АТЕРОСКЛЕРОЗ

1. Жировые полоски или пятна— участки бледно-желтого цвета, которые не возвышаются над поверхностью внутренней оболочки, иногда сливаются друг с другом, содержат липиды, отчетливо выявляемые при тотальной окраске сосуда красками, выявляющими жиры, в частности Суданом (Цветная табл. 1, рис. 1 и 2).

2. Фиброзные бляшки — беловатые, иногда как бы перламутровые или слегка желатинозного вида, возвышающиеся над поверхностью интимы, чаще всего овальные и округлые образования различной толщины и протяженности, сливающиеся друг с другом в сплошные поля, что придает внутренней поверхности сосуда неровный, бугристый вид (Цветная табл. 1, рис. 2—4). Фиброзные бляшки в глубине содержат то или иное количество липидов.

3. Фиброзные бляшки с изъязвлением, кровоизлияниями и наложением тромботических масс (рис. 4, 5, и Цветная табл. 1, рис. 5 и 6).

4. Кальциноз или атерокальциноз — отложение подчас большого количества кальциевых солей в фиброзных бляшках (Цветная табл. 1, рис. 4). Все эти изменения могут существовать одновременно в различных сочетаниях, придавая большую пестроту и вариабельность всей картине поражения, что особенно часто наблюдается в брюшной аорте у лиц старших возрастных групп.

Имеются определенные закономерности локализации первых проявлений атеросклероза. Раньше всего атеросклеротические изменения в виде липидных пятен и полосок появляются на задней стенке грудной аорты, в месте отхождения межреберных артерий, несколько позже в брюшной аорте. Однако фиброзные бляшки раньше возникают в брюшной аорте, и количество их здесь быстро нарастает. Наиболее частой локализацией фиброзных бляшек является область бифуркации аорты, места отхождения артерий, область разветвлений, места перегибов, извитые участки сосудов (например, изгиб внутренней сонной артерии, изгибы селезеночной артерии), участки выше места сужения (например, выше коарктации аорты), места с неровностями внутренней оболочки (например, участки сифилитического мезаортита). В этих участках сосудов могут быть различные нарушения гемодинамики (замедление кровотока, нарушения ламинарности потока крови, усиленное давление или удар крови о сосудистую стенку или неравномерное натяжение стенки сосуда в местах перегибов), а также некоторые особенности в строении сосудистой стенки (утолщение эластического каркаса в области разветвлений и отхождения боковых ветвей).

Частым местом возникновения атеросклеротических бляшек являются также участки артериальной стенки, подвергающиеся постоянным внешним механическим воздействиям, напр, начальный отдел левой венечной артерии на стороне, прилежащей к сокращающемуся миокарду, или участки венечных артерий, перекрытые миокардиальными мостиками. В настоящее время установлено, что при развитии атеросклероза липидной инфильтрации предшествует так называемая до липидная стадия процесса, к которой относится прежде всего очаговый, ограниченный отек интимы, встречающийся уже в юношеском возрасте; макроскопически он выглядит как полупрозрачный желатинозного вида участок овальной или округлой формы, нерезко контурированный, диаметром до 1 см, иногда располагающийся среди жировых пятен изолированно, иногда рядом с ними.

Микроскопически волокнистые структуры и клеточные элементы внутренней оболочки на ограниченном участке оказываются разъединенными жидкостью, богатой белком и содержащей белково-липидные комплексы (рис. 1 и Цветная табл. 2, рис. 1). В дальнейшем распад белково-липидных соединений может привести к появлению небольших количеств свободных липидов. Эти наиболее ранние изменения И. В. Давыдовский рассматривал как следствие повышения проницаемости сосудистой стенки. Белки, входящие в состав отечной жидкости, могут выпадать в виде мелкозернистого преципитата; при более тяжелых изменениях видны выпавшие нити и хлопья фибрина. Количество кислых мукополисахаридов в основном Веществе резко сокращается, они деполимеризуются. Коллагеновые и эластические волокна также оказываются вовлеченными в процесс; наблюдается их набухание, истончение, фрагментация, контуры их становятся неровными, размытыми. Изменяется способность эластических волокон давать флюоресценцию в УФ-лучах, они значительно легче подвергаются действию эластазы. На измененных эластических волокнах И. В. Давыдовский наблюдал также отложение плазменных белков. Как показали электронномикроскопические исследования, клеточные элементы, представленные во внутренней оболочке главным образом гладко-мышечными клетками, в зоне отека могут не изменяться и лишь при значительной тяжести процесса (а возможно, большей длительности его) подвергаются гибели.

Другим проявлением долипидных изменений является усиленный синтез, накопление и полимеризация в интиме кислых, в основном сульфатированных, мукополисахаридных комплексов, что выявляется в виде очагов метахромазии основного вещества артерий (рис. 2, а). Последовательность этих двух процессов может быть различной, они, по-видимому, могут предшествовать один другому, возникать независимо друг от друга или одновременно. В настоящее время установлено, что кислые мукополисахариды, особенно сульфатированные, легко соединяются с бета-липопротеинами сыворотки, образуя с ними прочные комплексы, то есть очаги накопления мукополисахаридов являются как бы зонами фиксации бета-липопротеинов. Необходимо, однако, отметить, что в отношении накопления мукополисахаридов взгляды исследователей расходятся, и многие считают, что оно является вторичным по отношению к липоидозу и что сами липиды могут связывать мукополисахариды.

К долипидным изменениям относятся также плоские пристеночные тромбы, возникающие в различных отделах артериальной системы и обнаруживаемые обычно лишь при микроскопическом исследовании на видимо неизмененной внутренней оболочке (Цветная табл. 2, рис. 2). Тромбы могут состоять из одних тромбоцитов, одного фибрина или обоих этих компонентов (рис. 2, б). В настоящее время установлено, что такие тромбы в норме постоянно образуются на поверхности внутренней оболочки у людей и животных, но, как правило, быстро подвергаются лизису. Однако иногда лизис задерживается, тромботические массы подвергаются эндотелизации, организации или гиалинизации и в дальнейшем дают начало образованию атеросклеротической бляшки.

Еще два вида изменений, которые хотя и не относятся в прямом смысле к долипидной стадии, имеют, по-видимому, большое значение в последующем развитии атеросклеротических изменений, особенно в венечных артериях сердца; Это, во-первых, мышечно-эластическая гиперплазия внутренней оболочки артерий. В коронарных артериях она начинается уже в детском возрасте и заключается в расщеплении и фрагментации внутренней эластической мембраны и пролиферации гладких мышц через разрывы мембраны в интиму с образованием здесь продольного слоя (Цветная табл. 2, рис. 3 и 4). Робертсон (J. H. Robertson, 1960) обнаружил эти изменения у плодов 14 недель и старше, Док (W. Dock, 1946) — у новорожденных; липиды в измененных сосудах не содержались. Робертсон не относил эти изменения к патологическим, так как нет прямых доказательств перехода их в атеросклеротические бляшки, тогда как Фангмен и Хеллвиг (R. J. Fangman, C. A. Hellwig, 1947), Мун (H. D. Moon, 1957) рассматривали их как наиболее ранние проявления атеросклероза, а Дауд (A. S. Daoud, 1964) с соавторами — как преатеросклеротические изменения. Последнее заключение является, по-видимому, более правильным, поскольку процесс имеет неравномерный по длине сосуда характер, в результате чего возникают своеобразные «подушки», по толщине превосходящие толщину подлежащей средней оболочки и являющиеся излюбленным местом возникновения в дальнейшем атеросклеротических бляшек. Самые поверхностные отделы мышечно-эластических подушек состоят из тонких коллагеновых волокон. Во-вторых, к подобным изменениям относятся, возможно, так наз. ритмические структуры внутренней оболочки аорты, в основе которых также лежит очаговое, беспорядочное увеличение эластических структур на границе внутренней и средней оболочек с пролиферацией гладкомышечных элементов и отложением здесь в дальнейшем липидов в виде параллельных чередующихся полосок (Цветная табл. 2, рис. 6), напоминающих следы прибоя на песчаном побережье, что, очевидно, обусловлено пульсовой волной движения крови (рис. 3).

В дальнейшем в этих местах возникают типичные атеросклеротические бляшки.

Липидная стадия атеросклероза заключается в появлении на интиме артерий небольших (0,5—1 см) пятен или полос желтоватого цвета, не возвышающихся над поверхностью внутренней оболочки (Цветная табл. 1, рис. 1 и 2).

Первые липидные пятна появляются уже в раннем детском возрасте, их можно обнаружить примерно у 50% детей в возрасте до 1 года, а позднее почти у всех. Локализуются в это время они в зоне аортального кольца, в рубце на месте заросшего артериального протока и около устьев межреберных артерий (рис. 4, а). В юношеском возрасте площадь, занятая липоидозом в аорте, значительно возрастает, распространяясь с грудной на брюшную аорту, где отдельные пятна могут сливаться друг с другом в сплошные поля и занимать до 60% площади интимы аорты (рис. 4, б); в эхо же время (после 10 лет) появляются первые липидные пятна в коронарных артериях.

Микроскопически: липоидоз представлен двумя процессами. Первый из них — появление липидов в цитоплазме клеток интимы., в так наз. клетках Лангханса (рис. 5, а). В наст, время установлено, что эти клетки имеют миогенное происхождение, при электронномикроскопическом исследовании они имеют клеточную базальную мембрану, а в цитоплазме их обнаруживаются миофиламенты, то есть элементы, характерные для гладких мышц и отсутствующие у мононуклеарных клеток тканевой или гематогенной природы. Этим клеткам принадлежит основная роль в обеспечении структурной и функциональной сохранности сосудистой стенки; многие авторы считают, что именно они образуют коллагеновые и эластические волокна, синтезируют основное вещество сосудистой стенки и принимают активное участие в ее метаболизме, причем одним из важнейших энергетических механизмов является утилизация поступающих из крови β-липопротеинов. Количество липидных включений в цитоплазме гладкомышечных клеток может варьировать в широких пределах — от единичных небольших включений с зубчатыми контурами на электронограммах в начале процесса до полного заполнения тела клетки с образованием ксантомных клеток или, точнее, миогенных пенистых клеток (Цветная табл. 2, рис. 5 и 6). Капли липидов достигают 2 мкм в диаметре; на электронограммах имеют вид вакуоли, окруженной двойной мембраной, или гомогенных включений, hg имеющих мембран. Иногда капли липидов можно видеть также в цистернах эндоплазматического ретикулума. Последний имеет подчеркнутый рисунок, что может рассматриваться как проявление повышенной метаболической активности. В больших липидных пятнах наблюдается пропитывание интерцеллюлярных пространств жидкостью, содержащей альбумины плазмы, ß-липопротеины, которые легко выявляются иммунофлюоресцентным методом. При тяжело протекающем процессе здесь обнаруживаются также нити и хлопья фибрина, располагающегося между перегруженными липидами клетками. В дальнейшем, если не устраняется причина, вызвавшая накопление липидов в миогенных клетках внутренней оболочки, последние погибают, и жировые массы переходят в окружающее межклеточное пространство (рис. 5, б, и Цветная табл. 2, рис. 6).

Другой процесс липоидоза, определяемый микроскопически,— отложение свободных липидов (возможно, частично в виде липопротеинов) во внутреннюю оболочку артерий с диффузным пропитыванием и иногда как бы заболачиванием ее на большем протяжении (Цветная табл. 2, рис. 7), что наблюдается в детском и юношеском возрасте.

По-видимому, этот ранний липоидоз является отражением особенностей обмена сосудистой стенки в этом, возрасте, и, несомненно, имеются широкие возможности его обратного развития. Такой липоидоз является скорее физиологическим, нежели патологическим явлением. Кроме того, фиброзные бляшки всегда носят ограниченный характер, что также свидетельствует о том, что обширные поля липоидоза в основном подвергаются обратному развитию и лишь частично являются источником дальнейшего развития атеросклероза.

Эндотелий у человека, по-видимому, не играет значительной роли в образовании липидных пятен. Иногда в его цитоплазме видны отдельные липидные включения, но их появление можно рассматривать как следствие прохождения липидов крови в сосудистую стенку. В условиях же эксперимента (скармливание животным гидрогенизированного кокосового масла) Р. И. Соколова и В. И. Метелица уже в первые дни эксперимента наряду с изменением эластики наблюдали резкое набухание и вакуолизацию эндотелия аорты без отложения липидов (рис. 6), что, возможно, является отражением реакции эндотелия на повышенное содержание липидов в крови.

Гистогенез фиброзной бляшки. Каждый из вышеописанных видов изменений (очаговый отек внутренней оболочки, пристеночный тромбоз, липидные пятна) в отдельности или в сочетании друг с другом может привести к образованию фиброзной бляшки. Очаговый отек внутренней оболочки, очевидно, может подвергнуться обратному развитию, не оставив после себя никаких следов. С другой стороны, тканевые структуры в этой области могут подвергнуться дезинтеграции. При этом метаболизм мышечных клеток нарушается (что приводит к накоплению в них липидов), на поверхность внутренней оболочки в этом месте из тока крови могут осесть тромбоциты и выпасть нити фибрина. Так начинается фибропластический процесс с последующим очаговым формированием соединительной ткани, в которой описанный цикл нарушений повторяется. В некоторых бляшках можно обнаружить следы этих повторных нарушений, замурованные остатки фибрина (рис. 7 и Цветная табл. 2, рис. 8). Организация пристеночных отложений фибрина также может быть основой для образования фиброзной бляшки, тем более что в подлежащих тканях при этом также имеют место метаболические нарушения в клетках и межуточном веществе интимы. Ограниченный отек стенки и пристеночный тромбоз могут существовать изолированно или сочетаться друг с другом, развиваясь в различной последовательности, а также сочетаться с липоидозом, что в еще большей степени способствует формированию фиброзных бляшек.

Прежнее безоговорочное признание липидных пятен единственным исходным видом изменений, принимающих участие в образовании фиброзных бляшек, в наст, время рядом авторов подвергается сомнению, а нек-рыми вообще отвергается. По-видимому, все же можно считать, что липидные пятна, во всяком случае часть из них, не подвергаются обратному развитию и превращаются в фиброзные бляшки. Избыточное накопление липидов в гладкомышечных клетках может быть связано с различными обстоятельствами: избыточное содержание липидов или необычный состав их в сыворотке крови, нарушенная способность клеток утилизировать поступившие липиды или комбинация этих факторов. Дальнейшее прогрессирование липоидоза обусловлено, по-видимому, тем, что причины, его вызвавшие, не были устранены и продолжают оказывать действие, или тем, что очаг липоидоза возник в зоне вышеописанных долипидных изменений. В пользу этого говорит уменьшение или полное исчезновение окислительных ферментов, малат- и пальмитатдегидрогеназы в зоне начальных липидных накоплений. Угнетение окислительных ферментов сопровождается также уменьшением АТФ-азной активности, связанной с транспортом, накоплением и, вероятно, метаболизмом липидов. Электронномикроскопические исследования показали, что как только гладкомышечные клетки начинают накапливать липиды, наблюдается уменьшение АТФ-азы, связанной с мембранами, по сравнению с АТФ-азой, связанной с миозином, хотя последняя также оказывается сниженной. Уоттс (H. F. Watts, 1971) высказывает предположение, что АТФ-аза участвует в процессах активации жирных кислот перед их окислением; снижение ее активности нарушает этот процесс, что в свою очередь приводит к нарушению метаболизма миогенных клеток, и они теряют спо собность утилизировать поступающие жиры. Проводится аналогия между жировой дистрофией гладкомышечных клеток, наблюдаемой в миометрии или в узлах лейомиом, и накоплением жиров в миогенных клетках внутренней оболочки. В дальнейшем перегруженные липидами клетки погибают и липиды переходят в окружающие ткани, где они располагаются в основном веществе и вдоль эластических волокон. Высвободившиеся экстрацеллюлярные липиды, белки, особенно фибриноген, пропитывающий бляшку, выпавший фибрин оказывают фибробластическое, склерозирующее действие, выражающееся в инфильтраций этой области лимфоидными клетками, фибробластами, небольшим количеством полиморфных лейкоцитов, тканевыми и гематогенными моноцитами и в увеличении количества вначале аргирофильных, а затем коллагеновых волокон, что рано наблюдается на электронограммах как у человека, так и в эксперименте. Вокруг очага липоидоза возникает зона молодой соединительной ткани, богатой клеточными элементами, кислыми мукополисахаридами, вновь образованными сосудами, коллагеновыми и, в меньшем числе, эластическими волокнами, к-рая наползает на зону поражения, окружает ее, отделяет от просвета сосуда. Эластические волокна в бляшке представлены тонкими, беспорядочно разбросанными в ее толще волоконцами, ориентированными преимущественно вдоль продольной оси сосуда. Они легко подвергаются дистрофическим изменениям и распаду, что выражается в слабой и неравномерной окрашиваемости их, набухании, фрагментации, неровности контуров и т. д. Часто в поверхностных слоях бляшки количество эластических волокон особенно велико и они могут образовывать здесь сплошную полосу.

Наличие неполноценных эластических волокон в бляшке способствует кальцификации ее (см. ниже). Коллагеновые волокна в бляшке также легко подвергаются дистрофическим изменениям, распаду и гиалинозу. Высвободившиеся липиды подвергаются вторичному фагоцитозу макрофагальными клетками и моноцитами и, по-видимому, частично через вновь образованные сосуды уносятся с током крови, то есть имеют место явления делипидизации бляшки. По мере созревания соединительной ткани количество клеточных элементов сокращается, коллагеновые волокна становятся толще, гиалинизируются и возникает типичная фиброзная бляшка, состоящая из бедной клеточными элементами грубой соединительной ткани, часто гиалинизированной на большом протяжении, из эластических волокон и того или иного количества жировых масс с кристаллами холестерина в центре.

Атеросклеротические изменения на стадии фиброзной бляшки обратному развитию практически не подвергаются, поскольку процесс делипидизации не сопровождается уменьшением площади, занятой фиброзными бляшками. Однако последние становятся более плоскими, менее выступают в просвет сосуда, что имеет известное значение в улучшении гемодинамики. С другой стороны, в бляшках, в которых идет процесс рассасывания липидов, нередко наблюдается усиленное отложение солей кальция.

Развитие атеросклероза может временно остановиться, но чаще оно неуклонно прогрессирует, хотя скорость нарастания процесса может быть различной. Возникают новые бляшки, они сливаются в сплошные поля, в покрышку старых бляшек вновь могут откладываться липиды или она пропитывается богатой белком жидкостью, что приводит к новым изменениям. На поверхности фиброзных бляшек или в углублениях между ними оседают тромбоциты и выпадают массы фибрина, которые организуются, эндотелизируются, способствуя тем самым нарастанию процесса, придавая ему значительную пестроту. Известное значение в прогрессировании атеросклеротического процесса играют кровоизлияния из вновь образованных сосудов бляшки, часто имеющих строение тонкостенных синусоидов. Эти кровоизлияния возникают независимо от наличия дистрофических, атероматозных и язвенных изменений в бляшке. Следы их в виде отложений гемосидерина обнаруживаются в подавляющем большинстве фиброзных атеросклеротических бляшек даже у лиц молодого возраста. Являясь вторичными изменениями, кровоизлияния вместе с тем способствуют дальнейшему прогрессированию атеросклероза, поскольку сопровождаются выходом в ткани липопротеинов и белков плазмы, в том числе фибриногена.

Если первоначально накопление липидов было обильным, то возможен атероматоз — в результате гибели липофагов и высвобождения большого количества липидов в окружающие ткани с некрозом их; образуется полость, заполненная жировыми массами и тканевым детритом, отделенная от просвета сосуда тонкой прослойкой соединительной ткани («фиброзная шапочка», рис. 8). Гистохимический анализ липидов показывает, что они включают в себя фосфолипиды, располагающиеся обычно по периферии, эстерифицированный холестерин, кристаллы холестерина и в значительно меньших количествах свободные жирные кислоты, сфингомиелин, ненасыщенные эфиры триглицеридов, лецитин, цефалин, фосфоглицериды.

Расстройства кровообращения в бляшках, распад липофагов и тканей, инфильтрированных жиром, некроз и секвестрация фиброзной покрышки приводят к изъязвлению бляшки с выпадением атероматозных масс в просвет сосуда, расслаиванием краев язвы кровью, обширными наложениями тромботических масс на язвенной поверхности (рис. 9 и Цветная табл. 1, рис. 6), что иногда приводит к закрытию просвета сосуда. Попадание атероматозного детрита в ток крови приводит к эмболиям в дистальных отделах кровяного русла; в эмболических массах можно видеть кристаллы холестерина. Заживление язв происходит путем образования на их поверхности тонкой пленки фибрина, к-рая подвергается организации и эндотелизации с краев дефекта.

Кровоизлияния в бляшку, изъязвление ее, образование тромботических наложений — все это объединяется общим понятием «осложненные изменения» и свидетельствует о тяжелом, прогрессирующем течении атеросклероза.

В гиалинизированные, дистрофические и некротические ткани, в жировой детрит, в участки измененных эластических волокон происходит отложение солей кальция. Можно выделить три типа кальциноза при атеросклерозе.

1. При наличии атероматозного распада обызвествление бляшек происходит по типу образования кристаллического очага, расположенного в основании бляшки, в месте формирования атеромы (рис. 10). При этом в мелкозернистой кашицеобразной массе, состоящей из белковых субстанций, кристаллов холестерина, капель нейтральных жиров и жирных кислот, появляются отложения извести, вначале в виде мелких крупинок, затем сливающихся в крупные конгломераты (Цветная табл. 2, рис. 9). Кнаружи от этого очага откладываются соли кальция, связанные с органическим веществом сосудистой стенки, по-видимому, с мукополисахаридами. В некоторых случаях отложения солей кальция в бляшке сливаются с таковыми в средней оболочке.

2. Отложение солей кальция в виде отдельных зерен или глыбок в области покрышки бляшки. По мере прогрессирования процесса здесь образуются сплошные отложения, которые имеют вид щитка или тонкой пластинки, лежащей на вершине бляшки.

3. Диффузное пропитывание ткани мелкими пылинками или зернами солей кальция, располагающимися вдоль вновь образованных эластических волокон. При этом массивного очага кальциноза в основании или в покрышке бляшки не образуется. Отложение солей кальция в бляшке связано прежде всего с изменениями эластических волокон, входящих в ее состав. Набухание, фрагментация, разрушение эластических волокон в бляшке постоянно имеют место. Деструкция эластических волокон сопровождается высвобождением и накоплением в бляшке кислых сульфатированных мукополисахаридов (хондроитинсульфаты А и С), имеющих сродство к солям кальция и легко связывающих их. Кроме того, в молодых фиброзных бляшках вообще имеется большое количество кислых мукополисахаридов, что создает условия для отложения солей кальция. Дополнительным фактором является распад жировых веществ с высвобождением жирных кислот, которые связывают соли кальция с образованием нерастворимых кальциевых мыл. Способностью связывать кальций обладают также белки плазмы, и часть кальция находится здесь в связанном состоянии. При транссудации в бляшку белков плазмы последние, особенно фибриноген и выпадающий фибрин, также могут связывать кальций и инкрустироваться солями кальция. В частности, не исключена возможность, что образование «щитка» извести на поверхности бляшки связано, не только с наличием здесь слоя эластических волокон, но и с пропитыванием тканей белками крови и с дистрофическими изменениями в покрышке бляшки и отложением солей кальция.

Кальциноз второго и третьего типа также, по-видимому, связан с нарушениями свойств эластических волокон, входящих в состав бляшки.

Фиброзные бляшки, осложненные изменения, кальциноз объединят ются под общим названием «возвышающихся» изменений, в отличие «от чистого» липоидоза, при к-ром липидные пятна не выступают над поверхностью внутренней оболочки. Хотя при атеросклерозе основные изменения развиваются во внутренней оболочке, средняя оболочка также вовлекается в процесс. Это происходит в силу целого ряда обстоятельств. Во-первых, раз возникшая фиброзная, а тем более кальцинированная бляшка оказывает чисто механическое давление на среднюю оболочку артерии; во-вторых, утолщенная, измененная интима является барьером на пути диффузии питательных веществ и кислорода, следствием чего является гипоксия средней оболочки. Адамсом (C. W.М. Adams, 1967) было показано, что это приводит к снижению активности тетразолиевой редуктазы, АТФ-азы и эстеразной активности в гладкомышечных элементах средней оболочки; наблюдающаяся одновременно возросшая активность лактат-дегидрогеназы, как компенсаторное или адекватное гипоксии явление, имеет, по-видимому, незначительный эффект, поскольку не сопровождается усилением НАД—Н2-редуктазной активности и не может играть значительной роли в транспорте электролитов; в-третьих, на среднюю оболочку распространяются явления неспецифического воспаления, она оказывается пронизанной вновь образованными сосудами и инфильтратами из лимфоидных, гистиоцитарных и фибробластических элементов (рис. 11). Все это вместе взятое приводит к атрофии и истончению средней оболочки, к разрушению ее эластического каркаса, развитию вместо него фиброзной ткани, неполноценной в функциональном отношении. Одновременно здесь наблюдаются обширные отложения извести по ходу разрушенных эластических пластин средней оболочки аорты или внутренней эластической мембраны артерий мышечного типа. В сосудах среднего и небольшого калибра (почечные, брыжеечные, коронарные, вне- и внутричерепные) массивные фиброзные бляшки приводят к сужению просвета, подчас очень значительному (рис. 12), с нарушением кровоснабжения соответствующих органов вплоть до полного выключения его с образованием ишемических инфарктов.

Особенности поражения отдельных сосудов

Аорта в наибольшей степени поражается в брюшном отделе, хотя липоидоз в чистом виде раньше и в большем количестве появляется в грудной аорте. Это, по мнению ряда авторов, свидетельствует о том, что не все липидные пятна претерпевают в дальнейшем фиброзное превращение. Липоидоз в аорте обычно выражен значительно сильнее, нежели в других сосудах; площадь, занятая им, достигает в среднем к 30 годам жизни 20% поверхности интимы у мужчин и 30% — у женщин, тогда как в других сосудах не превышает 4—5% поверхности внутренней оболочки. Осложненные изменения, а также кальциноз возникают в брюшной аорте значительно раньше и достигают большей выраженности. Частота и особенно протяженность изъязвлений в аорте, особенно в брюшной, значительно большая, нежели в других артериях, напр, в коронарных и почечных, где этот вид изменений занимает очень небольшую площадь. В аорте в значительно большей степени, нежели в других сосудах, имеет место положительная корреляция между протяженностью и выраженностью изменений и возрастом.

В результате разрушения эластического каркаса просвет аорты может расширяться, диффузно или на отдельных участках, с образованием аневризм различных размеров, иногда с разрывом последних в окружающую ткань (см. Аневризма аорты).

Нередко возникают обширные тромботические наложения на внутренней поверхности аневризмы (рис. 13). В области изъязвлений возможно проникновение крови между слоями сосудистой стенки с расслоением ее на значительном протяжении и развитием расслаивающих аневризм (см. Аневризма расслаивающая). В результате этих изменений длина, ширина, вес аорты с тяжелыми атеросклеротическими изменениями всегда больше, нежели неизмененной или мало измененной аорты. В возрасте 70—80 лет у 1—2% мужчин и 2—3% женщин атеросклеротические изменения в аорте отсутствуют или ограничиваются лишь липоидозом.

Коронарные артерии у различных людей поражаются чрезвычайно неравномерно. В одной и той же возрастной группе можно наблюдать неизмененные или мало измененные артерии и артерии с резко выраженными изменениями; поэтому корреляция с возрастом выражена значительно слабее, нежели в аорте. Мышечно-эластический слой в коронарных артериях очень развит, и, возможно, с этим связано раннее возникновение здесь атеросклеротических изменений.

Липоидоз в коронарных артериях обычно выражен слабо, и его площадь не превышает 3—4% поверхности внутренней оболочки; изъязвления также, как правило, занимают небольшую площадь (ок. 1% поверхности интимы). Напротив, кальциноз характерен для венечных сосудов и, по-видимому, играет значительную роль в развитии коронарной недостаточности. Кальциноз атеросклеротических бляшек является здесь преобладающим типом этого вида изменений, преимущественно протекает по первому типу и часто сочетается с кальцинозом внутренней эластической мембраны. Очаги кальциноза в отдельных бляшках прогрессируют, сливаются друг с другом в обширные поля, и подчас коронарная артерия на значительном протяжении превращается в плотную обызвествленную трубку. Из трех основных ветвей коронарных артерий атеросклеротические изменения раньше всего возникают и достигают наибольшего развития в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и в правой коронарной артерии (рис. 14), в огибающей ветви площадь поражения значительно меньше. Частота стенозов в трех основных ветвях коронарных артерий имеет прямую связь с выраженностью кальциноза: площадь кальциноза в передней межжелудочковой артерии в два раза превышает таковую в двух других артериях, и сужение просвета более чем на 50% наблюдается в этой артерии в два раза чаще, нежели в двух других ветвях. Если имеется неравномерное развитие артерий, то самые выраженные изменения наблюдаются в наиболее развитой артериальной ветви, то есть в той, которая несет наибольшую функциональную нагрузку. Первые фиброзные бляшки обычно появляются в самых начальных отделах передней межжелудочковой артерии, в дальнейшем они наиболее выражены в начальной трети или половине артерии, где часто наблюдается циркулярное расположение сливающихся бляшек, простирающихся на значительном протяжении по длиннику сосуда, тогда как в дистальных отделах изменения обычно ограничиваются отдельными бляшками. Для коронарных артерий особенно характерно участие пристеночных отложений фибрина между бляшками в прогрессировании процесса. Тромбоз коронарных артерий, как показало изучение серийных срезов, обычно возникает на месте разрыва фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки.

У лиц, умерших от коронарной недостаточности или перенесших инфаркт миокарда, атеросклероз артерий выражен значительно сильнее, нежели у лиц, не страдавших при жизни коронарной недостаточностью. Уже в возрасте до 40 лет у 100% лиц первой группы в коронарных артериях имеются возвышающиеся изменения, тогда как во второй группе даже в возрасте после 60 лет у 2— 4% лиц изменения в коронарных артериях отсутствуют. Площадь возвышающихся изменений у последних примерно в два раза меньшая, а стеноз коронарных артерий с сужением более 50% просвета сосуда встречается в 9—10 раз реже, нежели у лиц первой группы. Имеется отчетливое различие в выраженности коронарного атеросклероза у лиц физического труда и у лиц, работа которых связана с малой физической активностью; у первых площадь возвышающихся изменений значительно меньшая, стенозы коронарных артерий, инфаркт миокарда и постинарктные рубцы встречаются реже, чем у вторых. У лиц, страдающих ожирением, атеросклеротические изменения в коронарных артериях также выражены сильнее, чем у худощавых, однако влияние ожирения сказывается значительно слабее, нежели низкая физическая активность. У лиц, курящих табак, в большом количестве, кальциноз при коронарном атеросклерозе выражен сильнее.

Сосуды головного мозга. Согласно данным А. Н. Колтовер с сотрудниками, значительно чаще и тяжелее поражаются внечерепные отделы артерий, при этом в сонных артериях процент поражения в несколько раз выше, чем в позвоночных. Реже наблюдается А. сосудов основания мозга и крайне редко встречаются атеросклеротические изменения внутримозговых сосудов и сосудов конвекситальной поверхности мозга. Во внечерепных отделах сонных артерий (рис. 15) по площади атеросклероза первое место занимает синус внутренней сонной артерии, второе — общая сонная, третье — изгиб внутренней сонной артерии; ствол внутренней сонной артерии вовлекается в процесс крайне редко. Те же закономерности локализации отмечаются в частоте атеросклеротических стенозов. Из различных видов изменений преобладают фиброзные бляшки; окклюзия и осложненные поражения (атероматоз, кровоизлияния в бляшку, пристеночные тромбы) обнаруживаются в небольшом проценте случаев по сравнению со стенозами и, как правило, локализуются в синусе внутренней сонной артерии. Преимущественная локализация кальциноза — изгиб внутренней сонной артерии.

Для внечерепных отделов позвоночных артерий характерны изолированные стенозирующие бляшки в месте отхождения их от подключичных артерий. Значительно реже, приблизительно с равной частотой, поражаются ствол и сифон позвоночных артерий. Окклюзии (тромботические и нетромботические) во внечерепных отделах позвоночных артерий обнаруживаются редко, локализация их — изгиб, реже проксимальные отделы. Осложненные изменения (атероматоз и кровоизлияния в бляшку) встречаются в небольшом количестве случаев. Только во внечерепных отделах в небольшом проценте наблюдений (приблизительно с равной частотой в сонных и позвоночных артериях) выявляются относительно редкие формы патологии артерий — удлинение, извитость и перегибы под острым углом, которые, по мнению А. Н. Колтовер и Н. В. Верещагина, возникают в связи с возрастными изменениями у лиц, страдающих гипертонией. Возможно, эти изменения связаны и с атеросклеротическим стенозом проксимальных отделов сосудов, с которым они нередко сочетаются. Их преимущественная локализация, в отличие от всех видов атеросклеротических изменений, в стволе внутренней сонной и позвоночной артерии перед входом в череп. В сосудах основания мозга атеросклероз выражен в значительно меньшей степени, чем во внечерепных. Чаще всего обнаруживаются изменения в виде изолированных фиброзных, иногда стенозирующих бляшек. Характерной является симметричность поражений парных артерий. Среди внутричерепных артерий чаще поражаются внутренние сонные артерии и базилярная артерия, второе место занимают поражения средних мозговых и позвоночных артерий, реже в процесс вовлекаются задние и передние артерии мозга. Во внутримозговых сосудах атеросклероз чаще всего встречается в артериях подкорковых узлов, таламусе и варолиевом мосту в виде фиброзных бляшек, реже липоидоза.

У лиц с нарушениями мозгового кровообращения степень и распространенность атеросклеротических изменений сосудов мозга выражены значительно сильнее. В процесс вовлекается большое количество сосудов, просвет которых нередко стенозируется множественными бляшками; значительно возрастает число осложненных изменений, а также тромбоз отдельных сосудов. Однако и в этих случаях отмечается большая вариабельность атеросклеротических изменений. Преобладают тяжелые поражения внечерепных отделов сонных и позвоночных артерий, нередко с образованием продолженных обтурирующих тромбов в сонных артериях. Среди сосудов основания мозга чаще страдают средние мозговые; базилярная и задние мозговые артерии поражаются реже.

Почечные артерии. В почечных артериях основные -изменения возникают в области устьев. Основным типом изменений являются фиброзные бляшки; осложненные изменения и кальциноз встречаются редко, а площадь, занятая ими, обычно невелика. Зоны ветвления поражаются редко, распространение атеросклеротических изменений незначительное. Правая и левая артерии поражаются в одинаковой степени. Имеется прямая сильно выраженная корреляция между площадью атеросклеротических изменений в брюшной аорте и частотой стенозов основных артерий почек. У лиц, страдавших артериальной гипертензией, частота стенозов почечных артерий с сужением просвета на 70—75% является более высокой, чем среди лиц с нормальным артериальным давлением, то есть коррелятивная связь между артериальной гипертензией и сужением почечных артерий является положительной и резко выраженной (коэффициент корреляции + 0,81). В дополнительных артериях почек (они встречаются примерно в 30% случаев) атеросклеротические изменения выражены слабее, а стенозы наблюдаются значительно реже.

ВОЗРАСТНАЯ ЭВОЛЮЦИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Данные о возрастной эволюции могут быть получены лишь на основании изучения патологоанатомических материалов, так как никакие другие методы не дают возможности определить начало атеросклеротического процесса и его дальнейшую эволюцию. Данные, приводимые ниже, собраны в различных географических зонах СССР; они получены в результате изучения 10 тысяч аорт и коронарных артерий (А. М. Вихерт, В. С. Жданов и E. Е. Матова, 1970).

В брюшной аорте атеросклеротические изменения имеются у всех умерших старше 10 лет независимо от возраста. В возрасте 10—19 лет примерно в 16% обнаруживаются фиброзные бляшки, а после 50 лет фиброзные бляшки в аорте встречаются в 95—99% случаев. Осложненные изменения и кальциноз в аорте мужчин появляются обычно в третьем десятилетии жизни, у женщин — начиная с четвертого десятилетия; после 60 лет эти виды изменений встречаются более чем в 50% наблюдений. Частота фиброзных бляшек, осложненных изменений и кальциноза в аорте женщин несколько меньше, чем у мужчин; у женщин в сосудах чаще наблюдается только липоидоз.

В венечных артериях у лиц в возрасте 10—29 лет атеросклеротические изменения обнаруживаются реже, чем в аорте,— примерно в 77% случаев, но фиброзные бляшки встречаются чаще, чем в аорте. После 40 лет у 1—2% умерших атеросклеротические изменения отсутствуют, у 5—7% лиц имеются лишь липидные пятна, у остальных — фиброзные бляшки. Кальциноз в венечных артериях встречается уже с третьего десятилетия жизни, осложненные изменения — с четвертого десятилетия. У мужчин старше 50 лет и женщин старше 60 лет кальциноз встречается более чем в половине наблюдений, частота осложненных изменений не превышает 25% . Как осложненные изменения, так и кальциноз в возрасте до 70 лет чаще встречаются у мужчин.

Общая площадь атеросклеротических изменений брюшной аорты, занимающая в возрасте 10—19 лет 12,4% поверхности внутренней оболочки у мужчин и 20,1% — у женщин, увеличивается до 72% (как у мужчин, так и у женщин) в возрасте 70—79 лет; в дальнейшем средняя площадь, занятая атеросклерозом, не увеличивается. Наибольшую площадь у лиц в возрасте до 40 лет занимают липидные пятна, после 40 лет — фиброзные бляшки.

Липидные пятна у лиц в возрасте 10—19 лет занимают 9,9% внутренней оболочки аорты у мужчин и 17,1% — у женщин. Площадь их у мужчин к 30—39 годам увеличивается до 20,2%, после чего начинает уменьшаться и к 80—89 годам составляет 2,9% поверхности внутренней оболочки. У женщин липидные пятна в аорте занимают наибольшую площадь в 20—29 лет (30,2%). Фиброзные бляшки в молодом возрасте (10—29 лет) занимают не более 2,5% поверхности внутренней оболочки аорты. После 30 лет площадь их увеличивается и к 70—79 годам достигает 52% внутренней оболочки как у мужчин, так и у женщин. Площадь осложненных изменений и кальциноза в молодом возрасте составляет не более 0,2—0,3% внутренней оболочки аорты. Площадь осложненных изменений с возрастом увеличивается у мужчин до 9,7%, у женщин — до 5,7% . Площадь кальциноза у мужчин достигает 10,6% внутренней оболочки, у женщин — 19,7%.

Общая площадь атеросклеротических изменений венечных артерий увеличивается с 2—3% поверхности внутренней оболочки у мужчин и женщин 10—19 лет до 60—62% в возрасте 80—89 лет. Преобладающим видом изменений в венечных артериях являются фиброзные бляшки, которые у мужчин старше 20 лет и женщин старше 30 лет занимают наибольшую площадь. Липидные пятна во всех возрастных группах занимают не более 3—4% внутренней оболочки. Площадь фиброзных бляшек увеличивается с каждым десятилетием жизни. В возрасте 10—19 лет они занимают у мужчин 1,2% внутренней оболочки, в 80—89 лет — 43,6%. У женщин до 70 лет фиброзные бляшки в венечных артериях занимают меньшую площадь, чем у мужчин. Площадь осложненных изменений мало меняется с возрастом и занимает не более 0,4% площади внутренней оболочки. Площадь кальциноза увеличивается с 0,2% в молодом возрасте до 14,9% у мужчин и 13,4% — у женщин после 80 лет.

Возрастная динамика и морфологические особенности атеросклероза обусловлены многими факторами, что находит свое выражение в чрезвычайно больших индивидуальных различиях в степени выраженности атеросклероза даже в однородной по возрасту и полу группе людей. Во всех группах имеет место прогрессирующее с возрастом развитие атеросклероза в изученных сосудах, однако темпы развития атеросклеротического процесса различны. Наиболее тяжелый атеросклероз наблюдается у лиц, страдавших гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, и у больных сахарным диабетом в возрасте старше 50 лет. Например, практически здоровые люди, умершие на восьмом десятилетии жизни, имеют примерно такие же атеросклеротические изменения, как и умершие от проявлений атеросклероза в пятом-шестом десятилетии жизни. Наименее выражен атеросклероз у лиц, страдавших тиреотоксикозом, циррозами печени, хронической пневмонией, хроническим туберкулезом легких. С увеличением возраста различия в выраженности атеросклероза между группами лиц, страдающих различными заболеваниями, уменьшаются. Обращают на себя внимание довольно значительные различия внутри изученных групп. Так, в группе лиц, умерших на восьмом десятилетии жизни, изменения легкой степени (площадь возвышающихся поражений занимает не более 15% поверхности внутренней оболочки в брюшной аорте) отмечались в 4,8% случаев, средней степени (площадь поражений равна 16—50%)— в 25,3% и тяжелой степени — в 69,9%; у практически здоровых людей эти изменения отмечались соответственно в 15,9; 39,1 и 45% случаев.

Приведенные материалы свидетельствуют, что возрастная динамика атеросклероза имеет весьма существенные различия; они обусловлены рядом факторов, в частности факторами, связанными с полом, трудовой деятельностью, состоянием питания, генетическими предпосылками. Значение возраста в развитии атеросклероза у человека весьма велико, но не может быть признано определяющим.

ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

Характер гемодинамических расстройств при атеросклерозе определяется его локализацией, степенью и протяженностью поражения сосудистой системы. В стадии липидной инфильтрации внутренней оболочки артерий нарушения общей гемодинамики обычно отсутствуют, так как гидродинамические условия кровотока почти не изменены. Однако уже в этой стадии и в большей степени в период образования фиброзных бляшек за счет изменения реактивности пораженных сосудов могут наблюдаться преходящие артериальные спазмы, приводящие к ишемии соответствующих органов. Изменения сосудистой реактивности при атеросклерозе(вплоть до парадоксальных ангиоспастических реакций на сосудорасширяющие физиологические и фармакологические воздействия) нередко определяют острые нарушения органного кровообращения и в более поздних стадиях болезни.

Периферическое сопротивление кровотоку в местах локализации фиброзных бляшек возрастает. Общее периферическое сопротивление при локальных поражениях даже крупных, напр, бедренных, артерий существенно не изменяется, однако оно может быть повышенным при распространенном атеросклерозе с уплотнением артериальных стенок. Более частой причиной увеличения общего периферического сопротивления при атеросклерозе является рефлекторное повышение тонуса мышечных артерий при локализации атеросклеротического поражения в аорте и сонных артериях (барорецепторные рефлексогенные зоны) и в связи с уменьшением минутного объема в фазе декомпенсации сердца при атеросклерозе венечных артерий. Оно увеличивается также при нефрогенной артериальной гипертензии, возникающей за счет повышения активности системы ренин-ангиотензин в случае атеросклеротического поражения почечных артерий.

Работа сердца возрастает при увеличении сопротивления кровотоку в аорте, а также при обусловленной атеросклерозом артериальной гипертензии. Это приводит к гипертрофии левого сердца, обычно умеренной. При атеросклерозе коронарных артерий сердца с крупноочаговым или очагово-диффузным склерозом миокарда сократительная деятельность желудочков сердца (главным образом левого) нарушается как за счет уменьшения массы сократительных волокон, так и за счет асинергии левожелудочкового сокращения (см. Блокада сердца).

Артериальное давление в центральных сосудах наиболее характерно изменяется при атеросклерозе аорты. У здоровых людей эластичность аорты играет важную роль в формировании и систолического, и диастолического давления. Кинетическая энергия массы крови, выбрасываемой в аорту при систоле сердца, в связи с периферическим сопротивлением кровотоку частично расходуется на тепловой эффект и в значительной степени преобразовывается в потенциальную энергию давления; существенная часть энергии давления при систолическом растяжении аорты и крупных эластических артерий превращается в упругие силы натяжения артериальных стенок. Последний процесс, за вычетом некоторых потерь энергии на образование тепла, обратим: в более длительный, чем систола, период диастолы давление в сосудистой системе создается энергией упругого сокращения растянутых стенок аорты, и ток крови в сосудах продолжается. При атеросклеротическом поражении аорты с ее уплотнением и уменьшением эластичности систолическая растяжимость стенок аорты резко снижается; вследствие этого уменьшается доля систолического давления, превращаемая в энергию упругого растяжения аорты, и величина систолического давления возрастает. Если сердечная мышца не поражена, то увеличение мощности сердечного сокращения, требуемое для преодоления дополнительного сопротивления в ригидной аорте, также способствует повышению систолического давления. Уменьшение упругих сил сокращения аорты в период диастолы приводит к снижению диастолического давления, иногда очень выраженному. Таким образом, изменения артериального давления при атеросклерозе аорты характеризуются повышением систолического, снижением диастолического и, главное, значительным возрастанием пульсового давления (разницы между систолическим и диастолическим давлением).

У многих больных даже при выраженном поражении аорты диастолическое давление все-таки существенно не понижается и даже может быть несколько повышенным (оставаясь, однако, ниже 100 мм рт. ст.). В ряде случаев это достигается учащением числа сердечных сокращений и укорочением диастолы. Чаще сохранение нормальных значений и некоторое повышение диастолического давления обусловлены рефлекторным повышением тонуса периферических артерий и увеличением вследствие этого общего периферического сопротивления. Однако, в отличие от условий с нормальной растяжимостью аорты, прирост периферического сопротивления кровотоку в большей степени сказывается на величине систолического давления, так как доля кинетической энергии сердечного выброса, преобразуемая в энергию давления, значительно возрастает, а переход энергии систолического давления в силы упругого растяжения аорты изменяется мало. Вследствие этого характерный для атеросклероза аорты рост пульсового давления остается достаточно выраженным и артериальная гипертензия носит преимущественно систолический характер.

Значительное повышение диастолического давления наблюдается редко и всегда требует тщательного исключения гипертонической болезни. Диастолическую гипертензию при атеросклерозе могут обусловить следующие причины. 1. Нарушение функции барорецепторов синокаротидной и аортальной рефлексогенных зон при значительном атеросклеротическом поражении сонных артерий и грудной аорты. В сложной системе стабилизации уровня артериального давления эти рецепторы осуществляют функцию обратной связи, обеспечивая тем больший поток афферентной импульсации, тормозящей сосудодвигательный центр, и, следовательно, тем больший депрессорный эффект, чем больше давление, растягивающее стенки аорты и сонных артерий. Так, в эксперименте перерыв сигнализации от барорецепторов этих зон приводит к стойкому повышению артериального давления за счет повышения тонуса периферических артерий и роста общего периферического сопротивления кровотоку. 2. Нарушение функции сосудодвигательного центра за счет его ишемии при атеросклеротическом поражении мозговых артерий. 3. Хроническая ишемия почек при атеросклеротическом поражении почечных артерий. При этом развивается нефрогенная артериальная гипертензия типа Гольдблатта (см. Гипертензия артериальная).

Снижение упругих свойств аортальных стенок при атеросклерозе обычно приводит к расширению аорты. Так как степень поражения по длине аорты неодинакова, то под влиянием кровяного давления возможны локальные ее расширения — аневризмы. Особенность геометрии восходящей аорты, стенки которой испытывают наибольший гемодинамический удар при систоле сердца, а также тенденция к большей степени поражения атеросклерозом брюшной аорты обусловливают и более частую локализацию аневризмы в этих участках и большую клиническую значимость таких аневризм (см. Аневризма аорты).

Атеросклеротическое сужение просвета артерии приводит к снижению давления по длине пораженного сосуда, тем большему, чем больше степень сужения. При локализации атеросклеротических бляшек в подключичных, плечевых артериях или деформирующем склерозе и уплотнении стенок этих сосудов, а также при сужении их просвета за счет аневризмы аорты величина давления, измеренного на плече, может значительно отличаться от величины давления в аорте. При этом нередко отмечается асимметрия величин давления на руках. В таких случаях большая из регистрируемых величин отражает величину центрального давления с меньшей погрешностью.

Регионарный кровоток нарушается особенно значительно при атеросклерозе органных артерий. Дистальнее места атеросклеротической окклюзии уменьшается и линейная, и объемная скорость кровотока. По уравнению Пуазейля объемная скорость кровотока через сечение сосуда пропорциональна четвертой степени величины его радиуса. Таким образом, уменьшение радиуса сосуда в два раза при неизмененном перепаде давлений между аортой и капиллярами приводит к уменьшению объемной скорости кровотока в бассейне пораженной артерии в 16 раз. Отсюда можно ожидать, что снижение кровотока за счет фиброзных изменений интимы будет особенно значительным при атеросклеротическом поражении артерий малого калибра, в которых относительные изменения радиуса велики даже при малых размерах фиброзной бляшки. Фактическое снижение кровотока дистальнее атеросклеротической бляшки может быть даже большим, чем предусматривается уравнением Пуазейля, за счет изменения геометрии сечения сосуда на участке поражения. Это приводит к нарушениям ламинарности тока крови, образованию турбулентных завихрений и возрастанию потерь энергии кровотока на трение. К дополнительным потерям энергии на трение приводит также снижение эластических свойств пораженной артерии при склерозе стенок, что не учитывается уравнением Пуазейля.

При циркулярном расположении бляшек в артерии, а также при склеротическом уплотнении ее стенок утрачивается одна из важнейших функций сосуда — активное изменение просвета, регулирующее изменение притока крови в зависимости от потребностей органа.

Степень органных расстройств кровообращения не всегда пропорциональна степени атеросклеротической окклюзии приводящих артерий и существенно зависит от архитектоники артериальной сети соответствующих областей. Например, широкое анастомозирование бассейнов внутренних сонных артерий между собой и с бассейнами позвоночных и наружных сонных артерий обеспечивает компенсацию мозгового кровообращения даже при значительном сужении просвета одной из внутренних сонных артерий. При медленном развитии атеросклеротического поражения возможно развитие коллатерального кровоснабжения ишемизированной зоны, что нередко имеет место, например, при атеросклерозе артерий конечностей. Наибольшие изменения кровообращения наблюдаются при атеросклерозе артерий органов, в которых тип артериального кровоснабжения приближается к «конечному», то есть при слабом развитии межартериальных анастомозов, особенно если формирование бляшки происходит быстро.

Снижение скорости кровотока и нарушение структуры интимы артерий в зоне поражения являются основными предпосылками к тромбообразованию в случае повышения коагуляционных свойств крови (см. Тромбоз). Этим объясняется частота тромбоэмболических осложнений при атеросклерозе, приводящих к инфарктам органов и являющихся нередко непосредственной причиной смерти лиц, страдающих атеросклерозом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА АТЕРОСКЛЕРОЗА РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

По классификации, предложенной А. Л. Мясниковым (1955, 1960), в течении атеросклероза выделялось два периода: начальный (обозначенный как доклинический) и период клинических проявлений. Выделению первого из них придавалось принципиальное значение для разработки способов ранней диагностики атеросклероза и проведения своевременных лечебно-профилактических мероприятий. В качестве критериев для распознавания доклинического периода указывались нервно-сосудистые нарушения в виде наклонности к общим или регионарным артериальным спазмам, гиперхолестеринемия и изменение содержания фосфолипидов и липопротеидов с нарушением фракционного состава последних. Однако эти нарушения, как указывал А. Л. Мясников, «еще не говорят, конечно, о наличии атеросклероза и могут пройти, так и не приведя к атеросклеротическим изменениям». В периоде клинических проявлений различались три последовательные стадии: ишемическая (небольшие нарушения функции органов за счет обратимых дистрофических изменений в них, вызванных ишемией); некротическая, или тромбо-некротическая (характерны клинические симптомы, обусловленные очаговыми мелкими или крупными некрозами в органах, различные для разных локализаций атеросклероза), и фиброзная, проявляющаяся снижением функции пораженных органов за счет развития в них рубцовых изменений с атрофией паренхимы. Очевидно, что изложенные стадии характеризуют степень связанных с атеросклерозом поражений органов, а не стадии развития атеросклероза как общей болезни, на что указывал и сам А. Л. Мясников.

По существу, классифицировались осложнения атеросклероза. Однако других, лучших классификаций атеросклероза пока не предложено. В то же время известно, что степень органных нарушений не всегда соответствует степени атеросклеротического поражения соответствующих артерий; возможно развитие инфарктов в органах (некротическая стадия) при минимальном поражении приводящих артерий и без предшествующей ишемической стадии.

При подходе к атеросклерозу как к заболеванию всего организма клиническую ценность представляет тот раздел классификации А. Л. Мясникова, в котором отражена, в соответствии со взглядами H. Н. Аничкова, волнообразность анатомических изменений в сосудах — смена фаз накопления липидов в стенках сосудов и вымывания липидов. Соответственно этим процессам выделяются фаза прогрессирования атеросклероза (активная), фаза стабилизации атеросклероза (неактивная) и фаза регрессирования. Б. В. Ильинский (1956) установил, что гиперхолестеринемия и снижение лецитин-холестеринового коэффициента обычно совпадают с фазой морфологического прогрессирования болезни и с нарастанием клинических проявлений атеросклероза органных сосудов. Эти данные нашли подтверждение в последующих исследованиях, и в настоящее время возможна диагностика фаз атеросклероза по клиническим проявлениям и изменению уровня липидов и липопротеинов (в частности, ß-липопротеи-нов).

Многие годы атеросклероз может протекать бессимптомно, и его прижизненная диагностика может быть лишь случайной (при ангиографии или операциях на сосудах, проводимых по поводу других заболеваний). В индивидуальных вариантах течения атеросклероза его клинические проявления в виде наклонности к артериальным спазмам далеко не всегда являются ранними и соответствующими начальному периоду поражения сосудов или периоду «пресклероза». Иногда клиника острых ишемических расстройств в органах проявляется поздно — уже на фоне значительного поражения артерий, которое могло быть установлено раньше инструментальными методами исследования. Это обстоятельство значительно повышает диагностическую роль инструментальных исследований (рентгенологических, сфигмографии, ЭКГ и др.).

В интересах ранней диагностики атеросклероз, особенно при массовых профилактических осмотрах, периоды течения болезни целесообразно рассматривать в порядке повышения возможности и достоверности распознавания атеросклероза.

1. Доклинический (бессимптомный) период: клинические проявления отсутствуют, инструментальные исследования сосудов патологии не выявляют. Содержание липидов в крови нормальное. Гиперхолестеринемия или повышение фракции бета-липопротеинов в этот период должны расцениваться как показатели повышенного риска развития атеросклероза, обосновывающие необходимость наблюдения за соответствующими лицами и принятия мер индивидуальной профилактики.

2. Латентный клинический период. В этом периоде изменения физических свойств артерий или их гемодинамической функции выявляются только инструментальными методами исследования. Другие клинические признаки отсутствуют. Параллельное выявление нарушений липидного обмена повышает достоверность связи обнаруженного сосудистого поражения с атеросклерозом.

3. Период неспецифических клинических проявлений характеризуется симптомами преходящих ишемических расстройств в органах (ишемическая стадия по А. Л. Мясникову), такими же, как при гипертонической болезни или ангионеврозах (с которыми и проводится дифференциальная диагностика), но сочетающимися с признаками атеросклеротического поражения сосудов, выявляемыми инструментально, либо с устойчивыми характерными изменениями липидного обмена. Уже в этом периоде могут наблюдаться инфаркты в органах и очаговый склероз (фиброзная стадия по А. Л. Мясникову), которые также не строго специфичны для атеросклероза (наблюдаются при злокачественной артериальной гипертензии, эритремии, васкулитах), но атеросклероз является наиболее частой их причиной.

4. Период хронической артериальной окклюзии. Характеризуется обязательными ишемическими расстройствами в зонах сосудистого поражения при определенной общей физической нагрузке или функциональной нагрузке соответствующих органов: стенокардией напряжения (или ее эквивалентами) при коронарном атеросклерозе, перемежающейся хромотой при окклюзии сосудов конечностей, брюшной жабой при поражении брыжеечных артерий и т. д. В этом периоде фиброзные изменения в органах отмечаются часто, и диагностика атеросклероза не представляет особых затруднений. В зависимости от локализации атеросклероз (аорта, артерии сердца, мозга, почек, брыжейки, нижних конечностей) существуют различные клинические проявления в каждом из перечисленных периодов.

Атеросклероз венечных артерий сердца

В латентный период коронарный атеросклероз выявляется лишь в части случаев методами измерения объема коронарного кровотока, напр, с помощью коронарография (см.).

Атеросклероз аорты

В то время как по секционным данным атеросклеротические изменения в аорте регистрируются, как правило, со второго десятилетия жизни, начальные клинические проявления появляются нередко только к шестому или седьмому десятилетию. Однако изменения физических свойств пораженной аорты (латентный клинический период) наступают значительно раньше. Если учесть, что аорта поражается чаще других артерий, эти изменения представляют наибольшие возможности для ранней инструментальной диагностики атеросклероза при массовых обследованиях.

Наиболее показательно для атеросклероза аорты увеличение скорости распространения пульсовой волны в аорте до 12 —20 м/сек, которое тем больше, чем больше по длине аорты выражено уплотнение ее стенок. При гипертонической болезни без атеросклероза скорость распространения пульсовой волны увеличивается незначительно, что может служить дифференциально-диагностическим признаком. Характерны изменения сфигмограммы: быстрый подъем, заостренная вершина, крутой спуск с уменьшением амплитуды дополнительных волн на катакроте. Позже отмечается рост пульсового давления (разницы между систолическим и диастолическим давлением). Рентгенологическое исследование может быть малоинформативным даже в период выраженных клинических проявлений, однако чаще уже в латентном периоде отмечается удлинение аортальной дуги; рентгенокимография выявляет неравномерность амплитуды колебаний аортальной стенки и деформацию зубцов, «немые зоны» на участках резкого склероза стенок и их обызвествления. Очаговый кальциноз дуги аорты, трудно распознаваемый с помощью перечисленных методик, может быть обнаружен специальным рентгенологическим исследованием с применением рентгенотелевидения (см. Телевидение в медицине).

В период явных клинических проявлений симптомы атеросклероза аорты обусловлены локализацией атеросклеротического процесса по длине сосуда.

Атеросклероз грудной аорты. Жалобы больных часто отсутствуют или обусловлены сопутствующим атеросклеротическим поражением артерий сердца, мозга. Некоторую специфичность имеет аорталгия — давящие или жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в обе руки, шею, спину, верхнюю часть живота. В отличие от грудной жабы, эти боли не имеют четкого приступообразного характера, продолжаются часами и даже сутками, периодически ослабевая и усиливаясь, нередко сочетаются с парестезиями в руках.

Происхождение аорталгии связывают с раздражением нервных окончаний в стенке измененной аорты или раздражением параортальных нервных сплетений при перерастяжении аортальных стенок. Не исключено, что в части случаев боли связаны с нарушением коронарного кровообращения. При сужении фиброзными бляшками устьев межреберных артерий могут отмечаться боли в спине и по периметру грудной клетки, сходные с межреберной невралгией.

В случае значительного расширения аортальной дуги возможно появление затрудненного глотания в связи со сдавлением пищевода. Если отмечается охриплость голоса (сдавление возвратного нерва) или анизокории, необходимо исключить Такаясу синдром),— головокружения, ортостатические синкопы, преходящие гемипарезы, иногда эпилептиформные судороги при резком повороте головы.

Если расширение аорты значительно, то при объективном исследовании выявляется расширение зоны перкуторного притупления на уровне II межреберья вправо от грудины на 1—3 см. Важным симптомом является так называемая ретростернальная пульсация, обусловленная удлинением и высоким стоянием дуги пораженной аорты. Очень редко наблюдается пульсация межреберий справа от грудины. Перкуссия сердца может выявить небольшое смещение его границ и некоторое усиление верхушечного толчка за счет умеренной гипертрофии левого желудочка; большее расширение может быть за счет дилатации сердца при одновременном поражении венечных артерий с развитием кардиосклероза.

При аускультации над аортой нередко выслушивается систолический шум, происхождение которого связано с образованием пристеночных завихрений крови в связи с ригидностью и недостаточным расширением аорты в период систолы, неровностями внутренней ее поверхности в местах расположения бляшек, а в части случаев и со склеротическими изменениями полулунных заслонок аортального клапана. Условия для систолического завихрения крови появляются и при значительном расширении аорты. Систолический шум обычно усиливается, если больной поднимает руки и отклоняет голову назад (прием Сиротинина — Куковерова), а также после физической нагрузки. Второй сердечный тон над аортой часто усилен, акцентирован, иногда имеет металлический оттенок, который появляется при обызвествлении полулунных заслонок аортального клапана.

По мере прогрессирования атеросклероз по длине аорты растет систолическое и пульсовое артериальное давление; при поражении дуги в местах отхождения плече-головного ствола и левой подключичной артерии давление и величина пульса на руках неодинаковы (на стороне поражения ниже).

Клинические признаки сердечной недостаточности появляются только при сопутствующих нарушениях коронарного кровотока.

Атеросклероз брюшной аорты — наиболее частая локализация аортального атеросклероза. При значительном атеросклеротическом сужении устьев чревного ствола и других ветвей брюшной аорты последовательно нарушается моторика и секреторная функция желудочно-кишечного тракта, что проявляется дискинезиями гладкомышечных органов брюшной полости и нарушениями пищеварения различной степени. Недостаточное кровоснабжение поджелудочной железы может проявляться не только нарушениями ее экскреторной функции, но и симптомами сахарного диабета, протекающего обычно доброкачественно (легкая или средняя степень тяжести). При атеросклеротической окклюзии бифуркации аорты формируется клиническая картина синдрома Лериша (см. Лериша синдром).

При физикальном исследовании наибольшую информацию дает пальпация брюшной аорты, если этому не препятствует часто имеющийся метеоризм. Пальпируемая аорта производит впечатление искривленной, плотность ее неравномерна; иногда уплотнение аорты настолько значительно, что ее принимают за опухоль или аневризму. В части случаев над пораженным участком аорты, особенно при ее расширении, выслушивается систолический шум.

Распознаванию атеросклероза брюшной аорты помогает обнаружение очагов обызвествления в ее стенках при рентгенографии. На ранних стадиях (в латентный клинический период) более информативны рентгенокимография и аортография, но применяются эти методы обычно лишь в сложных дифференциально - диагностических ситуациях.

Атеросклероз брюшной аорты нередко приводит к образованию аневризмы с возможным ее расслоением (см. Аневризма аорты). Грозным осложнением является тромбоз ветвей или ствола брюшной аорты. В последнем случае тромб локализуется обычно на уровне разветвления аорты, закупоривая одну или обе общие подвздошные артерии. Клинические проявления тромбоза зависят от быстроты развития, величины тромба и возможности развития коллатерального кровообращения через наружные подвздошные, подчревные и внутренние грудные артерии. Быстрое развитие тромбоза проявляется резкими болями в одной или обеих ногах (соответственно протяженности и локализации тромба), их похолоданием и резким снижением пульса на бедренных и более дистальных артериях; позже развивается гангрена ног, присоединяются расстройства функции тазовых органов (нарушения мочеотделения и дефекации). Больные обычно быстро погибают, если не производится ранняя аортотомия с удалением тромба. При медленном закрытии просвета брюшной аорты и общих подвздошных артерий клиническое течение тромбоза менее грозно, так как развивается коллатеральное кровообращение, однако тяжесть расстройств кровообращения в нижних конечностях и органах малого таза все-таки значительна: прогрессирует слабость в ногах, мышцы ног атрофируются, беспокоят боли в пояснице и в ногах при ходьбе, дефекация и мочеотделение затруднены, развивается импотенция. Распознавание тромбоза брюшной аорты в таких случаях основывается на признаках высокой артериальной окклюзии; при пальпации и при помощи осциллографии выявляется значительное снижение артериального пульса на ногах, артериальное давление на них резко снижено или аускультативным методом вообще не определяется. Диагноз уточняется аортографией.

Атеросклероз мезентериальных артерий

Атеросклероз мезентериальных артерий проявляется нарушениями функций пищеварительного аппарата, сходными с таковыми при атеросклерозе брюшной аорты, так как основу этих клинических проявлений в обоих случаях составляют ишемические расстройства в органах пищеварения. Однако клиническая симптоматика при атеросклерозе мезентериальных артерий более выражена, что связано со спазмами пораженных артерий, в то время как клиника изолированного поражения брюшной аорты определяется главным образом степенью органического сужения просвета устьев ее ветвей.

Чаще поражается верхняя мезентериальная артерия, меньше других снабженная анастомозами, с чем, возможно, в какой-то степени связано снижение секреторной функции желудка у лиц пожилого возраста.

Жалобы больных на вздутие живота, запоры, чувство давления в эпигастрии, колющие боли в животе с изменчивой локализацией (дискинезии отдельных кишечных петель), тошноту, отрыжку и др., которые могут быть изолированными или различно сочетающимися и обычно отмечаются через 2—4 часа после приема пищи, отражают начальные степени мезентериальной недостаточности. При выраженном атеросклеротическом поражении артерий брыжейки возможны значительные расстройства моторной функции кишечника вплоть до динамической кишечной непроходимости, тяжелых расстройств пищеварения со вторичным развитием гиповитаминозов и истощения.

Ярким клиническим проявлением атеросклероза мезентериальных артерий является брюшная жаба (см.). Ее появление всегда свидетельствует о значительной степени атеросклеротического процесса, но функциональные расстройства тонуса пораженных артерий и в этой стадии болезни играют существенную роль. Об этом свидетельствует положительный терапевтический эффект спазмолитических препаратов, смягчающих течение брюшной жабы.

Из осложнений атеросклерозом мезентериальных артерий наиболее тяжелым является тромбоз с развитием инфарктов в кишечной стенке. Быстро развивающийся тромбоз проявляется нарастающими резкими разлитыми болями в животе (нередко в сочетании или с предшествующими «блуждающими» болями по всему животу) с тенденцией к локализации в эпигастральной области. Боли не купируются наркотиками, при пальпации живота мало изменяются по интенсивности; в первые часы живот остается мягким. Тромбоз верхней мезентериальной артерии нередко проявляется симптомами высокой кишечной непроходимости, в частности обильной каловой рвотой; при тромбозе нижней мезентериальной артерии чаще отмечается выделение с калом неизмененной крови. Опоздание с назначением гепарина и фибринолизина, как правило, приводит к развитию перитонита. Хирургическое вмешательство в таких случаях нередко оказывается малоэффективным, и больные погибают.

Атеросклероз почечной артерии

Атеросклероз почечной артерии по клинической симптоматике полиморфен. При локализации бляшек в этом сосуде или при атеросклерозе брюшной аорты в области отхождения почечной артерии может произойти резкое сужение просвета почечной артерии вплоть до закрытия отдельных отходящих от нее ветвей. В последнем случае в моче появляются белок, эритроциты, цилиндры. Вместе с тем заметного нарушения функции почек и повышения кровяного давления не наступает. Однако, если устье или ствол почечной артерии значительно сужены, максимальное и минимальное артериальное давление повышается. При одностороннем поражении мочевыведение может еще длительно оставаться нормальным, но в дальнейшем оно нарушается в связи с развитием артериолосклероза и артериолонекроза и во второй почке. Пока артерии одной почки не стенозированы, заболевание протекает подобно доброкачественной форме гипертонической болезни, но со стойкими изменениями в моче и стойким повышением артериального давления. При резком сужении артерий обеих почек, которое может развиваться одновременно либо последовательно, наступает двусторонний артериолосклероз, и заболевание принимает злокачественное течение.

При физикальном исследовании специфических симптомов стеноза почечной артерии, как правило, не выявляется; в некоторых случаях над почечной артерией прослушивается систолический шум. Для достоверной диагностики стеноза применяются специальные исследования: изотопная ренография, внутривенная урография и аортография с контрастированием почечных артерий.

Когда атеросклероз почечной артерии осложняется ее тромбозом, остро развивается тяжелая клиническая картина, характеризующаяся триадой симптомов: сильные длительные боли в пояснице, иногда с явлениями шока, но без типичной для почечнокаменной болезни иррадиации болей в низ живота и в паховую область; стойкое повышение максимального и минимального артериального давления; появление в моче белка, эритроцитов и цилиндров. Кроме того, могут наблюдаться лейкоцитоз и ускорение РОЭ.

Атеросклероз периферических артерий

В большей степени поражаются крупные артерии, чаще в местах их разветвлений и изгибов. Субъективные симптомы поражения могут долгое время отсутствовать даже в тот период, когда распознавание атеросклероза этих артерий становится возможным по данным их простого осмотра и пальпации. При поражении артерий конечностей, особенно нижних, клинические симптомы проявляются чаще и раньше, чем при поражении артерий, снабжающих покровы головы, груди. Это обусловлено тем, что при одинаковой степени атеросклеротического стеноза (облитерирующего атеросклероза) приводящих артерий ишемические расстройства больше выражены в тканях с повышенной потребностью - в кровоснабжении, напр, в мышцах при физической нагрузке.

Одним из ранних клинических проявлений атеросклероза артерий конечностей является слабость и повышенная утомляемость мышц, питающихся из пораженной артерии. Рано появляется также ощущение зябкости в конечностях, несколько позже присоединяются парестезии (ощущение ползающих мурашек, онемения) и, наконец, боли, обычно впервые появляющиеся на высоте физической нагрузки. Для атеросклеротического поражения крупных артерий ног типична так называемая Ангиоспазм), болевые ощущения возникают чаще.

При объективном исследовании, если поражаются артерии, доступные осмотру и пальпации (например, височная, лучевая), определяется извилистость артерий (симптом «червячка»), значительное их пульсовое смещение, неравномерное уплотнение, дающее при пальпации ощущение четок или «гусиного горлышка». При атеросклерозе крупных артерий ног обнаруживаются бледность и похолодание пораженной конечности, а в случаях тяжелого поражения выявляются трофические расстройства в ее дистальных участках вплоть до развития гангрены. Функциональные клинические пробы (в частности, пробы Гольдфлама, Оппеля — см. Облитерирующие поражения сосудов конечностей) выявляют недостаточность артериального притока к ноге. Пульс на дистальных артериях ослаблен или не прощупывается, артериальное давление в них снижено.

Инструментальные исследования выявляют нарушения физических свойств пораженных артерий конечностей еще в клинически латентный период. Амплитуда сфигмограмм, осциллограмм и реограмм дистальных артерий снижается. Анакрота сфигмограммы укорочена по времени, вершина основной волны нередко закруглена, дополнительные волны на катакроте сглаживаются. По мере прогрессирования процесса измерение кожной температуры выявляет различную степень ее снижения дистальнее участка поражения; на плетизмограммах стопы (или пальцев стопы) регистрируется снижение объемного пульса и уменьшение объемной скорости кровотока. Замедление линейной скорости кровотока выявляется красочным или радиоизотопным методами. Локализация и степень атеросклеротического сужения наиболее точно устанавливаются с помощью ангиографии.

Атеросклероз артерий головного мозга

Атеросклероз артерий головного мозга — нередкое явление у лиц старше 60 лет. Чаще, раньше и в более выраженной форме он наблюдается при сочетании атеросклероза с гипертонической болезнью. При поражении крупных церебральных артерий или при распространенном гиалинозе артериол, как это бывает при гипертонической болезни, отчетливо снижается память, главным образом на недавние события, уменьшается умственная работоспособность; больные быстро утомляются, не могут длительно сосредоточивать внимание на одном и том же, становятся эмоционально лабильными, нередко жалуются на бессонницу, головные боли, головокружение, особенно при быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное. При выраженном атеросклерозе мозговых артерий заметно изменяется личность больного, его поведение; могут наблюдаться различные психические расстройства. Среди причин симптоматической эпилепсии позднего возраста атеросклерозу мозговых артерий принадлежит одно из ведущих мест.

Локальными симптомами атеросклероза отдельных более мелких артериальных ветвей являются: дыхание Чейна — Стокса (при поражении артерий, питающих продолговатый мозг), атаксия, головокружение (при недостаточном кровоснабжении мозжечка или вестибулярного аппарата), преходящие параличи, нарушения речи, зрения, слуха и др. В развитии этих нарушений может играть роль и наклонность мускулатуры стенок артерий, пораженных атеросклерозом, к повышенным тоническим сокращениям.

Особенно тяжелыми осложнениями атеросклероза мозговых артерий являются:

а) кровоизлияния (чаще из артерий подкорковых узлов и моста), дающие грозную картину внезапно наступающей потери сознания и развития комы, нередко со смертельным исходом (см. Инсульт);

б) более медленно и постепенно развивающиеся тромбозы (чаще крупных артерий коры), ведущие к некрозу мозговой ткани с развитием в ней рубцов и полостей и сопровождающиеся параличами и другими нарушениями, но без комы и потери сознания (см. Тромбоз, сосудов головного мозга).

Психические расстройства той пли иной формы и степени относятся к частым, хотя и необязательным проявлениям атеросклероза мозговых артерий. Объем и границы психических расстройств в настоящее время еще недостаточно определены и во многих отношениях спорны. Не подлежит, однако, сомнению, что психические нарушения при атеросклерозе отличаются значительным клиническим разнообразием, то есть проявляются широким диапазоном психических расстройств.

Наиболее обоснованной представляется следующая их группировка: инициальные нарушения («псевдоневрастенические», «церебрастенические», неврозоподобные), различные формы атеросклеротического слабоумия, острые психозы экзогенно-органического типа и затяжные психозы (сложные, эндоформные, то есть напоминающие циркулярный психоз или шизофрению, аффективные, бредовые и галлюцинаторно-бредовые).

Выделение инициальных психических расстройств в особую группу вызвано их значением для профилактики и раннего лечения, своеобразием их клинических проявлений и тем обстоятельством, что они могут оказаться настолько малопрогредиентными или даже стабильными, что ими исчерпываются все психические изменения при атеросклерозе церебральных артерий.

К начальным проявлениям относятся: 1) псевдоневрастенические состояния с характерными жалобами на головные боли, шум в голове, головокружение, парестезии лица, расстройства сна, повышенную утомляемость и истощаемость, снижение работоспособности при сохранности известных компенсаторных возможностей, раздражительность, невыносливость к шуму, к жаре и т. п., подавленное настроение, слезливость, забывчивость и др.; 2) состояния, характеризующиеся, кроме того, преобладанием характерологических (психопатоподобных) сдвигов то в виде некоторого заострения, то известного стирания ранее свойственных больному черт характера; причем усиливаются прежде всего астенические компоненты личности — черты нерешительности, неуверенности в себе, тревожности, в то время как при манифестации заболевания в старческом возрасте личностные изменения могут иметь сенильноподобный оттенок, напоминающий начальный этап старческого слабоумия вследствие нарастания ригидности и эгоцентризма, черствости и скупости, равнодушия и эмоционального огрубения; 3) при более прогредиентном течении психических расстройств при атеросклерозе, кроме перечисленных симптомов, наблюдаются признаки некоторого снижения уровня личности и умственной деятельности (органический психосиндром, по М. Блейлеру), в частности снижение психической активности, объема и четкости восприятий, темпа и продуктивности умственной деятельности, уровня суждений и критики; отмечается ригидность и обстоятельность мышления, оскудение представлений и понятий, ослабление памяти, особенно избирательной репродукции и запоминания нового материала, пониженное слезливо-тревожное настроение, снижение (реже расторможенность) влечений. В начальной стадии психических изменений при атеросклерозе в ответ на психотравмирующие ситуации сравнительно часто развиваются реактивные депрессивные состояния умеренной тяжести.

При прогредиентном течении инициальная стадия психических изменений без четких границ переходит в состояние стойкого, обычно малообратимого оскудения (распада) всей психической деятельности, в деменцию. Нередко деменция развивается остро после нарушения мозгового кровообращения (постапоплектическая деменция).

При атеросклерозе различают ряд форм (клинических типов) деменции.

1. Лакунарная (парциальная, дисмнестическая) — наиболее характерный тип деменции при атеросклерозе. Ей свойственны неравномерный (частичный) характер психических изменений, в том числе мнестических расстройств, сохранность грубой или частичной ориентировки, в основном сохранены навыки поведения и личностных реакций (так наз. ядро личности). Выделяются замедленность и затрудненность психических процессов, речи и моторики, чувство беспомощности, снижение уровня мыслительной деятельности, снижение психической активности, преобладание подавленного или тревожного настроения, склонность к слабодушным реакциям.

2. Амнестический тип деменции характеризуется преобладанием нарушений памяти, в частности наличием фиксационной Старческое слабоумие).

3. При так называемой псевдопаралитической форме деменции расстройства памяти, снижение психической активности и замедление темпа психических процессов менее выражены; преобладают беспечность и тупая эйфория, говорливость и облегченность ассоциативных процессов вплоть до мориаподобного дурашливого возбуждения (см. Психоорганические синдромы). Критика и уровень суждений резко снижены. Этот тип деменции наблюдается обычно в более молодом возрасте, чаще при сопутствующей гипертонической болезни.

4. При диффузном и распространенном поражении мозговых артерий, протекающем, как правило, без инсультов, может развиваться так называемая сенильноподобная форма деменции, клиническая картина которой напоминает тотальную деменцию при старческом слабоумии. Этот тип деменции наблюдается часто при сочетании атеросклероза мозговых артерий с сенильной атрофией мозга.

5. Осложненная очаговой неврологической симптоматикой форма деменции возникает постапоплектически или после многократных, сопровождающихся мелкими очагами размягчения нарушений мозгового кровообращения. Ее клиническая картина находится в зависимости от локализации, количества и величины очагов. При мелкоочаговом поражении обширной корковой области развивается синдром афатоапракто-агностической (псевдоальцгеймеровской) деменции — сосудистого варианта болезни, обозначаемой как Гаккебуша-Гейера-Геймановича синдром (см.).

Все названные варианты клинической картины деменции при атеросклерозе редко наблюдаются в чистом виде; чаще речь идет о комбинациях, в которых тот или другой клинический тип преобладает.

Острые психозы при атеросклерозе, проявляющиеся главным образом синдромами экзогенного типа реакций, отличаются вместе с тем рядом клинических особенностей: 1) синдромы измененного сознания (делириозные, аментивные, онейроидные и др.) часто бывают неполными (рудиментарными) и в синдромальном отношении нечетко очерченными, обычно обозначаемыми как «состояния спутанности»; 2) кратковременные, транзиторные психотические состояния, в особенности ночные состояния спутанности, как правило, многократно повторяющиеся; 3) часты переходы одного синдрома в другой (например, делирия в сумеречное состояние или аменцию и т. п.); 4) острые и подострые психозы с более сложным течением, которое не исчерпывается синдромами помраченного сознания; возникают и другие обратимые, но не сопровождающиеся нарушением сознания — так называемые переходные (промежуточные, по Викку) синдромы аффективного, бредового или «органического» типов. При этом закономерности смены синдромов отражают основную тенденцию болезненного процесса к прогредиентному или регредиентному течению.

К затяжным психозам, наблюдающимся при атеросклерозе, относятся хронические галлюцинозы, чаще всего вербальные, реже зрительные, тактильные или смешанные. Поливокальные вербальные галлюцинозы угрожающего и осуждающего содержания сопровождаются галлюцинаторным бредом, а также аффектом страха и тревоги, обычно обостряются по ночам и принимают сценический характер, но синдром галлюциноза, как правило, не усложняется. Затяжные паранойяльные психозы, чаще всего в виде бреда ревности у мужчин, могут встречаться на разных этапах течения атеросклероза мозговых артерий, даже при наличии заметного умственного снижения. Интерпретативный бред бывает в таких случаях бедным, слабо разработанным и систематизированным.

Из аффективных психозов наблюдаются преимущественно депрессивные, причем в широком диапазоне вариантов от явно органически окрашенных («стертых», «слезливых», «жалующихся», «апатических») до так называемых эндоформных, напоминающих эндогенные (циркулярные) депрессии. Последние вызывают нередко значительные дифференциально-диагностические трудности, и их отнесение к психическим расстройствам сосудистого генеза остается сомнительным .

На ранних этапах заболевания часто наблюдаются депрессивные реакции.

Некоторыми авторами описаны также сравнительно редкие, более сложные аффективно-бредовые, галлюцинаторно-бредовые (шизоформные) и другие варианты психических расстройств при атеросклерозе.

Патогенез психических расстройств при атеросклерозе отличается неоднородностью и сложностью. Синдромы начального этапа, состояния деменции и острые психозы экзогенного типа имеют более прямую связь с церебральной сосудистой патологией, обнаруживают определенный параллелизм между обострениями атеросклерозом и развитием психических расстройств, что повышает достоверность причинно-следственной связи между ними. В других случаях, как, например, при галлюцинаторно-параноидных, паранойяльных и некоторых депрессивных психозах, таких прямых корреляций между выраженностью и течением соматических и психических изменений обычно не наблюдается, но выступает роль наследственной отягощенности (прежде всего эндогенными психозами), преморбидных особенностей больных. Клинические, в частности катамнестические, наблюдения показали, что значительная часть этих психозов должна быть отнесена к эндогенным заболеваниям, спровоцированным и видоизмененным атеросклеротическим процессом в сосудах мозга.

Диагностические и дифференциально-диагностические трудности касаются главным образом этих психических форм, тем более что при широкой распространенности атеросклерозом мозговых артерий в позднем возрасте сочетания его с эндогенными и другими психическими заболеваниями часты. Дифференциальный диагноз основывается на учете генеалогических и анамнестических данных, наблюдений над закономерностями течения, на синдромальном анализе и катамнестических наблюдениях над исходами. Дифференциально-диагностические трудности, разрешимые иногда только на основании длительного наблюдения, возникают при разграничении сенильноподобных форм деменции от смешанных сосудистоатрофических заболеваний старческого возраста.

Атеросклероз легочных артерий

Атеросклероз легочных артерий встречается редко; как правило, он наблюдается при заболеваниях, протекающих с повышенным кровяным давлением в сосудах легких при некоторых врожденных пороках сердца, при митральном стенозе, реже при митральной недостаточности, эмфиземе и фиброзе легких, кифосколиозе и др.), что указывает на значение механических факторов в его развитии.

Довольно быстро атеросклеротический процесс развивается в легочном стволе при первичной легочной гипертензии. Клинически он проявляется резким диффузным цианозом, дыхательной недостаточностью диффузионного типа и симптомами значительной легочной гипертензии (см. Айерсы синдром). Развитие атеросклероза легочного ствола приводит к необратимости легочной гипертензии, на фоне которой он возникает, к быстрой инвалидизации и смерти больных. Поэтому как патогенетическая, так и, по возможности, каузальная терапия легочной гипертензии (в том числе хирургическая коррекция) должна быть ранней.

Рентгенодиагностика атеросклероза

Рентгенодиагностика атеросклероза имеет целью установить наличие, распространенность и степень атеросклеротического поражения сосудов. Рентгенологическими признаками атеросклероза аорты являются ее расширение, удлинение, усиление интенсивности ее тени и отложение извести в ее стенках. При просвечивании, особенно с помощью рентгенотелевидения, удается видеть краевую каемку из обызвествлений по контуру сосуда. Во время систолы левого желудочка вся грудная аорта смещается влево и кверху, что свидетельствует о снижении эластичности ее стенок.

На рентгенокимограмме и электрокимограмме отмечается деформация зубцов по контуру аорты, снижение амплитуды пульсации и полное ее отсутствие в местах наибольшего обызвествления. Рентгенологически чаще выявляется поражение брюшной, чем грудной, аорты. Исследование брюшной аорты производится преимущественно в боковой проекции.

Для уточнения локализации и протяженности поражения применяют артериографию (см.). Относительно ранним признаком атеросклероза при ангиографии является уменьшение степени контрастирования по краю сосуда и наличие краевых дефектов. Симптом неравномерного контрастирования аорты определяется при расположении атеросклеротических бляшек на передней или задней стенках.

При резко выраженном атеросклеротическом процессе выявляются большой протяженности краевые и центрально расположенные дефекты по ходу сосуда. Контур становится изломанным, неровным, фестончатым. Наряду с сужением сосуда могут быть видны участки расширения его просвета. В отдельных случаях при далеко зашедшем атеросклерозе с окклюзией сосуда определяется конической или цилиндрической формы культя сосуда с развитой сетью коллатерального кровообращения. Для определения гемодинамических нарушений учитывают скорость контрастирования сосуда, расположенного дистальнее места поражения, и длительность задержки контрастного вещества в проксимальных его отделах.

ПРОГНОЗ

В отношении жизни и трудоспособности больных прогноз в значительной степени определяется локализацией процесса.

Развитие единичных атеросклеротических бляшек в крупных коронарных артериях при полной интактности всех прочих сосудов может привести к тяжелому инфаркту миокарда со смертельным исходом, причем к такому исходу болезнь может привести уже при первом клиническом проявлении атеросклероза.

С другой стороны, известны распространенные и обширные формы атеросклероза во многих сосудах, совместимые с жизнью в течение длительного времени даже с сохранением трудоспособности. Важным фактором, определяющим прогноз при атеросклерозе, является тренированность сосудистых реакций, зависящая от образа жизни больного, соотношения физической и умственной деятельности и других причин. Острые нарушения регионарного кровообращения в мозгу, сердце и других органах при одной и той же локализации и степени выраженности атеросклерозом более вероятны при гиподинамическом образе жизни, при сочетании атеросклероза с другими заболеваниями — сахарным диабетом, деформирующим спондилезом шейного отдела (при атеросклерозе мозговых сосудов), микседемой и особенно с гипертонической болезнью, так как последняя способствует прогрессированию атеросклероза, а также неблагоприятно влияет на состояние сердечно-сосудистого аппарата.

ПРОФИЛАКТИКА

Так как атеросклероз протекает волнообразно, со сменой фаз активации и регрессирования процесса, важное значение имеет не только первичная его профилактика (предупреждение самого заболевания), но и вторичная — предупреждение прогрессирования атеросклероза и его осложнений.

Первичная профилактика в основе своей должна быть массовой и предполагает прежде всего уменьшение влияния тех патогенных факторов, которые сопутствуют техническому прогрессу и урбанизации населения.

В этом отношении представляются важными мероприятия по охране окружающей среды, устранение шума в городах и на предприятиях, обеспечение трудящихся условиями для отдыха вне территорий промышленных объектов, чему способствует, в частности, укорочение рабочей недели. Значительную роль в первичной профилактике атеросклероза призвана играть санитарно-просветительная работа, которая должна начинаться в контингентах населения юношеского возраста пропагандой основных мер личной профилактики атеросклероза, таких как регулярные занятия физкультурой (с объяснением патогенного влияния гиподинамии), соблюдение правильного режима труда и отдыха с достаточной продолжительностью сна; проведение дней отдыха в загородных условиях, спортивные игры, туризм; соблюдение умеренности в еде и разнообразия питания (объяснение патогенной роли избыточного калоража пищи и неблагоприятного влияния ожирения); исключение курения.

К первичной профилактике атеросклероза относятся также меры предупреждения и своевременного лечения способствующих развитию атеросклерозом заболеваний эндокринной системы — гипотиреоза, сахарного диабета и других болезней обмена веществ, профилактика гипертонической болезни. Лица, уже страдающие такими заболеваниями, а также лица с наследственной отягощенностью по атеросклерозу должны соблюдать перечисленные меры личной профилактики особенно тщательно, более строго ограничивать содержание в пище животных жиров, калораж которых должен составлять не более 15% всего калоража пищи. При выявлении нарушений липидного обмена с профилактической целью могут быть назначены препараты йода и гипохолестеринемические средства. Инструментальные исследования сосудов с целью раннего выявления атеросклероза (в латентный период) у таких лиц должны проводиться чаще, чем в других группах населения, и в более раннем возрасте (с 25—30 лет).

Вторичная профилактика атеросклероза — предупреждение фаз его прогрессирования — складывается из обязательного включения всех мер первичной профилактики и назначения предупредительных курсов лечения специальным диететическим режимом, препаратами йода и средствами гипохолестеринемического, антикоагулянтного и сосудорасширяющего действия.

Значительная роль в профилактике и лечении атеросклероза принадлежит диете и лечебной физкультуре.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение атеросклероза должно быть комплексным, включающим медикаментозное, диетическое, санаторно-курортное лечение, лечебную физкультуру, а при необходимости и хирургические методы (см. Атеросклероз, хирургическое лечение).

Медикаментозное лечение направлено на нормализацию липидного обмена, процессов свертывания крови и метаболизма в сосудистых стенках. При наличии нарушений нервной или эндокринной регуляции обмена назначаются препараты, нормализующие деятельность регуляторных систем: седативные или тонизирующие средства, по показаниям — тиреоидин (по 0,03—0,05 г 2—3 раза в день), небольшие дозы эстрогенов. Одновременно назначаются средства, способствующие снижению содержания холестерина в крови. К ним относятся препараты ненасыщенных жирных кислот; липотропные средства (метионин, липокаин и особенно холин-хлорид) и вещества гипохолестеринемического действия: бета-ситостерин, конкурентно препятствующий всасыванию холестерина из кишечника; атромид, мисклерон, клофибрат, ката-липид, тормозящие синтез эндогенного холестерина; холестирамин, стимулирующий экскрецию холестерина с желчными кислотами. Дозирование этих препаратов и длительность их назначения индивидуализируются в зависимости от переносимости лекарств больными и величины достигнутого терапевтического эффекта, определяемого по динамике клинических симптомов и уровня липидов крови. Клинический эффект, в частности в виде уменьшения церебральных ишемических расстройств, дают препараты йода, а также диоспонин (содержащий водорастворимые стероидные сапонины). Применяются кальцийодин (сайодин), йодид калия в виде 3% раствора или 0,1% раствор чистого йода с йодидом калия (5—10 капель в молоке 2—3 раза в сутки) внутрь. Применение препаратов йода желательно курсами по 3—5 недель 2—3 раза в году. Для более легкого подбора дозы, не вызывающей явлений йодизма, предпочтителен 3% раствор йодида калия, назначаемый в индивидуальных вариантах от 1 чайной ложки до 3—4 столовых ложек в день.

Гипохолестеринемическое действие свойственно также витамину С, никотиновой кислоте, но показания к витаминизации при атеросклерозе определяются в основном их нормализующим влиянием на метаболизм сосудистой стенки. С лечебной целью аскорбиновую кислоту используют в высоких суточных дозах (до 1,0—1,5 г в сутки); дозы других назначаемых при атеросклерозе витаминов, в частности B2, B6, также должны превышать суточную потребность. Дозирование никотиновой кислоты ограничено нередко плохой переносимостью препарата из-за его вазоактивных свойств (чувство жара, пот, пятнистая гиперемия кожи, наступающие в связи с сосудорасширяющим эффектом).

Комплексное лечение атеросклероза включает также назначение препаратов, препятствующих развитию регионарных расстройств кровообращения, которые главным образом и определяют прогноз болезни: например, коронаролитиков при ишемической болезни сердца, средств, расширяющих мозговые артерии при их поражении, и т. д., а также антикоагулянтов при угрозе тромботических осложнений.

Лечебное питание. Предложен ряд лечебных столов, в основе которых лежит: а) ограничение на 10—15% общей калорийности пищи (для лиц с избыточным или нормальным весом); б) уменьшение в рационе животных жиров и богатых холестерином продуктов (мозги, яичный желток, икра, жирные сорта мяса и рыбы), а также витамина D, поваренной соли и экстрактивных веществ (бульоны, уха); в) включение в рацион в относительно больших количествах продуктов, богатых липотропными веществами (творог, хорошо вымоченная сельдь, треска, овсянка и др.), растительных масел (подсолнечное, кукурузное, льняное, хлопковое), овощей, фруктов, богатых растительной клетчаткой. Строгость диеты зависит от большей или меньшей выраженности нарушений обмена веществ больного. При избыточном весе целесообразно назначение разгрузочных дней (яблочных, кефирных, творожных, компотных и др.). В дневном рационе должно содержаться 30—40 г полноценных белков (мясо, рыба, нежирные молочные продукты, яичный белок).

Лечебная физкультура. Систематическая мышечная деятельность является одним из средств профилактики атеросклероза; она нивелирует диспропорцию между гиподинамией и нервно-психическим напряжением. При наличии атеросклероза физические упражнения применяются с лечебной целью или как составная часть реабилитационных мероприятий после инфаркта миокарда, инсульта, после оперативных вмешательств на сердце и сосудах. За исключением острого периода регионарных расстройств кровообращения, противопоказаний для назначения лечебной физкультуры при атеросклерозе нет.

Клинико-физиологической основой действия физических упражнений при атеросклерозе служит их способность стимулировать энергетический обмен в сторону активации ферментативного окисления и липидного обмена, а также возможность с помощью физической тренировки компенсировать нарушенные функции, повышать уровень функционирования сердечнососудистой системы, уменьшать явления гипоксии пораженных органов и тканей. Физическая дозированная тренировка замедляет коагуляцию крови и повышает функцию противосвертывающих механизмов, активно влияет на развитие коллатерального кровообращения в миокарде, способствует приспособлению коронарного кровообращения к обменным потребностям миокарда, снижает уровень холестерина в крови.

В латентный период атеросклероза рекомендуется утренняя гигиеническая гимнастика, ходьба; в выходные дни и в период отпуска — туризм, спортивные игры, гребля, катание на лыжах, коньках, физический труд на воздухе и пр. В период выраженных клинических проявлений атеросклероза назначаются прежде всего лечебная гимнастика и прогулки пешком. В процедуре лечебной гимнастики целесообразно использовать дыхательные упражнения, упражнения с дозированным усилием мышц рук и ног для улучшения периферического кровообращения. При этом определенный подбор физических упражнений обеспечивает не только общеукрепляющее действие на организм больного, но и специальную тренировку пораженного органа в зависимости от преимущественной локализации атеросклеротического процесса в сердце, головном мозге, при атеросклеротических окклюзиях периферических артерий.

Учитывая опасность чрезмерной физической нагрузки в периоде атеросклеротической окклюзии артерий (стенокардия напряжения, перемежающаяся хромота), необходимо соблюдать умеренность и постепенность в повышении физической нагрузки в соответствии с клиническими проявлениями и течением атеросклероза.

Клинические наблюдения и специальные физиологические и биохимические исследования (телеэлектрокардиография, баллистокардиография, реовазография, тесты с физической нагрузкой, исследования липидных фракций и липопротеинов крови и др.) показывают, что лечебная физкультура, совершенствуя адаптационные процессы в организме больного атеросклерозом, способствует повышению его физической работоспособности и более быстрой трудовой и социальной реабилитации.

Показания к санаторно-курортному лечению — см. Санаторно-курортный отбор.

Лечение психических расстройств при атеросклерозе должно быть сочетанным, то есть, кроме применения психотропных препаратов, большое значение сохраняет лечение основного сосудистого заболевания, направленное на улучшение питания и кровоснабжения головного мозга, а также на устранение сердечной недостаточности. Такая терапия особенно важна при острых психозах, сопровождающихся нарушением сознания. В начальных стадиях имеют значение организация правильного режима труда, быта и отдыха, питание, а также рациональная психотерапия. В зависимости от психического состояния больных находят применение транквилизаторы, нейролептики и антидепрессанты по общепринятым в психиатрии показаниям. Однако психотропные средства могут вызвать декомпенсацию сосудистого процесса, поэтому назначения наиболее сильнодействующих препаратов избегают и подбирают препараты постепенно и осторожно; следует избегать высоких дозировок, применяемых при других психических заболеваниях.

Библиография

Анестиади В. и Зота Е. Атеросклероз и эластика артерий, Кишинев, 1970, библиогр.;

Аничков H. Н. Новые данные по вопросу о патологии и этиологии артериосклероза (атеросклероза), Рус. врач, т. 14, № 8, с. 184, № 9, с. 207, 1915; Банщиков В. М. Атеросклероз сосудов мозга с психическими нарушениями, М., 1967, библиогр.; Вихерт А. М. и Жданов В. С. О ритмических структурах интимы аорты, Арх. патол., т. 32, № 7, с. 68, 1970; Вихерт А. М., Жданов В. С. и Матова E. Е. Динамика развития атеросклеротических изменений в аорте и коронарных артериях у практически здоровых людей, там же, № 2, с. 44; Вихерт А. М. и др. Характеристика возрастной динамики атеросклероза аорты и венечных артерий сердца по секционным материалам различных городов, Труды 4-го Всесоюз. съезда патологоанат., с. 334, М., 1967; Вольф Д. Б. Усиленная физическая деятельность в профилактике и лечении атероза, атеросклероза и облитерирующего атеросклероза, в кн.: Спорт, мед., Труды 12-го Юбилейного международ. конгр. спорт, мед., с. 327, М., 1959; Давыдовский И. В., Гулина Л. А. и Озарай А. И. К патогенезу атеросклероза в свете морфологических данных, Арх. патол., т. 24, № 7, с. 10, 1962, библиогр.; Климов А. Н. Гиперлипопротеинемия и роль ее в патогенезе атеросклероза, Пат. физиол, и эксперим. тер., т. 16, № 5, с. 3, 1972, библиогр.; Мясников А. Л. Гипертоническая болезнь и атеросклероз, М., 1965, библиогр.; Мясников Л. А. и Касаткина Л. В. Роль основного вещества артерий в патогенезе атеросклероза, Кардиология, т. 12, № 4, с. 128, 1972, библиогр.; Рахальский Ю. Е. К вопросу о расстройствах сознания при атеросклерозе сосудов мозга, в кн.: Вопр. клин, и патогенеза психических нарушений при сосуд, забол. головного мозга, под ред. В. М. Банщикова, с. 58, М., 1963, библиогр.; Штернберг Э. Я. Некоторые закономерности психических нарушений при сосудистых поражениях мозга, Вестн. АМН СССР, № 6, с. 22, 1967; Штернберг Э. Я. и Шумский Н. Г. К патогенезу так называемых эндоформных сосудистых психозов, в кн.: Геронтология и гериатрия, под ред. Д. Ф. Чеботарева, с. 367, Киев, 1971; Adams C. W. М. Vascular histochemistry in relation to the chemical and structural pathology of cardiovascular disease, L., 1967, bibliogr.; Alsen V. Endoforme Psychosyndrome bei cerebralen Durchblutungsstörungen, Arch. Psy-chiat. Nervenkr., Bd 200, S. 585, 1960, Bibliogr.; Anitschkow N. u. Chalatоw S. Uber experimentelle Cholesterins te-atose und ihre Bedeutung für die Entstehung einiger pathologischer Prozesse, Zbl. allg. Path. path. Anat., Bd 24, S. 1, 1913; Atherogenesis, Proceedings of the first international symposium on atherogenesis, thrombogenesis and pyridinolcarbamate treatment, ed. by T. Shimamoto a. F. Numa-no, Amsterdam, 1969; Atherosclerosis, ed. by R. J. Jones, N. Y., 1970; Atherosclerosis, ed. by F. G. Schettler a. G. S. Boyd, Amsterdam — N. Y., 1969; Comparative atherosclerosis, ed. by J. C. Roberts а. о., N. Y. а. о., 1965; Constantinides P. The role of endothelial injury in arterial thrombosis and atherogenesis, Fortschr. Kardiol., Bd 4, S. 67, 1970; Daоud A. a. o. «Preatheroma» phase of coronary atherosclerosis in man, Exp. molec. Path., v. 3, p. 475, 1964, bibliogr.; Fredrickson D. S., Levy R. J. a. Leer R. S. Fat transport in lipoproteins an integrated approach to mechanism and disorders, New Engl. J. Med., v. 276, p. 34, 94, 148, 215, 273, 1967, bibliogr.; 6 iertsen J. C. Atherosclerosis in an autopsy series, Acta path, microbiol. scand., v. 67, p. 305, 1966, bibliogr.; Haust M. D. The morphogenesis and fate of potential and early atherosclerotic lesions in man, Hum. Path., v. 2, p. 1, 1971, bibliogr.; Kehrer H. E. Die cerebrale Gefäss-Sklerose, Stuttgart, 1959; Meyer J. B. a. o. Chemical composition of the aorta, coronary and cerebral arteries of Europeans and Bantu, Amer. Heart J., v. 71, p. 68, 1966, bibliogr.; Meyer W. W. Die Bedeutung der Eiweissablagerungen in der Histogenese arteriosklerotischer Intimaveränderungen der Aorta, Virchows Arch. path. Anat., Bd 316, S. 268, 1949, Bibliogr.; Moon H. D. Coronary arteries in fetuses, infants and juveniles, Circulation, v. 16, p. 263, 1957; Rodbard S. Physical factors in arterial sclerosis and stenosis, Fortschr. Kardiol., Bd 4, S. 72, 1970, Bibliogr.; Taylor H. E. The role of mucopolysaccharides in the pathogenesis of intimal fibrosis and atherosclerosis of the human aorta, Amer. J. Path., v. 29, p. 871, 1953, bibliogr.; Vlоdaver Z., Кahn M. H. а. Neufeld H. N. The coronary arteries in early life in three different ethnic groups, Circulation, v. 39, p. 541, 1969; Watts H. F. Basic aspects of the pathogenesis of human atherosclerosis, Hum. Path., v. 2, p. 31, 1971, bibliogr.

А. М. Вихерт; В. П. Жмуркин, Б. В. Ильинский, Л. А. Мясников (клин., леч., проф.); А. И. Журавлева (леч. физ.), Κ. X. Рабкин (рент.); Ю. Е. Рахальский, Э. Я. Штернберг (психиат.).

1. Жировые полоски или пятна— участки бледно-желтого цвета, которые не возвышаются над поверхностью внутренней оболочки, иногда сливаются друг с другом, содержат липиды, отчетливо выявляемые при тотальной окраске сосуда красками, выявляющими жиры, в частности Суданом (Цветная табл. 1, рис. 1 и 2).

2. Фиброзные бляшки — беловатые, иногда как бы перламутровые или слегка желатинозного вида, возвышающиеся над поверхностью интимы, чаще всего овальные и округлые образования различной толщины и протяженности, сливающиеся друг с другом в сплошные поля, что придает внутренней поверхности сосуда неровный, бугристый вид (Цветная табл. 1, рис. 2—4). Фиброзные бляшки в глубине содержат то или иное количество липидов.

3. Фиброзные бляшки с изъязвлением, кровоизлияниями и наложением тромботических масс (рис. 4, 5, и Цветная табл. 1, рис. 5 и 6).

4. Кальциноз или атерокальциноз — отложение подчас большого количества кальциевых солей в фиброзных бляшках (Цветная табл. 1, рис. 4). Все эти изменения могут существовать одновременно в различных сочетаниях, придавая большую пестроту и вариабельность всей картине поражения, что особенно часто наблюдается в брюшной аорте у лиц старших возрастных групп.

Имеются определенные закономерности локализации первых проявлений атеросклероза. Раньше всего атеросклеротические изменения в виде липидных пятен и полосок появляются на задней стенке грудной аорты, в месте отхождения межреберных артерий, несколько позже в брюшной аорте. Однако фиброзные бляшки раньше возникают в брюшной аорте, и количество их здесь быстро нарастает. Наиболее частой локализацией фиброзных бляшек является область бифуркации аорты, места отхождения артерий, область разветвлений, места перегибов, извитые участки сосудов (например, изгиб внутренней сонной артерии, изгибы селезеночной артерии), участки выше места сужения (например, выше коарктации аорты), места с неровностями внутренней оболочки (например, участки сифилитического мезаортита). В этих участках сосудов могут быть различные нарушения гемодинамики (замедление кровотока, нарушения ламинарности потока крови, усиленное давление или удар крови о сосудистую стенку или неравномерное натяжение стенки сосуда в местах перегибов), а также некоторые особенности в строении сосудистой стенки (утолщение эластического каркаса в области разветвлений и отхождения боковых ветвей).

Частым местом возникновения атеросклеротических бляшек являются также участки артериальной стенки, подвергающиеся постоянным внешним механическим воздействиям, напр, начальный отдел левой венечной артерии на стороне, прилежащей к сокращающемуся миокарду, или участки венечных артерий, перекрытые миокардиальными мостиками. В настоящее время установлено, что при развитии атеросклероза липидной инфильтрации предшествует так называемая до липидная стадия процесса, к которой относится прежде всего очаговый, ограниченный отек интимы, встречающийся уже в юношеском возрасте; макроскопически он выглядит как полупрозрачный желатинозного вида участок овальной или округлой формы, нерезко контурированный, диаметром до 1 см, иногда располагающийся среди жировых пятен изолированно, иногда рядом с ними.

Микроскопически волокнистые структуры и клеточные элементы внутренней оболочки на ограниченном участке оказываются разъединенными жидкостью, богатой белком и содержащей белково-липидные комплексы (рис. 1 и Цветная табл. 2, рис. 1). В дальнейшем распад белково-липидных соединений может привести к появлению небольших количеств свободных липидов. Эти наиболее ранние изменения И. В. Давыдовский рассматривал как следствие повышения проницаемости сосудистой стенки. Белки, входящие в состав отечной жидкости, могут выпадать в виде мелкозернистого преципитата; при более тяжелых изменениях видны выпавшие нити и хлопья фибрина. Количество кислых мукополисахаридов в основном Веществе резко сокращается, они деполимеризуются. Коллагеновые и эластические волокна также оказываются вовлеченными в процесс; наблюдается их набухание, истончение, фрагментация, контуры их становятся неровными, размытыми. Изменяется способность эластических волокон давать флюоресценцию в УФ-лучах, они значительно легче подвергаются действию эластазы. На измененных эластических волокнах И. В. Давыдовский наблюдал также отложение плазменных белков. Как показали электронномикроскопические исследования, клеточные элементы, представленные во внутренней оболочке главным образом гладко-мышечными клетками, в зоне отека могут не изменяться и лишь при значительной тяжести процесса (а возможно, большей длительности его) подвергаются гибели.

Другим проявлением долипидных изменений является усиленный синтез, накопление и полимеризация в интиме кислых, в основном сульфатированных, мукополисахаридных комплексов, что выявляется в виде очагов метахромазии основного вещества артерий (рис. 2, а). Последовательность этих двух процессов может быть различной, они, по-видимому, могут предшествовать один другому, возникать независимо друг от друга или одновременно. В настоящее время установлено, что кислые мукополисахариды, особенно сульфатированные, легко соединяются с бета-липопротеинами сыворотки, образуя с ними прочные комплексы, то есть очаги накопления мукополисахаридов являются как бы зонами фиксации бета-липопротеинов. Необходимо, однако, отметить, что в отношении накопления мукополисахаридов взгляды исследователей расходятся, и многие считают, что оно является вторичным по отношению к липоидозу и что сами липиды могут связывать мукополисахариды.

К долипидным изменениям относятся также плоские пристеночные тромбы, возникающие в различных отделах артериальной системы и обнаруживаемые обычно лишь при микроскопическом исследовании на видимо неизмененной внутренней оболочке (Цветная табл. 2, рис. 2). Тромбы могут состоять из одних тромбоцитов, одного фибрина или обоих этих компонентов (рис. 2, б). В настоящее время установлено, что такие тромбы в норме постоянно образуются на поверхности внутренней оболочки у людей и животных, но, как правило, быстро подвергаются лизису. Однако иногда лизис задерживается, тромботические массы подвергаются эндотелизации, организации или гиалинизации и в дальнейшем дают начало образованию атеросклеротической бляшки.

Еще два вида изменений, которые хотя и не относятся в прямом смысле к долипидной стадии, имеют, по-видимому, большое значение в последующем развитии атеросклеротических изменений, особенно в венечных артериях сердца; Это, во-первых, мышечно-эластическая гиперплазия внутренней оболочки артерий. В коронарных артериях она начинается уже в детском возрасте и заключается в расщеплении и фрагментации внутренней эластической мембраны и пролиферации гладких мышц через разрывы мембраны в интиму с образованием здесь продольного слоя (Цветная табл. 2, рис. 3 и 4). Робертсон (J. H. Robertson, 1960) обнаружил эти изменения у плодов 14 недель и старше, Док (W. Dock, 1946) — у новорожденных; липиды в измененных сосудах не содержались. Робертсон не относил эти изменения к патологическим, так как нет прямых доказательств перехода их в атеросклеротические бляшки, тогда как Фангмен и Хеллвиг (R. J. Fangman, C. A. Hellwig, 1947), Мун (H. D. Moon, 1957) рассматривали их как наиболее ранние проявления атеросклероза, а Дауд (A. S. Daoud, 1964) с соавторами — как преатеросклеротические изменения. Последнее заключение является, по-видимому, более правильным, поскольку процесс имеет неравномерный по длине сосуда характер, в результате чего возникают своеобразные «подушки», по толщине превосходящие толщину подлежащей средней оболочки и являющиеся излюбленным местом возникновения в дальнейшем атеросклеротических бляшек. Самые поверхностные отделы мышечно-эластических подушек состоят из тонких коллагеновых волокон. Во-вторых, к подобным изменениям относятся, возможно, так наз. ритмические структуры внутренней оболочки аорты, в основе которых также лежит очаговое, беспорядочное увеличение эластических структур на границе внутренней и средней оболочек с пролиферацией гладкомышечных элементов и отложением здесь в дальнейшем липидов в виде параллельных чередующихся полосок (Цветная табл. 2, рис. 6), напоминающих следы прибоя на песчаном побережье, что, очевидно, обусловлено пульсовой волной движения крови (рис. 3).

В дальнейшем в этих местах возникают типичные атеросклеротические бляшки.

Липидная стадия атеросклероза заключается в появлении на интиме артерий небольших (0,5—1 см) пятен или полос желтоватого цвета, не возвышающихся над поверхностью внутренней оболочки (Цветная табл. 1, рис. 1 и 2).

Первые липидные пятна появляются уже в раннем детском возрасте, их можно обнаружить примерно у 50% детей в возрасте до 1 года, а позднее почти у всех. Локализуются в это время они в зоне аортального кольца, в рубце на месте заросшего артериального протока и около устьев межреберных артерий (рис. 4, а). В юношеском возрасте площадь, занятая липоидозом в аорте, значительно возрастает, распространяясь с грудной на брюшную аорту, где отдельные пятна могут сливаться друг с другом в сплошные поля и занимать до 60% площади интимы аорты (рис. 4, б); в эхо же время (после 10 лет) появляются первые липидные пятна в коронарных артериях.

Микроскопически: липоидоз представлен двумя процессами. Первый из них — появление липидов в цитоплазме клеток интимы., в так наз. клетках Лангханса (рис. 5, а). В наст, время установлено, что эти клетки имеют миогенное происхождение, при электронномикроскопическом исследовании они имеют клеточную базальную мембрану, а в цитоплазме их обнаруживаются миофиламенты, то есть элементы, характерные для гладких мышц и отсутствующие у мононуклеарных клеток тканевой или гематогенной природы. Этим клеткам принадлежит основная роль в обеспечении структурной и функциональной сохранности сосудистой стенки; многие авторы считают, что именно они образуют коллагеновые и эластические волокна, синтезируют основное вещество сосудистой стенки и принимают активное участие в ее метаболизме, причем одним из важнейших энергетических механизмов является утилизация поступающих из крови β-липопротеинов. Количество липидных включений в цитоплазме гладкомышечных клеток может варьировать в широких пределах — от единичных небольших включений с зубчатыми контурами на электронограммах в начале процесса до полного заполнения тела клетки с образованием ксантомных клеток или, точнее, миогенных пенистых клеток (Цветная табл. 2, рис. 5 и 6). Капли липидов достигают 2 мкм в диаметре; на электронограммах имеют вид вакуоли, окруженной двойной мембраной, или гомогенных включений, hg имеющих мембран. Иногда капли липидов можно видеть также в цистернах эндоплазматического ретикулума. Последний имеет подчеркнутый рисунок, что может рассматриваться как проявление повышенной метаболической активности. В больших липидных пятнах наблюдается пропитывание интерцеллюлярных пространств жидкостью, содержащей альбумины плазмы, ß-липопротеины, которые легко выявляются иммунофлюоресцентным методом. При тяжело протекающем процессе здесь обнаруживаются также нити и хлопья фибрина, располагающегося между перегруженными липидами клетками. В дальнейшем, если не устраняется причина, вызвавшая накопление липидов в миогенных клетках внутренней оболочки, последние погибают, и жировые массы переходят в окружающее межклеточное пространство (рис. 5, б, и Цветная табл. 2, рис. 6).

Другой процесс липоидоза, определяемый микроскопически,— отложение свободных липидов (возможно, частично в виде липопротеинов) во внутреннюю оболочку артерий с диффузным пропитыванием и иногда как бы заболачиванием ее на большем протяжении (Цветная табл. 2, рис. 7), что наблюдается в детском и юношеском возрасте.

По-видимому, этот ранний липоидоз является отражением особенностей обмена сосудистой стенки в этом, возрасте, и, несомненно, имеются широкие возможности его обратного развития. Такой липоидоз является скорее физиологическим, нежели патологическим явлением. Кроме того, фиброзные бляшки всегда носят ограниченный характер, что также свидетельствует о том, что обширные поля липоидоза в основном подвергаются обратному развитию и лишь частично являются источником дальнейшего развития атеросклероза.

Эндотелий у человека, по-видимому, не играет значительной роли в образовании липидных пятен. Иногда в его цитоплазме видны отдельные липидные включения, но их появление можно рассматривать как следствие прохождения липидов крови в сосудистую стенку. В условиях же эксперимента (скармливание животным гидрогенизированного кокосового масла) Р. И. Соколова и В. И. Метелица уже в первые дни эксперимента наряду с изменением эластики наблюдали резкое набухание и вакуолизацию эндотелия аорты без отложения липидов (рис. 6), что, возможно, является отражением реакции эндотелия на повышенное содержание липидов в крови.

Гистогенез фиброзной бляшки. Каждый из вышеописанных видов изменений (очаговый отек внутренней оболочки, пристеночный тромбоз, липидные пятна) в отдельности или в сочетании друг с другом может привести к образованию фиброзной бляшки. Очаговый отек внутренней оболочки, очевидно, может подвергнуться обратному развитию, не оставив после себя никаких следов. С другой стороны, тканевые структуры в этой области могут подвергнуться дезинтеграции. При этом метаболизм мышечных клеток нарушается (что приводит к накоплению в них липидов), на поверхность внутренней оболочки в этом месте из тока крови могут осесть тромбоциты и выпасть нити фибрина. Так начинается фибропластический процесс с последующим очаговым формированием соединительной ткани, в которой описанный цикл нарушений повторяется. В некоторых бляшках можно обнаружить следы этих повторных нарушений, замурованные остатки фибрина (рис. 7 и Цветная табл. 2, рис. 8). Организация пристеночных отложений фибрина также может быть основой для образования фиброзной бляшки, тем более что в подлежащих тканях при этом также имеют место метаболические нарушения в клетках и межуточном веществе интимы. Ограниченный отек стенки и пристеночный тромбоз могут существовать изолированно или сочетаться друг с другом, развиваясь в различной последовательности, а также сочетаться с липоидозом, что в еще большей степени способствует формированию фиброзных бляшек.

Прежнее безоговорочное признание липидных пятен единственным исходным видом изменений, принимающих участие в образовании фиброзных бляшек, в наст, время рядом авторов подвергается сомнению, а нек-рыми вообще отвергается. По-видимому, все же можно считать, что липидные пятна, во всяком случае часть из них, не подвергаются обратному развитию и превращаются в фиброзные бляшки. Избыточное накопление липидов в гладкомышечных клетках может быть связано с различными обстоятельствами: избыточное содержание липидов или необычный состав их в сыворотке крови, нарушенная способность клеток утилизировать поступившие липиды или комбинация этих факторов. Дальнейшее прогрессирование липоидоза обусловлено, по-видимому, тем, что причины, его вызвавшие, не были устранены и продолжают оказывать действие, или тем, что очаг липоидоза возник в зоне вышеописанных долипидных изменений. В пользу этого говорит уменьшение или полное исчезновение окислительных ферментов, малат- и пальмитатдегидрогеназы в зоне начальных липидных накоплений. Угнетение окислительных ферментов сопровождается также уменьшением АТФ-азной активности, связанной с транспортом, накоплением и, вероятно, метаболизмом липидов. Электронномикроскопические исследования показали, что как только гладкомышечные клетки начинают накапливать липиды, наблюдается уменьшение АТФ-азы, связанной с мембранами, по сравнению с АТФ-азой, связанной с миозином, хотя последняя также оказывается сниженной. Уоттс (H. F. Watts, 1971) высказывает предположение, что АТФ-аза участвует в процессах активации жирных кислот перед их окислением; снижение ее активности нарушает этот процесс, что в свою очередь приводит к нарушению метаболизма миогенных клеток, и они теряют спо собность утилизировать поступающие жиры. Проводится аналогия между жировой дистрофией гладкомышечных клеток, наблюдаемой в миометрии или в узлах лейомиом, и накоплением жиров в миогенных клетках внутренней оболочки. В дальнейшем перегруженные липидами клетки погибают и липиды переходят в окружающие ткани, где они располагаются в основном веществе и вдоль эластических волокон. Высвободившиеся экстрацеллюлярные липиды, белки, особенно фибриноген, пропитывающий бляшку, выпавший фибрин оказывают фибробластическое, склерозирующее действие, выражающееся в инфильтраций этой области лимфоидными клетками, фибробластами, небольшим количеством полиморфных лейкоцитов, тканевыми и гематогенными моноцитами и в увеличении количества вначале аргирофильных, а затем коллагеновых волокон, что рано наблюдается на электронограммах как у человека, так и в эксперименте. Вокруг очага липоидоза возникает зона молодой соединительной ткани, богатой клеточными элементами, кислыми мукополисахаридами, вновь образованными сосудами, коллагеновыми и, в меньшем числе, эластическими волокнами, к-рая наползает на зону поражения, окружает ее, отделяет от просвета сосуда. Эластические волокна в бляшке представлены тонкими, беспорядочно разбросанными в ее толще волоконцами, ориентированными преимущественно вдоль продольной оси сосуда. Они легко подвергаются дистрофическим изменениям и распаду, что выражается в слабой и неравномерной окрашиваемости их, набухании, фрагментации, неровности контуров и т. д. Часто в поверхностных слоях бляшки количество эластических волокон особенно велико и они могут образовывать здесь сплошную полосу.

Наличие неполноценных эластических волокон в бляшке способствует кальцификации ее (см. ниже). Коллагеновые волокна в бляшке также легко подвергаются дистрофическим изменениям, распаду и гиалинозу. Высвободившиеся липиды подвергаются вторичному фагоцитозу макрофагальными клетками и моноцитами и, по-видимому, частично через вновь образованные сосуды уносятся с током крови, то есть имеют место явления делипидизации бляшки. По мере созревания соединительной ткани количество клеточных элементов сокращается, коллагеновые волокна становятся толще, гиалинизируются и возникает типичная фиброзная бляшка, состоящая из бедной клеточными элементами грубой соединительной ткани, часто гиалинизированной на большом протяжении, из эластических волокон и того или иного количества жировых масс с кристаллами холестерина в центре.

Атеросклеротические изменения на стадии фиброзной бляшки обратному развитию практически не подвергаются, поскольку процесс делипидизации не сопровождается уменьшением площади, занятой фиброзными бляшками. Однако последние становятся более плоскими, менее выступают в просвет сосуда, что имеет известное значение в улучшении гемодинамики. С другой стороны, в бляшках, в которых идет процесс рассасывания липидов, нередко наблюдается усиленное отложение солей кальция.

Развитие атеросклероза может временно остановиться, но чаще оно неуклонно прогрессирует, хотя скорость нарастания процесса может быть различной. Возникают новые бляшки, они сливаются в сплошные поля, в покрышку старых бляшек вновь могут откладываться липиды или она пропитывается богатой белком жидкостью, что приводит к новым изменениям. На поверхности фиброзных бляшек или в углублениях между ними оседают тромбоциты и выпадают массы фибрина, которые организуются, эндотелизируются, способствуя тем самым нарастанию процесса, придавая ему значительную пестроту. Известное значение в прогрессировании атеросклеротического процесса играют кровоизлияния из вновь образованных сосудов бляшки, часто имеющих строение тонкостенных синусоидов. Эти кровоизлияния возникают независимо от наличия дистрофических, атероматозных и язвенных изменений в бляшке. Следы их в виде отложений гемосидерина обнаруживаются в подавляющем большинстве фиброзных атеросклеротических бляшек даже у лиц молодого возраста. Являясь вторичными изменениями, кровоизлияния вместе с тем способствуют дальнейшему прогрессированию атеросклероза, поскольку сопровождаются выходом в ткани липопротеинов и белков плазмы, в том числе фибриногена.

Если первоначально накопление липидов было обильным, то возможен атероматоз — в результате гибели липофагов и высвобождения большого количества липидов в окружающие ткани с некрозом их; образуется полость, заполненная жировыми массами и тканевым детритом, отделенная от просвета сосуда тонкой прослойкой соединительной ткани («фиброзная шапочка», рис. 8). Гистохимический анализ липидов показывает, что они включают в себя фосфолипиды, располагающиеся обычно по периферии, эстерифицированный холестерин, кристаллы холестерина и в значительно меньших количествах свободные жирные кислоты, сфингомиелин, ненасыщенные эфиры триглицеридов, лецитин, цефалин, фосфоглицериды.

Расстройства кровообращения в бляшках, распад липофагов и тканей, инфильтрированных жиром, некроз и секвестрация фиброзной покрышки приводят к изъязвлению бляшки с выпадением атероматозных масс в просвет сосуда, расслаиванием краев язвы кровью, обширными наложениями тромботических масс на язвенной поверхности (рис. 9 и Цветная табл. 1, рис. 6), что иногда приводит к закрытию просвета сосуда. Попадание атероматозного детрита в ток крови приводит к эмболиям в дистальных отделах кровяного русла; в эмболических массах можно видеть кристаллы холестерина. Заживление язв происходит путем образования на их поверхности тонкой пленки фибрина, к-рая подвергается организации и эндотелизации с краев дефекта.

Кровоизлияния в бляшку, изъязвление ее, образование тромботических наложений — все это объединяется общим понятием «осложненные изменения» и свидетельствует о тяжелом, прогрессирующем течении атеросклероза.

В гиалинизированные, дистрофические и некротические ткани, в жировой детрит, в участки измененных эластических волокон происходит отложение солей кальция. Можно выделить три типа кальциноза при атеросклерозе.

1. При наличии атероматозного распада обызвествление бляшек происходит по типу образования кристаллического очага, расположенного в основании бляшки, в месте формирования атеромы (рис. 10). При этом в мелкозернистой кашицеобразной массе, состоящей из белковых субстанций, кристаллов холестерина, капель нейтральных жиров и жирных кислот, появляются отложения извести, вначале в виде мелких крупинок, затем сливающихся в крупные конгломераты (Цветная табл. 2, рис. 9). Кнаружи от этого очага откладываются соли кальция, связанные с органическим веществом сосудистой стенки, по-видимому, с мукополисахаридами. В некоторых случаях отложения солей кальция в бляшке сливаются с таковыми в средней оболочке.

2. Отложение солей кальция в виде отдельных зерен или глыбок в области покрышки бляшки. По мере прогрессирования процесса здесь образуются сплошные отложения, которые имеют вид щитка или тонкой пластинки, лежащей на вершине бляшки.

3. Диффузное пропитывание ткани мелкими пылинками или зернами солей кальция, располагающимися вдоль вновь образованных эластических волокон. При этом массивного очага кальциноза в основании или в покрышке бляшки не образуется. Отложение солей кальция в бляшке связано прежде всего с изменениями эластических волокон, входящих в ее состав. Набухание, фрагментация, разрушение эластических волокон в бляшке постоянно имеют место. Деструкция эластических волокон сопровождается высвобождением и накоплением в бляшке кислых сульфатированных мукополисахаридов (хондроитинсульфаты А и С), имеющих сродство к солям кальция и легко связывающих их. Кроме того, в молодых фиброзных бляшках вообще имеется большое количество кислых мукополисахаридов, что создает условия для отложения солей кальция. Дополнительным фактором является распад жировых веществ с высвобождением жирных кислот, которые связывают соли кальция с образованием нерастворимых кальциевых мыл. Способностью связывать кальций обладают также белки плазмы, и часть кальция находится здесь в связанном состоянии. При транссудации в бляшку белков плазмы последние, особенно фибриноген и выпадающий фибрин, также могут связывать кальций и инкрустироваться солями кальция. В частности, не исключена возможность, что образование «щитка» извести на поверхности бляшки связано, не только с наличием здесь слоя эластических волокон, но и с пропитыванием тканей белками крови и с дистрофическими изменениями в покрышке бляшки и отложением солей кальция.

Кальциноз второго и третьего типа также, по-видимому, связан с нарушениями свойств эластических волокон, входящих в состав бляшки.

Фиброзные бляшки, осложненные изменения, кальциноз объединят ются под общим названием «возвышающихся» изменений, в отличие «от чистого» липоидоза, при к-ром липидные пятна не выступают над поверхностью внутренней оболочки. Хотя при атеросклерозе основные изменения развиваются во внутренней оболочке, средняя оболочка также вовлекается в процесс. Это происходит в силу целого ряда обстоятельств. Во-первых, раз возникшая фиброзная, а тем более кальцинированная бляшка оказывает чисто механическое давление на среднюю оболочку артерии; во-вторых, утолщенная, измененная интима является барьером на пути диффузии питательных веществ и кислорода, следствием чего является гипоксия средней оболочки. Адамсом (C. W.М. Adams, 1967) было показано, что это приводит к снижению активности тетразолиевой редуктазы, АТФ-азы и эстеразной активности в гладкомышечных элементах средней оболочки; наблюдающаяся одновременно возросшая активность лактат-дегидрогеназы, как компенсаторное или адекватное гипоксии явление, имеет, по-видимому, незначительный эффект, поскольку не сопровождается усилением НАД—Н2-редуктазной активности и не может играть значительной роли в транспорте электролитов; в-третьих, на среднюю оболочку распространяются явления неспецифического воспаления, она оказывается пронизанной вновь образованными сосудами и инфильтратами из лимфоидных, гистиоцитарных и фибробластических элементов (рис. 11). Все это вместе взятое приводит к атрофии и истончению средней оболочки, к разрушению ее эластического каркаса, развитию вместо него фиброзной ткани, неполноценной в функциональном отношении. Одновременно здесь наблюдаются обширные отложения извести по ходу разрушенных эластических пластин средней оболочки аорты или внутренней эластической мембраны артерий мышечного типа. В сосудах среднего и небольшого калибра (почечные, брыжеечные, коронарные, вне- и внутричерепные) массивные фиброзные бляшки приводят к сужению просвета, подчас очень значительному (рис. 12), с нарушением кровоснабжения соответствующих органов вплоть до полного выключения его с образованием ишемических инфарктов.

Особенности поражения отдельных сосудов

Аорта в наибольшей степени поражается в брюшном отделе, хотя липоидоз в чистом виде раньше и в большем количестве появляется в грудной аорте. Это, по мнению ряда авторов, свидетельствует о том, что не все липидные пятна претерпевают в дальнейшем фиброзное превращение. Липоидоз в аорте обычно выражен значительно сильнее, нежели в других сосудах; площадь, занятая им, достигает в среднем к 30 годам жизни 20% поверхности интимы у мужчин и 30% — у женщин, тогда как в других сосудах не превышает 4—5% поверхности внутренней оболочки. Осложненные изменения, а также кальциноз возникают в брюшной аорте значительно раньше и достигают большей выраженности. Частота и особенно протяженность изъязвлений в аорте, особенно в брюшной, значительно большая, нежели в других артериях, напр, в коронарных и почечных, где этот вид изменений занимает очень небольшую площадь. В аорте в значительно большей степени, нежели в других сосудах, имеет место положительная корреляция между протяженностью и выраженностью изменений и возрастом.

В результате разрушения эластического каркаса просвет аорты может расширяться, диффузно или на отдельных участках, с образованием аневризм различных размеров, иногда с разрывом последних в окружающую ткань (см. Аневризма аорты).

Нередко возникают обширные тромботические наложения на внутренней поверхности аневризмы (рис. 13). В области изъязвлений возможно проникновение крови между слоями сосудистой стенки с расслоением ее на значительном протяжении и развитием расслаивающих аневризм (см. Аневризма расслаивающая). В результате этих изменений длина, ширина, вес аорты с тяжелыми атеросклеротическими изменениями всегда больше, нежели неизмененной или мало измененной аорты. В возрасте 70—80 лет у 1—2% мужчин и 2—3% женщин атеросклеротические изменения в аорте отсутствуют или ограничиваются лишь липоидозом.

Коронарные артерии у различных людей поражаются чрезвычайно неравномерно. В одной и той же возрастной группе можно наблюдать неизмененные или мало измененные артерии и артерии с резко выраженными изменениями; поэтому корреляция с возрастом выражена значительно слабее, нежели в аорте. Мышечно-эластический слой в коронарных артериях очень развит, и, возможно, с этим связано раннее возникновение здесь атеросклеротических изменений.

Липоидоз в коронарных артериях обычно выражен слабо, и его площадь не превышает 3—4% поверхности внутренней оболочки; изъязвления также, как правило, занимают небольшую площадь (ок. 1% поверхности интимы). Напротив, кальциноз характерен для венечных сосудов и, по-видимому, играет значительную роль в развитии коронарной недостаточности. Кальциноз атеросклеротических бляшек является здесь преобладающим типом этого вида изменений, преимущественно протекает по первому типу и часто сочетается с кальцинозом внутренней эластической мембраны. Очаги кальциноза в отдельных бляшках прогрессируют, сливаются друг с другом в обширные поля, и подчас коронарная артерия на значительном протяжении превращается в плотную обызвествленную трубку. Из трех основных ветвей коронарных артерий атеросклеротические изменения раньше всего возникают и достигают наибольшего развития в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и в правой коронарной артерии (рис. 14), в огибающей ветви площадь поражения значительно меньше. Частота стенозов в трех основных ветвях коронарных артерий имеет прямую связь с выраженностью кальциноза: площадь кальциноза в передней межжелудочковой артерии в два раза превышает таковую в двух других артериях, и сужение просвета более чем на 50% наблюдается в этой артерии в два раза чаще, нежели в двух других ветвях. Если имеется неравномерное развитие артерий, то самые выраженные изменения наблюдаются в наиболее развитой артериальной ветви, то есть в той, которая несет наибольшую функциональную нагрузку. Первые фиброзные бляшки обычно появляются в самых начальных отделах передней межжелудочковой артерии, в дальнейшем они наиболее выражены в начальной трети или половине артерии, где часто наблюдается циркулярное расположение сливающихся бляшек, простирающихся на значительном протяжении по длиннику сосуда, тогда как в дистальных отделах изменения обычно ограничиваются отдельными бляшками. Для коронарных артерий особенно характерно участие пристеночных отложений фибрина между бляшками в прогрессировании процесса. Тромбоз коронарных артерий, как показало изучение серийных срезов, обычно возникает на месте разрыва фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки.

У лиц, умерших от коронарной недостаточности или перенесших инфаркт миокарда, атеросклероз артерий выражен значительно сильнее, нежели у лиц, не страдавших при жизни коронарной недостаточностью. Уже в возрасте до 40 лет у 100% лиц первой группы в коронарных артериях имеются возвышающиеся изменения, тогда как во второй группе даже в возрасте после 60 лет у 2— 4% лиц изменения в коронарных артериях отсутствуют. Площадь возвышающихся изменений у последних примерно в два раза меньшая, а стеноз коронарных артерий с сужением более 50% просвета сосуда встречается в 9—10 раз реже, нежели у лиц первой группы. Имеется отчетливое различие в выраженности коронарного атеросклероза у лиц физического труда и у лиц, работа которых связана с малой физической активностью; у первых площадь возвышающихся изменений значительно меньшая, стенозы коронарных артерий, инфаркт миокарда и постинарктные рубцы встречаются реже, чем у вторых. У лиц, страдающих ожирением, атеросклеротические изменения в коронарных артериях также выражены сильнее, чем у худощавых, однако влияние ожирения сказывается значительно слабее, нежели низкая физическая активность. У лиц, курящих табак, в большом количестве, кальциноз при коронарном атеросклерозе выражен сильнее.

Сосуды головного мозга. Согласно данным А. Н. Колтовер с сотрудниками, значительно чаще и тяжелее поражаются внечерепные отделы артерий, при этом в сонных артериях процент поражения в несколько раз выше, чем в позвоночных. Реже наблюдается А. сосудов основания мозга и крайне редко встречаются атеросклеротические изменения внутримозговых сосудов и сосудов конвекситальной поверхности мозга. Во внечерепных отделах сонных артерий (рис. 15) по площади атеросклероза первое место занимает синус внутренней сонной артерии, второе — общая сонная, третье — изгиб внутренней сонной артерии; ствол внутренней сонной артерии вовлекается в процесс крайне редко. Те же закономерности локализации отмечаются в частоте атеросклеротических стенозов. Из различных видов изменений преобладают фиброзные бляшки; окклюзия и осложненные поражения (атероматоз, кровоизлияния в бляшку, пристеночные тромбы) обнаруживаются в небольшом проценте случаев по сравнению со стенозами и, как правило, локализуются в синусе внутренней сонной артерии. Преимущественная локализация кальциноза — изгиб внутренней сонной артерии.

Для внечерепных отделов позвоночных артерий характерны изолированные стенозирующие бляшки в месте отхождения их от подключичных артерий. Значительно реже, приблизительно с равной частотой, поражаются ствол и сифон позвоночных артерий. Окклюзии (тромботические и нетромботические) во внечерепных отделах позвоночных артерий обнаруживаются редко, локализация их — изгиб, реже проксимальные отделы. Осложненные изменения (атероматоз и кровоизлияния в бляшку) встречаются в небольшом количестве случаев. Только во внечерепных отделах в небольшом проценте наблюдений (приблизительно с равной частотой в сонных и позвоночных артериях) выявляются относительно редкие формы патологии артерий — удлинение, извитость и перегибы под острым углом, которые, по мнению А. Н. Колтовер и Н. В. Верещагина, возникают в связи с возрастными изменениями у лиц, страдающих гипертонией. Возможно, эти изменения связаны и с атеросклеротическим стенозом проксимальных отделов сосудов, с которым они нередко сочетаются. Их преимущественная локализация, в отличие от всех видов атеросклеротических изменений, в стволе внутренней сонной и позвоночной артерии перед входом в череп. В сосудах основания мозга атеросклероз выражен в значительно меньшей степени, чем во внечерепных. Чаще всего обнаруживаются изменения в виде изолированных фиброзных, иногда стенозирующих бляшек. Характерной является симметричность поражений парных артерий. Среди внутричерепных артерий чаще поражаются внутренние сонные артерии и базилярная артерия, второе место занимают поражения средних мозговых и позвоночных артерий, реже в процесс вовлекаются задние и передние артерии мозга. Во внутримозговых сосудах атеросклероз чаще всего встречается в артериях подкорковых узлов, таламусе и варолиевом мосту в виде фиброзных бляшек, реже липоидоза.

У лиц с нарушениями мозгового кровообращения степень и распространенность атеросклеротических изменений сосудов мозга выражены значительно сильнее. В процесс вовлекается большое количество сосудов, просвет которых нередко стенозируется множественными бляшками; значительно возрастает число осложненных изменений, а также тромбоз отдельных сосудов. Однако и в этих случаях отмечается большая вариабельность атеросклеротических изменений. Преобладают тяжелые поражения внечерепных отделов сонных и позвоночных артерий, нередко с образованием продолженных обтурирующих тромбов в сонных артериях. Среди сосудов основания мозга чаще страдают средние мозговые; базилярная и задние мозговые артерии поражаются реже.

Почечные артерии. В почечных артериях основные -изменения возникают в области устьев. Основным типом изменений являются фиброзные бляшки; осложненные изменения и кальциноз встречаются редко, а площадь, занятая ими, обычно невелика. Зоны ветвления поражаются редко, распространение атеросклеротических изменений незначительное. Правая и левая артерии поражаются в одинаковой степени. Имеется прямая сильно выраженная корреляция между площадью атеросклеротических изменений в брюшной аорте и частотой стенозов основных артерий почек. У лиц, страдавших артериальной гипертензией, частота стенозов почечных артерий с сужением просвета на 70—75% является более высокой, чем среди лиц с нормальным артериальным давлением, то есть коррелятивная связь между артериальной гипертензией и сужением почечных артерий является положительной и резко выраженной (коэффициент корреляции + 0,81). В дополнительных артериях почек (они встречаются примерно в 30% случаев) атеросклеротические изменения выражены слабее, а стенозы наблюдаются значительно реже.

ВОЗРАСТНАЯ ЭВОЛЮЦИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Данные о возрастной эволюции могут быть получены лишь на основании изучения патологоанатомических материалов, так как никакие другие методы не дают возможности определить начало атеросклеротического процесса и его дальнейшую эволюцию. Данные, приводимые ниже, собраны в различных географических зонах СССР; они получены в результате изучения 10 тысяч аорт и коронарных артерий (А. М. Вихерт, В. С. Жданов и E. Е. Матова, 1970).

В брюшной аорте атеросклеротические изменения имеются у всех умерших старше 10 лет независимо от возраста. В возрасте 10—19 лет примерно в 16% обнаруживаются фиброзные бляшки, а после 50 лет фиброзные бляшки в аорте встречаются в 95—99% случаев. Осложненные изменения и кальциноз в аорте мужчин появляются обычно в третьем десятилетии жизни, у женщин — начиная с четвертого десятилетия; после 60 лет эти виды изменений встречаются более чем в 50% наблюдений. Частота фиброзных бляшек, осложненных изменений и кальциноза в аорте женщин несколько меньше, чем у мужчин; у женщин в сосудах чаще наблюдается только липоидоз.

В венечных артериях у лиц в возрасте 10—29 лет атеросклеротические изменения обнаруживаются реже, чем в аорте,— примерно в 77% случаев, но фиброзные бляшки встречаются чаще, чем в аорте. После 40 лет у 1—2% умерших атеросклеротические изменения отсутствуют, у 5—7% лиц имеются лишь липидные пятна, у остальных — фиброзные бляшки. Кальциноз в венечных артериях встречается уже с третьего десятилетия жизни, осложненные изменения — с четвертого десятилетия. У мужчин старше 50 лет и женщин старше 60 лет кальциноз встречается более чем в половине наблюдений, частота осложненных изменений не превышает 25% . Как осложненные изменения, так и кальциноз в возрасте до 70 лет чаще встречаются у мужчин.

Общая площадь атеросклеротических изменений брюшной аорты, занимающая в возрасте 10—19 лет 12,4% поверхности внутренней оболочки у мужчин и 20,1% — у женщин, увеличивается до 72% (как у мужчин, так и у женщин) в возрасте 70—79 лет; в дальнейшем средняя площадь, занятая атеросклерозом, не увеличивается. Наибольшую площадь у лиц в возрасте до 40 лет занимают липидные пятна, после 40 лет — фиброзные бляшки.

Липидные пятна у лиц в возрасте 10—19 лет занимают 9,9% внутренней оболочки аорты у мужчин и 17,1% — у женщин. Площадь их у мужчин к 30—39 годам увеличивается до 20,2%, после чего начинает уменьшаться и к 80—89 годам составляет 2,9% поверхности внутренней оболочки. У женщин липидные пятна в аорте занимают наибольшую площадь в 20—29 лет (30,2%). Фиброзные бляшки в молодом возрасте (10—29 лет) занимают не более 2,5% поверхности внутренней оболочки аорты. После 30 лет площадь их увеличивается и к 70—79 годам достигает 52% внутренней оболочки как у мужчин, так и у женщин. Площадь осложненных изменений и кальциноза в молодом возрасте составляет не более 0,2—0,3% внутренней оболочки аорты. Площадь осложненных изменений с возрастом увеличивается у мужчин до 9,7%, у женщин — до 5,7% . Площадь кальциноза у мужчин достигает 10,6% внутренней оболочки, у женщин — 19,7%.

Общая площадь атеросклеротических изменений венечных артерий увеличивается с 2—3% поверхности внутренней оболочки у мужчин и женщин 10—19 лет до 60—62% в возрасте 80—89 лет. Преобладающим видом изменений в венечных артериях являются фиброзные бляшки, которые у мужчин старше 20 лет и женщин старше 30 лет занимают наибольшую площадь. Липидные пятна во всех возрастных группах занимают не более 3—4% внутренней оболочки. Площадь фиброзных бляшек увеличивается с каждым десятилетием жизни. В возрасте 10—19 лет они занимают у мужчин 1,2% внутренней оболочки, в 80—89 лет — 43,6%. У женщин до 70 лет фиброзные бляшки в венечных артериях занимают меньшую площадь, чем у мужчин. Площадь осложненных изменений мало меняется с возрастом и занимает не более 0,4% площади внутренней оболочки. Площадь кальциноза увеличивается с 0,2% в молодом возрасте до 14,9% у мужчин и 13,4% — у женщин после 80 лет.

Возрастная динамика и морфологические особенности атеросклероза обусловлены многими факторами, что находит свое выражение в чрезвычайно больших индивидуальных различиях в степени выраженности атеросклероза даже в однородной по возрасту и полу группе людей. Во всех группах имеет место прогрессирующее с возрастом развитие атеросклероза в изученных сосудах, однако темпы развития атеросклеротического процесса различны. Наиболее тяжелый атеросклероз наблюдается у лиц, страдавших гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, и у больных сахарным диабетом в возрасте старше 50 лет. Например, практически здоровые люди, умершие на восьмом десятилетии жизни, имеют примерно такие же атеросклеротические изменения, как и умершие от проявлений атеросклероза в пятом-шестом десятилетии жизни. Наименее выражен атеросклероз у лиц, страдавших тиреотоксикозом, циррозами печени, хронической пневмонией, хроническим туберкулезом легких. С увеличением возраста различия в выраженности атеросклероза между группами лиц, страдающих различными заболеваниями, уменьшаются. Обращают на себя внимание довольно значительные различия внутри изученных групп. Так, в группе лиц, умерших на восьмом десятилетии жизни, изменения легкой степени (площадь возвышающихся поражений занимает не более 15% поверхности внутренней оболочки в брюшной аорте) отмечались в 4,8% случаев, средней степени (площадь поражений равна 16—50%)— в 25,3% и тяжелой степени — в 69,9%; у практически здоровых людей эти изменения отмечались соответственно в 15,9; 39,1 и 45% случаев.

Приведенные материалы свидетельствуют, что возрастная динамика атеросклероза имеет весьма существенные различия; они обусловлены рядом факторов, в частности факторами, связанными с полом, трудовой деятельностью, состоянием питания, генетическими предпосылками. Значение возраста в развитии атеросклероза у человека весьма велико, но не может быть признано определяющим.

ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

Характер гемодинамических расстройств при атеросклерозе определяется его локализацией, степенью и протяженностью поражения сосудистой системы. В стадии липидной инфильтрации внутренней оболочки артерий нарушения общей гемодинамики обычно отсутствуют, так как гидродинамические условия кровотока почти не изменены. Однако уже в этой стадии и в большей степени в период образования фиброзных бляшек за счет изменения реактивности пораженных сосудов могут наблюдаться преходящие артериальные спазмы, приводящие к ишемии соответствующих органов. Изменения сосудистой реактивности при атеросклерозе(вплоть до парадоксальных ангиоспастических реакций на сосудорасширяющие физиологические и фармакологические воздействия) нередко определяют острые нарушения органного кровообращения и в более поздних стадиях болезни.

Периферическое сопротивление кровотоку в местах локализации фиброзных бляшек возрастает. Общее периферическое сопротивление при локальных поражениях даже крупных, напр, бедренных, артерий существенно не изменяется, однако оно может быть повышенным при распространенном атеросклерозе с уплотнением артериальных стенок. Более частой причиной увеличения общего периферического сопротивления при атеросклерозе является рефлекторное повышение тонуса мышечных артерий при локализации атеросклеротического поражения в аорте и сонных артериях (барорецепторные рефлексогенные зоны) и в связи с уменьшением минутного объема в фазе декомпенсации сердца при атеросклерозе венечных артерий. Оно увеличивается также при нефрогенной артериальной гипертензии, возникающей за счет повышения активности системы ренин-ангиотензин в случае атеросклеротического поражения почечных артерий.

Работа сердца возрастает при увеличении сопротивления кровотоку в аорте, а также при обусловленной атеросклерозом артериальной гипертензии. Это приводит к гипертрофии левого сердца, обычно умеренной. При атеросклерозе коронарных артерий сердца с крупноочаговым или очагово-диффузным склерозом миокарда сократительная деятельность желудочков сердца (главным образом левого) нарушается как за счет уменьшения массы сократительных волокон, так и за счет асинергии левожелудочкового сокращения (см. Блокада сердца).

Артериальное давление в центральных сосудах наиболее характерно изменяется при атеросклерозе аорты. У здоровых людей эластичность аорты играет важную роль в формировании и систолического, и диастолического давления. Кинетическая энергия массы крови, выбрасываемой в аорту при систоле сердца, в связи с периферическим сопротивлением кровотоку частично расходуется на тепловой эффект и в значительной степени преобразовывается в потенциальную энергию давления; существенная часть энергии давления при систолическом растяжении аорты и крупных эластических артерий превращается в упругие силы натяжения артериальных стенок. Последний процесс, за вычетом некоторых потерь энергии на образование тепла, обратим: в более длительный, чем систола, период диастолы давление в сосудистой системе создается энергией упругого сокращения растянутых стенок аорты, и ток крови в сосудах продолжается. При атеросклеротическом поражении аорты с ее уплотнением и уменьшением эластичности систолическая растяжимость стенок аорты резко снижается; вследствие этого уменьшается доля систолического давления, превращаемая в энергию упругого растяжения аорты, и величина систолического давления возрастает. Если сердечная мышца не поражена, то увеличение мощности сердечного сокращения, требуемое для преодоления дополнительного сопротивления в ригидной аорте, также способствует повышению систолического давления. Уменьшение упругих сил сокращения аорты в период диастолы приводит к снижению диастолического давления, иногда очень выраженному. Таким образом, изменения артериального давления при атеросклерозе аорты характеризуются повышением систолического, снижением диастолического и, главное, значительным возрастанием пульсового давления (разницы между систолическим и диастолическим давлением).

У многих больных даже при выраженном поражении аорты диастолическое давление все-таки существенно не понижается и даже может быть несколько повышенным (оставаясь, однако, ниже 100 мм рт. ст.). В ряде случаев это достигается учащением числа сердечных сокращений и укорочением диастолы. Чаще сохранение нормальных значений и некоторое повышение диастолического давления обусловлены рефлекторным повышением тонуса периферических артерий и увеличением вследствие этого общего периферического сопротивления. Однако, в отличие от условий с нормальной растяжимостью аорты, прирост периферического сопротивления кровотоку в большей степени сказывается на величине систолического давления, так как доля кинетической энергии сердечного выброса, преобразуемая в энергию давления, значительно возрастает, а переход энергии систолического давления в силы упругого растяжения аорты изменяется мало. Вследствие этого характерный для атеросклероза аорты рост пульсового давления остается достаточно выраженным и артериальная гипертензия носит преимущественно систолический характер.

Значительное повышение диастолического давления наблюдается редко и всегда требует тщательного исключения гипертонической болезни. Диастолическую гипертензию при атеросклерозе могут обусловить следующие причины. 1. Нарушение функции барорецепторов синокаротидной и аортальной рефлексогенных зон при значительном атеросклеротическом поражении сонных артерий и грудной аорты. В сложной системе стабилизации уровня артериального давления эти рецепторы осуществляют функцию обратной связи, обеспечивая тем больший поток афферентной импульсации, тормозящей сосудодвигательный центр, и, следовательно, тем больший депрессорный эффект, чем больше давление, растягивающее стенки аорты и сонных артерий. Так, в эксперименте перерыв сигнализации от барорецепторов этих зон приводит к стойкому повышению артериального давления за счет повышения тонуса периферических артерий и роста общего периферического сопротивления кровотоку. 2. Нарушение функции сосудодвигательного центра за счет его ишемии при атеросклеротическом поражении мозговых артерий. 3. Хроническая ишемия почек при атеросклеротическом поражении почечных артерий. При этом развивается нефрогенная артериальная гипертензия типа Гольдблатта (см. Гипертензия артериальная).

Снижение упругих свойств аортальных стенок при атеросклерозе обычно приводит к расширению аорты. Так как степень поражения по длине аорты неодинакова, то под влиянием кровяного давления возможны локальные ее расширения — аневризмы. Особенность геометрии восходящей аорты, стенки которой испытывают наибольший гемодинамический удар при систоле сердца, а также тенденция к большей степени поражения атеросклерозом брюшной аорты обусловливают и более частую локализацию аневризмы в этих участках и большую клиническую значимость таких аневризм (см. Аневризма аорты).

Атеросклеротическое сужение просвета артерии приводит к снижению давления по длине пораженного сосуда, тем большему, чем больше степень сужения. При локализации атеросклеротических бляшек в подключичных, плечевых артериях или деформирующем склерозе и уплотнении стенок этих сосудов, а также при сужении их просвета за счет аневризмы аорты величина давления, измеренного на плече, может значительно отличаться от величины давления в аорте. При этом нередко отмечается асимметрия величин давления на руках. В таких случаях большая из регистрируемых величин отражает величину центрального давления с меньшей погрешностью.

Регионарный кровоток нарушается особенно значительно при атеросклерозе органных артерий. Дистальнее места атеросклеротической окклюзии уменьшается и линейная, и объемная скорость кровотока. По уравнению Пуазейля объемная скорость кровотока через сечение сосуда пропорциональна четвертой степени величины его радиуса. Таким образом, уменьшение радиуса сосуда в два раза при неизмененном перепаде давлений между аортой и капиллярами приводит к уменьшению объемной скорости кровотока в бассейне пораженной артерии в 16 раз. Отсюда можно ожидать, что снижение кровотока за счет фиброзных изменений интимы будет особенно значительным при атеросклеротическом поражении артерий малого калибра, в которых относительные изменения радиуса велики даже при малых размерах фиброзной бляшки. Фактическое снижение кровотока дистальнее атеросклеротической бляшки может быть даже большим, чем предусматривается уравнением Пуазейля, за счет изменения геометрии сечения сосуда на участке поражения. Это приводит к нарушениям ламинарности тока крови, образованию турбулентных завихрений и возрастанию потерь энергии кровотока на трение. К дополнительным потерям энергии на трение приводит также снижение эластических свойств пораженной артерии при склерозе стенок, что не учитывается уравнением Пуазейля.

При циркулярном расположении бляшек в артерии, а также при склеротическом уплотнении ее стенок утрачивается одна из важнейших функций сосуда — активное изменение просвета, регулирующее изменение притока крови в зависимости от потребностей органа.

Степень органных расстройств кровообращения не всегда пропорциональна степени атеросклеротической окклюзии приводящих артерий и существенно зависит от архитектоники артериальной сети соответствующих областей. Например, широкое анастомозирование бассейнов внутренних сонных артерий между собой и с бассейнами позвоночных и наружных сонных артерий обеспечивает компенсацию мозгового кровообращения даже при значительном сужении просвета одной из внутренних сонных артерий. При медленном развитии атеросклеротического поражения возможно развитие коллатерального кровоснабжения ишемизированной зоны, что нередко имеет место, например, при атеросклерозе артерий конечностей. Наибольшие изменения кровообращения наблюдаются при атеросклерозе артерий органов, в которых тип артериального кровоснабжения приближается к «конечному», то есть при слабом развитии межартериальных анастомозов, особенно если формирование бляшки происходит быстро.

Снижение скорости кровотока и нарушение структуры интимы артерий в зоне поражения являются основными предпосылками к тромбообразованию в случае повышения коагуляционных свойств крови (см. Тромбоз). Этим объясняется частота тромбоэмболических осложнений при атеросклерозе, приводящих к инфарктам органов и являющихся нередко непосредственной причиной смерти лиц, страдающих атеросклерозом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА АТЕРОСКЛЕРОЗА РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

По классификации, предложенной А. Л. Мясниковым (1955, 1960), в течении атеросклероза выделялось два периода: начальный (обозначенный как доклинический) и период клинических проявлений. Выделению первого из них придавалось принципиальное значение для разработки способов ранней диагностики атеросклероза и проведения своевременных лечебно-профилактических мероприятий. В качестве критериев для распознавания доклинического периода указывались нервно-сосудистые нарушения в виде наклонности к общим или регионарным артериальным спазмам, гиперхолестеринемия и изменение содержания фосфолипидов и липопротеидов с нарушением фракционного состава последних. Однако эти нарушения, как указывал А. Л. Мясников, «еще не говорят, конечно, о наличии атеросклероза и могут пройти, так и не приведя к атеросклеротическим изменениям». В периоде клинических проявлений различались три последовательные стадии: ишемическая (небольшие нарушения функции органов за счет обратимых дистрофических изменений в них, вызванных ишемией); некротическая, или тромбо-некротическая (характерны клинические симптомы, обусловленные очаговыми мелкими или крупными некрозами в органах, различные для разных локализаций атеросклероза), и фиброзная, проявляющаяся снижением функции пораженных органов за счет развития в них рубцовых изменений с атрофией паренхимы. Очевидно, что изложенные стадии характеризуют степень связанных с атеросклерозом поражений органов, а не стадии развития атеросклероза как общей болезни, на что указывал и сам А. Л. Мясников.

По существу, классифицировались осложнения атеросклероза. Однако других, лучших классификаций атеросклероза пока не предложено. В то же время известно, что степень органных нарушений не всегда соответствует степени атеросклеротического поражения соответствующих артерий; возможно развитие инфарктов в органах (некротическая стадия) при минимальном поражении приводящих артерий и без предшествующей ишемической стадии.

При подходе к атеросклерозу как к заболеванию всего организма клиническую ценность представляет тот раздел классификации А. Л. Мясникова, в котором отражена, в соответствии со взглядами H. Н. Аничкова, волнообразность анатомических изменений в сосудах — смена фаз накопления липидов в стенках сосудов и вымывания липидов. Соответственно этим процессам выделяются фаза прогрессирования атеросклероза (активная), фаза стабилизации атеросклероза (неактивная) и фаза регрессирования. Б. В. Ильинский (1956) установил, что гиперхолестеринемия и снижение лецитин-холестеринового коэффициента обычно совпадают с фазой морфологического прогрессирования болезни и с нарастанием клинических проявлений атеросклероза органных сосудов. Эти данные нашли подтверждение в последующих исследованиях, и в настоящее время возможна диагностика фаз атеросклероза по клиническим проявлениям и изменению уровня липидов и липопротеинов (в частности, ß-липопротеи-нов).

Многие годы атеросклероз может протекать бессимптомно, и его прижизненная диагностика может быть лишь случайной (при ангиографии или операциях на сосудах, проводимых по поводу других заболеваний). В индивидуальных вариантах течения атеросклероза его клинические проявления в виде наклонности к артериальным спазмам далеко не всегда являются ранними и соответствующими начальному периоду поражения сосудов или периоду «пресклероза». Иногда клиника острых ишемических расстройств в органах проявляется поздно — уже на фоне значительного поражения артерий, которое могло быть установлено раньше инструментальными методами исследования. Это обстоятельство значительно повышает диагностическую роль инструментальных исследований (рентгенологических, сфигмографии, ЭКГ и др.).

В интересах ранней диагностики атеросклероз, особенно при массовых профилактических осмотрах, периоды течения болезни целесообразно рассматривать в порядке повышения возможности и достоверности распознавания атеросклероза.

1. Доклинический (бессимптомный) период: клинические проявления отсутствуют, инструментальные исследования сосудов патологии не выявляют. Содержание липидов в крови нормальное. Гиперхолестеринемия или повышение фракции бета-липопротеинов в этот период должны расцениваться как показатели повышенного риска развития атеросклероза, обосновывающие необходимость наблюдения за соответствующими лицами и принятия мер индивидуальной профилактики.

2. Латентный клинический период. В этом периоде изменения физических свойств артерий или их гемодинамической функции выявляются только инструментальными методами исследования. Другие клинические признаки отсутствуют. Параллельное выявление нарушений липидного обмена повышает достоверность связи обнаруженного сосудистого поражения с атеросклерозом.

3. Период неспецифических клинических проявлений характеризуется симптомами преходящих ишемических расстройств в органах (ишемическая стадия по А. Л. Мясникову), такими же, как при гипертонической болезни или ангионеврозах (с которыми и проводится дифференциальная диагностика), но сочетающимися с признаками атеросклеротического поражения сосудов, выявляемыми инструментально, либо с устойчивыми характерными изменениями липидного обмена. Уже в этом периоде могут наблюдаться инфаркты в органах и очаговый склероз (фиброзная стадия по А. Л. Мясникову), которые также не строго специфичны для атеросклероза (наблюдаются при злокачественной артериальной гипертензии, эритремии, васкулитах), но атеросклероз является наиболее частой их причиной.

4. Период хронической артериальной окклюзии. Характеризуется обязательными ишемическими расстройствами в зонах сосудистого поражения при определенной общей физической нагрузке или функциональной нагрузке соответствующих органов: стенокардией напряжения (или ее эквивалентами) при коронарном атеросклерозе, перемежающейся хромотой при окклюзии сосудов конечностей, брюшной жабой при поражении брыжеечных артерий и т. д. В этом периоде фиброзные изменения в органах отмечаются часто, и диагностика атеросклероза не представляет особых затруднений. В зависимости от локализации атеросклероз (аорта, артерии сердца, мозга, почек, брыжейки, нижних конечностей) существуют различные клинические проявления в каждом из перечисленных периодов.

Атеросклероз венечных артерий сердца

В латентный период коронарный атеросклероз выявляется лишь в части случаев методами измерения объема коронарного кровотока, напр, с помощью коронарография (см.).

Атеросклероз аорты

В то время как по секционным данным атеросклеротические изменения в аорте регистрируются, как правило, со второго десятилетия жизни, начальные клинические проявления появляются нередко только к шестому или седьмому десятилетию. Однако изменения физических свойств пораженной аорты (латентный клинический период) наступают значительно раньше. Если учесть, что аорта поражается чаще других артерий, эти изменения представляют наибольшие возможности для ранней инструментальной диагностики атеросклероза при массовых обследованиях.

Наиболее показательно для атеросклероза аорты увеличение скорости распространения пульсовой волны в аорте до 12 —20 м/сек, которое тем больше, чем больше по длине аорты выражено уплотнение ее стенок. При гипертонической болезни без атеросклероза скорость распространения пульсовой волны увеличивается незначительно, что может служить дифференциально-диагностическим признаком. Характерны изменения сфигмограммы: быстрый подъем, заостренная вершина, крутой спуск с уменьшением амплитуды дополнительных волн на катакроте. Позже отмечается рост пульсового давления (разницы между систолическим и диастолическим давлением). Рентгенологическое исследование может быть малоинформативным даже в период выраженных клинических проявлений, однако чаще уже в латентном периоде отмечается удлинение аортальной дуги; рентгенокимография выявляет неравномерность амплитуды колебаний аортальной стенки и деформацию зубцов, «немые зоны» на участках резкого склероза стенок и их обызвествления. Очаговый кальциноз дуги аорты, трудно распознаваемый с помощью перечисленных методик, может быть обнаружен специальным рентгенологическим исследованием с применением рентгенотелевидения (см. Телевидение в медицине).

В период явных клинических проявлений симптомы атеросклероза аорты обусловлены локализацией атеросклеротического процесса по длине сосуда.

Атеросклероз грудной аорты. Жалобы больных часто отсутствуют или обусловлены сопутствующим атеросклеротическим поражением артерий сердца, мозга. Некоторую специфичность имеет аорталгия — давящие или жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в обе руки, шею, спину, верхнюю часть живота. В отличие от грудной жабы, эти боли не имеют четкого приступообразного характера, продолжаются часами и даже сутками, периодически ослабевая и усиливаясь, нередко сочетаются с парестезиями в руках.

Происхождение аорталгии связывают с раздражением нервных окончаний в стенке измененной аорты или раздражением параортальных нервных сплетений при перерастяжении аортальных стенок. Не исключено, что в части случаев боли связаны с нарушением коронарного кровообращения. При сужении фиброзными бляшками устьев межреберных артерий могут отмечаться боли в спине и по периметру грудной клетки, сходные с межреберной невралгией.

В случае значительного расширения аортальной дуги возможно появление затрудненного глотания в связи со сдавлением пищевода. Если отмечается охриплость голоса (сдавление возвратного нерва) или анизокории, необходимо исключить Такаясу синдром),— головокружения, ортостатические синкопы, преходящие гемипарезы, иногда эпилептиформные судороги при резком повороте головы.

Если расширение аорты значительно, то при объективном исследовании выявляется расширение зоны перкуторного притупления на уровне II межреберья вправо от грудины на 1—3 см. Важным симптомом является так называемая ретростернальная пульсация, обусловленная удлинением и высоким стоянием дуги пораженной аорты. Очень редко наблюдается пульсация межреберий справа от грудины. Перкуссия сердца может выявить небольшое смещение его границ и некоторое усиление верхушечного толчка за счет умеренной гипертрофии левого желудочка; большее расширение может быть за счет дилатации сердца при одновременном поражении венечных артерий с развитием кардиосклероза.

При аускультации над аортой нередко выслушивается систолический шум, происхождение которого связано с образованием пристеночных завихрений крови в связи с ригидностью и недостаточным расширением аорты в период систолы, неровностями внутренней ее поверхности в местах расположения бляшек, а в части случаев и со склеротическими изменениями полулунных заслонок аортального клапана. Условия для систолического завихрения крови появляются и при значительном расширении аорты. Систолический шум обычно усиливается, если больной поднимает руки и отклоняет голову назад (прием Сиротинина — Куковерова), а также после физической нагрузки. Второй сердечный тон над аортой часто усилен, акцентирован, иногда имеет металлический оттенок, который появляется при обызвествлении полулунных заслонок аортального клапана.

По мере прогрессирования атеросклероз по длине аорты растет систолическое и пульсовое артериальное давление; при поражении дуги в местах отхождения плече-головного ствола и левой подключичной артерии давление и величина пульса на руках неодинаковы (на стороне поражения ниже).

Клинические признаки сердечной недостаточности появляются только при сопутствующих нарушениях коронарного кровотока.

Атеросклероз брюшной аорты — наиболее частая локализация аортального атеросклероза. При значительном атеросклеротическом сужении устьев чревного ствола и других ветвей брюшной аорты последовательно нарушается моторика и секреторная функция желудочно-кишечного тракта, что проявляется дискинезиями гладкомышечных органов брюшной полости и нарушениями пищеварения различной степени. Недостаточное кровоснабжение поджелудочной железы может проявляться не только нарушениями ее экскреторной функции, но и симптомами сахарного диабета, протекающего обычно доброкачественно (легкая или средняя степень тяжести). При атеросклеротической окклюзии бифуркации аорты формируется клиническая картина синдрома Лериша (см. Лериша синдром).

При физикальном исследовании наибольшую информацию дает пальпация брюшной аорты, если этому не препятствует часто имеющийся метеоризм. Пальпируемая аорта производит впечатление искривленной, плотность ее неравномерна; иногда уплотнение аорты настолько значительно, что ее принимают за опухоль или аневризму. В части случаев над пораженным участком аорты, особенно при ее расширении, выслушивается систолический шум.

Распознаванию атеросклероза брюшной аорты помогает обнаружение очагов обызвествления в ее стенках при рентгенографии. На ранних стадиях (в латентный клинический период) более информативны рентгенокимография и аортография, но применяются эти методы обычно лишь в сложных дифференциально - диагностических ситуациях.

Атеросклероз брюшной аорты нередко приводит к образованию аневризмы с возможным ее расслоением (см. Аневризма аорты). Грозным осложнением является тромбоз ветвей или ствола брюшной аорты. В последнем случае тромб локализуется обычно на уровне разветвления аорты, закупоривая одну или обе общие подвздошные артерии. Клинические проявления тромбоза зависят от быстроты развития, величины тромба и возможности развития коллатерального кровообращения через наружные подвздошные, подчревные и внутренние грудные артерии. Быстрое развитие тромбоза проявляется резкими болями в одной или обеих ногах (соответственно протяженности и локализации тромба), их похолоданием и резким снижением пульса на бедренных и более дистальных артериях; позже развивается гангрена ног, присоединяются расстройства функции тазовых органов (нарушения мочеотделения и дефекации). Больные обычно быстро погибают, если не производится ранняя аортотомия с удалением тромба. При медленном закрытии просвета брюшной аорты и общих подвздошных артерий клиническое течение тромбоза менее грозно, так как развивается коллатеральное кровообращение, однако тяжесть расстройств кровообращения в нижних конечностях и органах малого таза все-таки значительна: прогрессирует слабость в ногах, мышцы ног атрофируются, беспокоят боли в пояснице и в ногах при ходьбе, дефекация и мочеотделение затруднены, развивается импотенция. Распознавание тромбоза брюшной аорты в таких случаях основывается на признаках высокой артериальной окклюзии; при пальпации и при помощи осциллографии выявляется значительное снижение артериального пульса на ногах, артериальное давление на них резко снижено или аускультативным методом вообще не определяется. Диагноз уточняется аортографией.

Атеросклероз мезентериальных артерий

Атеросклероз мезентериальных артерий проявляется нарушениями функций пищеварительного аппарата, сходными с таковыми при атеросклерозе брюшной аорты, так как основу этих клинических проявлений в обоих случаях составляют ишемические расстройства в органах пищеварения. Однако клиническая симптоматика при атеросклерозе мезентериальных артерий более выражена, что связано со спазмами пораженных артерий, в то время как клиника изолированного поражения брюшной аорты определяется главным образом степенью органического сужения просвета устьев ее ветвей.

Чаще поражается верхняя мезентериальная артерия, меньше других снабженная анастомозами, с чем, возможно, в какой-то степени связано снижение секреторной функции желудка у лиц пожилого возраста.

Жалобы больных на вздутие живота, запоры, чувство давления в эпигастрии, колющие боли в животе с изменчивой локализацией (дискинезии отдельных кишечных петель), тошноту, отрыжку и др., которые могут быть изолированными или различно сочетающимися и обычно отмечаются через 2—4 часа после приема пищи, отражают начальные степени мезентериальной недостаточности. При выраженном атеросклеротическом поражении артерий брыжейки возможны значительные расстройства моторной функции кишечника вплоть до динамической кишечной непроходимости, тяжелых расстройств пищеварения со вторичным развитием гиповитаминозов и истощения.

Ярким клиническим проявлением атеросклероза мезентериальных артерий является брюшная жаба (см.). Ее появление всегда свидетельствует о значительной степени атеросклеротического процесса, но функциональные расстройства тонуса пораженных артерий и в этой стадии болезни играют существенную роль. Об этом свидетельствует положительный терапевтический эффект спазмолитических препаратов, смягчающих течение брюшной жабы.

Из осложнений атеросклерозом мезентериальных артерий наиболее тяжелым является тромбоз с развитием инфарктов в кишечной стенке. Быстро развивающийся тромбоз проявляется нарастающими резкими разлитыми болями в животе (нередко в сочетании или с предшествующими «блуждающими» болями по всему животу) с тенденцией к локализации в эпигастральной области. Боли не купируются наркотиками, при пальпации живота мало изменяются по интенсивности; в первые часы живот остается мягким. Тромбоз верхней мезентериальной артерии нередко проявляется симптомами высокой кишечной непроходимости, в частности обильной каловой рвотой; при тромбозе нижней мезентериальной артерии чаще отмечается выделение с калом неизмененной крови. Опоздание с назначением гепарина и фибринолизина, как правило, приводит к развитию перитонита. Хирургическое вмешательство в таких случаях нередко оказывается малоэффективным, и больные погибают.

Атеросклероз почечной артерии

Атеросклероз почечной артерии по клинической симптоматике полиморфен. При локализации бляшек в этом сосуде или при атеросклерозе брюшной аорты в области отхождения почечной артерии может произойти резкое сужение просвета почечной артерии вплоть до закрытия отдельных отходящих от нее ветвей. В последнем случае в моче появляются белок, эритроциты, цилиндры. Вместе с тем заметного нарушения функции почек и повышения кровяного давления не наступает. Однако, если устье или ствол почечной артерии значительно сужены, максимальное и минимальное артериальное давление повышается. При одностороннем поражении мочевыведение может еще длительно оставаться нормальным, но в дальнейшем оно нарушается в связи с развитием артериолосклероза и артериолонекроза и во второй почке. Пока артерии одной почки не стенозированы, заболевание протекает подобно доброкачественной форме гипертонической болезни, но со стойкими изменениями в моче и стойким повышением артериального давления. При резком сужении артерий обеих почек, которое может развиваться одновременно либо последовательно, наступает двусторонний артериолосклероз, и заболевание принимает злокачественное течение.

При физикальном исследовании специфических симптомов стеноза почечной артерии, как правило, не выявляется; в некоторых случаях над почечной артерией прослушивается систолический шум. Для достоверной диагностики стеноза применяются специальные исследования: изотопная ренография, внутривенная урография и аортография с контрастированием почечных артерий.

Когда атеросклероз почечной артерии осложняется ее тромбозом, остро развивается тяжелая клиническая картина, характеризующаяся триадой симптомов: сильные длительные боли в пояснице, иногда с явлениями шока, но без типичной для почечнокаменной болезни иррадиации болей в низ живота и в паховую область; стойкое повышение максимального и минимального артериального давления; появление в моче белка, эритроцитов и цилиндров. Кроме того, могут наблюдаться лейкоцитоз и ускорение РОЭ.

Атеросклероз периферических артерий

В большей степени поражаются крупные артерии, чаще в местах их разветвлений и изгибов. Субъективные симптомы поражения могут долгое время отсутствовать даже в тот период, когда распознавание атеросклероза этих артерий становится возможным по данным их простого осмотра и пальпации. При поражении артерий конечностей, особенно нижних, клинические симптомы проявляются чаще и раньше, чем при поражении артерий, снабжающих покровы головы, груди. Это обусловлено тем, что при одинаковой степени атеросклеротического стеноза (облитерирующего атеросклероза) приводящих артерий ишемические расстройства больше выражены в тканях с повышенной потребностью - в кровоснабжении, напр, в мышцах при физической нагрузке.

Одним из ранних клинических проявлений атеросклероза артерий конечностей является слабость и повышенная утомляемость мышц, питающихся из пораженной артерии. Рано появляется также ощущение зябкости в конечностях, несколько позже присоединяются парестезии (ощущение ползающих мурашек, онемения) и, наконец, боли, обычно впервые появляющиеся на высоте физической нагрузки. Для атеросклеротического поражения крупных артерий ног типична так называемая Ангиоспазм), болевые ощущения возникают чаще.

При объективном исследовании, если поражаются артерии, доступные осмотру и пальпации (например, височная, лучевая), определяется извилистость артерий (симптом «червячка»), значительное их пульсовое смещение, неравномерное уплотнение, дающее при пальпации ощущение четок или «гусиного горлышка». При атеросклерозе крупных артерий ног обнаруживаются бледность и похолодание пораженной конечности, а в случаях тяжелого поражения выявляются трофические расстройства в ее дистальных участках вплоть до развития гангрены. Функциональные клинические пробы (в частности, пробы Гольдфлама, Оппеля — см. Облитерирующие поражения сосудов конечностей) выявляют недостаточность артериального притока к ноге. Пульс на дистальных артериях ослаблен или не прощупывается, артериальное давление в них снижено.

Инструментальные исследования выявляют нарушения физических свойств пораженных артерий конечностей еще в клинически латентный период. Амплитуда сфигмограмм, осциллограмм и реограмм дистальных артерий снижается. Анакрота сфигмограммы укорочена по времени, вершина основной волны нередко закруглена, дополнительные волны на катакроте сглаживаются. По мере прогрессирования процесса измерение кожной температуры выявляет различную степень ее снижения дистальнее участка поражения; на плетизмограммах стопы (или пальцев стопы) регистрируется снижение объемного пульса и уменьшение объемной скорости кровотока. Замедление линейной скорости кровотока выявляется красочным или радиоизотопным методами. Локализация и степень атеросклеротического сужения наиболее точно устанавливаются с помощью ангиографии.

Атеросклероз артерий головного мозга

Атеросклероз артерий головного мозга — нередкое явление у лиц старше 60 лет. Чаще, раньше и в более выраженной форме он наблюдается при сочетании атеросклероза с гипертонической болезнью. При поражении крупных церебральных артерий или при распространенном гиалинозе артериол, как это бывает при гипертонической болезни, отчетливо снижается память, главным образом на недавние события, уменьшается умственная работоспособность; больные быстро утомляются, не могут длительно сосредоточивать внимание на одном и том же, становятся эмоционально лабильными, нередко жалуются на бессонницу, головные боли, головокружение, особенно при быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное. При выраженном атеросклерозе мозговых артерий заметно изменяется личность больного, его поведение; могут наблюдаться различные психические расстройства. Среди причин симптоматической эпилепсии позднего возраста атеросклерозу мозговых артерий принадлежит одно из ведущих мест.

Локальными симптомами атеросклероза отдельных более мелких артериальных ветвей являются: дыхание Чейна — Стокса (при поражении артерий, питающих продолговатый мозг), атаксия, головокружение (при недостаточном кровоснабжении мозжечка или вестибулярного аппарата), преходящие параличи, нарушения речи, зрения, слуха и др. В развитии этих нарушений может играть роль и наклонность мускулатуры стенок артерий, пораженных атеросклерозом, к повышенным тоническим сокращениям.

Особенно тяжелыми осложнениями атеросклероза мозговых артерий являются:

а) кровоизлияния (чаще из артерий подкорковых узлов и моста), дающие грозную картину внезапно наступающей потери сознания и развития комы, нередко со смертельным исходом (см. Инсульт);

б) более медленно и постепенно развивающиеся тромбозы (чаще крупных артерий коры), ведущие к некрозу мозговой ткани с развитием в ней рубцов и полостей и сопровождающиеся параличами и другими нарушениями, но без комы и потери сознания (см. Тромбоз, сосудов головного мозга).

Психические расстройства той пли иной формы и степени относятся к частым, хотя и необязательным проявлениям атеросклероза мозговых артерий. Объем и границы психических расстройств в настоящее время еще недостаточно определены и во многих отношениях спорны. Не подлежит, однако, сомнению, что психические нарушения при атеросклерозе отличаются значительным клиническим разнообразием, то есть проявляются широким диапазоном психических расстройств.

Наиболее обоснованной представляется следующая их группировка: инициальные нарушения («псевдоневрастенические», «церебрастенические», неврозоподобные), различные формы атеросклеротического слабоумия, острые психозы экзогенно-органического типа и затяжные психозы (сложные, эндоформные, то есть напоминающие циркулярный психоз или шизофрению, аффективные, бредовые и галлюцинаторно-бредовые).

Выделение инициальных психических расстройств в особую группу вызвано их значением для профилактики и раннего лечения, своеобразием их клинических проявлений и тем обстоятельством, что они могут оказаться настолько малопрогредиентными или даже стабильными, что ими исчерпываются все психические изменения при атеросклерозе церебральных артерий.

К начальным проявлениям относятся: 1) псевдоневрастенические состояния с характерными жалобами на головные боли, шум в голове, головокружение, парестезии лица, расстройства сна, повышенную утомляемость и истощаемость, снижение работоспособности при сохранности известных компенсаторных возможностей, раздражительность, невыносливость к шуму, к жаре и т. п., подавленное настроение, слезливость, забывчивость и др.; 2) состояния, характеризующиеся, кроме того, преобладанием характерологических (психопатоподобных) сдвигов то в виде некоторого заострения, то известного стирания ранее свойственных больному черт характера; причем усиливаются прежде всего астенические компоненты личности — черты нерешительности, неуверенности в себе, тревожности, в то время как при манифестации заболевания в старческом возрасте личностные изменения могут иметь сенильноподобный оттенок, напоминающий начальный этап старческого слабоумия вследствие нарастания ригидности и эгоцентризма, черствости и скупости, равнодушия и эмоционального огрубения; 3) при более прогредиентном течении психических расстройств при атеросклерозе, кроме перечисленных симптомов, наблюдаются признаки некоторого снижения уровня личности и умственной деятельности (органический психосиндром, по М. Блейлеру), в частности снижение психической активности, объема и четкости восприятий, темпа и продуктивности умственной деятельности, уровня суждений и критики; отмечается ригидность и обстоятельность мышления, оскудение представлений и понятий, ослабление памяти, особенно избирательной репродукции и запоминания нового материала, пониженное слезливо-тревожное настроение, снижение (реже расторможенность) влечений. В начальной стадии психических изменений при атеросклерозе в ответ на психотравмирующие ситуации сравнительно часто развиваются реактивные депрессивные состояния умеренной тяжести.

При прогредиентном течении инициальная стадия психических изменений без четких границ переходит в состояние стойкого, обычно малообратимого оскудения (распада) всей психической деятельности, в деменцию. Нередко деменция развивается остро после нарушения мозгового кровообращения (постапоплектическая деменция).

При атеросклерозе различают ряд форм (клинических типов) деменции.

1. Лакунарная (парциальная, дисмнестическая) — наиболее характерный тип деменции при атеросклерозе. Ей свойственны неравномерный (частичный) характер психических изменений, в том числе мнестических расстройств, сохранность грубой или частичной ориентировки, в основном сохранены навыки поведения и личностных реакций (так наз. ядро личности). Выделяются замедленность и затрудненность психических процессов, речи и моторики, чувство беспомощности, снижение уровня мыслительной деятельности, снижение психической активности, преобладание подавленного или тревожного настроения, склонность к слабодушным реакциям.

2. Амнестический тип деменции характеризуется преобладанием нарушений памяти, в частности наличием фиксационной Старческое слабоумие).

3. При так называемой псевдопаралитической форме деменции расстройства памяти, снижение психической активности и замедление темпа психических процессов менее выражены; преобладают беспечность и тупая эйфория, говорливость и облегченность ассоциативных процессов вплоть до мориаподобного дурашливого возбуждения (см. Психоорганические синдромы). Критика и уровень суждений резко снижены. Этот тип деменции наблюдается обычно в более молодом возрасте, чаще при сопутствующей гипертонической болезни.

4. При диффузном и распространенном поражении мозговых артерий, протекающем, как правило, без инсультов, может развиваться так называемая сенильноподобная форма деменции, клиническая картина которой напоминает тотальную деменцию при старческом слабоумии. Этот тип деменции наблюдается часто при сочетании атеросклероза мозговых артерий с сенильной атрофией мозга.

5. Осложненная очаговой неврологической симптоматикой форма деменции возникает постапоплектически или после многократных, сопровождающихся мелкими очагами размягчения нарушений мозгового кровообращения. Ее клиническая картина находится в зависимости от локализации, количества и величины очагов. При мелкоочаговом поражении обширной корковой области развивается синдром афатоапракто-агностической (псевдоальцгеймеровской) деменции — сосудистого варианта болезни, обозначаемой как Гаккебуша-Гейера-Геймановича синдром (см.).

Все названные варианты клинической картины деменции при атеросклерозе редко наблюдаются в чистом виде; чаще речь идет о комбинациях, в которых тот или другой клинический тип преобладает.

Острые психозы при атеросклерозе, проявляющиеся главным образом синдромами экзогенного типа реакций, отличаются вместе с тем рядом клинических особенностей: 1) синдромы измененного сознания (делириозные, аментивные, онейроидные и др.) часто бывают неполными (рудиментарными) и в синдромальном отношении нечетко очерченными, обычно обозначаемыми как «состояния спутанности»; 2) кратковременные, транзиторные психотические состояния, в особенности ночные состояния спутанности, как правило, многократно повторяющиеся; 3) часты переходы одного синдрома в другой (например, делирия в сумеречное состояние или аменцию и т. п.); 4) острые и подострые психозы с более сложным течением, которое не исчерпывается синдромами помраченного сознания; возникают и другие обратимые, но не сопровождающиеся нарушением сознания — так называемые переходные (промежуточные, по Викку) синдромы аффективного, бредового или «органического» типов. При этом закономерности смены синдромов отражают основную тенденцию болезненного процесса к прогредиентному или регредиентному течению.

К затяжным психозам, наблюдающимся при атеросклерозе, относятся хронические галлюцинозы, чаще всего вербальные, реже зрительные, тактильные или смешанные. Поливокальные вербальные галлюцинозы угрожающего и осуждающего содержания сопровождаются галлюцинаторным бредом, а также аффектом страха и тревоги, обычно обостряются по ночам и принимают сценический характер, но синдром галлюциноза, как правило, не усложняется. Затяжные паранойяльные психозы, чаще всего в виде бреда ревности у мужчин, могут встречаться на разных этапах течения атеросклероза мозговых артерий, даже при наличии заметного умственного снижения. Интерпретативный бред бывает в таких случаях бедным, слабо разработанным и систематизированным.

Из аффективных психозов наблюдаются преимущественно депрессивные, причем в широком диапазоне вариантов от явно органически окрашенных («стертых», «слезливых», «жалующихся», «апатических») до так называемых эндоформных, напоминающих эндогенные (циркулярные) депрессии. Последние вызывают нередко значительные дифференциально-диагностические трудности, и их отнесение к психическим расстройствам сосудистого генеза остается сомнительным .

На ранних этапах заболевания часто наблюдаются депрессивные реакции.

Некоторыми авторами описаны также сравнительно редкие, более сложные аффективно-бредовые, галлюцинаторно-бредовые (шизоформные) и другие варианты психических расстройств при атеросклерозе.

Патогенез психических расстройств при атеросклерозе отличается неоднородностью и сложностью. Синдромы начального этапа, состояния деменции и острые психозы экзогенного типа имеют более прямую связь с церебральной сосудистой патологией, обнаруживают определенный параллелизм между обострениями атеросклерозом и развитием психических расстройств, что повышает достоверность причинно-следственной связи между ними. В других случаях, как, например, при галлюцинаторно-параноидных, паранойяльных и некоторых депрессивных психозах, таких прямых корреляций между выраженностью и течением соматических и психических изменений обычно не наблюдается, но выступает роль наследственной отягощенности (прежде всего эндогенными психозами), преморбидных особенностей больных. Клинические, в частности катамнестические, наблюдения показали, что значительная часть этих психозов должна быть отнесена к эндогенным заболеваниям, спровоцированным и видоизмененным атеросклеротическим процессом в сосудах мозга.

Диагностические и дифференциально-диагностические трудности касаются главным образом этих психических форм, тем более что при широкой распространенности атеросклерозом мозговых артерий в позднем возрасте сочетания его с эндогенными и другими психическими заболеваниями часты. Дифференциальный диагноз основывается на учете генеалогических и анамнестических данных, наблюдений над закономерностями течения, на синдромальном анализе и катамнестических наблюдениях над исходами. Дифференциально-диагностические трудности, разрешимые иногда только на основании длительного наблюдения, возникают при разграничении сенильноподобных форм деменции от смешанных сосудистоатрофических заболеваний старческого возраста.

Атеросклероз легочных артерий

Атеросклероз легочных артерий встречается редко; как правило, он наблюдается при заболеваниях, протекающих с повышенным кровяным давлением в сосудах легких при некоторых врожденных пороках сердца, при митральном стенозе, реже при митральной недостаточности, эмфиземе и фиброзе легких, кифосколиозе и др.), что указывает на значение механических факторов в его развитии.

Довольно быстро атеросклеротический процесс развивается в легочном стволе при первичной легочной гипертензии. Клинически он проявляется резким диффузным цианозом, дыхательной недостаточностью диффузионного типа и симптомами значительной легочной гипертензии (см. Айерсы синдром). Развитие атеросклероза легочного ствола приводит к необратимости легочной гипертензии, на фоне которой он возникает, к быстрой инвалидизации и смерти больных. Поэтому как патогенетическая, так и, по возможности, каузальная терапия легочной гипертензии (в том числе хирургическая коррекция) должна быть ранней.

Рентгенодиагностика атеросклероза

Рентгенодиагностика атеросклероза имеет целью установить наличие, распространенность и степень атеросклеротического поражения сосудов. Рентгенологическими признаками атеросклероза аорты являются ее расширение, удлинение, усиление интенсивности ее тени и отложение извести в ее стенках. При просвечивании, особенно с помощью рентгенотелевидения, удается видеть краевую каемку из обызвествлений по контуру сосуда. Во время систолы левого желудочка вся грудная аорта смещается влево и кверху, что свидетельствует о снижении эластичности ее стенок.

На рентгенокимограмме и электрокимограмме отмечается деформация зубцов по контуру аорты, снижение амплитуды пульсации и полное ее отсутствие в местах наибольшего обызвествления. Рентгенологически чаще выявляется поражение брюшной, чем грудной, аорты. Исследование брюшной аорты производится преимущественно в боковой проекции.

Для уточнения локализации и протяженности поражения применяют артериографию (см.). Относительно ранним признаком атеросклероза при ангиографии является уменьшение степени контрастирования по краю сосуда и наличие краевых дефектов. Симптом неравномерного контрастирования аорты определяется при расположении атеросклеротических бляшек на передней или задней стенках.

При резко выраженном атеросклеротическом процессе выявляются большой протяженности краевые и центрально расположенные дефекты по ходу сосуда. Контур становится изломанным, неровным, фестончатым. Наряду с сужением сосуда могут быть видны участки расширения его просвета. В отдельных случаях при далеко зашедшем атеросклерозе с окклюзией сосуда определяется конической или цилиндрической формы культя сосуда с развитой сетью коллатерального кровообращения. Для определения гемодинамических нарушений учитывают скорость контрастирования сосуда, расположенного дистальнее места поражения, и длительность задержки контрастного вещества в проксимальных его отделах.

ПРОГНОЗ

В отношении жизни и трудоспособности больных прогноз в значительной степени определяется локализацией процесса.

Развитие единичных атеросклеротических бляшек в крупных коронарных артериях при полной интактности всех прочих сосудов может привести к тяжелому инфаркту миокарда со смертельным исходом, причем к такому исходу болезнь может привести уже при первом клиническом проявлении атеросклероза.

С другой стороны, известны распространенные и обширные формы атеросклероза во многих сосудах, совместимые с жизнью в течение длительного времени даже с сохранением трудоспособности. Важным фактором, определяющим прогноз при атеросклерозе, является тренированность сосудистых реакций, зависящая от образа жизни больного, соотношения физической и умственной деятельности и других причин. Острые нарушения регионарного кровообращения в мозгу, сердце и других органах при одной и той же локализации и степени выраженности атеросклерозом более вероятны при гиподинамическом образе жизни, при сочетании атеросклероза с другими заболеваниями — сахарным диабетом, деформирующим спондилезом шейного отдела (при атеросклерозе мозговых сосудов), микседемой и особенно с гипертонической болезнью, так как последняя способствует прогрессированию атеросклероза, а также неблагоприятно влияет на состояние сердечно-сосудистого аппарата.

ПРОФИЛАКТИКА

Так как атеросклероз протекает волнообразно, со сменой фаз активации и регрессирования процесса, важное значение имеет не только первичная его профилактика (предупреждение самого заболевания), но и вторичная — предупреждение прогрессирования атеросклероза и его осложнений.

Первичная профилактика в основе своей должна быть массовой и предполагает прежде всего уменьшение влияния тех патогенных факторов, которые сопутствуют техническому прогрессу и урбанизации населения.

В этом отношении представляются важными мероприятия по охране окружающей среды, устранение шума в городах и на предприятиях, обеспечение трудящихся условиями для отдыха вне территорий промышленных объектов, чему способствует, в частности, укорочение рабочей недели. Значительную роль в первичной профилактике атеросклероза призвана играть санитарно-просветительная работа, которая должна начинаться в контингентах населения юношеского возраста пропагандой основных мер личной профилактики атеросклероза, таких как регулярные занятия физкультурой (с объяснением патогенного влияния гиподинамии), соблюдение правильного режима труда и отдыха с достаточной продолжительностью сна; проведение дней отдыха в загородных условиях, спортивные игры, туризм; соблюдение умеренности в еде и разнообразия питания (объяснение патогенной роли избыточного калоража пищи и неблагоприятного влияния ожирения); исключение курения.

К первичной профилактике атеросклероза относятся также меры предупреждения и своевременного лечения способствующих развитию атеросклерозом заболеваний эндокринной системы — гипотиреоза, сахарного диабета и других болезней обмена веществ, профилактика гипертонической болезни. Лица, уже страдающие такими заболеваниями, а также лица с наследственной отягощенностью по атеросклерозу должны соблюдать перечисленные меры личной профилактики особенно тщательно, более строго ограничивать содержание в пище животных жиров, калораж которых должен составлять не более 15% всего калоража пищи. При выявлении нарушений липидного обмена с профилактической целью могут быть назначены препараты йода и гипохолестеринемические средства. Инструментальные исследования сосудов с целью раннего выявления атеросклероза (в латентный период) у таких лиц должны проводиться чаще, чем в других группах населения, и в более раннем возрасте (с 25—30 лет).

Вторичная профилактика атеросклероза — предупреждение фаз его прогрессирования — складывается из обязательного включения всех мер первичной профилактики и назначения предупредительных курсов лечения специальным диететическим режимом, препаратами йода и средствами гипохолестеринемического, антикоагулянтного и сосудорасширяющего действия.

Значительная роль в профилактике и лечении атеросклероза принадлежит диете и лечебной физкультуре.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение атеросклероза должно быть комплексным, включающим медикаментозное, диетическое, санаторно-курортное лечение, лечебную физкультуру, а при необходимости и хирургические методы (см. Атеросклероз, хирургическое лечение).

Медикаментозное лечение направлено на нормализацию липидного обмена, процессов свертывания крови и метаболизма в сосудистых стенках. При наличии нарушений нервной или эндокринной регуляции обмена назначаются препараты, нормализующие деятельность регуляторных систем: седативные или тонизирующие средства, по показаниям — тиреоидин (по 0,03—0,05 г 2—3 раза в день), небольшие дозы эстрогенов. Одновременно назначаются средства, способствующие снижению содержания холестерина в крови. К ним относятся препараты ненасыщенных жирных кислот; липотропные средства (метионин, липокаин и особенно холин-хлорид) и вещества гипохолестеринемического действия: бета-ситостерин, конкурентно препятствующий всасыванию холестерина из кишечника; атромид, мисклерон, клофибрат, ката-липид, тормозящие синтез эндогенного холестерина; холестирамин, стимулирующий экскрецию холестерина с желчными кислотами. Дозирование этих препаратов и длительность их назначения индивидуализируются в зависимости от переносимости лекарств больными и величины достигнутого терапевтического эффекта, определяемого по динамике клинических симптомов и уровня липидов крови. Клинический эффект, в частности в виде уменьшения церебральных ишемических расстройств, дают препараты йода, а также диоспонин (содержащий водорастворимые стероидные сапонины). Применяются кальцийодин (сайодин), йодид калия в виде 3% раствора или 0,1% раствор чистого йода с йодидом калия (5—10 капель в молоке 2—3 раза в сутки) внутрь. Применение препаратов йода желательно курсами по 3—5 недель 2—3 раза в году. Для более легкого подбора дозы, не вызывающей явлений йодизма, предпочтителен 3% раствор йодида калия, назначаемый в индивидуальных вариантах от 1 чайной ложки до 3—4 столовых ложек в день.

Гипохолестеринемическое действие свойственно также витамину С, никотиновой кислоте, но показания к витаминизации при атеросклерозе определяются в основном их нормализующим влиянием на метаболизм сосудистой стенки. С лечебной целью аскорбиновую кислоту используют в высоких суточных дозах (до 1,0—1,5 г в сутки); дозы других назначаемых при атеросклерозе витаминов, в частности B2, B6, также должны превышать суточную потребность. Дозирование никотиновой кислоты ограничено нередко плохой переносимостью препарата из-за его вазоактивных свойств (чувство жара, пот, пятнистая гиперемия кожи, наступающие в связи с сосудорасширяющим эффектом).

Комплексное лечение атеросклероза включает также назначение препаратов, препятствующих развитию регионарных расстройств кровообращения, которые главным образом и определяют прогноз болезни: например, коронаролитиков при ишемической болезни сердца, средств, расширяющих мозговые артерии при их поражении, и т. д., а также антикоагулянтов при угрозе тромботических осложнений.

Лечебное питание. Предложен ряд лечебных столов, в основе которых лежит: а) ограничение на 10—15% общей калорийности пищи (для лиц с избыточным или нормальным весом); б) уменьшение в рационе животных жиров и богатых холестерином продуктов (мозги, яичный желток, икра, жирные сорта мяса и рыбы), а также витамина D, поваренной соли и экстрактивных веществ (бульоны, уха); в) включение в рацион в относительно больших количествах продуктов, богатых липотропными веществами (творог, хорошо вымоченная сельдь, треска, овсянка и др.), растительных масел (подсолнечное, кукурузное, льняное, хлопковое), овощей, фруктов, богатых растительной клетчаткой. Строгость диеты зависит от большей или меньшей выраженности нарушений обмена веществ больного. При избыточном весе целесообразно назначение разгрузочных дней (яблочных, кефирных, творожных, компотных и др.). В дневном рационе должно содержаться 30—40 г полноценных белков (мясо, рыба, нежирные молочные продукты, яичный белок).

Лечебная физкультура. Систематическая мышечная деятельность является одним из средств профилактики атеросклероза; она нивелирует диспропорцию между гиподинамией и нервно-психическим напряжением. При наличии атеросклероза физические упражнения применяются с лечебной целью или как составная часть реабилитационных мероприятий после инфаркта миокарда, инсульта, после оперативных вмешательств на сердце и сосудах. За исключением острого периода регионарных расстройств кровообращения, противопоказаний для назначения лечебной физкультуры при атеросклерозе нет.

Клинико-физиологической основой действия физических упражнений при атеросклерозе служит их способность стимулировать энергетический обмен в сторону активации ферментативного окисления и липидного обмена, а также возможность с помощью физической тренировки компенсировать нарушенные функции, повышать уровень функционирования сердечнососудистой системы, уменьшать явления гипоксии пораженных органов и тканей. Физическая дозированная тренировка замедляет коагуляцию крови и повышает функцию противосвертывающих механизмов, активно влияет на развитие коллатерального кровообращения в миокарде, способствует приспособлению коронарного кровообращения к обменным потребностям миокарда, снижает уровень холестерина в крови.

В латентный период атеросклероза рекомендуется утренняя гигиеническая гимнастика, ходьба; в выходные дни и в период отпуска — туризм, спортивные игры, гребля, катание на лыжах, коньках, физический труд на воздухе и пр. В период выраженных клинических проявлений атеросклероза назначаются прежде всего лечебная гимнастика и прогулки пешком. В процедуре лечебной гимнастики целесообразно использовать дыхательные упражнения, упражнения с дозированным усилием мышц рук и ног для улучшения периферического кровообращения. При этом определенный подбор физических упражнений обеспечивает не только общеукрепляющее действие на организм больного, но и специальную тренировку пораженного органа в зависимости от преимущественной локализации атеросклеротического процесса в сердце, головном мозге, при атеросклеротических окклюзиях периферических артерий.

Учитывая опасность чрезмерной физической нагрузки в периоде атеросклеротической окклюзии артерий (стенокардия напряжения, перемежающаяся хромота), необходимо соблюдать умеренность и постепенность в повышении физической нагрузки в соответствии с клиническими проявлениями и течением атеросклероза.

Клинические наблюдения и специальные физиологические и биохимические исследования (телеэлектрокардиография, баллистокардиография, реовазография, тесты с физической нагрузкой, исследования липидных фракций и липопротеинов крови и др.) показывают, что лечебная физкультура, совершенствуя адаптационные процессы в организме больного атеросклерозом, способствует повышению его физической работоспособности и более быстрой трудовой и социальной реабилитации.

Показания к санаторно-курортному лечению — см. Санаторно-курортный отбор.

Лечение психических расстройств при атеросклерозе должно быть сочетанным, то есть, кроме применения психотропных препаратов, большое значение сохраняет лечение основного сосудистого заболевания, направленное на улучшение питания и кровоснабжения головного мозга, а также на устранение сердечной недостаточности. Такая терапия особенно важна при острых психозах, сопровождающихся нарушением сознания. В начальных стадиях имеют значение организация правильного режима труда, быта и отдыха, питание, а также рациональная психотерапия. В зависимости от психического состояния больных находят применение транквилизаторы, нейролептики и антидепрессанты по общепринятым в психиатрии показаниям. Однако психотропные средства могут вызвать декомпенсацию сосудистого процесса, поэтому назначения наиболее сильнодействующих препаратов избегают и подбирают препараты постепенно и осторожно; следует избегать высоких дозировок, применяемых при других психических заболеваниях.

Библиография

Анестиади В. и Зота Е. Атеросклероз и эластика артерий, Кишинев, 1970, библиогр.;

Аничков H. Н. Новые данные по вопросу о патологии и этиологии артериосклероза (атеросклероза), Рус. врач, т. 14, № 8, с. 184, № 9, с. 207, 1915; Банщиков В. М. Атеросклероз сосудов мозга с психическими нарушениями, М., 1967, библиогр.; Вихерт А. М. и Жданов В. С. О ритмических структурах интимы аорты, Арх. патол., т. 32, № 7, с. 68, 1970; Вихерт А. М., Жданов В. С. и Матова E. Е. Динамика развития атеросклеротических изменений в аорте и коронарных артериях у практически здоровых людей, там же, № 2, с. 44; Вихерт А. М. и др. Характеристика возрастной динамики атеросклероза аорты и венечных артерий сердца по секционным материалам различных городов, Труды 4-го Всесоюз. съезда патологоанат., с. 334, М., 1967; Вольф Д. Б. Усиленная физическая деятельность в профилактике и лечении атероза, атеросклероза и облитерирующего атеросклероза, в кн.: Спорт, мед., Труды 12-го Юбилейного международ. конгр. спорт, мед., с. 327, М., 1959; Давыдовский И. В., Гулина Л. А. и Озарай А. И. К патогенезу атеросклероза в свете морфологических данных, Арх. патол., т. 24, № 7, с. 10, 1962, библиогр.; Климов А. Н. Гиперлипопротеинемия и роль ее в патогенезе атеросклероза, Пат. физиол, и эксперим. тер., т. 16, № 5, с. 3, 1972, библиогр.; Мясников А. Л. Гипертоническая болезнь и атеросклероз, М., 1965, библиогр.; Мясников Л. А. и Касаткина Л. В. Роль основного вещества артерий в патогенезе атеросклероза, Кардиология, т. 12, № 4, с. 128, 1972, библиогр.; Рахальский Ю. Е. К вопросу о расстройствах сознания при атеросклерозе сосудов мозга, в кн.: Вопр. клин, и патогенеза психических нарушений при сосуд, забол. головного мозга, под ред. В. М. Банщикова, с. 58, М., 1963, библиогр.; Штернберг Э. Я. Некоторые закономерности психических нарушений при сосудистых поражениях мозга, Вестн. АМН СССР, № 6, с. 22, 1967; Штернберг Э. Я. и Шумский Н. Г. К патогенезу так называемых эндоформных сосудистых психозов, в кн.: Геронтология и гериатрия, под ред. Д. Ф. Чеботарева, с. 367, Киев, 1971; Adams C. W. М. Vascular histochemistry in relation to the chemical and structural pathology of cardiovascular disease, L., 1967, bibliogr.; Alsen V. Endoforme Psychosyndrome bei cerebralen Durchblutungsstörungen, Arch. Psy-chiat. Nervenkr., Bd 200, S. 585, 1960, Bibliogr.; Anitschkow N. u. Chalatоw S. Uber experimentelle Cholesterins te-atose und ihre Bedeutung für die Entstehung einiger pathologischer Prozesse, Zbl. allg. Path. path. Anat., Bd 24, S. 1, 1913; Atherogenesis, Proceedings of the first international symposium on atherogenesis, thrombogenesis and pyridinolcarbamate treatment, ed. by T. Shimamoto a. F. Numa-no, Amsterdam, 1969; Atherosclerosis, ed. by R. J. Jones, N. Y., 1970; Atherosclerosis, ed. by F. G. Schettler a. G. S. Boyd, Amsterdam — N. Y., 1969; Comparative atherosclerosis, ed. by J. C. Roberts а. о., N. Y. а. о., 1965; Constantinides P. The role of endothelial injury in arterial thrombosis and atherogenesis, Fortschr. Kardiol., Bd 4, S. 67, 1970; Daоud A. a. o. «Preatheroma» phase of coronary atherosclerosis in man, Exp. molec. Path., v. 3, p. 475, 1964, bibliogr.; Fredrickson D. S., Levy R. J. a. Leer R. S. Fat transport in lipoproteins an integrated approach to mechanism and disorders, New Engl. J. Med., v. 276, p. 34, 94, 148, 215, 273, 1967, bibliogr.; 6 iertsen J. C. Atherosclerosis in an autopsy series, Acta path, microbiol. scand., v. 67, p. 305, 1966, bibliogr.; Haust M. D. The morphogenesis and fate of potential and early atherosclerotic lesions in man, Hum. Path., v. 2, p. 1, 1971, bibliogr.; Kehrer H. E. Die cerebrale Gefäss-Sklerose, Stuttgart, 1959; Meyer J. B. a. o. Chemical composition of the aorta, coronary and cerebral arteries of Europeans and Bantu, Amer. Heart J., v. 71, p. 68, 1966, bibliogr.; Meyer W. W. Die Bedeutung der Eiweissablagerungen in der Histogenese arteriosklerotischer Intimaveränderungen der Aorta, Virchows Arch. path. Anat., Bd 316, S. 268, 1949, Bibliogr.; Moon H. D. Coronary arteries in fetuses, infants and juveniles, Circulation, v. 16, p. 263, 1957; Rodbard S. Physical factors in arterial sclerosis and stenosis, Fortschr. Kardiol., Bd 4, S. 72, 1970, Bibliogr.; Taylor H. E. The role of mucopolysaccharides in the pathogenesis of intimal fibrosis and atherosclerosis of the human aorta, Amer. J. Path., v. 29, p. 871, 1953, bibliogr.; Vlоdaver Z., Кahn M. H. а. Neufeld H. N. The coronary arteries in early life in three different ethnic groups, Circulation, v. 39, p. 541, 1969; Watts H. F. Basic aspects of the pathogenesis of human atherosclerosis, Hum. Path., v. 2, p. 31, 1971, bibliogr.

А. М. Вихерт; В. П. Жмуркин, Б. В. Ильинский, Л. А. Мясников (клин., леч., проф.); А. И. Журавлева (леч. физ.), Κ. X. Рабкин (рент.); Ю. Е. Рахальский, Э. Я. Штернберг (психиат.).