АПОСТЕМАТОЗНЫЙ НЕФРИТ

При апостематозном нефрите почка увеличена, серовишневого цвета. Околопочечная клетчатка отечна. По снятии с почки фиброзной капсулы видны множественные мелкие, размерами от булавочной головки до горошины абсцессы, расположенные одиночно или группами. На разрезе почки находят мелкие абсцессы в мозговом веществе (цветн. рис. 1 и 2). Микроскопически — множественные очаги гнойного воспаления в интерстициальной ткани. В окружности мальпигиевых клубочков — скопления мелкоклеточных инфильтратов с очагами некроза. Мочевые канальцы сдавлены периваскулярными инфильтратами.

Патогенез

Развитию апостематозного нефрита благоприятствует ряд факторов: предшествовавшие заболевания мочевых органов, ослабление защитных сил организма, расстройства уродинамики, сказывающиеся в нарушении пассажа мочи, наличие диспластических очагов в почечной ткани, врожденная незрелость нефронов. Нарушение проходимости мочевых путей чаще всего обусловлено наличием в них конкремента, сужением их просвета, аденомой предстательной железы.

Инфекция, проникнув в почку, вначале локализуется в интерстициальной ткани. При так называемом уриногенном пути возникновения инфекции микроорганизмы из моче-половых органов проникают по венозному или лимфатическому руслу в кровь, а затем заносятся в интерстиций почки. Помимо этого, инфекция может проникнуть из чашечно-лоханочной системы в интерстициальную ткань при пиелоренальных рефлюксах.

Микробы оседают в венозных перитубулярных капиллярах, а затем проникают в интерстиций, где и вызывают образование очагов воспаления. Отсюда воспалительные инфильтраты распространяются по межуточной ткани перивенозных пространств, выходя на поверхность почки, в субкапсулярные щели, соответственно расположению звездчатых вен. В последующем гной и бактерии проникают в просвет канальцев. Эмболический гломерулит при апостематозном нефрите -явление вторичное.

В фазе выздоровления на местах гнойничков образуется грануляционная ткань, которая затем рубцуется.

Клиническая картина

Апостематозный нефрит наблюдается в любом возрасте, несколько чаще у женщин. Односторонний процесс встречается у 96,6%, двусторонний — у 3,4% больных. Клиническая картина слагается из признаков, типичных для общего тяжелого инфекционного процесса с глубокой интоксикацией: головная боль, общее недомогание, высокая температура постоянного или ремиттирующего типа, озноб. Иногда эти явления выражены столь интенсивно, что дают повод предполагать острое инфекционное заболевание. Спустя некоторое время появляются симптомы локального характера: боль в поясничной области, иррадиирующая в верхнюю часть живота, плечо, по ходу мочеточника или в бедро. Апостематозный нефрит может сопровождаться бактериемическим шоком: резкое ухудшение общего состояния, бледность кожных покровов, акроцианоз, слабый пульс, падение артериального давления, учащенное дыхание.

При пальпации определяют болезненность в области пораженной почки, напряжение мышц поясничной области и брюшной стенки. Часто отмечают резкую болезненность в области реберно-позвоночного угла.

Важными признаками гнойного процесса в почке являются пиурия и бактериурия. В начальной стадии апостематозного нефрита изменений в моче может и не быть, так как кортикально расположенные гнойники лишь иногда прорываются в почечную лоханку. Позднее в моче появляются эритроциты, лейкоциты, незначительная альбуминурия и микрогематурия, бактериурия (у 85% больных находят в 1 мл мочи более 100 тыс. бактерий).

В крови нередко выраженный лейкоцитоз со значительным нейтрофилезом.

Осложнения

Наиболее частое осложнение апостематозного нефрита — паранефрит (см.).

Наиболее опасное осложнение апостематозного нефрита — септикопиемия, при которой может поражаться и другая почка. При локализации процесса в верхнем полюсе почки может возникать поддиафрагмальный абсцесс и реактивный плеврит, а при локализации в нижнем полюсе — картина псоита. В случаях, когда гнойники располагаются преимущественно на передней поверхности почки, наблюдаются перитонеальные явления и иногда картина острого живота. Апостематозный нефрит может осложниться также флегмоной забрюшинной клетчатки.

Диагноз

Диагноз устанавливается на основании клинической картины заболевания и специальных методов исследования. В распознавании стороны поражения известную помощь оказывает так называемый сравнительный лейкоцитоз: количество лейкоцитов в крови, взятой из кожи поясничной области со стороны пораженной почки, больше, чем в крови, взятой из кожи поясничной области противоположной здоровой стороны и из пальца руки. Находит применение новый метод исследования и диагностики — цветная термография кожи поясничных областей. Термография основана на способности холестерических жидких кристаллов изменять свой цвет в ответ на малейшие локальные колебания температуры тела. Благодаря этому методу удается установить и уточнить локализацию воспалительного процесса в почках (см. Термография).

При апостематозном нефрите имеются следующие рентгенологические признаки: увеличение размеров почки у 80% больных, сколиоз в сторону поражения — у 79%, смазанность или отсутствие контура поясничной мышцы —у 78%, нечеткость тени чашечно-лоханочной системы на экскреторной урограмме — у 48%, симптом ореола разрежения вокруг почки — у 40%, деформация чашечек и лоханки — у 38%, очаговое выпячивание наружного контура тени почки — у 9% больных.

Экскреторная урография способствует выявлению обтурационного фактора заболевания. На экскреторных урограммах в 68% случаев отмечается резкое ограничение движений почки либо полная ее неподвижность при дыхании больного.

Прогноз у большинства больных апостематозный нефрит плохой, особенно при наличии единственной почки.

Лечение

Больному проводят интенсивную антибактериальную терапию, назначая антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, нитрофураны. Лечение следует проводить с учетом показателей антибиограмм. При подозрении на непроходимость мочеточника необходима его катетеризация; по восстановлении проходимости мочеточника в нем оставляют катетер на несколько часов.

При маловирулентной инфекции развитие гнойного процесса в почке может приостановиться и наступает выздоровление.

В случаях, когда консервативное лечение с помощью антибиотиков и химиопрепаратов, а также катетеризации мочеточника с целью восстановления пассажа по нему мочи не дает успеха, а состояние больного продолжает оставаться тяжелым, показано оперативное вмешательство.

Операция состоит в обнажении почки, ее декапсуляции, в пиелостомии или нефростомии. Наиболее крупные гнойнички или их скопления на поверхности почки следует вскрыть, а обнаруженные карбункулы рассечь или иссечь. Операцию заканчивают подведением к почке целлофаново-марлевых тампонов. Удалять камень из верхних мочевых путей, который чаще всего является причиной их окклюзии, следует при условии, что это вмешательство легко выполнимо в пределах имеющейся операционной раны (лоханка, верхняя треть мочеточника). Если камень расположен ниже и поиски его затруднены, то оперативное вмешательство ограничивается дренированием почки. Дренаж из почки удаляют только при полном восстановлении проходимости мочевых путей. В случае резко выраженной интоксикации, обширности гнойного поражения почки, наличия в ней множественных карбункулов показана нефрэктомия при удовлетворительном функциональном состоянии второй почки (см. Нефрэктомия).

Профилактика заключается в своевременном лечении внепочечных гнойных очагов, урологических заболеваний, устранении причин, приводящих к нарушению оттока мочи из верхних мочевых путей.

См, также Почки.

Библиография: Паникратов К. Д. и Герусов Ю. М. Применение цветной термографии в распознавании острого пиелонефрита, Урол. и нефрол., № 4, с. 18, 1972; Пытель А. Я. Лоханочнопочечные рефлюксы и их клиническое значение, с. 199, М., 1959; Пытель А. Я. и Голигорский С. Д. Избранные главы нефрологии и урологии, ч. 2, с. 5, Л., 1970; Федоров С. П. Хирургия почек и мочеточников, в. 3, с. 335, М.— Пг., 1923; Colby F. Н. Pyelonephritis, Baltimore, 1959; Progress in pyelonephritis, ed. by E. H. Kass, Philadelphia, 1965; Pyelonephritis, hrsg. v. H. Losse u. M. Kienitz, Stuttgart, 1967.

А. Я. Пытель.