторно-инструментальных исследованиях. Это различение симптомов также относительно и частично совпадает с их разделением на субъективные и объективные. Развитие техники мед. обследования неизбежно уменьшает категоричность такого разделения признаков болезни.

В процессе Диагностики многообразие симптомов упорядочивается согласно целостной клин, картине болезни, и только через посредство последней осуществляется идентификация их как проявлений определенных патогенетических механизмов. Посредствующим звеном на пути от феноменологического опознавания симптомов к их патогенетическому истолкованию служит различение специфических, неспецифических и патогномоничных симптомов. В качестве неспецифических симптомов рассматриваются проявления, общие для многих самых различных заболеваний, в частности проявления функциональных расстройств наиболее реактивных нервной и сердечно-сосудистой систем (общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость, нарушение сна, аппетита, эмоциональная лабильность и т. д.), имеющихся при большинстве заболеваний. Специфическими считаются такие симптомы болезни, которые наблюдаются при ней как правило или даже обязательно, однако могут наблюдаться и при некоторых других обычно немногих заболеваниях. Так, напр., симптом дефекта наполнения, выявляющийся при рентгеноскопии желудка, считается специфичным для опухоли желудка, однако встречается и при других поражениях последнего. Степень специфичности симптома возрастает при его качественной характеристике, определяемой видом болезни. Так, напр., лихорадка (см.) — малоспецифичный симптом, встречающийся при заболеваниях самой разной природы; в то же время характеристика лихорадки по ее продолжительности, закономерности в чередовании ее приступов, колебанию температуры в течение суток, недель и т. д. делает этот симптом более специфичным для малярии или тифа, сепсиса или лимфогранулематоза.

Особенно велико диагностическое значение так наз. патогномоничных симптомов, т. е. таких, которые характерны только для данного заболевания и не встречаются ни при каких других (напр., «тон открытия митрального клапана» при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия сердца, плазмодии в эритроцитах при малярии и др.). Обнаружения этих симптомов достаточно для установления достоверного диагноза. Число патогномоничных симптомов ограничено, поэтому в Д. большинства заболеваний обычно ориентируются на совокупность специфических и неспецифических симптомов, составляющих характерную картину болезни.

Особое диагностическое значение имеет устойчиво наблюдаемая совокупность симптомов, объединенных общим патогенезом, определяемая как синдром (см.). Распознавание синдрома соответствует диагностике важных звеньев патогенеза болезни, ее существенных проявлений или осложнений.

В зависимости от соответствия симптомов, составляющих синдром, морфол, или функциональным изменениям при болезни существует разделение синдромов на анатомические и функциональные.

К первым можно отнести, напр., Постгастрорезекционный синдром). Однако условность такого разделения синдромов очевидна, т. к. изменения структуры и функции взаимосвязаны и большинство синдромов нельзя определить в рамках только морфол, или только функциональных изменений.

Синдромы могут характеризовать поражение отдельных органов, систем или распространение патологических изменений на весь организм в целом. Соответственно различают простые и сложные синдромы; последние, если они характеризуют нарушения, охватывающие весь организм (напр., азотемический синдром), называют большими синдромами. Такое разделение синдромов не имеет существенного значения для распознавания конкретной болезни, но знание сложных синдромов необходимо для понимания патогенетического единства кажущихся разнородными симптомов, составляющих синдром.

Диагноз синдрома — это лишь ступень к диагнозу болезни. Синдромы проявляются и изменяются в зависимости от развития и стадии болезни. Один и тот же синдром может формироваться при разных заболеваниях под влиянием разных причин, что характеризует синдромы как результат ограниченного числа типовых реакций организма на повреждения. В связи с этим синдромы имеют самостоятельное клин, значение: распознавание известного синдрома еще до окончательного диагноза болезни может стать обоснованием к назначению патогенетической терапии. См. также Семиотика.

Методы диагностического обследования

Методы диагностического обследования, или диагностическая техника, включают как искусство врачебного наблюдения и исследования больного, так и разработку и применение специальных методов изучения морфологических, биохимических и функциональных изменений, связанных с болезнью или с особым физиологическим состоянием организма.

Исторически к наиболее ранним диагностическим методам относятся основные методы врачебного исследования — Диагностика машинная).

Методической основой Д. в первобытном обществе было простое наблюдение за видимыми проявлениями болезни. В странах Древнего Востока уже использовались в примитивном виде осмотр, ощупывание, выслушивание, которые имели в то время весьма низкое диагностическое значение.

Гиппократ использовал в диагностическом исследовании все, что воспринималось органами чувств, осуществляя наблюдение «...взглядом, осязанием, слухом, обонянием и вкусом». В некоторых случаях применялись воздействия на больного для выявления определенных реакций или симптомов; «если симптомы болезни выступают недостаточно ясно, то нужно оказать природе содействие» — давали рвотное, заставляли двигаться или встряхивали грудную клетку (так наз. succussio Hippocratis и т. п.). Для диагностики применялись и некоторые инструменты, напр, зонд (specillum) для исследования матки, маточное зеркало, заднепроходное зеркало.

По-видимому, широко применялось выслушивание органов дыхания: «Прикладывая ухо к боку больного и выслушивая его в течение большего или меньшего времени, мы слышим внутри как бы кипение уксуса». Гиппократ выслушивал и хрипы, и шум трения плевры; он применял ощупывание печени и селезенки.

В эпоху Гиппократа и в 1-м тысячелетии н. э. с диагностической целью использовалась органолептическая оценка различных выделений, особенно мочи. Во времена Ибн-Сины по цвету, запаху, вкусу и осадку мочи судили о заболеваниях, их течении, характере диеты и т. д.

С эпохой Возрождения развитие диагностических методов изменяется качественно. Следует отметить попытки внедрения в медицину хим. исследования Арнальдо де Вилланова, Парацельса, затем Й. Ван-Гельмонта и Я. Сильвиуса, открывших явления ферментации и значение равновесия к-т и щелочей.

Влияние физ. науки сказалось в работах С. Санторио, который пользовался весами, гигрометром, пытался измерить обмен веществ в специальной камере, а Дж. Борелли применил законы механики и математики для объяснения работы сердца и скелетных мышц.

В 18 и 19 вв. в клинику вводятся новые ценные методы исследования больного. В 1758 г. предложена термометрия [де Гаен (А. de Haen)]. Большими событиями для Д. нового времени было открытие Л. Ауэнбруггером в 1761 г. перкуссии, а также изобретение стетоскопа и открытие Р. Лаэннеком (1819) аускультации.

Весьма существенными для развития Д. были разработка метода систематического опроса — анамнеза (М. Я. Мудров, Г. А. Захарьин, А. А. Остроумов), разработка методической пальпации органов брюшной полости В. П. Образцовым, а также клин. оценка термометрии Л. Траубе. Новыми дополнительными (лабораторными и инструментальными) диагностическими методами обогатилась практическая медицина в конце 19 — начале 20 столетия, когда в клинику были введены сфигмограф, аппарат Рива-Роччи (1891), метод определения АД (Коротков, 1905), эзофагоскопия и желудочный зонд [Куссмауль (A. Kussmaul), 1867, 1868], гастроскопия (И. Микулич, 1881), цистоскопия, уретроскопия и ректоскопия (М. Нитце, 1879), бронхоскопия [Киллиан (G. Killian), 1897—1898], спирометр [Гетчинсон (J. Hutchinson), 1849], офтальмоскоп (Г. Гельмгольц, 1851), ларингоскоп и другие приборы и методы. Большую роль в развитии диагностики сыграло открытие X-лучей (1895) К. Рентгеном, применение электрокардиографии В. Эйнтховеном (1903), разработка методов фонокардиографии, баллистокардиографии, ангиокардиографии. С. С. Зимницкий предложил метод функциональной диагностики почек; существенное значение в Д. приобрели многочисленные методы биохим, исследования крови, мочи и других жидкостей и выделений организма, методы функциональной Д. заболеваний органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения, обмена веществ и т. д.

Арсенал диагностических средств непрерывно увеличивается — вводятся новые и совершенствуются старые методики, разрабатываются специальные пробы. Разнообразное применение получила электронную микроскопию (см.).

Практическое использование специальных диагностических методов определяется современными требованиями к клин, диагнозу, основанному на нозологическом принципе и включающему этиол., морфол., патогенетический и функциональный компоненты, которые с достаточной полнотой должны характеризовать особенности возникновения и течения болезни (см. Диагноз). У большинства заболевших с диагностической целью производятся общие анализы крови, мочи, экскрементов, патол. выделений, а при необходимости производится более глубокое их микроскопическое, физ. и биохим. изучение.

Для этиологической Диагностики применяются генетический анализ (см.) и др.

Диагноз морфологических изменений в органах устанавливается с помощью различных методов стернальную пункцию (см.).

Наличие и степень функциональных расстройств объективизируются с помощью методик функциональной диагностики (см.), применяющихся для исследования нарушений гемодинамики при патологии сердца и сосудов (баллистокардиография, плетизмография, реографии, электрокардиография и др.), для оценки недостаточности функций внешнего дыхания (проба Вотчала—Тиффно, спирография и др.), пищеварения (бромсульфофталеиновая проба, вофавердиновая проба, гистаминовая проба, пробный завтрак, пробный ужин и др.), мочевыделительной системы (проба Зимницкого, клиренс-тест) и др.

Методики функциональной Д. имеют в клин, практике многостороннее значение. Во-первых, диагноз функциональных нарушений может быть частью или основой патогенетического диагноза; во-вторых, он часто имеет решающее значение для оценки прогноза общего состояния и трудоспособности заболевшего; в-третьих, методики функциональной Д. используются для динамичной объективной оценки эффекта проводимой терапии; наконец, эти методики могут способствовать выявлению некоторых заболеваний на ранних стадиях их развития, когда имеются функциональные расстройства и доступными методами еще не обнаруживаются органические (морфологические) изменения. В связи с этим методики функциональной Д. занимают одно из ведущих мест в оснащении диагностических кабинетов лечебных учреждений, особенно в специализированных отделениях.

Использование специальных методов диагностического обследования, по существу объективных, не подменяет диагностической деятельности врача. На трактовку результатов инструментального, лабораторного, рентгенологического и других объективных исследований оказывает влияние субъективный фактор, определяемый уровнем профессиональной подготовки, диагностическим опытом врача и зависимый от обстановки диагностического исследования. При построении диагностической гипотезы возможна как недооценка, так и переоценка врачом данных обследования в общей картине болезни. Нередко, напр., по изменениям ЭКГ при остром легочном сердце, перикардите и особенно при очаговом миокардите ставится ошибочный диагноз «инфаркт миокарда», если недооцениваются прочие проявления болезни, анамнез и данные других методов обследования. Иногда на основании инструментального исследования делаются выводы, не адекватные возможностям примененной диагностической методики. Напр., изменения реполяризации миокарда, выявленные на ЭКГ, без учета клиники описываются как «нарушение кровоснабжения миокарда», хотя кровоток в миокарде и его кровоснабжение не могут быть измерены электрокардиографически .

Т. о., имеющееся многообразие и дальнейшее развитие специальных диагностических методов предполагают совершенствование процесса Д. только в связи с овладением ее методол. основами и при условии соответствующего роста проф. квалификации врачей.

Методологические основы диагностики

Методологические основы диагностики формируются на принципах общей теории познания (гносеологии). Являясь одной из форм познания объективной реальности, Д. использует методы исследования и мышление, общие для всех наук. Научный метод базируется на использовании исторически сложившихся знаний, на наблюдении и опыте, сравнении, классифицировании явлений, раскрытии связей между ними, образовании и проверке гипотез и находит свое обоснование в диалектическом материализме как общей методологии наук. Вместе с тем Д. как особая область гносеологии и самостоятельный раздел мед. знаний имеет ряд специфических черт. Специфичность ее определяется прежде всего объектом исследования — человеком, сложным как по строению и функциям, так и по связям и взаимодействию с окружающей средой (морфол., физиол., психические, социальные особенности). Особенностью Д. является также ее связь с общей теорией патологии, поэтому исторически развитие Д. как формы познания определялось не только совершенствованием общих философских знаний, но и преломлением их в развитии мед. теории, в представлениях о здоровье и болезни, об организме, его связи со средой и соотношении в нем частей и целого, в понимании причинности и законов развития болезни (см.).

В современной медицине определение болезни исходит из понимания целостности человеческого организма и рассмотрения болезни как одного из проявлений этой целостности. Теория патологии опирается на принципы детерминизма, диалектического единства организма и среды (включая ее географическую, биол., экол., социальную и другие характеристики), исторической, эволюционной обусловленности реакций организма на повреждение, прежде всего реакций приспособления.

В методическом отношении Д. также имеет ряд особенностей.

Во-первых, сложность объекта изучения определяет существование в Д. редкого для одной науки многообразия методик исследования, как собственных, так и заимствованных практически из всех разделов физики, химии, биологических наук. В связи с этим правильное использование методической базы Д. требует многосторонней научной подготовки врачей и особой систематизации знаний естественных наук, предназначенной специально для решения разных вариантов диагностических задач.

Во-вторых, в отличие от других наук, в которых распознавание объекта исследования основывается на существенных и постоянных признаках, в медицине распознавание болезни часто осуществляется при использовании недостаточно выраженных, малоспецифичных признаков, общих для многих заболеваний. В связи с этим существенная часть диагностического процесса посвящена изучению значения самих признаков. Особенностью является также использование в диагностике так наз. субъективных симптомов, которые, хотя и отражают объективные процессы в организме, зависят также от высшей нервной деятельности больного и могут быть источником диагностических ошибок.

В-третьих, диагностическое обследование не должно причинять больному вреда. Поэтому прямой и точный, но потенциально опасный для больного метод диагностического исследования обычно заменяется на практике разнообразными косвенными, менее точными методами и приемами Д. Вследствие этого в диагностическом процессе существенно возрастает роль врачебных умозаключений, так наз. клинического мышления.

Наконец, особенности диагностического процесса определяются ограниченностью во времени и возможностей для обследования больного при состояниях, требующих неотложного лечения. В связи с этим большое значение имеет диагностический опыт врача, формирующий способность быстрого распознавания ведущих патол, нарушений на основании сходства комплекса признаков с уже наблюдавшимся врачом ранее и потому имеющим для врача синдромную или даже нозологическую специфичность, не поддающуюся, однако, абстрактному описанию. Именно в этом смысле можно говорить о роли в Д. так наз. врачебной интуиции.

Ориентация врача на целостность организма больного как при распознавании, так и при лечении болезней исключает возможность ограничиться в Д. методом моделирования, хотя использование элементов этого метода является необходимой частью процесса Д. В соответствии с принципом нозол, распознавания болезни (см. Диагноз), определения ее этиологии и патогенеза Д. включает в себя моделирование сущностных (следовательно, безличных, абстрактных) определений болезни на материале конкретных клин, проявлений, т. е. распознавание болезни как единства многообразия. При этом нозол., этиол., патогенетическая идентификация болезни не рассматривается как единственная задача Д., т. к. необходимо еще системное обобщение симптоматики в соответствии с индивидуальными особенностями пациента. Такой подход предполагает неаддитивность диагностических умозаключений, т. е. несводимость их к сумме симптомов.

Соответственно различию задач на разных этапах диагностического процесса и стоящих перед Д. в целом, в ней представлены и разные уровни познания. Наиболее простой из них — распознавание объекта, т. е. узнавание уже известного, не содержащее новых знаний об объекте. Процесс такого узнавания распространяется на признаки болезни, выявленные при наблюдении и обследовании больного, на сочетания (комплексность) этих признаков, наконец, на определение нозол, формы болезни.

На следующем этапе Диагностики, при переходе от абстрактного диагноза болезни к конкретному, к оценке значения всех особенностей больного и условий его жизни в развитии болезни, исследование направлено на познание конкретного, особенного и единичного, отличного от всех подобных случаев, что дает новые знания о больном, о связях и причинных отношениях между симптомами, о болезни как результате взаимодействия организма и среды.

Наконец, по принципам, общим для всех теоретических наук, Д. включает познание общего, типового в своих объектах, используя для этого все виды научного познания, включая экспериментальное моделирование болезней (см. Модель болезни). Тем самым она предоставляет факты не только для практических выводов по отношению к одному больному, но и для теоретических обобщений, раскрывающих сущностную природу патологических процессов на новом уровне сложности: «Мысль человека бесконечно углубляется от явления к сущности, от сущности первого, так сказать, порядка, к сущности второго порядка и т. д. без конца» (В. И. Ленин. Полное собр. соч., изд. 5-е, т. 29, с. 227).

Существенная роль распознавания как этапа познания в диагностическом процессе определяет требования к объему знаний, необходимых каждому врачу.

Первым непременным условием распознавания болезни и оценки состояния больного является знание мед. дисциплин, прежде всего частной патологии, включающей описание нозол, форм болезней, и знание семиотики. При этом должны учитываться неизбежные на практике отклонения в клин, картине болезни от описанных ее схем, особенно при комбинированной патологии.

Вторым условием является достаточное овладение техникой клин, исследования, обеспечивающее достоверность и точность получаемых данных.

Третье необходимое условие распознавания заболеваний состоит в освоении критериев различения показателей нормы и патологии на основе знаний анатомии, физиологии и вообще особенностей человеческого организма с поправками на индивидуальные особенности развития и реактивности обследуемого.

Наконец, необходимым условием для Д. является овладение определенной системой диагностического исследования и мышления, построенной как объективный метод. Наличие такой системы обеспечивает распознавание болезни в ранние периоды ее течения и уменьшает частоту позднего, в т. ч. ретроспективного, диагноза.

Практической целью Д. в каждом случае заболевания является определение болезни в качестве конкретной особенности истории развития индивидуума (индивидуальный диагноз как предпосылка индивидуализированной терапии), однако формально-абстрактное определение болезни как нозол, единицы составляет ответственный и наиболее важный этап Д.

Процесс установления диагноза болезни при первичном обследовании больного начинается с анализа, систематизации и обобщения симптомов болезни. В диагностической тактике различают три взаимодополняющих подхода к обобщению симптомов: нозологический, синдромный и построение диагностического алгоритма.

Нозологический подход предусматривает установление диагноза в зависимости от совпадения всей картины болезни с известными клин, проявлениями, типичными для определенной нозол, формы (специфический симптомокомплекс), или по наличию патогномоничного для нее симптома.

Основой синдромного подхода является обобщение совокупности симптомов, объединенных единым патогенезом, т. е. распознавание синдрома, по сути характеризующего основной патол, процесс, хотя нозол, определение болезни на этом этапе Д. еще не выработано. Для врачебной практики синдромный диагноз имеет определенные преимущества. Он может быть быстро установлен при наименьшем объеме диагностических исследований и в то же время часто достаточен для обоснования патогенетической терапии или хирургического вмешательства. Иногда синдромный диагноз длительно заменяет диагноз болезни (особенно в случаях, когда ее распознавание требует цитол, исследования) и на весь этот период является основой леч. и диагностической тактики. При нозол, распознавании болезни синдромный подход продолжает играть существенную роль в определении патогенетического диагноза осложнений заболевания.

Диагностический алгоритм — это заранее составленное предписание о поэтапном выполнении в определенной последовательности элементарных операций и действий для установления диагноза любой из болезней, проявляющихся данной совокупностью симптомов или данным синдромом (см. Алгоритм диагностический). В своем совершенном виде диагностический алгоритм составляется гл. обр. для машинной Д., однако явно или неявно алгоритмизация используется как методический прием в клин, дифференциально-диагностическом процессе.

Результаты первичной систематизации симптомов по их взаимосвязи и диагностическому значению определяют характер и методы следующих за ней этапов постановки диагноза болезни.

Патогномоничные симптомы и высокоспецифичные симптомы и симптомокомплексы позволяют установить достоверный диагноз болезни сразу после их выявления. Правда, в отличие от патогномоничного признака, специфичные, даже высокоспецифичные симптомы и симптомокомплексы чаще указывают всего лишь на высокую степень вероятности, а не на абсолютную достоверность конкретного заболевания. Поэтому в диагностической практике постановка достоверного диагноза болезни опосредуется, как правило, через промежуточный вероятный диагноз, степень достоверности к-рого зависит от специфичности установленных признаков болезни. Метод вероятного диагноза, т. о., требует использования: в Д. диагностических гипотез.

Основанием для построения диагностических гипотез служит аналогия, когда при совпадении нескольких симптомов у данного больного с симптомами какого-либо заболевания ставится предположение, что у больного имеется это заболевание, с к-рым, вероятно, будет большее или меньшее совпадение и по другим признакам. Само собой разумеется, что чем меньше имеется симптомов, тем больше возможно различных предположений о диагнозе.

Диагностическая гипотеза, как и любая научная гипотеза, считается правомерной, если она следует из фактов, не противоречит ни одному из наличных фактов (симптомов) и содержит обобщающие выводы, на основании которых гипотеза может быть проверена новыми фактами, установленными в процессе наблюдения и обследования больного. В процессе Д. число гипотез должно быть сведено к минимуму (принцип «экономии гипотез») в стремлении объяснить одной гипотезой как можно большее количество наличных фактов. Предпочтение отдается гипотезам, которые построены на наименьшем числе предположений, но наиболее богаты выводами и отличаются простотой: из двух равно удовлетворяющих гипотез избирается та, в к-рой меньше искусственности. Необходимым условием метода вероятного диагноза является всесторонняя проверка гипотезы, в т. ч. путем выявления и изучения клин, симптомов, противоречащих данной гипотезе.

Диагностический процесс включает разнообразные абстрактно-логические операции, и поэтому его результативность в значительной степени зависит от мышления врача, его способности к построению гипотез, умения правильно образовывать и применять разные формы умозаключений, использовать методы индукции и дедукции.

Построение диагностической гипотезы на основании симптомов производится путем индуктивного умозаключения, т. е. от знания меньшей степени общности (отдельные симптомы) к знанию большей степени общности (форма заболевания). Проверка самой гипотезы как первичного обобщения производится посредством дедуктивного умозаключения, т. е. от знания большей степени общности к знанию меньшей степени общности, от сделанного обобщения снова к фактам. Для этого следствия, вытекающие из обобщения (диагностической гипотезы), сравнивают с фактами, т. е. симптомами, имеющимися у больного или выявленными при дополнительном его обследовании, направленном на проверку гипотезы. Метод дедукции позволяет обнаружить ранее незамеченные симптомы болезни, предвидеть появление новых симптомов в ходе болезни, а также само ее развитие, т. е. определять прогноз болезни. Т. о., в процессе, направленном на постановку достоверного диагноза болезни, индуктивный и дедуктивный методы с необходимостью дополняют друг друга. Ограниченное применение методов (только индукции или только дедукции) неправомерно и может быть источником диагностических ошибок.

К ошибочным диагностическим выводам может привести также неправильная оценка свойств применяемых умозаключений. Последние в диагностическом процессе часто строятся по форме условно-категорического силлогизма (Если имеется основание М, то следствием будет N), из к-рого достоверные утвердительные выводы можно сделать только прямым умозаключением — от основания к следствию. Обратный процесс, т. е. утверждение основания через утверждение следствия, дает не достоверные, а лишь в какой-то степени вероятные выводы. Обусловлено это тем, что следствие может быть порождено различными основаниями, напр, одни и те же симптомы могут наблюдаться не при одном, а при нескольких заболеваниях. Следовательно, для достоверного диагноза болезни основанием силлогизма могут быть только патогномоничные симптомы, напр, если симптом — малярийные плазмодии в эритроцитах больного, то заболевание — малярия (и никакое другое). При заключении о болезни по неспецифическим симптомам основанием силлогизма становится суждение о нозол, форме болезни, следствием — ее симптомы; поэтому суждение о болезни может утверждаться лишь как гипотеза (Если М, то N; имеется N, следовательно, вероятно М). Недооценка гипотетичности такого заключения является одной из частых причин диагностических заблуждений, что обосновывает требования к совершенствованию и дисциплинированию врачебного мышления.

При первичном выявлении только неспецифичных симптомов и отсутствии дополнительных данных (сведений об эпидемиол, обстановке, о воздействии профвредностей и пр.) диагностические предположения в нозол, смысле невозможны. В таких случаях очередной этап заключается в общем определении характера патологии, т. е. определении группы болезней, к к-рым предположительно можно отнести данный случай, напр, имеется ли инфекционное заболевание или обменное, воспалительный процесс или новообразование, аллергия или эндокринная патология и т. д. Соответственно такому определению назначается целенаправленное диагностическое дообследование больного для выявления более специфических признаков или синдрома.

Установление синдрома или относительно специфической совокупности симптомов обычно достаточно для построения нескольких диагностических гипотез, каждая из которых проверяется на пригодность сформулирования ее в качестве предположительного диагноза болезни в процессе дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика начинается с определения ведущего симптома, симптомокомплекса или синдрома и строится на обнаружении различий между проявлениями данного заболевания и абстрактной клин, картиной каждого из заболеваний, при которых возможен тот же ведущий признак. Для дифференциации используется как можно большее число симптомов каждой болезни; это повышает достоверность выводов. Из ряда возможных болезней в дифференциальную Д. включают прежде всего те, которые наиболее вероятны по частоте или по обстоятельствам заболевания. Различаемые болезни сравнивают по числу и характеру симптомов, сходных с наблюдаемыми; затем четко проводятся различия как по отсутствию симптомов, свойственных предполагаемой болезни, так и по наличию мало свойственных или не свойственных ей симптомов. Исключение первоначально предполагавшегося заболевания основывается на одном из трех принципов дифференциации.

Первый из них — это так наз. принцип существенного различия. Наблюдаемый случай болезни не принадлежит к сравниваемому виду заболеваний, т. к. в нем отсутствует тот симптом, который является постоянным признаком этого вида. Напр., отсутствие альбуминурии исключает нефрит. Однако на практике следует с осторожностью придерживаться этого принципа. Отсутствие симптома не всегда исключает болезнь. Часто ранний период заболевания сопровождается настолько незначительными, непостоянными и нехарактерными признаками, что любой из них может отсутствовать, не говоря уже о сложных случаях, когда симптомы могут исчезнуть, быть замаскированы осложнениями или другими заболеваниями. Другая формулировка первого принципа дифференциации гласит: наблюдаемый случай заболевания не принадлежит к виду, с к-рым мы его сравниваем, т. к. в данном случае мы находим симптом, который в сравниваемом виде заболевания никогда не встречается. Это положение имеет еще более относительное значение, чем первое, т. к. оно не применимо к случаям сложных заболеваний и поэтому не всегда исключает предполагаемую болезнь.

Второй принцип дифференциации— принцип исключения через противоположность — выражается так: наблюдаемый случай не есть то заболевание, с которым мы его сравниваем, т. к. при заболевании, с к-рым сравнивается данный случай, постоянно встречается симптом прямо противоположный. Напр., при ахилии вряд ли может быть язва двенадцатиперстной кишки, т. к. при последней обычно наблюдается противоположный симптом — гиперсекреция. Все сказанное о первом принципе относится также и к данному. К тому же следует добавить, что в различные периоды заболевания некоторые симптомы переходят в свою противоположность — возбуждение в торможение и т. п.; поэтому антагонизм симптомов имеет значение не менее относительное, чем их отсутствие.

Третий принцип дифференциального метода можно назвать принципом несовпадения признаков. Сравнивая качество, интенсивность и особенности наблюдающегося симптома с симптомом того же порядка в сравниваемом заболевании, можно убедиться в их несовпадении, различном характере и разном происхождении, что позволяет сомневаться и исключить предполагаемое заболевание.

Метод дифференциальной Д. предполагает и требует дальнейшего обследования больного в тех направлениях, которые диктуются предполагаемыми заболеваниями с целью поисков соответствующих им симптомов. В повторном дополнительном исследовании больного, в к-ром достигается более полное наблюдение и открываются новые, до того не обнаруженные симптомы, состоит преимущество этого метода.

Результатом процесса дифференциальной Д. является предположительный (вероятный) диагноз болезни, клин, признаки к-рой обнаружили наибольшее сходство с симптомами имеющегося заболевания при наименьшем числе различий между ними. Другими словами, диагноз, установленный методом дифференциальной Д., является гипотезой, но наиболее обоснованной из всех других гипотез. Переход от вероятного к достоверному диагнозу болезни осуществляется путем проверки предположительного диагноза практикой последующих лечебно-диагностических мероприятий, вытекающих из него.

Заключением диагностического процесса является переход от абстрактно-формального диагноза болезни к конкретному диагнозу (диагнозу больного), в к-ром находят отражение индивидуальная реактивность больного, степень нарушений его жизнедеятельности, конституциональная и социально-бытовая основа заболевания. Наиболее полный диагноз составляет совокупность симптоматического, анатомического, функционального, этиол., патогенетического, конституционального и социального распознавания, т. е. синтез — установление единства различных сторон состояния данного больного, его индивидуальности.

Кибернетические методы диагностики

Кибернетические методы используются для управления диагностическим процессом, для его оптимизации в разделе обработки и оценки медико-физиологической информации или всего процесса распознавания отдельных состояний и заболеваний. Кибернетический подход в Д, формируется из представлений о диагнозе как системообразующем факторе в системе врач — больной. В этой системе больной является источником информации, а врач — звеном, обеспечивающим переработку и оценку этой информации; диагноз — конечный результат деятельности врача — представляет собой одновременно и сигнал в цепи обратной связи, корректирующий эту деятельность. В таком представлении Д. есть процесс переработки информации, характеризуемый определённым Алгоритм диагностический).

На этапе сбора информации важнейшее значение приобретает план клин, обследования больного и подбор соответствующих диагностических методик. Обычная система сбора информации приводит к большой избыточности данных и не обеспечивает максимального объема диагностической информации. Кибернетический подход позволяет обеспечить оптимальный ход обследования за счет коррекции плана клин, обследования в процессе сбора информации. Такая коррекция имеет своей конечной целью получить максимум информации по минимуму данных.

На этапе анализа собранной информации могут быть использованы кибернетические системы (см. ниже), позволяющие существенно ускорить и объективизировать выделение наиболее значимых показателей состояния организма. При этом возможна как автоматизация стандартных процедур, выполняемых лаборантом или врачом, так и применение сугубо математических приемов, напр, статистических вычислений.

На этапе оценки информации в диагностических системах осуществляются логические, математические и статистические процедуры, имитирующие элементы диагностического мышления врача. Этот процесс, связанный с выбором оптимального алгоритма, является центральным в совокупности основных задач мед. кибернетики.

Кибернетический подход в Д. предполагает применение ЭВМ или специализированных вычислительных устройств для оптимизации и ускорения диагностического процесса. Под оптимизацией следует понимать выбор наиболее эффективных алгоритмов анализа информации, снижение избыточности при сборе данных, активное управление планом клин, обследования. Ускорение времени кругооборота информации в системе врач — больной делает возможным слежение за динамикой состояния больного в процессе лечения и индивидуализированную коррекцию этого процесса. Состояние больного есть, с одной стороны, результат его развития в ближайшем прошлом, с другой стороны — оно определяет вероятное состояние больного в ближайшем будущем. Следовательно, диагноз, отражающий состояние больного в данный момент времени, можно рассматривать как звено обратной связи между прошлым состоянием (анамнез) и будущим (прогноз). Ускоренный кругооборот информации в диагностической системе обеспечивает реализацию прогностического подхода к диагностике. При этом для определения возможного исхода болезни могут быть использованы эвристические (экспертные), математические, а также клин, методы, основанные на знании клин, казуистики, патогенеза заболеваний, закономерностей их развития.

Самым идеальным методом кибернетической Д. могло бы явиться математическое моделирование патол. процессов и заболеваний. Наличие модели позволило бы идентифицировать ее по набору текущих данных. Такие модели очень сложны и достаточно разработаны только применительно к отдельным звеньям патол, процесса при некоторых, в основном сердечно-сосудистых, заболеваниях. Ведется разработка моделей эпид, заболеваний.

Среди кибернетических методов Диагностики все большее место занимает теория распознавания образов (см.). Разработаны алгоритмы и программы, позволяющие с помощью ЭВМ осуществить Д. заболеваний путем распознавания суммы признаков, характеризующих ту или иную болезнь. Если разделяемых образов очень много, а также велик разброс изображений (признаков) каждого образа, то используются обучаемые распознающие системы. В систему заложена лишь способность к обучению, алгоритм опознавания в нее не вводится. Более того, он может быть неизвестен и человеку, который производит обучение системы и лишь «сообщает» машине, какие из ее ответов правильные. Создаются также «самообучающиеся» автоматические опознающие системы.

Теория диагностических систем исходит из возможности описания состояния организма и его функций при помощи нек-рой системы переменных, среди которых могут быть как существенные, так и несущественные. Существенность переменных можно оценить по количеству информации, к-рую они вносят в решение поставленной задачи. При разработке диагностических систем учитывается, что такие системы должны в определенной степени реализовывать логический процесс мышления человека; управлять процессом диагностики, т. е. определять путь получения максимальной информации для диагноза по минимуму данных; обладать способностью к обучению и самообучению; быть достаточно универсальными, чтобы при переходе от одного класса заболеваний к другому не изменялась бы логика решения задачи.

Любая диагностическая система осуществляет процесс распознавания заболеваний на основе конкретных алгоритмов, из которых наиболее распространены следующие варианты решения диагностических задач.

1. Вероятностные алгоритмы, построенные на предположении, что появление у больного тех или иных симптомов представляет собой статистически независимые события. Каждый из симптомов имеет свою условную вероятность появления при каждом из заболеваний. На основе вычисления вероятностей определяется наиболее вероятное при данном наборе симптомов заболевание.

2. Последовательный статистический анализ симптомов по частоте их встречаемости при заболеваниях, которые необходимо диагностировать. Отношение вероятностей двух заболеваний, называемое отношением правдоподобия, для одного изучаемого симптома должно быть либо больше определенной величины (верхняя граница), чтобы можно было принять решение в пользу одного из диагнозов, либо меньше определенной величины (нижняя граница), чтобы можно было принять решение в пользу другого диагноза. В случае если величина отношения правдоподобия занимает промежуточное значение, проводится дополнительное изучение следующего симптома и т. д. При этом отношения вероятностей суммируются и в зависимости от полученных результатов принимается решение в пользу одного из диагнозов.

3. Методы распознавания образов. Дальнейшим развитием этих методов является геометрическая интерпретация задачи автоматического распознавания. Результат обследования больного может быть представлен в виде точки в прямоугольной системе координат при учете двух признаков, в виде точки в трехмерном пространстве — при обследовании по трем признакам и в виде точки в n-мерном пространстве — при наличии и признаков. Диагностическая задача сводится к выбору такой линии или плоскости, к-рая достаточно надежно отделила бы пространство признаков, характерных для одного заболевания, от пространства признаков другого заболевания.

4. Метод клин, прецедента, основанный на сопоставлении всего набора признаков данного больного с соответствующими наборами признаков, характерными для различных заболеваний. При этом может быть использована геометрическая интерпретация, когда одно множество признаков сопоставляется с другим в n-мерном пространстве.

5. Метод фазового интервала, заключающийся в поиске минимальных расстояний между точками на плоскости, относящимися к исследуемому объекту (симптому), и точками, относящимися к различным множествам, представляющим различные классы заболеваний.

Кроме перечисленных методов, пользуются также методами информационной оценки, методами математической логики, логико-дискретными методами и т. п. Важно отметить, что все указанные методы в той или иной степени отражают различные элементы мышления врача при постановке диагноза, однако они далеко не идентичны мышлению и в ряде случаев обладают определенными преимуществами. В этой связи возникает вопрос о взаимоотношении между машинной и врачебной Д. Вычислительная машина обладает важными преимуществами в отношении объема и надежности памяти, быстрого действия и отсутствия таких помех, свойственных человеку, как неустойчивое эмоциональное состояние, утомление. Однако никогда диагностическая машина не заменит врача; творчески работающий врач всегда будет умело использовать возможности диагностической машины для более точной, глубокой и совершенной Диагностики (см. Диагностика машинная). Создаваемые мед. информационные системы являются одним из примеров повышения диагностических возможностей врача на основе применения кибернетических методов.

Библиография: Боткин С. П. Курс клиники внутренних болезней, т. 1—2, Спб., 1912; Василенко В. X. и др. Пропедевтика внутренних болезней, М., 1974; Гиляревский С. А. и Тарасов К. Е. Диалектический материализм и медицинская диагностика, М., 1973; Методологические проблемы диагностики, под ред. А. И. Струкова и др., М., 1965; Ошибки клинической диагностики, под ред. С. С. Вайля, Л., 1969; Попов А. С. и Кондратьев В. Г. Очерки методологии клинического мышления, Л., 1972, библиогр.; Рейнбeрг Г. А. Методика диагноза, М., 1951, библиогр.; Серебряный Э. Г. и Андросов Н. С. Методологический аспект диагностического распознавания и вопросы его моделирования, в кн.: Методол. пробл. совр. биол., под ред. Г. И. Царегородцева и В. П. Чекурина, с. 164, М., 1969; Степанов А. Д. Проблема болезни в свете трудов И. В. Давыдовского, Горький, 1973, библиогр.; Царегородцев Г И., Кротков Е. А. и Боголюбов В. М. О понятии нозологической формы заболевания, Тер. арх., т. 48, № 1, с. 55, 1976.

В. X. Василенко, Г. И. Алексеев, В. П. Жмуркин; Р. М. Баевский (киб.).