ДЕНГЕ

ДЕНГЕ (dengue; искаженное англ. dandy франт) — острое заболевание, протекающее в двух формах — классической лихорадки денге и геморрагической лихорадки денге.

Возбудители классической лихорадки денге и геморрагической лихорадки денге — вирусы из семейства Togaviridae, рода Flavivirus 1, 2, 3 и 4-го антигенных типов входят в экологическую группу арбовирусов (см.). Они различны по антигенной структуре, но вызывают заболевания, сходные по клин, картине. Вирусы дифференцируются по реакции нейтрализации и по титрам РТГА. Люди, перенесшие заболевание, вызванное одним из типов вирусов, в течение 2 мес. резистентны к другим.

Вирусы Д. чувствительны к эфиру. Разрушаются дезоксихолатом натрия. Очень термолабильны, сохраняются только в присутствии стабилизаторов (сыворотка, р-р альбумина). При t° —70° или в высушенном виде они сохраняются до 8 — 10 лет.

Вирусы патогенны для новорожденных белых мышей при заражении в мозг и внутрибрюшинно. Адаптированный к взрослым мышам вирус утрачивает патогенность для человека. Восприимчивы куриные эмбрионы. Размножаются вирусы Д. в культурах тканей почек обезьян, хомячков, человека, тестикул обезьян, а также перевиваемых линиях клеток HeLa, КВ и кожи человека.

Цитопатическая активность вирусов Д. выражена слабо и наиболее регулярно проявляется в клетках ВПК-21, HeLa и почках обезьян. Относительно большей цитопатической активностью обладают вирусы Д. 2-го и 3-го типов.

Классическая лихорадка денге

Классическая лихорадка денге (син.: костоломная лихорадка, суставная лихорадка, пятидневная лихорадка, семидневная лихорадка, лихорадка «жирафов») протекает с лихорадкой, артралгиями и миалгиями, экзантемой, полиаденитом и лейкопенией.

История

Название болезни дано в 1869 г. Лондонским Королевским колледжем врачей и происходит от англ. слова «dandy» (франт), что подчеркивает своеобразную, измененную походку больных. Впервые наблюдали эпидемию этой болезни и описали ее под названием «суставная лихорадка» и «ремиттирующая лихорадка» Билон (D. Bylon) в Батавии в 1779 г. и Руш (В. Rush) в Филадельфии в 1780 г. В 19 и 20 вв. в различных странах с тропическим и субтропическим климатом были зарегистрированы многочисленные эпидемии.

В 1906 г. Банкрофт (Т. L. Bancroft) высказал предположение о передаче заболевания комарами Aёdes aegypti. В 1907 г. Ашберн (Р. М. Ashburn) и Ч. Крейг установили вирусную природу заболевания. Однако лишь в 1944 г. Сейбин (А. В. Sabin) выделил и детально изучил вирус Д.

Географическое распространение

Заболевания Д. были зарегистрированы между 42° сев. и 40° юж. широты в Северной, Центральной и Южной Америке, в некоторых странах Африки, Южной и Юго-Восточной Азии, Греции, Испании, на о. Кипр. В СССР болезнь не встречается.

Эпидемиология

Источники инфекции — больной человек и обезьяны, у которых заболевание может протекать латентно. Циркуляция вируса в крови отмечается за 6—18 час. до появления клин, симптомов и продолжается в течение 3—5 дней от начала заболевания. Передача возбудителя происходит при укусе инфицированными комарами-переносчиками Aedes aegypti, A. albopictus, A. hebridens, A. polynesiensis, А. scutellaris. Вирус в теле комара может развиваться при температуре не ниже 22°. Комар становится заразным через 8 —14 дней и остается инфицированным пожизненно (от 1 до 5 мес.).

В эндемичных очагах болезнь регистрируется в виде спорадических случаев, преимущественно среди детей и приезжих. Эпид, вспышки Д. наблюдаются в странах с тропическим и субтропическим климатом при заносе вируса того серол, типа, который ранее не регистрировался в данной местности. Заболеваемость имеет сезонные колебания, ее рост обычно связан с сезоном дождей.

Патогенез болезни не изучен. Током крови вирус заносится в печень, мышцы, костный мозг, соединительную ткань. По данным Войкулеску (М. Woiculesku, 1964), вирус обладает тропизмом в отношении нервной системы. Клетки, пораженные вирусом, подвергаются цитолизу.

Патологическая анатомия изучена недостаточно. При гистол, исследованиях выявлены дистрофические изменения в печени, почках, миокарде, головном мозге.

Иммунитет

После перенесенного заболевания развивается типоспецифический иммунитет продолжительностью до 2 лет. Повторные заболевания в один и тот же сезон обусловлены другим типом вируса.

Клиническая картина

Инкубационный период 3—15 дней, чаще 5—7 дней. Заболевание начинается остро — с озноба и внезапного подъема температуры до 39—41°. С первого дня болезни отмечается интенсивная головная боль, головокружение, снижение аппетита, тошнота, боль при движении глазных яблок. Характерны сильные боли в мышцах спины, бедер, по ходу позвоночника, в суставах (особенно коленных). Могут припухать мелкие суставы. Вследствие затруднения движений походка больных нарушается, становится неестественной, манерной. Лицо гиперемировано, одутловато. Сосуды склер инъецированы. Периферические лимф, узлы увеличены. Нередко на 2-й день болезни появляется общая эритема. Со 2—3-го дня болезни тахикардия сменяется относительной брадикардией. В картине крови лейкопения до 1500 в 1 мл, тромбоцитопения, относительный лимфомоноцитоз. Высокая температура держится 3—4 дня, снижаясь критически до нормы с проливным потом. Состояние больных улучшается, но сохраняются артралгии и миалгии. Походка остается неестественной. Через 1—4 дня вновь повышается температура и держится 2—3 дня. При втором подъеме температура ниже. В это время на фоне лихорадки, а иногда в апирексии после второй волны (6—7-й день болезни) появляется обильная макулопапулезная или уртикарная зудящая сыпь, оставляющая после себя отрубевидное шелушение. В 10—20% случаев болезнь протекает без сыпи.

Реконвалесценция даже при легком течении болезни затягивается до 3—4, а иногда 6—8 нед., когда остаются астенизация, мышечные и суставные боли.

Осложнения наблюдаются редко. Могут иметь место тромбофлебит, энцефалит, менингит, психоз, полиневрит, пневмония, паротит, отит, орхит.

Диагноз не представляет трудности при наличии характерных признаков болезни (двухволновая лихорадка, выраженные мышечные и суставные боли, измененная походка, экзантема, полиаденит, лейкопения) с учетом данных эпидемиол, анамнеза. Диагностические ошибки возникают при атипичном течении Д., когда отсутствуют лихорадка или сыпь, а температурная кривая имеет одну, но продолжительную лихорадочную волну.

Лабораторное подтверждение диагноза основывается на выделении вируса из крови больных в первые 2—3 дня болезни, а также на нарастании титра специфических антител в парных сыворотках, взятых в первые дни и спустя 2—3 нед., в РСК, реакции нейтрализации (PH) и РТГА.

Дифференциальный диагноз классической формы лихорадки денге проводится с краснухи (см.) отсутствием фарингита и увеличением затылочных лимф, узлов.

Лечение

Специфических средств лечения нет. Применяется комплекс симптоматических средств. Для уменьшения мышечных и суставных болей назначают болеутоляющие — амидопирин, ацетилсалициловую к-ту, анальгин. При двигательном возбуждении, бреде, бессоннице рекомендуются бромиды, барбитураты, аминазин. Для борьбы с интоксикацией, ацидозом внутривенно вводят 10% р-р глюкозы, изотонический р-р хлорида натрия с добавлением 4 г гидрокарбоната натрия на 1 л р-ра. Применение преднизолона укорачивает продолжительность болевого синдрома, снижает интоксикацию. Показано назначение комплекса витаминов Р, С, В. Антибиотики применяют при вторичных бактериальных осложнениях.

Прогноз болезни при спорадических случаях чаще благоприятный. Во время некоторых крупных эпидемий летальность составляла ОД — 0,5%, а в отдельные эпидемии возрастала до 2 — 5% и наблюдалась в основном среди детей.

Профилактика

Основным средством борьбы является уничтожение мест выплода комаров и истребление окрыленных комаров. Для защиты от укусов насекомых используются репелленты, защитные сетки. Больных изолируют в помещения, куда исключен доступ переносчиков на время заразного периода. Предупреждение заноса инфекции из эндемичных стран осуществляется с помощью карантинных мероприятий. Предложенная Сейбином и Шлезингером (А. В. Sabin, R. W. Schlesinger, 1945) живая вакцина оказалась малоэффективной.

Геморрагическая лихорадка денге

Геморрагическая лихорадка денге протекает с выраженным геморрагическим синдромом, поражая преимущественно детей.

История

Впервые Д. с геморрагическим синдромом зарегистрирована в 1954 г. в Маниле. В последующие годы эпид, вспышки геморрагической лихорадки денге были отмечены в ряде стран Юго-Восточной Азии и в регионе юго-зап. части Тихого океана. Большие эпидемии были в Рангуне, Бангкоке и Маниле.

Географическое распространение

Заболевания регистрируются гл. обр. в странах Юго-Восточной Азии. Эпид, вспышки наблюдаются в городских населенных пунктах на Филиппинских о-вах, в Таиланде, Бирме, Кампучии, Лаосе, Индонезии, Малайзии, Сингапуре, а также в Индии.

Эпидемиология

Источник инфекции — человек и, вероятно, обезьяны. Передача возбудителя происходит через укус комара Aedes aegypti, A. albopictus, А. scutellaris и др., вирус из которых выделяли в течение эпидемии. Нет доказательств возможности прямой передачи возбудителя инфекции от человека к человеку. Заболевания отмечаются обычно только в сезоны дождей в местностях с высокой численностью комаров-переносчиков. Возраст заболевших геморрагической лихорадкой денге во многих районах (кроме Сингапура и Калькутты) колеблется от 4 мес. до 30 лет (чаще 3—5 лет). Титры антител к вирусу Д. у более старших детей и взрослых обычно выше, чем у детей младшего возраста. Многие легкие случаи Д. распознаются лишь с помощью серол, реакций. Геморрагическая лихорадка денге не поражает европейцев, хотя классической лихорадкой денге они заболевали во время эпидемий. Это указывает на связь заболеваний геморрагической лихорадкой денге с какими-то изменяющимися факторами восприимчивости организма хозяина.

В патогенезе геморрагической лихорадки денге, как принято считать, исключительное значение имеет сенсибилизация организма человека, перенесшего в прошлом легкое заболевание Д., а затем спустя несколько месяцев или лет подвергшегося второй атаке вирусов Д. На фоне извращенной реактивности организма развивается тяжелый шок и геморрагический синдром.

Вследствие повреждения клеток и повышенной проницаемости капилляров развивается гиповолемия (см. гиперкалиемия (см.).

Патологическая анатомия

На вскрытиях обнаруживают избирательное поражение мелких сосудов, проявляющееся множественными геморрагиями в эндо- и перикарде, ц. н. с., мышцах, коже и слизистых оболочках.

Клиническая картина

Инкубационный период—4—10 дней. Болезнь начинается обычно внезапно с высокой температуры, головной боли, тошноты, рвоты; больной находится в состоянии прострации. Возникают боли в животе, конъюнктивит, явления геморрагического диатеза: носовое, легочное, жел.-киш. кровотечение, петехиальная геморрагическая сыпь; иногда явления геморрагической пурпуры, обширные экхимозы. Примерно у 40% больных на 3—7-й день болезни возникает тяжелый шок, обусловленный, по-видимому, аутоиммунными процессами. Шок сопровождается резким увеличением сосудистой проницаемости, приводящей к утечке плазмы, сгущению крови, гипопротеинемии.

Кровоизлияния в жел.-киш. тракт или легкие могут произойти незаметно. Считается, что в клин, картине заболевания, возникающего в разных странах, имеются различия: увеличение печени отмечалось у больных в Таиланде и отсутствовало у больных на Филиппинах, но у них чаще отмечались носовые кровотечения. В крови отмечается лейкопения, тромбоцитопения, удлинение времени свертывания крови. В моче белок, иногда кровь.

Диагноз основывается на выраженных симптомах интоксикации, явлениях геморрагического диатеза с учетом данных эпидемиол, анамнеза и подтверждается серологически или выделением вируса.

В серол, реакциях обычно отмечается подъем титров антител к соответствующим типам вируса, вызвавшим заболевание, и к родственным вирусам. Возбудитель можно выделить из крови больного в первые 2 дня лихорадки путем внутримозгового заражения белых мышей-сосунков.

Дифференциальный диагноз геморрагической формы лихорадки денге проводится с неинфекционными геморрагическими диатезами, для которых характерно постепенное развитие, отсутствие симптомов интоксикации, и с геморрагическими лихорадками (см.), которые по клин, картине отличить очень трудно. В этих случаях диагноз устанавливают на основании эпидемиол, данных, серол. методом и выделением вируса.

Лечение направлено в первую очередь на борьбу с шоком, интоксикацией, ацидозом, коллапсом. Внутривенно вводят р-ры глюкозы (5%), реополиглюкина, изотонический р-р хлорида натрия, 4% р-р гидрокарбоната натрия, гемодез. При гипопротеинемии — переливание плазмы, полиглюкин, аминокровин, аминопептид, показаны сердечно-сосудистые средства, кортикостероидные препараты.

Прогноз в тяжелых случаях серьезен. Летальность ок. 5%, среди детей младше 15 лет — до 10—15%.

Профилактика — борьба с переносчиками теми же методами, что и при классической лихорадке денге.

Библиография: Вирусные и риккетсиозные инфекции человека, под ред. Т. Риверса, пер. с англ., с. 621, М., 1955, библиогр.; Руководство по инфекционным болПолужирное начертаниеезням, под ред. А. Ф. Билибина и Г. П. Руднева, с. 582, М., 1967, библиогр.; Семенов Б. Ф. и Гаврилов В. И. Иммунопатология при вирусных инфекциях, с. 132, М., 1976; Hunter G. W., Frye W. W. a. Swart z we 1-d e r J. G. A manual of tropical medicine, Philadelphia — L., 1972; J u sa t z H. J. Gegenwartige Verbreitung des Dengueha-morrhagischen-Fiebers in Stidasien, Med. Klin., S. 152, 1972; Kosasih E. N., Siregar A. a. SembiringP. Type 3 and type 4 dengue in Medan, North Sumatra, J. trop. Med. Hyg., v. 78, p. 138, 1975, bibliogr.; L i k o s k y W. H. a. o. An epidemiologic study of dengue type 2 in Puerto Rico, 1969, Amer. J. Epidem., v. 97, p. 264, 1973, bibliogr.; van der S a r A. An outbreak of dengue haemorrha-gic fever on Curacao, Trop. geogr. Med., v. 25, p. 119, 1973, bibliogr.

Л. H. Лазукина, М. П. Чумаков.