АППЕНДЭКТОМИЯ

При далеко зашедших формах перитонита необходима срединная лапаротомия, чтобы, кроме аппендэктомии, произвести самым тщательным образом с помощью отсасывающего аппарата и больших марлевых салфеток осушение всех отделов брюшной полости. Особое внимание следует обращать на осушение поддиафрагмальных пространств, полости малого таза, боковых каналов, карманов между кишечными петлями. Этот прием не только помогает в лечении перитонита, но и в значительной мере предупреждает развитие остаточных абсцессов — поддиафрагмальных, межкишечных и дугласова пространства (прямокишечио-маточного углубления).

При наличии даже небольшого выпота перед удалением отростка в брюшную полость для ее высушивания во всех направлениях закладывают марлевые салфетки.

По извлечении отростка его брыжеечку пересекают между кровоостанавливающими зажимами и перевязывают (рис., 5). Вокруг основания отростка на стенку слепой кишки накладывают кисетный серозно-мышечный шов тонким шелком или капроном, не затягивая (рис., 6). Обработка культи отростка может быть произведена двумя способами. Многие хирурги перевязывают основание отростка кетгутовой лигатурой и после его отсечения погружают культю в просвет слепой кишки. Из опасения воспаления и нагноения в замкнутой полости, которая создается после затягивания кисетного шва над перевязанной культей, некоторые хирурги предпочитают метод П. И. Дьяконова: основание отростка раздавливают крепким кровоостанавливающим зажимом, после чего культю без лигатуры погружают в просвет слепой кишки (рис., 7—10). Кровотечение внутрь кишки из культи отростка предупреждают тщательным отделением от культи и лигированием брыжеечки отростка. Сформированную по тому или иному способу культю отростка погружают в просвет слепой кишки путем затягивания кисетного шва. При необходимости дополнительно накладывают Z-образный шов или серозно-мышечные узловые швы.

При инфильтрированной стенке слепой кишки во избежание тяжелых осложнений (перитонит, кишечный свищ) следует погружать культю отростка узловыми серозно-мышечными швами.

При наличии массивных сращений иногда производят ретроградную аппендэктомию: сначала перевязывают и пересекают червеобразный отросток у основания, а затем постепенно выделяют (частью тупым, частью острым путем) и удаляют весь отросток.

Так называемый лигатурный метод, при котором перевязанная культя червеобразного отростка остается не погруженной в кисет, в наст, время не применяется из-за опасности соскальзывания лигатуры и развития перитонита. Исключение допускается только при аппендэектомии у детей, потому что у них отросток тоньше и нежнее и затянутая на нем лигатура держится прочнее. Имеет значение и то обстоятельство, что при лигатурной методике исключается кисетный шов, при котором возможен прокол очень тонкой стенки слепой кишки.

В большинстве случаев после аппендэектомии брюшную стенку зашивают наглухо. При остром деструктивном аппендиците обязательно тщательное удаление выпота из брюшной полости.

Полость живота после эвакуации выпота орошают раствором антибиотиков, активных в отношении грамотрицательной микрофлоры (канамицин, мономицин, стрептомицин).

К месту удаленного отростка и наибольшего скопления гноя и фибринных пленок подводят тонкие дренажные трубки для последующего введения антибиотиков. Брюшную стенку вплоть до апоневроза зашивают наглухо. Кожную рану оставляют открытой. Послеоперационное лечение проводится, как при перитоните (см.).

Позже на кожную рану накладывают вторичные швы или ее края сближают с помощью лейкопластыря. Из этой общепринятой методики зашивания живота наглухо исключение (подведение дренажа и тампона к слепой кишке) допускается в следующих случаях: 1) ретроцекальное забрюшинное расположение отростка, при котором обнаруживается гнойное воспаление забрюшинной клетчатки; 2) при наличии около отростка осумкованного абсцесса, отграниченного от здоровой брюшной полости; 3) при не полностью остановленном кровотечении, 4) при инфильтрации стенки слепой кишки и ненадежной обработке культи отростка, 5) при неполном удалении червеобразного отростка.

Оставленный тампон извлекают по истечении 7—9 суток после операции. Более раннее удаление тампона является ошибкой, грозящей развитием разлитого перитонита. Если разрез был срединный, тампоны и дренажи выводят через контрапертуру в правой подвздошной области.

Из осложнений после аппендэктомии наиболее часто встречается образование гнойников в различных отделах брюшной полости, обычно обусловленных недостаточным удалением выпота во время операции. Абсцесс может локализоваться между петлями кишок (межкишечный абсцесс), под диафрагмой (см. Послеоперационный период, Уход (за больным).

Особенности аппендэктомии у детей. У детей раннего возраста ввиду высокого расположения слепой кишки косой разрез делают несколько выше, чем обычно. Если основание червеобразного отростка не изменено и если нет перитонита, производят апендэктомию лигатурным способом. У детей раннего возраста шелковую лигатуру на основание отростка накладывают без предварительного его пережимания. Лигатурный способ у детей имеет ряд преимуществ: ускоряется время операции, уменьшается опасность перфорации тонкой стенки слепой кишки при наложении кисетного шва, исключается возможность деформации баугиниевой заслонки. В тех случаях, когда основание отростка изменено воспалительным процессом или имеется перитонит, необходимо погружение культи отростка кисетным швом.

Если в червеобразном отростке не найдено деструктивных изменений, некоторые авторы после перевязки брыжеечки и отсечения ее как можно ближе к отростку инвагинируют весь червеобразный отросток в просвет слепой кишки [Лилли и Рандолф (R. Lilly, J. G. Randolph)]. Для этого накладывают предварительно кисетный шов вокруг основания отростка, а затем пуговчатым зондом осторожно инвагинируют его. Кисетный шов затягивают. Такая методика позволяет не вскрывать полость отростка. В дальнейшем червеобразный отросток, лишенный нервов и сосудов, отторгается в просвет кишки на 6—10-й день.

В первые 3—4 дня после операции необходимы щадящая диета и активный режим. Из послеоперационных осложнений наиболее часто встречается нагноение раны, инфильтрат малого таза, а у детей раннего возраста — пневмония.

Библиография: Волкович H. М. К вопросу о разрезах брюшных покровов при чревосечении, Врач, т. 19, № 5, с. 123, 1898; Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита, Л., 1972, библиогр.; Литтманн И. Брюшная хирургия, пер. с венгерского, с. 324, Будапешт, 1970; Bier A., Braun H. u. Кümmell H. Chirurgische Operationslehre, Bd 4, Lpz., 1955; Lennander K. G. Über den Bauchschnitt durch eine Rectus-scheide mit Verschiebung des medialen oder lateralen Randes des Musculus rectus, Zbl. Chir., Bd 25, S. 90, 1898; McBurney C. The incision made in the abdominal wall in cases of appendicitis, with a description of a new method of operating, Ann. Surg., v. 20, p. 38, 1894.

Б. А. Петров; Ю. Ф. Исаков (пед.).