АНОВУЛЯТОРНЫЙ ЦИКЛ

АНОВУЛЯТОРНЫЙ ЦИКЛ (греческая отрицательная приставка an- + овуляция) — однофазный менструальный цикл, протекающий без овуляции и образования желтого тела. Ановуляторный процесс называют однофазным циклом, так как при нем смены фаз, как в обычном менструальном цикле, не происходит. В течение всего ановуляторного цикла сохраняется только одна пролиферационная фаза (если не считать процессов регенерации и десквамации). В отличие от ановуляторных дисфункциональных маточных кровотечений (см.), при ановуляторном цикле менструальноподобные кровотечения возникают циклически.

Ановуляторный цикл у здоровых женщин детородного возраста наблюдается относительно редко (1—3%). Наиболее часто ановуляторный цикл обнаруживается в периоды возрастной перестройки организма (период полового созревания, климактерический период).

Физиологическая ановуляция наблюдается во время беременности и после родов при лактации, сочетаясь с лактационной аменореей. При возобновлении ритмических кровотечений у кормящих женщин в 40 — 50% случаев цикл имеет однофазный характер.

Ановуляторный цикл следует рассматривать как патологическое состояние при бесплодии, обусловленном ановуляцией, а также при маточных кровотечениях, связанных с нарушением процессов развития фолликулов, отсутствием овуляции и желтого тела.

Сущность процесса

Причины Отсутствия овуляции в основном связаны с нарушениями в гипоталамо-гипофизарной системе, обусловливающими недостаточность гонадотропной функции гипофиза, а также нарушениями функции яичников, характеризующимися изменением реактивности последних в ответ на обычные гонадотропные стимулы. Нарушения процессов овуляции в яичнике могут быть обусловлены воспалительными заболеваниями органов половой системы, нарушениями энзимных превращений половых стероидных гормонов в яичниках, а также дисфункцией коры надпочечников, щитовидной железы, авитаминозами и другими алиментарными нарушениями. Ановуляторный цикл может быть вызван сменой климатических условий, переездом в другую географическую широту.

При ановуляторный цикл основные процессы, происходящие в яичниках, характеризуются различиями в продолжительностп периодов роста и развития фолликулов, а также в темпе процессов обратного их развития. При кратковременной ритмической персистенции большого зрелого фолликула возникает пшерэстрогения; при атрезии не достигшего зрелости фолликула чаще развивается состояние относительной гиперэстрогении с длительным монотонным воздействием небольших количеств эстрогенов, не сменяемым влиянием прогестерона. Это также обусловливает избыток эстрогенных влияний. Может наблюдаться и гипоэстрогения. Соответственно уровню эстрогенных влияний в эндометрии обнаруживаются пролиферативные изменения различной выраженности — от состояния гипоплазии и пролиферации (аналогичной таковой в первой половине двухфазного цикла) до проявления избыточной пролиферации в виде полипоза и гиперплазии.

Возникновению менструальноподобного кровотечения при ановуляторном цикле предшествует, как правило, спад гормональных влияний вследствие атрезии фолликулов; в поверхностных слоях эндометрия появляются транссудация из сосудов, кровоизлияния и очаги некроза. Эндометрий в верхних слоях частично распадается, и начинается кровотечение. В некоторых случаях распад поверхностных слоев слизистой оболочки не наступает, и менструальноподобное кровотечение возникает путем диапедеза эритроцитов из сосудов. Нередко спада гормонов не происходит, и уровень выделения эстрогенов с мочой в течение всего ановуляторного цикла остается довольно постоянным (13—30 мкг за 24 часа).

В периоде полового созревания во время становления менструальной функции нередко наличие ановуляторного цикла связано с тем, что после менархе только к 15—16 годам жизни циклический пик образования лютеинизирующего гормона достигает уровня, характерного для периода половой зрелости, и одновременно появляется пик лютеотропного гормона. При смене ановуляторного цикла овуляторным иногда даже после происшедшей овуляции желтое тело не образуется.

Сходные изменения, но развивающиеся в обратной последовательности, происходят в климактерическом периоде: нарушается циклическая секреция и повышается уровень гонадотропных влияний. Чередование ановуляторных и овуляторных циклов предшествует появлению климактерических изменений менструальной функции — изменению продолжительности цикла и характера менструальноподобных кровотечений.

Клиническая картина

Кровотечение при ановуляторном цикле может не отличаться от нормальных менструаций или оно может быть несколько менее длительным, иногда с более обильным выделением крови, особенно если ановуляторный цикл сочетается с гипоплазией матки.

В клинической практике не всегда имеется возможность строгой патогенетической дифференциации отмечаемых при ановуляторном цикле нарушений. Вместе с тем уточнение степени вовлечения в патологический процесс различных отделов нервной системы и эндокринных желез имеет важное значение для рационального обоснования лечения.

Диагноз

Диагноз ставится на основании обнаружения однофазной базальной (ректальной) температуры (в отличие от циклических изменений при менструальном цикле, когда в прогестероновой фазе повышается базальная температура), обнаружения признаков выраженных эстрогенных влияний во второй половине цикла по положительному симптому «зрачка», феномену арборизации шеечной слизи (см. Менструальный цикл), кольпоцитологическим данным. Достоверным критерием ановуляторного цикла является уровень выделения с мочой прегнандиола, не превышающий во второй половине цикла 0,6—1,2 мг за 24 часа. Окончательный диагноз ставят на основании изучения гистологической картины соскоба эндометрия, произведенного в период от нескольких последних дней цикла до первых 4—6 часов с момента начала кровотечения. Эндометрий при ановуляторном цикле в каждом случае может иметь различное строение, но постоянным отличительным признаком в любом случае является отсутствие секреторной трансформации.

Для уточнения патогенеза заболевания в каждом конкретном случае необходимо исследовать и функцию щитовидной железы, коры надпочечников и гипоталамо-гипофизарной системы; при выявлении воспалительного процесса в половой системе целесообразно уточнить его этиологию. Следует учитывать, что ановуляторный цикл может чередоваться с овуляторным, в связи с чем для окончательного установления диагноза необходимо динамическое наблюдение за больной в течение 6—8 месяцев. При этом среди прочих тестов функциональной диагностики состояния яичников предпочтение отдается определению уровня базальной температуры.

Прогноз зависит от причины, вызвавшей ановуляторный цикл.

Лечение

Лечение больных с ановуляторным циклом преследует две цели: ликвидировать функциональное бесплодие и подавить избыточную пролиферацию эндометрия.

Стимуляция овуляции при ановуляторном цикле может быть достигнута с помощью методов гормонального и негормонального воздействия. Назначают непрямую электростимуляцию гипоталамо-гипофизарной области (электростнмуляция шейки матки, назальный электрофорез с витамином B₁) и т. д. Из гормональных методов лечения наибольшее распространение имеет циклическая гормональная терапия, которую целесообразно проводить прерывистыми курсами, назначая малые дозы эстрогенов в первой половине цикла (до 15-го дня) и прогестерона (по 10 мг внутримышечно в течение 6—8 дней с 16—18-го дня цикла). Примерная схема лечения: в 1, 3 и 5-м циклах проводится циклическая гормональная терапия, во 2, 4, 6-м — назначается аскорбиновая кислота по 500 мг в день с 5-го по 25-й день цикла. Аскорбиновая кислота, участвуя в биосинтезе стероидов в яичнике, способствует восстановлению овуляции, особенно при ановуляторном цикле на почве воспалительных заболеваний гениталий и преимущественно яичниковых формах поражения.

При ановуляторном цикле, обусловленном преимущественным нарушением гипоталамической функции, при нормальном уровне выделения эстрогенов и фолликулостимулирующего гормона применяют кломифен. Дозы кломифена индивидуальны для больных, что обусловлено, по-видимому, различной реактивностью яичников. Кломифен вводят в дозе 50—100 мг в течение 5 дней, начиная с 5-го дня спонтанной или вызванной прогестероном менструации. Препарат, по-видимому, повышает выделение лютеинизирующего, а иногда ни фолликулостпмулирующего гормона. Однако точный механизм действия кломифена не ясен. К числу побочных влияний кломифена относят образование яичниковых кист, развитие вазомоторных симптомов, вздутие живота, преходящие нарушения зрения. Овуляция (один или несколько раз) при применении кломифена может наблюдаться примерно у 70% леченых больных; примерно у 25% женщин может наступить беременность.

Эффективен метод лечения с помощью гонадотропных гормонов. Предварительно перед началом гормонального лечения производят выскабливание эндометрия. При этом примерно у 60% больных овуляция возникает в ответ на одно только выскабливание. При отсутствии эффекта проводят пробы на определение чувствительности к гормонам, после чего назначают хорпогонин в течение 3—6 месяцев в дозе 4500 ЕД (трижды в месяц по 1500 ЕД в первой половине цикла, между 7-м и 12-м днями). При ареактивности яичников дополнительно назначают препараты щитовидной железы. При назначении гонадотропных гормонов необходимо учитывать возможность возникновения побочных явлений (аллергические реакции, многоплодие, образование лютеиновых кист яичников). Применяют также препараты человеческого менопаузального гонадотропина (фолликуло-стимулирующий гормон) и хориогонина (лютеинизирующий гормон).

При ановуляторном цикле, сопровождающихся избыточной пролиферацией на фоне гиперэстрогении, проводят в течение 3—4 циклов лечение синтетическими прогестинами (инфекундином, овуленом, метруленом, бисекурнном или оростероном) по схеме: 1 таблетка препарата в день с 5-го по 25-й день менструального цикла. У больных с дисфункцией коры надпочечников или щитовидной железы овуляция может восстановиться после коррекции соответствующих нарушений. При ановуляторном цикле, возникшем на фоне хронического воспаления придатков матки, необходимо проведение комплексного лечения воспалительного процесса.

См. также Менструальный цикл.

Библиография: Кватер Е. И. Гормональная диагностика и терапия в акушерстве и гинекологии, М., 1967; Основы эндокринологической гинекологии, под ред. К. Н. Жмакина, с. 190, М., 1966; Сонтаг Ф. Опыты с применением таблетки инфекундин, Венгерок, мед., № 26, с. 15, 1968; Тетер Е. Гормональные нарушения у мужчин и женщин, пер. с польск., с. 412. Варшава, 1968; Gemzell C. Ovulation, в кн.: Sclent, foundations obstet. a. gynaec., ed. by E. Philipp a. o., p. 131, L., 1970.

Е. М. Вихляева.