ДИАБЕТ САХАРНЫЙ

Морфол, изменения поджелудочной железы (см.) отражают функциональную перестройку островкового аппарата (цветн. рис. 7 и 8) и определяют патогенетические механизмы Д. с. Изменения в сосудистой системе организма вторичны, они обусловлены нарушениями обмена, связанными с поражением поджелудочной железы.

Макроскопические изменения поджелудочной железы неспецифичны. Уменьшение объема и веса органа, липоматоз и цирроз (так наз. гранулярная атрофия) сами по себе не являются доказательством наличия Д. с., не связаны с прогрессированием заболевания. Изменения, развивающиеся при воспалении, травмах, нарушениях кровообращения, опухолях поджелудочной железы, могут приводить к вторичной инсулинной недостаточности.

Для Д. с. с первичной инсулинной недостаточностью морфол. критерием является нарушение соотношения между альфа- и бета-клетками островков, которые отражают морфол, и функц, дезорганизацию в системе глюкагон — инсулин, являющуюся основой относительной или абсолютной инсулинной недостаточности.

Соотношение альфа-клеток и бета-клеток, составляющее у здоровых людей от 1:3 до 1:5, может изменяться до 1 : 2 или 1:1. Изменение этого индекса может быть связано с уменьшением количества бета-клеток (на 7— 10%), что особенно четко выявляется при юношеском Д. с. При этом в сохранившихся бета-клетках обнаруживаются признаки гиперплазии и гиперфункции (увеличение митохондрий, просветление матрикса, набухание эргастоплазматического ретикулума, увеличение количества секретируемого инсулина). Одновременно в таких клетках нередко отмечаются признаки альтерации. При юношеском Д. с. часто возникает инфильтрация островков макрофагами и лимфоцитами, приводящая к постепенной гибели бета-клеток. Аналогичные изменения наблюдаются в эксперименте при введении животным инсулина. Другая форма дезорганизации островкового аппарата — увеличение количества альфа-клеток при неизмененном количестве бета-клеток. В ответ на это развивается компенсаторная гипертрофия бета-клеток, к-рая также заканчивается функциональным истощением. Гистохим, исследования выявляют уменьшение содержания или исчезновение цинка из цитоплазмы бета-клеток.

Относительная или абсолютная недостаточность бета-клеток свойственна детской, юношеской и взрослой формам Д. с., нарастает по мере длительности заболевания, обнаруживая прямую зависимость от его тяжести.

Для Д. с. характерно накопление гликогена в эпителии дистальных канальцев почек (цветн. рис. 5, 6 и 9); в печени гликоген может выявляться не только в цитоплазме, но и в ядрах гепатоцитов и клетках ретикулоэндотелиальной системы, что обычно сопровождается крупнокапельной жировой дистрофией периферических отделов долек (жировая инфильтрация печени).

При Д. с., продолжающемся 5—10 лет, возникает генерализованное поражение сосудов — диабетическая ангиопатия, к-рая представляет собой ответ сосудистого русла на комплекс эндокринных, обменных и тканевых нарушений, свойственных заболеванию, и разделяется на два вида: микроангиопатии и макроангиопатии.

Поражение капилляров и венул состоит в утолщении их базальных мембран, повреждении, пролиферации эндотелия и перицитов и отложении в сосудах гликопротеидных веществ. Микроангиопатия особенно часто развивается в почках, сетчатке глаза (рис. 1), коже (рис. 3), мышцах и периневральных пространствах. Иногда она возникает раньше клин, проявлений Д. с. и постепенно прогрессирует. При этом степень выраженности изменений микроциркуляторного русла определяется не столько длительностью Д. с., сколько степенью его компенсации при лечении. Повреждение, неравномерное утолщение базальных мембран, Мукоидное набухание основного вещества сопровождаются нарушением сосудистой проницаемости. В эндотелии выявляется активный Пиноцитоз (см.), альтерация и десквамация клеток. Реактивные изменения состоят в пролиферации эндотелия и перицитов, накоплении тучных клеток в периваскулярных пространствах. Синтез вещества базальных мембран эндотелием и перицитами, активация синтеза тропоколлагена приводят к необратимым изменениям в виде гиалиноза и склероза сосудов (рис. 2).

Важнейшие клин.-морфол, проявления микроангиопатии при Д. с. связаны прежде всего с тяжелыми поражениями сосудов сетчатки глаза и почек. Поражение сосудов жел.-киш. тракта может приводить к хрон, гастриту и развитию эрозий слизистой оболочки жел.-киш. тракта. Иногда возникает тяжелая диарея, в основе к-рой лежит поражение сосудов и нервного аппарата кишечника. Микроангиопатия миокарда приводит к затруднениям коллатерального кровообращения при ангио-спазмах и отягощает прогноз при инфаркте миокарда у больных Д. с. В артериях среднего калибра может развиваться кальцификация (склероз Макенберга).

Артериолосклероз (см.) является обязательным компонентом генерализованного поражения сосудистого русла, но морфологически не имеет существенных отличий от тех видов поражения артериол, которые развиваются при гипертензивной васкулопатии. Наиболее часто поражаются сосуды сетчатки глаза и почек. Артериолы мозга у больных Д. с. поражаются реже, тогда как артериолосклероз в коже и поперечнополосатых мышцах обнаруживается гораздо чаще.

кардиосклероза (см.). Микроскопическая картина, характерная для атеросклероза, дополняется при Д. с. более выраженными изменениями субэндотелиальных и мышечных базальных мембран, большим накоплением гликопротеидов. В очагах липоидной инфильтрации и атероматоза выявляется большое количество фосфолипидов, холестерина и мукополисахаридов.

Несмотря на свойственное Д. с. генерализованное поражение сосудов, в клин, картине заболевания определяется та или иная органная локализация, связанная со степенью поражения сосудов.

Классификация

В литературе приводятся различные классификации Д. с. Наиболее целесообразно классифицировать Д. с. с учетом отсутствия или наличия клинических признаков заболевания, а также представления об этом заболевании как генетически обусловленном. Советские эндокринологи применяют следующую классификацию: потенциальный сахарный диабет (преддиабет), скрытый сахарный диабет (по номенклатуре ВОЗ — латентный, асимптоматический, субклинические химический) и явный сахарный диабет (по ВОЗ — клинический).

Клиническая картина

Потенциальный и скрытый Д. с. являются стадиями, предшествующими клинически выраженному заболеванию.

Потенциальный сахарный диабет протекает без клин, проявлений. Принято считать, что такой диабет имеется у всех детей, родившихся от больных диабетом родителей. Установлено, что потенциальный Д. с. обнаруживается: а) у лиц с наследственным предрасположением к Д. с.— однояйцовые близнецы больного Д. с.; у лиц, оба родителя которых больны Д. с.; у лиц, один из родителей которых болен Д. с. и имеются больные Д. с. по другой наследственной линии; б) у женщин, родивших живого или мертвого ребенка весом 4,5 кг и более, а также родивших мертвого ребенка с гиперплазией островков Лангерганса при отсутствии у него эритробластоза. Развитие Д. с. примерно у 60—100% людей старше 50 лет, у которых оба родителя или однояйцовый близнец больны Д. с., позволяет многим исследователям считать, что в период недиагностируемой стадии у них был потенциальный Д. с. Неизвестно, начинается ли эта стадия с момента зачатия или рождения, или развивается в последующие годы жизни, но, несомненно, на этой стадии уже имеются нарушения обмена веществ. Их косвенные показатели — нарушения течения беременности и развития плода у женщин с потенциальным диабетом, гиперплазия островков Лангерганса у плода и др.

Скрытый сахарный диабет. У больных нет никаких клин, признаков. Д. с. выявляется с помощью пробы на толерантность к глюкозе. В этой стадии заболевания содержание сахара в крови натощак и в течение суток нормальное; глюкозурия отсутствует (если нет понижения почечного порога проходимости для сахара). У некоторых больных скрытый Д. с. выявляется только с помощью кортизон (преднизолон)-глюкозной пробы.

При скрытом Д. с. у некоторых больных отмечается кожный и генитальный зуд, фурункулез, пародонтоз. Но у большинства больных в этой стадии заболевания жалобы отсутствуют.

Явный сахарный диабет имеет характерные клин, симптомы: ацетонурии (см.) указывает на более выраженные диабетические нарушения обмена. Нередко болезнь развивается медленно и постепенно, в других случаях Д. с. начинается бурно и быстро прогрессирует.

Различают три степени тяжести.

I степень (легкое течение) — отсутствие кетоацидоза, уровень сахара в крови не превышает натощак 140 мг% (при определении истинной глюкозы). Компенсация (сохранение нормогликемии в течение суток и аглюкозурия, сохранение трудоспособности больного) достигается только диетой, без медикаментозного лечения.

II степень (течение средней тяжести) — гликемия натощак не превышает 220 мг% , а компенсация достигается назначением препаратов сульфанилмочевины или инсулина.

III степень (тяжелое течение) — гликемия натощак выше 220 мг%, имеется большая склонность к развитию кетоацидоза, инсулинрезистентности. Часто лабильное течение. Нередко развивается ретинопатия и гломерулосклероз. Такие больные нуждаются в диетотерапии и введении инсулина выше 60, а иногда и выше 120 ЕД в день для достижения компенсации.

Различают два типа Д. с.— юношеский и взрослый. Юношеский Д. с. обычно выявляется в возрасте 15—20 лет, чаще характеризуется острым началом и быстрым прогрессированием, нередко — лабильным течением, во взрослом периоде жизни— развитием ретинопатии и гломерулосклероза. Подкожная жировая клетчатка у больных с юношеским типом часто развита недостаточно, вес тела нормален. Взрослый тип Д. с. выявляется в зрелом или пожилом возрасте, часто сочетается с ожирением, хорошо компенсируется сахароснижающими средствами, применяемыми перорально в сочетании с диетой; протекает более доброкачественно, кетоацидоз развивается редко. Однако часто бывает трудно разграничить эти два типа — Д. с. и в пожилом возрасте может протекать по юношескому типу, а у юношей — по взрослому типу.

Симптомы явного Д. с. у большинства больных развиваются постепенно. Больные вначале их не замечают и обращаются к врачу лишь через несколько недель и даже месяцев после появления первых признаков болезни.

Характерные симптомы явного Д. с.— жажда, сухость во рту, потеря веса, слабость и полиурия. Количество мочи за сутки может составлять 2—6 л и больше. Отмечается как повышение аппетита, так и его снижение. Жажда связана с обезвоживанием организма, угнетением функции слюнных желез, сухостью слизистых оболочек рта и глотки.

При декомпенсированном Д. с. у больных отмечается усиление жажды, полиурия, дегидратация кожи, плохое заживление ран. Больные склонны к гнойничковым и грибковым заболеваниям кожи. Фурункулы и карбункулы представляют опасность в связи с тем, что при гнойных процессах нарастает потребность в инсулине и вследствие этого возможно развитие диабетической комы (см.).

К поражениям кожи при Д. с. относится липоидный некробиоз. Он проявляется вначале в виде слегка возвышающихся над кожей образований, не исчезающих при надавливании, умеренно эритематозных, с чешуйчатым шелушением. Поражается гл. обр. кожа голеней (см. Некробиоз липоидный).

В результате нарушения липидного обмена могут развиваться ксантомы, представляющие собой папулы желтоватого цвета, которые возникают обычно на коже предплечий, в области локтей и коленей (см. пародонтоз (см.).

У больных с тяжелыми формами наблюдается рубеоз — гиперемия кожи в области скуловых костей, надбровных дуг, подбородка, что связано с расширением кожных капилляров и артериол.

При длительно декомпенсированном Д. с. повышение процессов распада и снижение синтеза белка приводят к атрофическим изменениям в мышцах. Наблюдается уменьшение их массы, дряблость при пальпации, мышечная слабость и повышенная утомляемость. Мышечная атрофия может быть связана с диабетической полиневропатией, нарушениями кровообращения. У некоторых больных развивается диабетическая амиотрофии (см. Атрофия мышечная) — асимметричное поражение мышц тазового пояса, бедер, реже плечевого пояса. При этом наблюдается истончение отдельных мышечных волокон с одновременным утолщением сарколеммы. Диабетическую амиотрофию связывают с изменениями периферического мотонейрона.

Диабетические нарушения обмена могут приводить к развитию остеолиза (см.).

У больных Д. с. часто присоединяется туберкулез легких. В период декомпенсации, особенно при диабетической коме, имеется повышенная наклонность к развитию очаговых пневмоний.

Поражение сердечно-сосудистой системы при Д. с. характеризуется прогрессирующим развитием атеросклероза крупных артерий и специфическими изменениями мелких сосудов — микроангиопатией. Клинические проявления атеросклероза у больных Д. с. аналогичны проявлениям атеросклероза у больных, не страдающих Д. с. Особенности состоят лишь в том, что у больных Д. с. атеросклероз развивается, как правило, в более молодом возрасте, быстро прогрессирует, одинаково часто поражает мужчин и женщин. Особенно часто бывает нарушение кровообращения нижних конечностей.

Одним из первых симптомов атеросклероза сосудов нижних конечностей является перемежающаяся хромота.

При прогрессировании процесса появляются боли в икроножных мышцах, они становятся стойкими, появляются парестезии, похолодание и побледнение стоп. В дальнейшем развивается багрово-цианотичная окраска стопы, чаще всего в области большого пальца и пятки. Пульсация на a. dorsalis pedis, a. tibialis post, и, как правило, на a. poplitea не определяется уже на ранних клин, стадиях нарушения кровообращения, но у некоторых больных при отсутствии пульса на этих артериях трофические нарушения не возникают вследствие развития коллатерального кровообращения. Наиболее тяжелое проявление атеросклероза артерий нижних конечностей — сухая или влажная гангрена (см.).

Относительно часто наблюдается понижение содержания или отсутствие соляной к-ты в желудочном соке. Язвенная болезнь встречается редко. У пожилых больных, особенно страдающих ожирением, нередко наблюдаются воспалительные процессы в желчных путях и в желчном пузыре.

Диарея может быть связана с ахилией, сопутствующим гастроэнтероколитом, неполноценным питанием, с потреблением большого количества овощей, фруктов, жиров, а также с наличием диабетической полиневропатии. При декомпенсированном Д. с. нередко бывает увеличение печени, обусловленное ее жировой инфильтрацией. Функциональные пробы печени при этом обычно не нарушены.

Тяжелое течение Д. с. характеризуется развитием и прогрессированием диабетического гломерулосклероза (см. уремию (см.). Часты острые и хрон, воспалительные процессы в мочевыводящих путях. Наряду с обычным течением пиелита наблюдаются стертые и бессимптомные его формы. К более редким поражениям почек при Д. с. относится медуллярный некроз, протекающий с картиной тяжелого септического состояния, гематурией, сильными болями типа почечной колики, нарастающей азотемией.

Наиболее частым и тяжелым поражением глаз является диабетическая глаукома (см.).

У больных Д. с. в период декомпенсации наблюдается преходящее повышение функции ряда желез внутренней секреции (увеличение секреции гормона роста, катехоламинов, глюкокортикоидов) с соответствующей лабораторной симптоматикой.

Приблизительно у 10% больных юношеским типом Д. с., получающих лечение инсулином, наблюдается лабильное течение заболевания. У этих больных периодически отмечается декомпенсация нарушений обмена даже при строгом соблюдении режима питания, имеются колебания гликемии с быстрыми переходами от гипогликемии к гипергликемии. Это чаще наблюдается у больных с нормальным весом, длительно болеющих, с началом заболевания в детском и молодом возрасте. Считают, что в основе лабильности лежит полная зависимость больных от вводимого инсулина, концентрация к-рого в крови изменяется медленно и не соответствует изменениям гликемии (инсулинозависимая форма).

Недостаточно адекватное лечение, физическое и психическое перенапряжение, инфекционные болезни, гнойное воспаление могут быстро ухудшить течение Д. с., привести к декомпенсации и прекоматозному состоянию. Появляется резкая слабость, сильная жажда, полиурия, похудание; кожа сухая, дряблая, видимые слизистые оболочки сухие, резкий запах ацетона изо рта. Речь замедленная, невнятная. Больные ходят с трудом, нетрудоспособны; сознание сохранено. Содержание сахара в крови натощак обычно превышает 300 мг%. Такое состояние в клин, практике называют также диабетическим кетоацидозом. Если не приняты срочные лечебные меры, развивается диабетическая Гипогликемия).

У некоторых больных отмечается инсулинрезистентность, под к-рой обычно понимают потребность в инсулине, превышающую 120 ЕД в сутки, для достижения компенсации. Инсулинрезистентность наблюдается у больных в состоянии диабетического кетоацидоза и комы.

Причины инсулинрезистентности у большинства больных не ясны. Она отмечается при ожирении. У части больных инсулинрезистентность можно связать с высоким титром антител к инсулину в крови.

Поражения нервной системы являются составной частью клин, проявлений диабета. Вместе с тем они могут наблюдаться в начальном периоде (скрытом) болезни и в нек-рой мере затушевывать другие ранние симптомы Д. с.

Из них чаще всего наблюдаются неврастенический синдром и диабетическая полиневропатия, которые встречаются приблизительно у половины больных, особенно у пожилых людей, длительно страдающих Д. с. Клиника неврастенического синдрома (головная боль, нарушение сна, утомляемость, раздражительность) так же, как и синдрома диабетической полиневропатии (боли в конечностях, расстройства кожной чувствительности и др.), не строго специфична. При диабетической неврастении несколько чаще наблюдаются астенические симптомы — вялость, слабость, пониженное настроение, безразличие к окружающему. Вместе с тем преобладание явлений раздражения или заторможенности зависит в большой степени и от преморбидных особенностей личности больного.

Наблюдаются онемение конечностей, парестезии, полиневрит, характеризующийся болями, а при тяжелой форме — снижением и исчезновением сухожильных рефлексов, могут наступить атрофические изменения в мышцах. Для Д. с. характерны трофические расстройства (сухость и шелушение кожи на стопах и голенях, ломкость ногтей, гипотрихоз). Двигательные нарушения в конечностях отмечаются не часто, с течением времени снижаются или выпадают сухожильные рефлексы; наблюдаются парезы отдельных нервов, напр, отводящего, глазодвигательного, лицевого, бедренного.

Синдром острой энцефалопатии может развиться при нарушении режима лечения инсулином. Он проявляется резкой головной болью, беспокойством, общей слабостью, тошнотой, рвотой, сопорозным состоянием, иногда очаговыми симптомами (парез, афазия, гемигипестезия). Мышечный тонус понижен, зрачки узкие. Уровень сахара в крови относительно невысокий, а в цереброспинальной жидкости — повышен и почти равен уровню сахара в крови.

Синдром хрон, энцефалопатии развивается обычно у больных с частыми гипергликемическими и гипогликемическими состояниями и комами в анамнезе. Постепенно снижаются память, внимание, работоспособность, в неврол, статусе появляются умеренно выраженные псевдобульбарные расстройства — слезливость, кашель во время еды, речь с носовым оттенком, гиперсаливация, повышение рефлексов орального автоматизма и мышечного тонуса по пластическому типу, патол, рефлексы. Имеются и некоторые особенности течения нарушений мозгового кровообращения при Д. с.: преобладают нетромботические ишемические миелопатии (см.) — ноющие боли и легкие парезы нижних конечностей, мышечные атрофии. Изредка бывают случаи с преимущественным вовлечением задних столбов (pseudotabes diabetica).

Могут иметь место психические расстройства; клиническая картина их весьма разнообразна. Наиболее часты различные астенические состояния, которые в легких случаях проявляются повышенной раздражительностью, слезливостью, навязчивыми страхами, бессонницей, а в более тяжелых — общей адинамией, сонливостью, апатией, истощаемостью внимания. Снижение трудоспособности различной степени постоянно.

Аффективные нарушения чаще наблюдаются в виде неглубоких тревожных депрессий, иногда с идеями самообвинения. Реже встречается состояние повышенного настроения с оттенком суетливости. Психозы при Д. с. бывают редко. Может возникать состояние острого психомоторного возбуждения на фоне измененного сознания. Двигательное беспокойство со зрительными и слуховыми галлюцинациями может достигать значительной интенсивности. Состояние возбуждения может принимать волнообразный, прерывистый характер течения. При особо тяжелых формах Д. с. возможны острые психозы в виде аменции или аментивно-делириозного помрачения сознания.

При сочетании Д. с. с гипертонической болезнью или церебральным атеросклерозом возникают симптомы слабоумия: снижение критики, памяти на фоне благодушного настроения.

Нарушения половой функции у мужчин, больных Д. с., в возрасте 25—55 лет наблюдаются примерно в 25% случаев. Иногда это бывает первым симптомом Д. с. Различают острую, или временную, импотенцию и хроническую. Временная импотенция возникает вследствие резких нарушений метаболизма при обострении течения Д. с. и проявляется ослаблением полового влечения. Либидо восстанавливается при эффективном противодиабетическом лечении. Хрон, импотенция характеризуется прогрессирующим ослаблением эрекций, реже — преждевременной эякуляцией, снижением либидо и оргазма. Эта форма импотенции не зависит от длительности Д. с., уровня гипергликемии и возникает обычно как следствие взаимодействия метаболических, иннервационных, сосудистых и гормональных нарушений. Роль метаболических нарушений подтверждается возникновением временной формы импотенции, очень частым нарушением половых функций у больных, перенесших повторные диабетические и особенно гипогликемические комы. Гипогликемия влияет на спинальные половые центры, что характеризуется исчезновением спонтанных эрекций, а позже ослаблением адекватных эрекций, расстройствами эякуляции. Поражения периферических вегетативных и соматических нервов, иннервирующих половые органы, часто носят характер смешанного полиневрита. У некоторых больных снижена чувствительность кожи головки полового члена, снижен или отсутствует бульбокавернозный рефлекс, обнаруживаются различные признаки висцеральных невропатий, среди которых наиболее закономерны устанавливаемые цистографией нарушения функции мочевого пузыря. Отмечена закономерная связь между выраженностью нефроангиопатий, ретинопатий, снижением проницаемости капилляров кожи, термолабильностью сосудов конечностей и частотой импотенции. При наличии атеросклероза может возникать облитерация половых артерий, бифуркации аорты. В последнем случае импотенция сочетается с перемежающейся хромотой (синдром Лериша). Из гормональных нарушений иногда обнаруживается недостаточность андрогенной функции яичек, но чаще концентрация тестостерона в плазме и ответ на стимуляцию гонадотропином у больных Д. с. не изменяются. Более закономерно снижение содержания гонадотропинов, что объясняется морфол, изменениями в системе гипоталамус — гипофиз.

Осложнения, могущие привести к летальному исходу,— тяжелое поражение сердечно-сосудистой системы (наблюдаемое при юношеском типе Д. с.), гломерулосклероз и диабетическая кома, характеризующаяся повышением содержания сахара в крови (более 300 мг%), повышением содержания кетоновых тел в крови (выше 25 мг%) и ацетонурией; это сопровождается развитием некомпенсированного ацидоза, нарастанием психоневрол, симптомов, потерей сознания — см. Кома.

Диагноз

Диагноз Д. с. устанавливают на основании клин, симптомов и лабораторных показателей: жажда, полиурия, похудание, гипергликемия натощак или в течение дня и гликозурия с учетом анамнеза (наличие в семье больных Д. с. либо нарушений в период беременности — рождение крупных плодов более 4,5 кг, мертворождения, токсикоз, многоводие). Иногда Д. с. диагностируется окулистом, урологом, гинекологом и другими специалистами.

При обнаружении гликозурии необходимо убедиться, что она обусловлена гипергликемией. Обычно гликозурия появляется при содержании сахара в крови в пределах 150— 160 мг% . Гликемия натощак у здоровых людей не превышает 100 мг% , а ее колебания в течение суток находятся в пределах 70—140 мг% по глюкозооксидазному методу. По методу Хагедорна — Йенсена нормальное содержание сахара в крови натощак не превышает 120 мг% , а его колебания в течение дня составляют 80—160 мг%. Если содержание сахара в крови натощак и в течение дня незначительно превышает нормальные величины, то для подтверждения диагноза необходимы повторные исследования и проведение пробы на толерантность к глюкозе.

Наиболее распространенной является проба на толерантность к глюкозе с однократным введением глюкозы per os. В течение трех дней перед взятием пробы исследуемый должен находиться на диете, содержащей 250—300 г углеводов. В течение 15 мин. до исследования и на протяжении всей пробы на толерантность к глюкозе он должен быть в спокойной обстановке, в удобном положении сидя или лежа. После взятия крови натощак исследуемому дают выпить глюкозу, растворенную в 250 мл воды, после чего берут кровь через каждые 30 мин. в течение 21 2—3 час. Стандартной нагрузкой является 50 г глюкозы (рекомендации ВОЗ).

Кортизон (преднизолон)-глюкозную пробу проводят так же, как обычную, но за 8,5 и 2 часа до нее исследуемый принимает кортизон по 50 мг или преднизолон по 10 мг. Больным с весом более 72,5 кг Конн и Фаянс (J. Conn, S. Fajans, 1961) рекомендуют назначать кортизон в дозе 62,5 мг. Соответственно доза преднизолона должна быть увеличена до 12,5 мг.

Критерии нормальной и диабетической пробы на толерантность к глюкозе, принятые в СССР, близки к критериям Конна и Фаянса. Проба на толерантность к глюкозе считается диабетической, если уровень сахара в крови, взятой из пальца натощак, более 110 мг%, через 1 час после приема глюкозы — более 180 мг%, через 2 часа — более 130 мг% (при использовании глюкозооксидазного метода и метода Шомодьи — Нельсона).

Кортизон (преднизолон)-глюкозная проба считается диабетической, если гипергликемический уровень сахара в крови натощак более 110 мг%, через 1 час после приема глюкозы — более 200 мг% , через 2 часа — более 150 мг% . Особенно убедительно наличие гликемии через 2 часа после приема глюкозы более 180 мг%.

При определении сахара в крови методом Хагедорна — Йенсена все показатели на 20 мг% выше. Если сахар в крови достигает гипергликемического уровня только через 1 или 2 часа после приема глюкозы, то проба на толерантность к глюкозе расценивается как сомнительная в отношении Д. с. (см. Углеводы, методы определения).

Лечение

Основным принципом лечения Д. с. является нормализация нарушенного обмена веществ. Это положение в СССР было выдвинуто В. Г. Барановым в 1926 г. и развито в ряде последующих работ. Основными показателями компенсации нарушений обмена являются: нормализация уровня сахара в крови в течение суток и устранение гликозурии.

Лечение направлено на компенсацию нарушенного при Д. с. обмена веществ и восстановление трудоспособности, а также предупреждение сосудистых, офтальмол., почечных, неврол, и других расстройств.

Лечение больных скрытым Д. с. проводят диетой; при ожирении — диета в сочетании с бигуанидами. Лечение только диетой может быть применено также больным с легкой формой явного Д. с.

Больным с нормальным весом тела в начале лечения назначается диета, богатая белками, с нормальным содержанием жиров и ограничением углеводов (табл. 1).

Таблица 1. Ориентировочный начальный состав диеты для больных сахарным диабетом с нормальным весом

* Указан вес сырых продуктов.

Эта диета имеет калорийность 2260 ккал. Она включает 116 г белков, 136 г жиров, 130 г углеводов.

Замена одних продуктов другими может быть произведена с учетом калорийной ценности пищи и содержания в ней углеводов. По количеству углеводов 25 г черного хлеба примерно эквивалентны 70 г картофеля или 15 г крупы. Но такие продукты, как рис, манная крупа, изделия из белой муки, содержат быстровсасываемые углеводы, и замена ими черного хлеба нежелательна. Она может производиться при наличии сопутствующих заболеваний жел.-киш. тракта. Сахар исключается полностью. Рекомендуется применение сорбита, ксилита в количестве не более 30 г в сутки. В случае отклонений от ориентировочной диеты нельзя допускать уменьшения в пище белков, т. к. это может вызвать отрицательный азотистый баланс и привести к нарушению самочувствия и работоспособности. При назначении диеты следует принимать во внимание характер труда, возраст, пол, вес, рост и другие факторы.

От лечения только диетой необходимо отказаться, если в течение первых 5—7 дней не происходит снижения уровня сахара в крови и содержания сахара в моче и если на протяжении 10 дней лечения не достигается нормализация гликемии и исчезновение сахара в моче. При нормальном уровне сахара в крови натощак, прочно удерживающемся в течение 2—3 нед., можно перейти к тренировочному расширению диеты— добавляют через каждые 5 дней по 25 г черного хлеба (или 70 г картофеля, или 15 г крупы). Перед каждой новой прибавкой продуктов, богатых углеводами, необходимо проверять суточную мочу на сахар и определять содержание сахара в крови натощак. Обычно требуется сделать 4—6 таких прибавок в диете. Расширение диеты производится под контролем веса тела — необходимо добиться его стабилизации на уровне, соответствующем в норме росту, полу и возрасту (см. Вес тела).

Диета у больных Д. с. с ожирением должна быть низкокалорийной, с ограничением жиров и углеводов. Количество масла уменьшается до 5 г в день, черного хлеба — менее 100 г в день.

Успешность лечения во многом зависит от того, удается ли снизить вес. Ввиду того что диета больных Д. с. с ожирением содержит мало растворимых в жирах витаминов, необходимо назначать витамины А и D в количествах, обеспечивающих суточную потребность. Важно, чтобы пища принималась не реже 4 раз в день через равные промежутки времени. Жидкость не ограничивается, если нет показаний к ее ограничению.

Если вес тела снижается, то через 1 мес. можно прибавить 50 г черного хлеба и 5 г масла и при продолжающемся снижении веса сделать еще две такие прибавки с интервалом в 1 мес. После этого состав диеты следует сохранить до получения желаемого снижения веса. В дальнейшем увеличение в диете продуктов, богатых углеводами и жирами, производится под контролем веса больного и анализов крови и мочи на сахар.

При отсутствии показаний к инсулинотерапии у больных Д. с. легкой и средней степени тяжести обычно лечение диетой сочетается с применением перорально противодиабетических средств — сахаропонижающих препаратов сульфанилмочевины (см. бигуанидов (см.).

Сахаропонижающие препараты сульфанилмочевины стимулируют бета-клетки, повышают секрецию инсулина и потенцируют его действие. Они неэффективны у больных с тяжелой формой Д. с. при абсолютной инсулинной недостаточности. Этими препаратами удается компенсировать нарушения обмена преимущественно у больных Д. с., выявленным в возрасте старше 35 лет. При лечении препаратами сульфанилмочевины нормализация гликемии достигается в течение первой недели, но у некоторых больных — через 2 — 3 нед.

Препараты с продолжительностью действия до 12 час.— толбутамид (бутамид), карбутамид (букарбан), цикл амид — применяются 2 раза в сутки (обычно в 7—8 и 17—18 час., за 1 час до еды). Вначале препараты назначают в дозе 1 г 2 раза в сутки, затем доза может быть уменьшена до 1 г утром и 0,5 г вечером, а при сохранении нормальных показателей сахара в крови — до 0,5 г утром и 0,5 г вечером. Если нет гипогликемических состояний, то эта доза сохраняется в течение года и более.

Препараты с длительностью сахароснижающего действия до суток — хлорпропамид, хлоцикламид — применяют 1 раз в день утром. Они могут быть назначены также в два приема, но основная часть суточной дозы должна быть принята утром. Эффективные лечебные дозы хлорпропамида, хлоцикламида составляют 0,25—0,5 г в день. Хлорпропамид обладает наиболее сильным сахароснижающим действием. Толбутамид действует слабее, но и токсичность его меньше.

При лечении сахаропонижающими препаратами сульфанилмочевины иногда возникают гипогликемические состояния, которые обычно не бывают тяжелыми. Все сахаропонижающие препараты сульфанилмочевины могут вызывать кожно-аллергические и диспептические нарушения (сыпь, кожный зуд, понижение аппетита, тошноту, рвоту). Изредка они оказывают токсическое действие на костный мозг, печень, почки. При заболеваниях костного мозга, паренхиматозном поражении печени и почек лечение этими препаратами противопоказано. Они противопоказаны также при беременности (проникают через плаценту!), при воспалительных процессах и наличии конкрементов в мочевыводящих путях. Их применение не показано при тяжелых формах Д. с. с декомпенсацией и истощением.

Лечение сахаропонижающими препаратами сульфанилмочевины следует проводить при ежемесячном контроле состава периферической крови и исследованиях мочи на белок, уробилин и форменные элементы. Если препараты не устраняют гипергликемию и гликозурии), то может быть испробовано их комбинированное применение с бигуанидами. При неэффективности следует перейти к инсулинотерапии.

Развитие нечувствительности к сахаропонижающим препаратам сульфанилмочевины является, как правило, результатом прогрессирования Д. с.

Лечение инсулином показано больным Д. с. с наличием ацетонемии, ацидоза, ацетонурии, упадком питания, с сопутствующими заболеваниями, напр, пиелонефритом, пневмонией, карбункулом и др., при отсутствии достаточного эффекта от лечения диетой и пероральными противодиабетическими препаратами или при противопоказаниях к применению этих препаратов. Если удается снизить дозы инсулина до 2—8 ЕД в сутки при сохранении компенсации Д. с., возможен переход на пероральные препараты.

У взрослых больных при наличии гликемии натощак 250 мг% и выше целесообразно сразу начинать лечение инсулином, что не исключает возможности перехода в последующем на препараты сульфанилмочевины.

Попытку перехода на лечение препаратами сульфанилмочевины у взрослых больных можно сделать при суточной дозе инсулина до 20 ЕД, а при наличии ожирения и при более высокой дозе. После назначения этих препаратов инсулин сразу не отменяют, а постепенно уменьшают его дозу под контролем анализов крови и мочи на содержание сахара.

Существуют препараты инсулина короткого, средней продолжительности и длительного действия. При лечении должны использоваться в основном препараты пролонгированного действия. Инсулин короткого действия применяется только по специальным показаниям — при выраженном кетоацидозе, коме, экстренных операциях и некоторых других состояниях. Инсулин вводят подкожно, при диабетической коме— также и внутривенно.

Диета при лечении инсулином по составу должна быть полноценной. Примерное содержание про дуктов, богатых углеводами: 250— 400 г черного хлеба, 50—60 г крупы, кроме риса и манной, 200—300 г картофеля. Сахар исключается. При лечении инсулином больных Д. с. с ожирением калорийность диеты должна быть уменьшена за счет ограничения углеводов и жиров так же, как при лечении этих больных одной диетой.

У большинства больных сахаропонижающий эффект водного р-ра кристаллического инсулина при подкожном введении проявляется через 15—20 мин., достигает максимума через 2 часа, продолжительность действия не более 6 час. Иногда отмечается более длительное действие. Продукты, богатые углеводами, назначают через 1 и 3,5 часа после его введения.

Лучшими современными препаратами инсулина длительного действия являются суспензия инсулин-протамина (СИП) и препараты группы инсулин-цинк-суспензии (ИЦС). Действие СИП достигает максимума через 8—12 час. и продолжается 18— 30 час. СИП близок по действию к зарубежным препаратам — нейтральному протамину Хагедорна (NPH-инсулин). Если действие СИП развертывается несколько замедленно и имеется гипергликемия в первые часы после его введения, то к нему можно добавлять в одном шприце простой инсулин. Если его действия не хватает на сутки, переходят на лечение ИЦС, к-рая представляет собой смесь двух препаратов — ИЦС аморфной (ИЦС-А) и ИЦС кристаллической (ИЦС-К) в соотношении 3:7. Она аналогична зарубежному инсулину «Lente».

ИЦС-А: действие начинается через 1 — 1,5 часа, продолжается 10—12 час., максимальный эффект наблюдается через 5—8 час. ИЦС-К: действие начинается через 6—8 час., достигает максимума через 16—20 час., продолжается 30—36 час.

Протамин-цинк-инсулин (ПЦИ) — препарат, содержащий больше протамина, чем предыдущие. Его эффект начинается через 2—4 часа, максимально действует через 6—12 час., длительность действия 16—20 час. К нему нередко требуется добавлять простой инсулин (но в другом шприце!). Этот препарат применяется реже.

Пролонгированные препараты инсулина вводят один раз в день, утром. Продукты, богатые углеводами, при их применении распределяются равномерно в течение дня — каждые 4 часа и обязательно перед сном. Дозы инсулина подбирают под контролем исследований сахара в моче в 4 порциях (первая порция — после введения инсулина до 17 час., вторая порция — с 17 до 23 час., третья — с 23 до 7 час. утра, четвертая — с 7 до 8 час.), если инсулин вводят в 8 час., однако возможны и другие варианты. Более точный подбор доз инсулина производится под контролем дневных колебаний сахара в крови.

Препараты инсулина средней продолжительности действия — ИЦС-А, глобулин-инсулин — применяют при Д. с. средней тяжести один раз в день утром, при более тяжелых формах заболевания могут быть применены 2 раза в день.

Осложнения инсулинотерапии — гипогликемия и аллергические реакции на введение инсулина.

Д. с. не является противопоказанием для хирургических вмешательств, но перед плановыми операциями необходимо добиться компенсации нарушений обмена. Если ранее применяли препараты сульфанилмочевины, то при небольших вмешательствах их не отменяют, а в случае декомпенсации Д. с. к ним добавляют инсулин.

Большие хирургические вмешательства у всех больных Д. с. следует проводить с введением инсулина. Если больной получал инсулин длительного действия, то утром перед операцией вводят половину обычной дозы и капельно внутривенно назначают 5% р-р глюкозы. В дальнейшем под контролем повторных исследований мочи на сахар и ацетон и крови на сахар решают вопрос о дополнительном введении простого инсулина в течение дня и количестве вливаемой глюкозы. При экстренных операциях также могут потребоваться повторные дополнительные инъекции простого инсулина в течение дня. Диету назначают в соответствии с рекомендациями хирурга; разрешают прием легко усваиваемых углеводов. Применение бигуанидов во время хирургических вмешательств и в послеоперационном периоде противопоказано.

Лечение больных при кетоацидозе и в прекоматозном состоянии проводится инсулином, который вводится дробно 3—4 раза в день и более; при этом необходим постоянный контроль за показателями содержания сахара в крови и ацетонурии. Одновременно вводят в вену изотонический р-р хлорида натрия, дают щелочное питье. Диета в этих случаях может быть расширена за счет углеводов, жиры ограничиваются.

При неврол, расстройствах лечение должно быть направлено прежде всего на компенсацию углеводного обмена. При очаговых поражениях ц. н. с., как правило, назначают инсулин; при этом содержание сахара в крови должно быть не ниже 140—160 мг% (по методу Хагедорна — Йенсена). Показано применение кислорода, препаратов анаболических гормонов, кокарбоксилазы, глутаминовой к-ты, рутина, витаминов группы В. При диабетической полиневропатии показана физиотерапия (массаж, ультразвук, электрофорез с новокаином). При хрон, энцефалопатии и нарушении мозгового кровообращения назначают эуфиллин, депо-падутин, аминалон, препараты клофибрата.

Лечение при психических расстройствах: при астенических и депрессивных синдромах применяют транквилизаторы, при острых психотических состояниях — аминазин.

Комплексное обследование (неврол., биохим., урол., рентгенол.) позволяет осуществлять патогенетически обоснованную терапию нарушений половой функции у мужчин при Д. с. Необходима тщательная коррекция нарушений углеводного обмена, витаминотерапия (В1? В12) и физиотерапия. Низкий уровень тестостерона плазмы компенсируют назначением андрогенов. При нормальном уровне тестостерона показан хорионический гонадотропин. Препарат рекомендуется также в случаях бесплодия, обусловленного при Д. с. гипосперматогенезом, нарушением обмена фруктозы.

Санаторно-курортное лечение больных Д. с. входит в комплекс терапевтических мероприятий. Больных, получающих инсулин, целесообразно направлять в местные санатории. В СССР больных Д. с. принимают на лечение санатории в Ессентуках, Боржоми, Пятигорске, Трускавце и др. Противопоказано направление больных в санатории в состоянии декомпенсации, особенно при кетоацидозе.

Лечебная физкультура

Специально подобранные физ. упражнения, вовлекая в работу опорно-двигательный аппарат и мышечную систему, повышают окислительные процессы в организме, способствуют усвоению и потреблению глюкозы мышцами, усиливают действие инсулина. При сочетании инсулинотерапии с физ. упражнениями у больных Д. с. наблюдается выраженное снижение сахара в крови. Физ. упражнения, кроме того, благотворно влияют на функциональное состояние ц. н. с. и сердечно-сосудистой системы, повышают сопротивляемость организма, задерживают развитие ожирения и атеросклероза.

При занятиях леч. физкультурой физ. нагрузка должна соответствовать состоянию сердечно-сосудистой системы больного и его субъективной реакции (усталость, снижение работоспособности и др.)* При тяжелой форме Д. с. и истощении леч. физкультура противопоказана.

Продолжительность занятия леч. гимнастикой обычно составляет 25— 30 мин. Физ. нагрузка должна нарастать постепенно за счет увеличения количества упражнений и их повторяемости, изменения исходных положений (от положения лежа до положения сидя и стоя). В комплекс физ. упражнений обязательно следует включать несколько дыхательных упражнений.

При большой физической нагрузке может развиться гипогликемическое состояние. При появлении одышки следует прервать упражнения и 30—* 60 сек. медленно походить по комнате.

Физ. упражнения, особенно у начинающих, могут иногда вызвать ощущение усталости, мышечные боли, усиление потливости, боли в области сердца. В таких случаях надо снизить нагрузку — каждое движение повторять меньшее число раз и делать перерывы для отдыха. Упражнения лучше выполнять утром и спустя 1 — 1,5 часа после полдника.

Лицам, занятым умственным и малоподвижным трудом, полезны утренняя гиг. гимнастика, хождение пешком на работу и после нее, физкультурные паузы во время работы, умеренный физ. труд в саду, по дому, на огороде, пешеходные прогулки.

В условиях санаторно-курортного лечения показаны прогулки по ровной местности, пешеходные экскурсии, игры в бадминтон, городки, волейбол, но не более 30 мин. Непосредственно после физ. нагрузки с целью повышения окислительных процессов, если нет противопоказаний, можно использовать обтирание, душ, кратковременное купание. Разрешается массаж и самомассаж.

Умеренная физ. работа оказывает леч. действие — предупреждает накопление избыточного жира, поддерживает нормальный жизненный тонус и повышает общую сопротивляемость организма.

Прогноз

Для жизни прогноз при Д. с. благоприятный, особенно при раннем выявлении болезни. Однако диету и, в зависимости от формы болезни, назначенное лечение больной должен соблюдать всю жизнь. Своевременное правильное лечение, соблюдение назначенного режима приводят к компенсации нарушений обмена даже при тяжелой форме болезни, восстанавливается трудоспособность. У отдельных больных достигается стойкая ремиссия с нормализацией толерантности к глюкозе. В запущенных случаях, при отсутствии адекватной терапии, при различных экстремальных состояниях происходит декомпенсация процесса, может развиться диабетическая кома, тяжелое поражение почек; при юношеском типе Д. с.— гипогликемическая кома, тяжелое поражение сердечно-сосудистой системы. В этих случаях прогноз для жизни неблагоприятный.

Профилактика

Основными факторами в профилактике Д. с. являются рациональное питание, регулярные физ. упражнения, правильная организация труда и отдыха. Особое внимание должно быть обращено на выявление лиц, находящихся «в зоне риска»: имеющих родственников, больных Д. с., страдающих ожирением, атеросклерозом, гипертонической болезнью, женщин, родивших детей весом более 4,5 кг, имевших мертворождения, лиц с «сомнительным» тестом на толерантность к глюкозе. Лицам, находящимся «в зоне риска», необходимо проводить тест на толерантность к глюкозе 1 раз в год или i раз в 2 года.

Беременность и нарушения половой функции у женщин при сахарном диабете

До применения инсулинотерапии часто наблюдались атрофические явления в половой системе, в связи с чем, по данным А. М. Гиневича, способность к зачатию сохраняли только 5 из 100 больных Д. с. женщин. При условии рациональной инсулино- и диетотерапии подавляющее большинство женщин, больных Д. с., сохраняет детородную функцию. Исключение, по мнению Кнорре (G. v. Knorre), составляют болевшие детским и юношеским Д. с., у которых заметно сокращена продолжительность детородного периода.

Свойственная беременности гормональная перестройка, усиливающая действие контринсулярных гормонов, способствует переходу скрыто протекающего диабета сахарного в явный.

Течение Д. с. в первую половину беременности существенно не меняется либо наблюдается снижение потребности в инсулине. Начиная с 24—28-й нед. у большинства беременных увеличивается склонность к кетоацидозу, значительно повышается потребность в инсулине. К концу беременности у части больных наблюдается понижение сахара в крови и моче.

Течение Д. с. при родах обусловлено влиянием таких факторов, как эмоциональный стресс, значительная мышечная работа, нарушение диеты, утомление. Поэтому наряду с развитием ацидоза и гипергликемии у рожениц может наблюдаться и падение уровня сахара в крови.

После родов, особенно после кесарева сечения, потребность в инсулине резко падает, затем постепенно поднимается к исходному уровню до беременности. Все это требует тщательного контроля за беременными и проведения адекватной инсулинотерапии.

Влияние Д. с. на течение беременности проявляется повышением частоты поздних пиелонефрита (см.), которые трудно поддаются лечению и значительно ухудшают прогноз беременности.

Во время родов при Д, с. часто наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовых сил, асфиксия плода, затрудненное извлечение плечевого пояса. Крупные размеры детей нередко являются причиной повышенного травматизма в родах. Материнская смертность в родах не высокая; из осложнений послеродового периода наиболее часто встречается гипогалактия (см. Лактация).

При отсутствии систематического контроля за беременными и лечения Д. с. перинатальная смертность детей высокая. Согласно наблюдениям Давеке (H. Daweke) перинатальная смертность при тяжелой диабетической нефропатии составляет до 40%, при пиелонефрите у беременных — до 32,5% , а при многоводии наряду с высокой перинатальной смертностью часто наблюдаются пороки развития.

У детей, рожденных от матерей, больных Д. с., довольно часто наблюдается отклонение в развитии; дети отличаются крупным размером и могут иметь характерный вид, напоминающий больных с синдромом Иценко — Кушинга, выраженную незрелость функций. У некоторых детей установлены нарушения белкового, углеводного и жирового обменов, обнаруживается билирубинемия, хрон, гипоксия; выявляются ателектазы легких, ателектатическая пневмония; все это может сочетаться с симптомами внутричерепной травмы. Эти дети, как правило, гипотоничны, со сниженными рефлексами, быстро теряют в весе и медленно его набирают. Они значительно отстают по адаптационным возможностям от здоровых детей того же возраста; нарушение нормальной динамики фаз сна свидетельствует о функциональной незрелости нервной системы.

Частота пороков развития детей, родившихся от больных Д. с. матерей, колеблется в пределах 6,8— 11%. Наиболее часто наблюдаются врожденные пороки сердца, недоразвитие каудального отдела позвоночника и др.

Организация специализированной акушерской помощи больным Д. с., тщательное наблюдение за беременными, строгая компенсация нарушений обмена позволили снизить количество осложнений беременности и уменьшить неблагоприятное влияние этих нарушений на плод, а также очень значительно снизить перинатальную смертность.

Исследования Карлссона и Кьелльмера (К. Karlsson, J. Kjellmer) показали, что минимальные перинатальная смертность и заболеваемость детей наблюдаются в группе матерей, у которых во время беременности была стойкая компенсация диабета и средний уровень глюкозы в крови не превышал 100 мг%. Т. о., для сохранения плода критерии компенсации Д. с. матери во время беременности должны быть значительно более строгими, чем у небеременных.

Лечение беременных, больных Д. с., и сохранение жизни плода базируются на следующих основных принципах: максимальная компенсация Д. с., профилактика и лечение осложнений беременности, рациональный выбор времени и метода родоразрешения, тщательное выхаживание новорожденных.

Для лечения больных Д. с. беременных применяют комбинацию препаратов быстродействующего инсулина и инсулина пролонгированного действия. Необходимую дозу инсулина высчитывают в основном по показаниям и в течение суток, т. к. гликозурические показатели у беременных в связи с изменением порога проходимости почек для глюкозы не всегда отражают истинную гликемию. Применение препаратов сульфанилмочевины во время беременности противопоказано. Диета при Д. с. должна иметь стабильное содержание углеводов. Примерная суточная раскладка: углеводов — 200—250 г, белков — 1,5—2,0 г, жиров — до 70 г на 1 кг веса при максимальном насыщении витаминами и липотропными веществами. Адекватная инсулинотерапия, основанная на возможно более частом исследовании гликемических и гликозурических показателей; профилактика осложнений беременности диктует необходимость постоянного наблюдения за больной акушера и эндокринолога в течение всей беременности. Госпитализация обязательна в ранние сроки беременности и за 2—3 нед. до родов; амбулаторный контроль в 1-ю половину беременности необходим каждые 2 нед., а во 2-ю — еженедельно.

Вопрос о сроке и методе родов решается в зависимости от состояния матери, плода и акушерской ситуации. Возрастающая к концу беременности частота осложнений и угроза антенатальной гибели плода вынуждают многих акушеров проводить родоразрешение больных Д. с. в 36 нед. Под контролем тестов, определяющих функциональное состояние и зрелость плода, в ряде клиник стремятся приблизить срок родоразрешения к своевременному, чем обеспечивается снижение заболеваемости и смертности детей. Предпочтение отдается родоразрешению через естественные родовые пути, но при наличии акушерских осложнений расширяются показания к кесареву сечению.

Показаниями к досрочному родоразрешение путем стимуляции родовой деятельности или кесареву сечению является развитие или утяжеление диабетической ретинопатии и диабетического гломерулосклероза, тяжелый токсикоз второй половины беременности, признаки нарушения жизнедеятельности плода. Показанием к досрочному родоразрешения) является появление декомпенсации Д. с., не поддающейся лечению, быстрое прогрессирование диабетической ретинопатии, гломерулосклероза.

Лечение новорожденных проводится по принципам лечения недоношенных детей. В зависимости от показателей гемодинамики и характера метаболических нарушений применяют эффективные реанимационные мероприятия, введение глюкозы в критические сроки, постоянную оксигенацию в сочетании с введением ферментов, улучшающих тканевое дыхание. По показаниям проводят дегидратационную терапию (см.), коррекцию нарушений электролитного обмена, противосудорожное и седативное лечение и др.

Повышенные требования, предъявляемые к обследованию и лечению больных Д. с. женщин и их детей, в полной мере могут быть осуществлены только при четкой организации специализированной помощи.

Специализированные акушерские отделения являются центрами, концентрирующими всю лечебную, консультативную, методическую и научно-исследовательскую работу, направленную на разработку эффективных мер по охране здоровья больной матери и ее ребенка.

При обращении супругов к врачу с вопросом о возможности беременности необходимо их предупредить о высокой степени риска для ребенка (мертворождение, пороки развития) и опасности наследственной передачи заболевания. При желании больная Д. с. может прервать беременность, но если она желает сохранить беременность и к этому нет противопоказаний, то должны быть обеспечены все леч. мероприятия для сохранения жизни и здоровья ребенка.

Сахарный диабет у детей

Сахарный диабет у детей встречается во всех периодах детского возраста, в т. ч. в грудном возрасте и в периоде новорожденности, однако с наибольшей частотой заболеваемость диабетом наблюдается в препубертатном возрасте. Среди всех заболеваний у детей Д. с. составляет, по данным М. М. Бубнова, М. И. Мартынова (1963), от 3,8 до 8% .

Этиология и патогенез

В большинстве случаев Д. с. является генетически обусловленным заболеванием. Оценка генетического дефекта осложняется вариабельностью клин, проявлений заболевания. Мутантный геи распространен широко, имеется ок. 4—5% гомозигот с пенетрантностью гена для женщин ок. 90% и для мужчин— 70%. Ген Д. с. (d) имеется у 20—25% людей в популяции, общая частота предрасположенных к Д. с.— ок. 5%. Ок. 20% людей являются гетерозиготами (Dd) по диабетическому гену, 5% — гомозиготами (dd), 75% — здоровыми (DD). Среди гомозигот 0,9% болеют явным Д. с., 0,8% — скрытым Д. с., у 3,3% «диабетическая готовность» (предрасположенность) не поддается современной диагностике. У детей чаще Д. с. встречается в семьях, страдающих ожирением, гликогенозом, почечным диабетом, муковисцидозом. Иногда Д. с. может развиться в результате панкреатита, травмы, кровоизлияния, а также порока развития тканей — гамартии (см.).

Наследование Д. с. как клин, синдрома может быть аутосомно-рецессивным, полигенным; наблюдается псевдодоминирование признака. При Д. с. существует наследственная передача неполноценности в составе ДНК или повреждение способности информации в кодирующем механизме ДНК.

Развитие заболевания обусловлено влиянием нескольких генов, находящихся в различных локусах и не всегда являющихся «специфическихми» в отношении диабета, но их действие под влиянием ряда факторов может суммироваться и вести к появлению диабетического клин, синдрома. Генетические дефекты, ведущие к развитию Д. с., могут быть различными. Это нарушения синтеза и выделения инсулина (мутация структурного гена; мутация гена-регулятора, ведущая к сниженному синтезу инсулина; генный дефект, обусловливающий синтез аномального инсулина; дефекты, обусловливающие ненормальное строение мембран бета-клеток или дефекты их энергетики), генные дефекты, приводящие к нечувствительности периферических тканей к инсулину, нейтрализация инсулина вследствие мутации гена-регулятора, обусловливающего высокое содержание инсулиновых антагонистов, и др. Наследственная передача генных дефектов происходит различными путями.

Факторами, провоцирующими начало Д. с. у детей, являются инфекционные заболевания, интоксикации, вакцинация, физические и психические травмы, избыточное употребление жиров и углеводов с пищей.

Абсолютная или относительная недостаточность инсулина (см.) играет ведущую роль в патогенезе Д. с. у детей. Имеется предположение, что при Д. с. у детей определенное значение имеют контринсулярные факторы аденогипофиза, среди которых первое место отводится соматотропному гормону. Этим, по-видимому, и объясняется ускорение роста у детей в период, предшествующий возникновению заболевания.

Клиническая картина

Различают потенциальный, скрытый и явный Д. с. Заболевание чаще всего выявляется остро, нередко внезапно (с диабетической комы), а иногда атипично (с абдоминальным синдромом или гипогликемией). Анорексия у детей встречается чаще, чем полифагия. Ночное недержание мочи (см.) — один из наиболее частых симптомов начала заболевания.

Заболевание характеризуется своеобразным прогрессирующим течением, которое обусловлено постепенным снижением продукции инсулина поджелудочной железой и влиянием контринсулярных факторов при длительном течении заболевания. Характерна особенная лабильность обменных процессов со значительными колебаниями уровня гликемии (от гипогликемии до чрезмерно высокой гипергликемии) с бурно развивающейся декомпенсацией от незначительных провоцирующих факторов. Причина такой лабильности заключается в чрезмерной чувствительности к эндогенному инсулину, снижении гликогена в печени и мышцах (незрелость нервнорегуляторных механизмов углеводного обмена и высокий энергетический уровень процессов в развивающемся детском организме). Дополнительными факторами, способствующими лабильности уровня сахара в крови у детей, являются инсулинотерапия, мышечная работа, различные стресс-ситуации, сопутствующие заболеванию, хрон, инфекции и др.

Установление степени декомпенсации метаболических нарушений и определение критериев компенсации при Д. с. у детей прежде всего необходимо для решения вопросов терапевтической тактики. Говоря о декомпенсации или компенсации Д. с. у детей, необходимо иметь в виду совокупность клин, проявлений заболевания и метаболических нарушений.

Компенсация процессов — полное клин, благополучие больного ребенка при отсутствии гликозурии или наличии следов сахара в моче, нормальном уровне кетоновых тел и сахара в крови и отсутствии ацетон-урии. На фоне обычного двигательного и диетического режима, подобранной дозы инсулина в фазе компенсации не должно быть гипогликемических состояний и резких колебаний гликемии в течение суток. Любые отклонения от указанных критериев должны рассматриваться как декомпенсация.

Соответственно выраженности патофизиол. сдвигов различают три степени декомпенсации.

Декомпенсация I степени (Д1) характеризуется неустойчивостью гликемии (периодическое повышение уровня сахара в крови натощак до 200 мг% ) и гликозурией (более 30 г за сутки), появлением в утренних порциях мочи следов ацетона, умеренным увеличением ночного диуреза, небольшой жаждой. В этой стадии декомпенсации начинается активация симпатоадреналовой системы; увеличение выделения кортикоидных субстанций, что может рассматриваться как проявление общего синдрома адаптации. Инсулинная активность крови при начальном диабете с постепенным развитием декомпенсации снижается незначительно или остается нормальной. I степень Д. с. легко устранима коррекцией диеты или доз инсулина.

Декомпенсация II степени (Д2): стойкая гипергликемия, значительная гликозурия, ацетонурия, ацетонемии, полиурия, полидипсия, полифагия, синдром нарастающего эксикоза. Компенсированный метаболический ацидоз. Наряду со снижением инсулинной активности крови усиливается влияние контринсулярных эндокринных желез, гормоны которых углубляют метаболические нарушения и способствуют образованию ингибиторов инсулина и энзимов, увеличивая, т. о., дефицит инсулина . Компенсаторно-адаптивные механизмы начинают перерастать в патологические.

Декомпенсация III степени (Д3) характеризуется нарастанием гипергликемии, гликозурии, ацетонемии, снижением стандартного бикарбоната (могут наблюдаться сдвиги pH крови до 7,3); выраженной ацетонурией, запахом ацетона изо рта, полиурией, жаждой, выраженными симптомами обезвоживания, гепатомегалией. На фоне метаболического ацидоза и вторичного дыхательного алкалоза отмечается значительное повышение легочной вентиляции за счет учащения и углубления дыхания.

Инсулинная активность крови падает до следов, увеличивается экскреция с мочой 17-оксикортикостероидов, наблюдаются значительные изменения в спектре экскретируемых с мочой катехоламинов. Отмечается выраженная гиперальдостеронурия, в крови увеличивается содержание свободных и связанных с белком форм 11-гидроксикортикостероидов. Извращаются ритмы экскреции с мочой электролитов, глюкокортикоидов, проминералокортикоидов, альдостерона, катехоламинов.

Декомпенсация III степени может легко перейти в диабетическую кому и поэтому требует неотложной помощи.

Кома I степени (КК1): сознание временами затемнено, гипорефлексия, шумное дыхание, тахикардия, резкий запах ацетона изо рта, выраженный эксикоз, гипергликемия, ацетонемия, резкий декомпенсированный метаболический ацидоз и вторичный дыхательный алкалоз. Полиурия сменяется олигурией, поэтому наблюдается относительное уменьшение гликозурии при увеличении процентного содержания глюкозы в моче. Повторная рвота. Ацетонурия. Углубляются и становятся парадоксальными механизмы регуляции основных гомеостатических функций, нарастает трансминерализация.

При коме II степени (КК2) указанные выше симптомы и метаболические нарушения становятся еще более выраженными: резчайший декомпенсированный ацидоз, клеточный эксикоз, калиевый дефицит, вторичный дыхательный алкалоз и циркуляторные гемодинамические расстройства, арефлексия и полная потеря сознания. Только неотложная терапия может спасти ребенка.

Некоторые биохим, показатели динамики декомпенсации и комы представлены в таблице 2.

Таблица 2. Некоторые биохимические показатели при декомпенсации сахарного диабета и диабетической коме у детей

Гипогликемические; состояния должны рассматриваться как декомпенсация Д. с. Гипогликемия чаще встречается в начальном, лабильном периоде диабета, при подборе диеты и инсулинотерапии, при повышении дозы инсулина, после голодания или физ. напряжения. Если начальные значения сахара в крови у ребенка очень высоки и резко падают, то тяжелые гипогликемические симптомы могут появиться даже при нормальном уровне сахара в крови. Длительные, часто повторяющиеся гипогликемические состояния у детей могут стать причиной церебральных расстройств.

Д. с. у детей протекает тяжело, легкие формы и ремиссии наблюдаются редко. При недостаточно тщательном лечении замедляются процессы роста и развития ребенка, наблюдается увеличение печени, обусловленное накоплением жира и гликогена в печени. В таких случаях особенно велика склонность к кетозу, и лечение подобных больных затруднено. У детей, больных Д. с., кариес зубов встречается реже, а пародонтоз чаще, чем в среднем у детей»

Липоидный некробиоз кожи в детском возрасте наблюдается чрезвычайно редко. Изменения со стороны сосудов сетчатки глаза у детей длительное время могут носить обратимый характер. Ведущую роль в развитии и прогрессировании сосудистых изменений играет тяжесть течения Д. с., глубина обменных нарушений. Влияние длительности заболевания на развитие сосудистых поражений выражено неотчетливо и, вероятно, связано с тем, что по мере нарастания давности болезни прогрессирует ее тяжесть.

В ранние сроки после начала заболевания у детей изменяется функциональное состояние почек: увеличение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Функциональные изменения в почках появляются раньше изменений сосудов глаз.

Общий атеросклероз у детей с Д. с. встречается очень редко. Появление артериолосклероза зависит от продолжительности существования Д. с. и поэтому может иметь место и в детском возрасте.

Чаще всего наблюдается диабетическая полиневропатия. Течение полиневрита, расстройств нервной системы довольно упорное, и только с наступлением половой зрелости нередко наступает стойкая ремиссия.

Диагноз

Диагностика Д. с. в детском возрасте не отличается от таковой у взрослых. Если ребенок поступает в клинику в состоянии комы, то при постановке диагноза необходимо дифференцировать диабетическую кому с энцефалитом, кровоизлиянием в мозг, гипогликемией, тяжелым эксикозом, с недостаточностью кровообращения, уремической комой. Решающим при этом являются исследования мочи и крови на содержание сахара.

Лечение

Основная цель лечения состоит в достижении продолжительной компенсации с помощью диеты, инсулина и гиг. режима. Для обеспечения правильного физ. развития больных детей назначают полноценную диету соответственно возрасту. Ограничивают лишь сахар и продукты, приготовленные на сахаре (потребность в них покрывается за счет сахара, содержащегося в молоке и фруктах). Общая суточная калорийность пищи распределяется следующим образом: 60% ккал составляют углеводы, 16% — белки, 24% — жиры. Завтрак составляет 30% суточного рациона, обед — 40%, полдник — 10% , ужин — 20% . При выраженной ацетонурии ограничивают количество жиров и увеличивают количество углеводов, назначают липотропные вещества и продукты, их содержащие (нежирный творог, овсяные и рисовые каши и др.), щелочные минеральные воды и т. п.

Терапию инсулином назначают в том случае, если суточная экскреция глюкозы с мочой превышает 5% от сахарной ценности пищи (содержание в пище всех углеводов и 50% белков). Показанием для инсулинотерапии служит также уровень сахара в крови, превышающий 200 мг% , не корригируемый диетой, наличие кетоза, дистрофии и сопутствующих заболеваний.

Детям со скрытым диабетом либо с медленно развивающимся заболеванием при малой выраженности клин, симптомов, а также детям в состоянии ремиссии после начального курса лечения инсулином под тщательным клин, и лабораторным контролем можно рекомендовать прием сахароснижающих препаратов и бигуанидов.

Основные правила назначения инсулинотерапии детям соответствуют таковым у взрослых (контроль за гликемией и гликозурией). У детей с легким течением диабета хорошая компенсация обменных процессов может достигаться однократной инъекцией кристаллического инсулина. У детей с длительным течением заболевания прибегают к комбинации: обычного инсулина и инсулина пролонгированного действия. При тяжелом течении диабета (особенно в пубертатном периоде), кроме смеси вышеназванных препаратов, для временной корреляции нарушенного обмена веществ назначают (вечером или в 6 часов утра) небольшую дозу обычного инсулина.

Лечение диабетической комы и кетоацидотического состояния направлено на устранение ацидоза, токсикоза и эксикоза, обусловленных дефицитом инсулина и сдвигами обменных процессов. Терапевтические мероприятия при коме должны быть быстрыми. В состоянии кетоацидоза и комы ребенку необходимо немедленно начать инсулинотерапия). Начальная доза инсулина у детей, ранее не получавших инсулин, составляет 0,45—0,5 ЕД на 1 кг веса, при КК1 — 0,6 ЕД на 1 кг веса, при КК2 — 0,7—0,8 ЕД на 1 кг веса. При коме г/з дозы инсулина вводят внутривенно, остальную часть назначенной дозы — внутривенно капельно в течение 2—3 час. Детям, ранее получавшим инсулин, независимо от его вида, в состоянии комы вводят простой инсулин с учетом ранее введенной дозы инсулина и времени, прошедшего с момента инъекции.

Для борьбы с дегидратацией, кетоацидозом и циркуляторными расстройствами обязательно введение жидкости (внутривенно и энтерально). Вводят внутривенно струйно изотонический р-р хлорида натрия из расчета 8—10 мл на 1 кг веса с добавлением 100—200 мг кокарбоксилазы, 2 мл 5% р-ра аскорбиновой к-ты. Затем налаживают внутривенное капельное введение жидкости в составе: изотонический р-р хлорида натрия, р-р Рингера — Локка, 5% р-р глюкозы в соотношении 1:1:1 (на первые 6 час.); в дальнейшем состав жидкости меняют в сторону увеличения содержания глюкозы и р-ров, содержащих калий. Суточная потребность вводимой внутривенно жидкости на 1 кг веса должна составлять при III степени декомпенсации 45—50 мл, при К К j — 50— 60 мл, при К Кг — 60—70 мл. Продолжительность внутривенного введения жидкости должна составлять при III степени декомпенсации до 35 час., при КК1 — до 37 час., при КК2 — 38—40 час.

В первые 3—6 час. больным необходимо вводить 4% р-р бикарбоната натрия. Количество бикарбоната вычисляется по формуле Меллемгарда — Сиггарда — Андерсена: 0,3 X дефицит оснований (в мэкв/л) X вес тела (в кг). В очень тяжелых случаях необходимо несколько раз в день контролировать результаты лечения путем определения pH, дефицита оснований, стандартного бикарбоната. Чтобы увеличить содержание бикарбоната в плазме, следует при декомпенсации III степени в первые 3—6 час. ввести 140— 160 мл, при КК1 — 180—200 мл, при КК2 — 210—250 мл 4% р-ра бикарбоната натрия.

Темп введения жидкостей следующий: в первые 6 час. — 50% суточного количества, за последующие 6 час.— 25% , в оставшееся время — 25% .

Вторую инъекцию инсулина в количестве х/2—2/з первоначальной дозы делают через 2—3 часа, в дальнейшем инсулин вводят через 3—4 часа. Введение инсулина через 6 час. от начала лечения должно быть обеспечено адекватным количеством глюкозы (2 г глюкозы на 1 ЕД инсулина) для профилактики гипогликемии. Потребность в глюкозе за сутки при Д3 — 170—200 г, при КК1 — 165— 175 г, при КК2 — 155 — 165 г.

Для предупреждения гипокалиемии в процессе выведения больного из состояния комы и III степени декомпенсации капельным введением жидкости и инсулином необходимо начинать лечение препаратами калия не позже 2-го часа от начала терапии, причем 80% необходимого калия должно быть введено в первые 12 —15 час. лечения. Суточная потребность в препаратах калия увеличивается по мере нарастания тяжести состояния больных. При III степени декомпенсации она составляет 3,0—3,2 г, при KK1, — 3,5— 3,8 г, при KK2 — 3,8—4,5 г.

Для ликвидации гипокалиемии (см.) внутривенно вводят 1% р-р хлорида калия и энтерально 5—10% р-р ацетата или хлорида калия. Может быть рекомендовано также введение фосфата калия, т. к. утеря клеткой фосфатов выражена сильнее, чем потеря хлоридов.

В связи со значительными циркуляторными расстройствами при коме рекомендуется введение 0,05% р-ра строфантина (при отсутствии анурии) в возрастной дозе в 10% р-ре глюкозы (введение медленное).

При неукротимой рвоте до внутривенного введения жидкостей необходимо сделать промывание желудка и очистительную клизму.

Для профилактики вторичной инфекции (пневмония, флебит и пр.) после выведения из состояния комы назначают антибиотики (парентерально).

В первые сутки пищу ребенку не дают. После прекращения рвоты и при улучшении состояния рекомендуется сладкий чай, кисель, компот, щелочные минеральные воды, апельсиновый, лимонный, морковный соки. На вторые сутки диету расширяют за счет введения манной каши, мясного бульона с сухарями, картофельного пюре, протертого мяса, обезжиренного творога, в последующие дни ограничивают жиры.

В комплексную терапию кетоацидоза и комы входит назначение глутаминовой к-ты (1,5—3,0 г в сутки) с целью связывания кетоновых тел и уменьшения ацидоза, липотропных средств и поливитаминов.

Одним из осложнений при неправильной терапии кетоацидоза и комы является поздний гипокалиемический синдром, который наблюдается через 3—4—6 час. после начала инсулинотерапии. Он характеризуется серой бледностью, значительной мышечной гипотонией, расстройством дыхания, изменением ЭКГ (гипокалиемический тип), расстройством сердечной деятельности (цианоз, тахикардия, низкое АД, неощутимый пульс), парезом кишечника и мочевого пузыря (предупреждение и лечение синдрома — см. выше).

Дети, больные Д. с., требуют постоянного диспансерного наблюдения. Врачебный осмотр долями проводиться не реже одного раза в 1 — 2 мес. с контрольным исследованием уровня сахара и кетоновых тел крови. Исследования мочи на сахар и кетоновые тела необходимо проводить ежедневно, общий анализ мочи — не реже 1 раза в месяц. Наблюдают за общим состоянием, физическим развитием, режимом дня, диетой, инсулинотерапией. Консультация врача-окулиста — один раз в 3—6 мес., консультация отоларинголога и других специалистов — по показаниям. Всех детей с Д. с. обследуют на туберкулез.

Дети с Д. с. должны пользоваться дополнительным выходным днем в неделю или сокращенным учебным днем; они освобождаются от физ. труда в школе и, по показаниям, от школьных экзаменов.

Заболевшие Д. с. подлежат обязательной госпитализации для назначения правильного лечения. При удовлетворительном общем состоянии госпитализация детей осуществляется 1—2 раза в год для повторного обследования и коррекции дозы инсулина. Обязательной госпитализации подлежат все дети с диабетической и гипогликемической комой, выраженными симптомами декомпенсации.

Прогноз зависит от своевременности поставленного диагноза. При диспансерном наблюдении, тщательном лечении, соблюдении режима учебы и отдыха физическое и психическое развитие ребенка протекает нормально. При тяжелой форме с декомпенсацией и комой, а также при почечных осложнениях и инфекционных заболеваниях прогноз менее благоприятный.

Профилактика Д. с. заключается в диспансерном наблюдении за детьми из семей, где имеются больные Д. с. Им проводят исследование мочи и крови на сахар, в отдельных случаях — тест на толерантность к глюкозе. При выявлении у детей предрасположенности к Д. с. необходимо обращать внимание на режим питания, избегать перекармливания, особенно углеводами (конфеты, мучные изделия и др.).

Библиография: Баранов В. Г. К вопросу о показаниях к лечению диабета инсулином и методика его применения, Врач, газета, № 19, ст. 937, 1926, библиогр.; Баранов В. Г., Беккер С. М. и Уголева С. В. Сахарный диабет и беременность, Пробл, эндокринол., т. 21, N 2, с. 3, 1 975; Беккер С. М. Патология беременности, Л., 1975; Бубнова М. М. и Мартынова М. И. Сахарный диабет у детей, М., 1963; Вихерт А. М. и Соколова Р. И. Диабетический гломерулосклероз, Арх. патол., т. 34, № 2, с. 3, 1972, библиогр.; Геллер Л. И. Патология внутренних органов при сахарном диабете, М., 1975, библиогр.; Добжанский Т. Вопросы внутренней патологии у психически больных, пер. с польск., М., 1973, библиогр.; Добржанская А.К. Психические и нейрофизиологические нарушения при эндокринных заболеваниях, М., 1973, библиогр.; Ефимов А. С. Диабетические ангиопатии, Киев, 1973, библиогр.; Мартынов 10. С. и Сучкова И. А. Особенности течения нарушений мозгового кровообращения при сахарном диабете, Журн, невропат, и психиат., т. 68, в. 7, с. 972, 1968, библиогр.; Мехтиева 3. X. Изменение нервной системы при сахарном диабете, Баку, 1973, библиогр.; Многотомное руководство по внутренним болезням, под ред. E. М. Та-реева, т. 7, Л.г 1966; Прихожа н В. М. Поражение нервной системы при сахарном диабете, М., 1973, библиогр.; Руководство по клинической эндокринологии, под ред. В. Г. Баранова, с. 44, Л., 1977; Сахарный диабет, под ред. В. Р. Клячко, М., 1974, библиогр.; Сахарный диабет, Доклад комитета экспертов ВОЗ, Сер. техн. докл. № 310, Женева, ВОЗ, 1966; Сахарный диабет у детей, под ред. Ю. А. Князева, М., 1976; Серов В. В. и др. Диабетическая микроангиопатия по данным клиники и биопсии (почки и кожа), Арх. патол., т. 34, №2, с. 15, 1972; Соматоневро-логические синдромы, под ред. Ю. С. Мартынова, М., 1976; Вell E. Т. Diabetes mellitus, Springfield, 1960, bibliogr.; Bleuler M. Endokrinologische Psychiatrie, в кн.: Psychiatrie der Gegenwart, hrsg. v. H. W. Gruhle, Bd 1/1 B, S. 161, B. u. a., 1964, Bibliogr.; Conn J. W. a. Fajans S. S. The prediabetic state, Amer. J. Med., v. 31, p. 839, 1961; Diabetes mellitus, hrsg. v. H. Bibergeil u. W. Bruns, Jena, 1974; Ditscherlein G. Nierenveranderungen bei Diabetikern, Jena, 1969, Bibliogr.; Early diabetes, ed. by R. A. Camerini-Da-valos a. H. S. Cole, N. Y.—L., 1970; Handbook of physiology, ed. by R. O. Greep a. E. B. Astwood, sect. 7, v. 1, Washington, 1972; H e i s i g N. Diabetes und Schwan-gerschaft, Stuttgart, 1975; Pomett a La microangiopathie diabetique, Copenhagen, 1971; Spiro R. G. Biochemistry of the renal glomerular basement membrane and its alterations in diabetes mellitus, New Engl. J. Med., v. 288, p. 1337, 1973, bibliogr.; Warren S., Le Compte P. M. a. Legg М. A. The pathology of diabetes mellitus, Philadelphia, 1966.

В. Г. Баранов; К. А. Великанов (yp ), В. Г. Второва (гин.), Т. Б. Журавлева (пат. ан.), В. П. Илларионов (леч. физ.), Ю. А. Князев, Л. Ф. Марченко (пед.), Ю. С. Мартынов (невр.), Т. А. Невзорова (психиат.).