АНТЕНАТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ

АНТЕНАТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ (латинский ante — перед и natalis — относящийся к родам; синоним пренатальная патология) — патология гамет и зародыша. Под зародышем при этом понимают оплодотворенную яйцеклетку (зиготу), бластоцисту, эмбрион или плод до начала родов. От начала родов до их конца возникает интранатальная патология.

Антенатальную патологию обычно разделяют соответственно периодам внутриутробной жизни; периоды развития зародыша выделяются исходя из различных принципов — факторов, определяющих формообразование, способа питания зародыша, характера ответных реакций на вредные воздействия, способности к внеутробной жизни. Продолжительность каждого периода определяется весьма различно. Наиболее принятая в СССР номенклатура периодов внутриутробного развития и соответствующих им патологических процессов представлена в таблице.

Гаметопатии

Гаметопатии — поражение гамет предков или родителей, а также повреждение зиготы и первых стадии ее дробления. Некоторые исследователи понимают гаметопатии (см.) лишь как ненаследственные поражения гамет.

Причинами гаметопатии являются разнообразные влияния внешней среды (физические, химические и биологические) на половые клетки родителей или предков, вызывающие мутации, в том числе и так называемые спонтанные мутации. Морфологические изменения гамет, их перезревание (старение) мало изучены; по-видимому, они возникают под влиянием факторов внешней среды.

Гаметопатии, связанные с точковыми мутациями (см. Генотип).

Бластопатии

Бластопатии, или бластозы, — патология бластоцисты, представляющей собой раннюю стадию развития зародыша млекопитающих, в том числе и человека.

В бластоцисте до имплантации известны патологические изменения в виде цитолиза, фрагментации ядер, гибели отдельных бластомеров, образования многоядерных клеток, а также пролиферативные изменения в виде размножения индифферентных клеток. Гибель зиготы чаще всего происходит еще до имплантации.

В имплантированной бластоцисте обнаруживают очаги некроза трофобласта или клеток на границе эмбрио- и трофобласта. До 17-го дня после оплодотворения могут быть следующие аномалии бластоцисты человека: от сутствие эмбриобласта, отсутствие хориальной полости, гипоплазия трофобласта, неправильная ориентация зародышевого диска при поверхностной имплантации. Насколько часто такие аномалии ведут к спонтанному аборту, определить трудно. В период бластогенеза допускают возможность слияния двух смежных зародышей.

Бластопатии изучены преимущественно у низших животных. Установлено, что под влиянием механических воздействий, ионизирующих излучений, химических раздражений, а возможно, и некоторых вирусов могут возникать тяжелые формы редких врожденных пороков; часто зародыш оказывается гипоплазированным. У человека возможна гибель зародыша вследствие нарушения процессов имплантации и нидации. В некоторых же случаях перечисленные вредные воздействия влияния на зародыш не оказывают. Имплантация бластоцисты в область передней стенки слизистой оболочки матки, по-видимому, чаще ведет к аномалиям зародыша.

Нидация, то есть погружение зародыша в толщу децидуальной оболочки, наступает тотчас после имплантации за счет гибели и последующего аутолиза этой оболочки в области имплантации. Слишком поверхностная, как и слишком глубокая нидация может повести к бластопатии и гибели зародыша.

Высокая резистентность бластоцисты по отношению к химическим воздействиям, возможно, объясняется тем, что питание зародыша в этот период не связано с кровообращением матери. Причины бластопатии у человека по большей части неизвестны; по-видимому, их могут вызывать те же вредности, которые вызывают гаметопатии.

Бластопатии могут проявляться: 1. Эктопической имплантацией, то есть внематочной беременностью, которая закономерно ведет к гибели зародыша и очень часто (в 70—80% случаев) сопровождается патологией бластоцисты, вызванной недостаточным кровоснабжением, а также механическими факторами; у выживших младенцев при внематочной беременности пороки развития обнаруживаются в 1/3 случаев. «Эктопическая имплантация» в полости матки также может повести к бластопатии, например, имплантация в шейке матки может привести к предлежанию плаценты. 2. Спонтанным абортом вследствие порочного развития зародыша, например, его аплазии («пустой плодный мешок»); последний может быть следствием и гаметопатии. Около 12% клинически распознанных беременностей кончаются спонтанным абортом. 3. Некоторыми редкими врожденными пороками развития: нарушениями оси тела, отсутствием частей тела и органов, крупными дизрафиями, двойниковыми уродствами — кефало-, торако-, ксифо-, ишиопагами, асимметрично соединенными близнецами, паразитическими торако- или ишиопагами, сиреномелией и циклопией (см. Пороки развития). Некоторые исследователи придерживаются взгляда о длительности бластогенеза в три недели, в таком случае к бластопатиям следует отнести и некоторые формы анэнцефалии и spina bifida. 4. Хромосомными болезнями, проявляющимися наличием двух или больше разных клонов клеток (мозаицизм); такой мозаицизм является следствием мутации не гамет, при к-рой все клетки зародыша (ребенка) имеют одинаковый кариотип, а ранних стадий дробления зиготы.

Эмбриопатии

Эмбриопатии — поражения зародыша в эмбриональном периоде; его продолжительность определяется разными исследователями различно — от 2 до 16 недель, причем некоторые исследователи не выделяют периода бластогенеза и считают началом эмбрионального периода образование зиготы.

В соответствии с различными взглядами на продолжительность эмбрионального периода одни исследователи некоторые патологические состояния относят к фетопатиям (см.). Кроме альтеративных изменений эмбриона при его повреждении, сказывающихся дезагрегацией клеток, уменьшением содержания РНК, выходом ДНК из ядер, некробиоти-ческими изменениями, округлением и унификацией клеток, появлением «голых ядер» и «темных круглых клеток зародыша», похожих на лимфоциты (это дегенерирующие клетки разных тканей зародыша), наблюдаются и пролиферативные изменения, которые у эмбриона носят диффузный характер. Во всех закладках увеличивается число митозов, в нервной и кишечной трубках появляется складчатость внутреннего клеточного слоя за счет увеличения количества клеток, причем клетки разных зачатков становятся похожими друг на друга.

Установлено, что в эмбриональном периоде воспалительная реакция невозможна — отсутствует экссудативный компонент. После тяжелых повреждений, если зародыш выживает, рубцевания не возникает, а ткани восстанавливаются за счет регенерации. В течение дальнейшего антенатального онтогенеза регенераторная способность снижается. При элиминации рудиментарных органов (хвост, межпальцевые перепонки, жаберные дуги) и смыкании трубчатых структур у человека наблюдаются альтеративные (вплоть до некроза) изменения и пролиферация окружающих клеток с фагоцитозом мертвых субстанций, осуществляемым макрофагальными элементами, что некоторыми исследователями рассматривается как своеобразная воспалительная реакция, свойственная этому периоду развития. Однако чаще зародыш в этот период реагирует на раздражения (физического, химического или биологического порядка) эксцессами роста, что нарушает эмбриогенез. Особенно ранимым зародыш оказывается в так называемые критические периоды (см. талидомида (см.) характерно возникновение фокомелии (от греческого phōkē — тюлень, так как конечность, лишенная проксимальных костей, похожа на ласты тюленя).

Наиболее часто эмбрнопатии проявляются врожденными пороками, которые выражаются грубыми нарушениями развития эмбриона, так называемыми порочными эмбрионами, неизбежно ведущими к гибели зародыша и спонтанному аборту, или менее тяжелыми нарушениями формообразования — врожденными пороками (см. Пороки развития), позволяющими дальнейшее внутриутробное развитие и даже внеутробную жизнь.

У человека доказано тератогенное действие вируса краснухи и некоторых других возбудителей вирусных инфекций матери (сывороточного гепатита, эпидемического паротита, кори и др.) в первые два месяца беременности, а также некоторых лекарственных средств, гипоксии и ионизирующих излучений, действующих в этот же срок.

Фетопатии

Ранние фетопатии — это заболевания плода, возникающие в раннем фетальном периоде, окончание его — конец 28-й недели (7-го лунного месяца) после зачатия, начало же его определяется различно, в зависимости от продолжительности эмбрионального периода. В частях организма, где органогенез еще не закончен, могут возникать пороки развития. Вредности, вызывающие ранние фетопатии, действуют на плод преимущественно гематогенно, через плаценту. С 5—6-го месяца плод приобретает способность к воспалительной реакции, вначале преимущественно альтеративно-пролиферативной, а позднее и экссудативной.

Экссудативные формы воспаления в этот период чаще наблюдаются в тканях последа, за счет эмиграции лейкоцитов из крови матери. Лишь в редких случаях во второй половине раннего фетального периода может наблюдаться экссудативное воспаление, в том числе и гнойное. Такое воспаление объясняется, по-видимому, длительным, повторным или чрезмерно сильным раздражением. Если плод рождается в срок, то воспалительная реакция, первоначально возникшая в раннем фетальном периоде, проявится у новорожденного чертами хронического воспаления или его последствиями (циррозы, склерозы, петрификация и т. д.). Если плод рождается преждевременно с весом не более 1 кг (поздний аборт), то воспалительные изменения носят острый характер.

К ранним инфекционным фетопатиям следует отнести некоторые формы листериоза (см.), цитомегалии, токсоплазмоза, сывороточного гепатита, врожденных респираторно-вирусных инфекций, включая грипп, а также более редкие инфекции — фетальный сепсис, чаще гранулематозный, фетальную пневмонию разной этиологии, возникающую гематогенно или в результате аспирации инфицированных околоплодных вод, лептоспироз.

К неинфекционным ранним фетопатиям относятся: асфиксия вследствие гипоксических состояний матери или нарушений плацентарного кровообращения, эластофиброз эндокарда, диабетическая фетопатия и др.

Нередкой формой ранней антенатальной фетопатии является недоношенность плода весом менее 1 кг и длиной менее 35 см, регистрируемая как поздний аборт. Однако малые размеры и вес плода (гипоплазия) могут быть и при срочных родах. Гипоплазия плода может возникать в результате неспособности его расти несмотря на отсутствие нарушения питания, что обусловлено рядом хромосомных болезней, инфекционных фетопатии, а также в результате нарушения питания плода, вызванного патологией плаценты или пуповины или патологией матери, напр, ее гипоксемией различного происхождения.

Поздние фетопатии могут возникать с начала 8-го лунного месяца и до начала родов. В этот период продолжаются рост и дифференцировка органов и тканей. Питание плода, как и в предыдущем периоде, происходит гемотрофно. Преждевременное прерывание беременности в этот период ведет, в отличие от раннего фетального, к рождению потенциально жизнеспособного плода весом более 1 кг. Вредность, вызывающая фетопатию, действует на плод гематогенно или преимущественно в последние дни (часы) этого периода, возможно инфицирование восходящим путем через околоплодные воды, особенно часто при преждевременном их отхождении. Проявляется действие вредности к моменту рождения чертами острого воспаления как при преждевременных, так и при срочных родах. Воспаление в таких случаях носит большей частью альтеративно-пролиферативный и реже экссудативный характер. В различных частях последа — плаценте, пуповине и плодных оболочках — экссудативное воспаление наблюдается чаще.

К поздним инфекционным фетопатиям следует отнести листериоз и другие более редкие формы внутриутробного сепсиса (обычно гранулематозного), цитомегалию и токсоплазмоз без черт хронического воспаления, внутриутробные вирусные респираторные инфекции, врожденную краснуху, кокковые и колибациллярные инфекции, возникшие до начала родов и проявляющиеся к моменту рождения острым воспалением .

К неинфекционным поздним антенатальным фетопатиям относится асфиксия, возникающая вследствие действия тех же причин, что и в раннем фетальном периоде, некоторые формы гемолитической болезни новорожденных и некоторые врожденные пороки (в частности, умеренная общая гипоплазия плода или гипоплазия внутренних органов), возникающие, по-видимому, вследствие задержки или прекращения роста в этот период, а также недоношенность с весом плода более 1 кг, вызванная разными причинами.

Некоторые исследователи допускают, что механическое давление матки на плод в последние недели внутриутробной жизни может вызвать косолапость, некоторые другие пороки развития конечностей и очаговую атрофию кожи, которая обычно рассматривается как врожденная аплазия кожи и чаще всего наблюдается на волосистой части головы. Указанные врожденные пороки возникают вследствие значительного увеличения объема плода по сравнению с количеством околоплодных вод, защищающих его от механических воздействий. Если принять это положение, то такие пороки развития следует отнести к поздним фетопатиям. Однако вряд ли это справедливо. Так, очаговая аплазия кожи волосистой части головы часто наблюдается при синдроме Патау (см. Патау синдром), когда имеет место гипоплазия плода и объем околоплодных вод не изменен.

Одним из самых частых видов антенатальной патологии является внутриутробная асфиксия (см. Трофобластическая болезнь). Крупные хорпонангпомы могут сдавить пуповину и вести к асфиксии плода, а иногда являются причиной многоводия. Пузырный занос обычно ведет к ранней гибели зародыша. Хорионэпителиома угрожает больше организму матери.

Патологические изменения пуповины также могут вести к различным видам антенатальной патологии. Оболочечное прикрепление пуповины, гипоплазия (абсолютная короткость) пуповины, ее аплазия, аплазия одной из артерий пуповины, очень часто сочетающаяся с пороками развития плода, пуповинные грыжи, часто летальные, сдавление сосудов пуповины, вызванное ее обвитием, образованием истинного узла, перекрута, чаще всего вызывают асфиксию плода, его гипоплазию или острое малокровие при разрыве сосудов пуповины.

Из патологии плодных оболочек, могущих оказать вредное влияние на плод, следует назвать амниотические сращения, многоводие (см.). Маловодие при пороках развития плода наблюдается во много раз чаще, чем при беременности нормальным плодом. При нем часто наступают спонтанные аборты, преждевременные роды, асфиксия плода и ряд пороков развития, возможно, обусловленных механическими факторами вследствие уменьшения или отсутствия гидростатической защиты плода околоплодными водами. Многоводие может повести к недоношенности, преждевременному отхождению околоплодных вод, к аномалиям положения и предлежания плода, возникающим в связи с большой его подвижностью и могущим оказать вредное на него влияние. Редкой патологией водной оболочки является узловатый амнион. Чаще всего он наблюдается при маловодий и сочетается с пороками развития плода, особенно такими, которые препятствуют отделению мочи.

Любое гипоксическое состояние матери, вызванное болезнями сердечно-сосудистой системы, легких, крови, обмена, эндокринной системы и т. д., может вызвать асфиксию плода, а в ранние сроки жизни зародыша явиться причиной эмбриопатий. Инфекции и интоксикации матери могут вызвать такой же эффект, чаще путем поражения плаценты, ведущего к гипоксии плода.

Вирусные, риккетсиозные, гистоплазмозные, бактериальные, протозойные инфекции, микозы могут поражать зародыш на разных этапах его развития и оказывать разный эффект. Инфицирование зародыша всегда происходит через организм матери, при этом мать либо переносит соответствующее заболевание, либо является носителем инфекции без клинических проявлений.

Опухоли во внутриутробной жизни наблюдаются относительно нередко; о времени их возникновения известно мало. Большинство тератом возникает в период бласто- или эмбриогенеза. Самой частой врожденной опухолью является гемангиома. Из злокачественных опухолей чаще всего встречаются саркомы, рак печени и яичка.

Нарушения обмена аминокислот, липидов, углеводов, солей, пигментов (гемоглобинозы), некоторые болезни эндокринных желез нередко носят наследственный характер и по приведенной номенклатуре должны быть отнесены к гаметопатиям. Могут наблюдаться и их фенокопии. Период, в течение которого они возникают, не известен. Эти заболевания в течение внутриутробной жизни чаще не проявляются и сказываются лишь в разные периоды постнатального развития.

Антенатальная патология при многоплодной беременности(см.) возникает значительно чаще, чем при одноплодной, причем гибель эмбрионов, плодов и новорожденных происходит тем чаще, чем больше их число. Случаи, когда все три близнеца выживают, сравнительно редки. При многоплодной беременности значительно чаще возникает недоношенность, пороки развития плода и последа, токсикозы, несвоевременное отхождение околоплодных вод, способствующие развитию антенатальной патологии. Многообразное вредное влияние на один или оба плода могут оказывать анастомозы пупочных сосудов в плаценте. Если приток крови по артериальным анастомозам от одного плода к другому не уравновешивается соответствующим ее оттоком по венозным анастомозам, то у второго близнеца возникает плетора, а у первого — анемия («трансфузионный синдром близнецов»). Этот синдром наблюдается лишь у монозиготных близнецов и нередко ведет к гибели одного пли обоих плодов. Анемия может вызвать гипоплазию плода или смерть от обескровливания до или после рождения. У плода, получающего избыточное количество крови, возникает гипертрофия сердца и печени, гипертензпя, склероз артерий, полпурпя, полигидрамнион. Резко выраженная плетора ведет к гибели плода в разные фазы развития. При антенатальной смерти одного из монохориальных близнецов кровь из принадлежавшей ему части плаценты, богатая тромбопластическим материалом, может вести к обширному тромбированию сосудов почек с тотальным некрозом коры, к инфарктам селезенки и размягчениям мозга второго близнеца. В его печени иногда наблюдаются очаги обызвествления.

Близко расположенные друг к другу или даже сращенные плаценты разнояйцевых близнецов разного пола, имеющие плацентарные анастомозы кровеносных сосудов, могут повести к гормональным воздействиям одного плода на другой. Это чаще наблюдается у крупного рогатого скота (так называемые фримартины). Возможны ли такие отношения у человека, точно не установлено.

Особенно неблагоприятно протекает беременность с моноамниотическим последом всегда монозпготных близнецов, наблюдаемая лишь в 1,5% всех двоен. Вследствие переплетения пуповин, иногда в сочетании с истинным узлом, и сдавления сосудов возникает внутриутробная асфиксия, нередко смертельная.

Методы исследования

В профилактическом и прогностическом отношениях чрезвычайно важно отличать антенатальную патологию, обусловленную генетически, от ее фенокошш. Существует ряд методов, помогающих решению этого вопроса: 1) клннико-морфологические (включая биохимические и др.); 2) генеалогические; 3) кариологические; 4) дерматоглифики; 5) экспериментальные. Методы изучения антенатальной патологии можно разделить на клинические, морфологические и экспериментальные. Материалом для морфологического исследования являются: а) зародыши после самопроизвольного аборта, причем установлено, что врожденные пороки и хромосомные аберрации встречаются у них во много раз чаще, чем в перинатальном периоде; б) мертворожденные, в) трупы новорожденных, г) трупы детей и взрослых с врожденными пороками или наследственными заболеваниями. В первых двух группах обязательно, а в третьей (новорожденные) желательно проводить исследование всех частей последа как невооруженным глазом, так и под лупой и микроскопически. Методика исследования зародышей определяется их размерами. У маленьких зародышей (3 см и меньше) наружный осмотр проводится под лупой (лучше бинокулярной), так как многие врожденные пороки вследствие малых размеров зародыша не определяются невооруженным глазом. В дальнейшем зародыш целиком (после соответствующей обработки) разделяется на ряд срезов и изучается микроскопически. Более крупные плоды вскрываются после обычного наружного осмотра, так же как трупы новорожденных, с последующим гистологическим исследованием. При подозрении на возможность той или другой хромосомной болезни или множественных врожденных пороков следует проводить исследования полового хроматина (см.) и кариологическое, для чего необходимо получить культуру тканей (лимфоцитов, фибробластов).

Определенное диагностическое значение у беременных женщин имеет исследование культуры амниона и околоплодной жидкости, полученных по соответствующим показаниям при амниоцентезе (см.), что может иметь большое практическое значение в определении хромосомных болезней и энзимопатий. Экспериментальные исследования в прошлом проводились на яйцах низших животных и лишь в тридцатых годах нашего столетия стали проводиться на млекопитающих. Был получен ряд принципиально важных данных, помогающих выявлению причин антенатальной патологии и ее патогенеза. Однако следует быть чрезвычайно осторожным в отношении переноса этих данных, вызванных в эксперименте, на зародыш человека. Твердо установлено, что, например, тератогены разной природы могут оказать свое воздействие в экспериментах на животных и не оказать его на зародыш человека (напр., многие авитаминозы) и, наоборот, например, талидомид вызывает врожденные пороки у человека и не вызывает их у многих животных.

Профилактика антенатальной патологии

Учитывая, что значительная часть антенатальной патологии приходится на первую треть беременности, в этот период следует избегать всякого контакта с больными вирусными инфекциями, применения без крайней необходимости разных лекарственных веществ, так как их влияние на плод человека по большей части не раскрыто, рентгенологического исследования области таза. Рентгенография верхней части тела (легкие, сердце, желудок), по-видимому, безопасна для зародыша так же, как и рентгенография таза в последние недели беременности. Однако рентгеновское исследование таза и пограничных частей тела представляет потенциальную опасность для половых желез вследствие возможных мутаций в половых клетках.

См. также Охрана материнства и младенчества.

Библиография: Алешин Б. Исследования по метаморфозу амфибий, Арх. анат., гистол. и эмбриол., т. 15. в. 1, с. 9, 1936, библиогр.; Аршавский И. А. Физиология кровообращения во внутриутробном периоде, с. 3, М., 1960; Бадалян Л. О., Таболин В. А. и Вельтищев Ю. Е. Наследственные болезни у детей, М., 1971; Гулькевич Ю. В. Перинатальные инфекции, Минск, 1966; Гулькевич Ю. В. и Маккавеева М. Ю. Морфологические проявления воспаления в пренатальном онтогенезе человека, Арх. патол.,т. 35, в. 2,с. 3, 1973, библиогр.; Гулькевич Ю. В. и Рабцевич Т. С. Опухоли у новорожденных и плодов, там же, т. 26, в. 10, с. 3, 1964, библиогр.; Гулькевич Ю. В., Лазюк Г. И. и Кулаженко В. П. Основы тератологии в современном аспекте, там же, т. 33, в. 2, с. 9, 1971, библиогр.; Гулькевич Ю. В., Маккавеева М. Ю. и Никифоров Б. И. Патология последа человека и ее влияние на плод, Минск, 1968; Дыбан А. П. Некоторые вопросы патологической эмбриологии человека, Арх. анат., гистол. и эмбриол., т. 32, в. 4, с. 6, 1955, библиогр.; Есипова И. К. и Кауфман О. Я. Постнатальная перестройка малого круга кровообращения и ателектаз новорожденных, Л., 1968; Ивановская Т. Е. К вопросу о пренатальной патологии человека, Педиатрия, в. 10, с. 29, 1968, библиогр.; Канаев И. И. Близнецы, М.—Л., 1959, библиогр.; Кравцова Г. И. Аномалии плаценты при пороках развития плода, Здравоохр. Белоруссии, № 12, с. 33, 1967; Лагучев С. С. О физиологической гибели клеток в организме, Усп. совр. биол., т. 56, в. 2(5), с. 274, 1963, библиогр.; Поттер Э. Патологическая анатомия плодов, новорожденных и детей раннего возраста, пер. с англ., М., 1971, библиогр.; Пэттен Б. М. Эмбриология человека, пер. с англ., М., 1959, библиогр.; Фламм Г. Пренатальные инфекции человека, пер. с нем., М., 1962, библиогр.; Binns W., James L. F. a. Shupe J. L. Toxicosis of veratrum californicum in ewes and its relationship to a congenital deformity of lambs, Ann. N. Y. Acad. Sci., v. Ill, p. 571, 1964; Essbach H. Paidopathologie, Lpz., 1961; Goerttler K. Über terminologische und begriffliche Fragen der Pathologic der Pränatalzeit, Virchows Arch. path. Anat., Bd 330, S. 35, 1957, Bibliogr.; Gruenwald P. Fetal deprivation and placental insufficiency, Obstet. and Gynec., v. 37, p. 906, 1971; Ilieṣ A. La topographie et la dynamique des zones nécrotiques normales chez I'embryon humain, Rev. roum. Embryol. Cytol. Sér. Embryol., t. 4, p. 51, 1967, bibliogr.; Morison J. E. Foetal and neonatal pathology, N. Y., 1970; Politzer G. Theorie der Doppelmissbildungen, Z. mikr.-anat. Forsch., Bd 61, S. 590, 1955; Thalhammer O. Pränatale Erkrankungen des Menschen, Stuttgart, 1967; Willis R. A. The borderland of embryology and pathology, Washington, 1962.

Ю. В. Гулькевич; В. А. Таболин, Л. И. Лукина (пед.).