АМПУТАЦИЯ

Методика рассечения мягких тканей претерпевала изменения, предлагались все новые варианты. Широкое признание получил конусно-круговой метод ампутации, разработанный Н. И. Пироговым (рис. 1). Сущность его состоит в трехмоментном пересечении мягких тканей, обеспечивающем образование раны в форме воронки, основанием которой является кожа, а дном — костный опил.

Стремлением к закрытию раны с целью более быстрого ее заживления была обусловлена разработка лоскутных способов рассечения мягких тканей. Существуют различные модификации этих способов (рис. 2).

Однако задачу создания полноценной культи способ рассечения мягких тканей полностью не решал.

Для создания опороспособной культи в начале 19 века получил широкое распространение поднадкостничный метод ампутации, при котором костный опил закрывался надкостницей. Метод быстро получил признание. Экспериментально и клинически было доказано, что надкостница в таких случаях очень быстро изолирует кость и костномозговой канал от окружающих тканей, превращаясь в замыкающую их пластинку. В дальнейшем было, однако, установлено, что укрытие костного опила надкостницей часто приводит к разрастанию костной ткани в виде остеофитов. Эти разрастания, находясь в непосредственной близости к послеоперационному рубцу, нередко вызывают трофические нарушения (изъязвления, пролежни), болевые ощущения и затрудняют протезирование. В связи с этим был предложен безнадкостничный метод ампутации. [Бунге (R. Bunge), 1901], при котором надкостница и костный мозг удалялись проксимальнее костного опила на 1 см,. При такой обработке костные разрастания наблюдаются редко, однако может развиться некроз кости.

Новую главу в истории отечественной и мировой хирургии открыл разработанный Н. И. Пироговым (1852) костнопластический метод ампутации голени. Метод состоит в том, что опил костей голени прикрывается опиленным бугром пяточной кости, для которого питающей ножкой служат оставленные мягкие ткани стопы (см. Пирогова ампутация).

Огромным преимуществом культи после ампутации по Пирогову является ее спорность и высокая выносливость к нагрузке. В очень короткие сроки появилось большое число модификаций операции Пирогова. Более того, метод Пирогова, предложенный для ампутации голени, был использован для костнопластических операций в других областях тела. В качестве костного трансплантата использовали надколенник [Гритти (R. Gritti), 1857], костно-надкостничный лоскут из большеберцовой кости [И. Ф. Сабанеев, 1890; А. А. Абражанов, 1898 - Бир (К. Bier), 1893, и др.] (см. Сабанеева операция).

Идея Пирогова явилась также основой для разработки метода свободной костной пластики при ампутации (П. П. Ситковский, 1912, и другие). Например, Киршнер (М. Kirschner, 1920) вводил в костномозговой канал большеберцовой кости штифт из малоберцовой или из удаленной части большеберцовой кости. Своеобразный метод свободной костной пластики в виде замка-задвижки при диафизарных ампутациях бедра предложил Ю. Ю. Джанелидзе в 1943 году. (см. Джанелидзе ампутация). Многие из этих операций имеют лишь историческое значение.

Прочно вошел в практику метод фасциальной пластики (Г. Н. Лукьянов, 1922), при котором костный опил укрывается фасциальной пластинкой, взятой на ножке или свободно (рис. 3).

Классификация

Помимо деления по виду разреза мягких тканей, методу обработки опила кости и так далее, ампутацию классифицируют также по времени выполнения. Алкок (Т. Alcock, 1836) предложил делить ампутацию при ранении конечности на первичную, вторичную и промежуточную. Первичной называлась ампутация, производимая в течение первых 24 часов после повреждения, до начала раневой лихорадки. Вторичной считалась ампутация, выполнявшаяся после окончания раневой лихорадки, через 8—10 дней после ранения, когда наступало обильное выделение гноя из раны. Промежуточной называли ампутацию, производившуюся в период раневой лихорадки. Со временем промежуточные ампутации перестали выделять. Деление ампутаций на первичные и вторичные сохранилось, хотя в эти понятия разными авторами вкладывался разный смысл. Н. Н. Бурденко называл первичной ампутацией, выполнявшуюся в качестве первичной хирургической обработки раны, суть которой состояла в удалении явно нежизнеспособной конечности. Вторичная ампутация выполняется с целью удаления конечности как угрожающего жизни больного очага интоксикации и инфекции. Ампутации, производимые при угрозе амилоидного перерождения паренхиматозных органов при остеомиелите, длительно не заживающих язвах и так далее, назывались поздними. Н. Н. Приоров делил ампутации на первичные как неизбежный первичный метод лечения поврежденной конечности я вторичные, следующие за консервативным лечением. П. А. Куприянов считал более правильным говорить об ампутации по первичным и вторичным показаниям. Различают еще повторные ампутации, которые выполняют на более высоких сегментах той же конечности в связи с недостаточной эффективностью ранее выполненной ампутации при анаэробной инфекции, влажной гангрене и так далее. Повторную ампутацию, выполняемую в связи с анатомической и функциональной непригодностью реампутацией (см.). Такая ампутация преследует реконструктивную цель.

С давних пор придавалось большое значение уровню ампутации. В доантисептический период в связи с высокой летальностью после ампутации в проксимальных отделах конечности стремились ампутировать как можно дистальнее. Появление большого числа инвалидов после ампутаций в годы первой мировой войны и развитие протезирования в последующем привели к пересмотру этого вопроса. Многие авторы [М. С. Юсевич, Н. Н. Приоров, Цур-Верт (М. Zur Verth) и др.] разработали так называемые ампутационные схемы, которыми определялся наиболее целесообразный применительно к технике протезирования уровень ампутации. Культи делились на ценные, менее ценные, бесполезные (или негодные) для протезирования. Время показало несостоятельность таких схем. Достижения хирургии и протезирования позволили отказаться от них и определять уровень ампутаций в зависимости от общего состояния больного (пострадавшего), характера заболевания (повреждения), состояния тканей конечности, распространенности инфекции, а также от обстановки (военные действия и так далее). Для определения уровня ампутаций при заболеваниях сосудов конечностей используют специальные методы исследования (ангиография, реовазография и другое).

С точки зрения перспектив протезирования обоснованно стремление производить ампутации на более низком уровне, так как длинные культи любого сегмента конечности имеют преимущества при протезировании (см.). Этому отвечает и ампутации по типу расширенной первичной хирургической обработки раны, которую производят нередко по уровню повреждения.

Показания

Показания к ампутации делят на абсолютные (безусловные) и относительные (условные). К абсолютным показаниям относятся: а) полные или частичные отрывы конечностей при невозможности реплантации; б) открытые повреждения конечностей с разрывом главных сосудов и нервов, раздроблением костей и обширным размозжением мышц; в) обширные повреждения мягких тканей, исключающие функциональную пригодность конечности даже при использовании пластических операций; г) гангрена различного происхождения (ишемический некроз при травмах, облитерирующие энд-артериит и атеросклероз, тромбоэмболии, отморожения, ожоги, электротравма и другое); д) анаэробная инфекция, бурно прогрессирующая или с обширными повреждениями мягких тканей и переломами костей; е) сепсис с обширными нагноениями при переломах и безуспешном консервативном лечении; ж) злокачественные опухоли конечностей; з) хронический остеомиелит с угрозой амилоидного перерождения внутренних органов; и) выраженные деформации конечностей, которые делают конечность функционально непригодной, мешающей. Абсолютные показания при травмах конечностей могут быть первичными, обусловленными самой степенью повреждения, и вторичными, возникающими в зависимости от осложнений.

Относительные показания определяются общим состоянием больного, характером патологического процесса, условиями окружающей обстановки (боевые действия и другое). Часто решение вопроса о показаниях к ампутации очень сложно. В неясных случаях, особенно при повреждениях, осложненных инфекцией, рекомендуется «вооруженное наблюдение». Н. И. Пирогов писал: «Ни одна операция не требует столько соображения, столько здравого смысла и внимания со стороны врача, как рациональное, отчетливое составление показаний к ампутации». Если в древние времена и даже в средние века показания к ампутации ограничивались из-за опасности кровотечения, то в 19 веке — начале 20 века показания к ампутации, особенно при огнестрельных ранениях, чрезвычайно расширились. В годы первой мировой войны число производимых во всех воюющих армиях ампутация настолько увеличилось, что потребовались специальные организационные меры по ограничению показаний к ним. Широкое применение первичной хирургической обработки ран, гипсовых повязок, а также прогресс сосудистой хирургии привели к значительному сужению показаний к ампутации.

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка состоит из общих мероприятий (борьба с шоком, анемией, интоксикацией) и местных (санобработка пострадавшего, удаление волосяного покрова и так далее). По показаниям переливают кровь и кровезаменители. Перед ампутацией, выполняемой не в экстренном порядке, целесообразно проведение антибиотикотерапии под бактериологическим контролем, а также лечения, повышающего реактивность организма. Большое значение имеет подготовка противоположной конечности к нагрузке, а также укрепление суставов выше места ампутации.

Кроме общехирургических инструментов, при выполнении ампутации необходимы специальные: ампутационные ножи разной величины, пилы (листовая, дуговая, проволочная), ретрактор, распаторы, рашпиль, костные кусачки, кровоостанавливающий жгут.

Обезболивание

Выбор метода обезболивания при ампутации зависит от общего состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний, характера повреждения и так далее. В годы Великой Отечественной войны в нашей стране 78,6% ампутаций было выполнено под наркозом (Ф. А. Копылов). В настоящее время широкое применение находит эндотрахеальный наркоз с мышечными релаксантами. Не потеряла значения и местная анестезия по А. В. Вишневскому (см. Анестезия местная). Во всех случаях важна блокада 1—2% раствором новокаина нервных стволов перед их пересечением. Местная анестезия может служить методом выбора при тяжелых расстройствах деятельности сердца, легких и других органов и систем. Внутрикостная анестезия связана с наложением жгута и имеет противопоказания (гангрена, инфекция). Спинномозговая анестезия в связи с опасностью падения артериального давления также имеет ограниченное применение. Для обезболивания при ампутациях у больных старческого возраста с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, у истощенных больных с септическими заболеваниями, а также при тяжелом шоке на почве отрыва или размозжения конечности ряд хирургов (С. С. Юдин, С. В. Лобачев, Н. В. Антелава и др.) с успехом пользовались охлаждением конечности.

Ампутация по поводу повреждений конечности выполняется обычно с наложением кровоостанавливающего жгута. Ампутация при заболеваниях сосудов конечности производят без жгута, прибегая к пальцевому прижатию магистральных сосудов, так как жгут травмирует сосуды, а ишемия тканей усугубляет расстройства в области ампутации. Способ пересечения мягких тканей выбирается в зависимости от показаний к ампутации. Круговой разрез применяется чаще при наличии анаэробной инфекции или при тяжелых септических состояниях. К гильотинному способу прибегают лишь при особых обстоятельствах и условиях (напр., угрожающая жизни инфекция в военно-полевой обстановке). Широко используются лоскутные способы (кожно-фасциальный, мышечно-фасциальный), создающие достаточно хорошие условия для борьбы с инфекцией и позволяющие производить ампутацию на более диетальном уровне, а рубец располагать на том месте культи, где он меньше всего будет травмироваться протезом (задняя поверхность культи бедра и голени, нижняя — плеча и предплечья). Что касается судьбы пересеченных мышц, то большинство авторов считает, что сшивание антагонистов или фиксация мышц к надкостнице, фасции предупреждает их ретракцию, способствует сохранению их силового равновесия и повышает функциональную пригодность культи.

Особенно важным этапом ампутации является пересечение нервных стволов. Н. Н. Бурденко рассматривал ампутацию как нейрохирургическую операцию. Многие больные после ампутации страдают сильными послеампутационными болями (фантомные боли, гиперестезия культи, каузалгический синдром). Происхождение болей различно (наличие невром, раздражение нервов рубцовой тканью, остеофитами, восходящий инфекционный неврит и прочее). С течением времени такие боли могут стать болями центрального происхождения (см. Фантом ампутированных). Возникновение болей связывается со способом пересечения нервного ствола и обработки его культи. В связи с этим Мозетиг-Морхов (ампутация Mosetig-Moorhof) пересекал нерв на 1—2 см. выше плоскости пересечения мягких тканей, предупреждая тем самым сращение нерва с послеоперационным рубцом. Предполагалось также, что атрофия концевой части усеченного нерва может предупредить развитие невром и возникновение болей. С этой целью Риттер (Ritter, 1917) вырезал на конце усеченного нерва клин, основанием обращенный книзу, после чего концы расщепленного нерва сшивал. Н. Н. Бурденко подвергал сосуды, питающие культю нерва, электрокоагуляции или же вводил в конец нерва 5% раствор формалина или 96% этиловый спирт и так далее.

Лучшей профилактикой послеампутационных болей является высокое пересечение нервных стволов и асептическое заживление ран, а также рациональное протезирование. Нерв после отодвигания мышц должен быть пересечен бритвой или очень острым скальпелем на 5—6 см проксимальнее плоскости ампутационной раны. Вытягивание нерва способствует возникновению эндоневральных невром и поэтому недопустимо. Кровоточащие сосуды культи нерва перевязывают тонким кетгутом. Так же обрабатывают и кожные ветви нервов. Кровеносные сосуды освобождают от окружающих тканей после их пересечения и с целью профилактики лигатурных свищей перевязывают кетгутом (в том числе и магистральные).

При обработке кости необходимо бережное отношение к надкостнице, которую пересекают циркулярно острым ножом на уровне предполагаемого пересечения кости и осторожно отсепаровывают книзу. Кость перепиливают по краю пересеченной надкостницы так, чтобы не повредить ее. Костный мозг во избежание кровотечения из костномозгового канала не вычерпывают. Острые края опила кости сглаживают, а на голени, где кость укрывают только кожей и фасциальным лоскутом, выступающий передний край большеберцовой кости спиливают под углом (рис. 3).

При наличии тяжелой инфекции, а также при необходимости эвакуации пострадавшего рану ампутационной культи не зашивают. Ускорения заживления раны в таких случаях достигают вытяжением мягких тканей через 8—10 дней после ампутации (рис. 4) с последующим наложением вторичных швов.

Лечение после ампутации направлено на профилактику шока, нагноений, порочных положений культи, контрактур, тромбо-эмболических осложнений, пневмонии и так далее. Для предупреждения сгибательных контрактур пользуются гипсовыми лонгетами, назначают раннюю лечебную гимнастику. Большое значение имеет правильное положение культи с первых дней после операции. Например, после ампутации бедра не следует под культю подкладывать подушечки, резко отводить ее. Больного нужно уложить на кровать со щитом под матрацем с максимальным разгибанием культи в тазо-бедренном суставе. Профилактика пневмонии, тромбоэмболии и других осложнений проводится по общепринятым схемам.

После выписки из стационара больные нуждаются в продолжении лечения (физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная гимнастика, временные протезы, санаторно-курортное лечение). Большая часть больных через 4—6 месяцев после ампутации в результате комплексного лечения и протезирования возвращается к трудовой деятельности (см. Протезирование).

Осложнения

Осложнения: кровотечение, инфекция, некроз мягких тканей и кости, контрактуры, порочное положение культи, коническая культя, стойко выраженный болевой синдром и так далее. Правильное определение показаний к ампутации, соблюдение правил оперативной техники и асептики, комплексное лечение больных после операции позволяют в значительной мере предупредить эти осложнения.

Летальность после ампутаций в доантисептический период была чрезвычайно высокой. Во французской армии во время франко-прусской войны (1870—1871) летальность после ампутаций достигала 81,2% . Во время первой мировой войны летальность во фронтовых госпиталях германской армии достигала 69%. В годы Великой Отечественной войны в нашей стране летальность после ампутаций была значительно ниже, однако тоже оставалась высокой. Главными причинами смерти раненых, подвергшихся ампутации, были анаэробная инфекция и общая гнойная инфекция (сепсис). При анаэробной инфекции летальность достигала 50,9% , при сепсисе — 24,6% , при шоке — 9,6% ,при кровотечении — 4,6%, при значительных анатомических разрушениях — 1,3% , при осложнении послеоперационного периода пневмонией — 0,5%. Другие причины летальных исходов составили 3,9% и сочетание перечисленных причин — 4,6%. Летальность от шока среди раненых, у которых ампутация производилась в порядке первичной хирургической обработки, достигала 30,4% (Ф. А. Копылов). Поскольку после ампутаций при газовой гангрене умирало наибольшее число раненых, проблема снижения летальности при ампутации зависела прежде всего от профилактики и успешного лечения газовой гангрены. В мирное время средние цифры летальности после ампутаций составляют 10,4% (В. А. Дурмашкин) — 13,2% (Л. А. Смирнова). При этом результаты более благоприятны после ампутаций по поводу повреждений конечностей и значительно хуже после ампутаций в связи с заболеваниями сосудов конечностей.

Обеспечение операции современным обезболиванием, включающим эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами и новокаиновые блокады, раннее и полное возмещение кровопотери, нормализация гемодинамики и вентиляционных нарушений, эффективная борьба с инфекцией способствуют улучшению результатов ампутаций и снижению послеоперационной летальности.

Костнопластическая ампутация - метод ампутации, предусматривающий создание культи, обладающей концевой опорностью. Идея и разработка костнопластической ампутации принадлежит Н. И. Пирогову (см. Пирогова ампутация). Было предложено свыше 70 модификаций костнопластической ампутации по Пирогову. В последующие годы был предложен ряд операций, основанных на этом принципе, при ампутации нижней конечности на различных уровнях [Сайм (J. Syme), Гритти (R. Gritti), Н. Ф. Сабанеев, Вир (К. Bier), А. А. Абражанов, Ю. Ю. Джанелидзе] .

При ампутации в нижней трети голени, когда невозможно использовать пяточный бугор, прибегают к операции Сайма, заключающейся в вычленении стопы в голено-стопном суставе, опиливании лодыжек и прикрытии костного опила лоскутом кожи из области пятки. Функциональные результаты операции Сайма часто неудовлетворительны. Культя после этой операции вначале обладает концевой опорностью, но через несколько лет утрачивает ее из-за постепенного смещения кожи назад, а переднего послеоперационного рубца — кпереди и трофических изменений кожи на конце культи. При ампутации в нижней трети голени возможно использование костнопластической ампутации по Леви, при которой костная пластинка выкраивается из латеральной лодыжки, по Н. В. Сергиевской — из медиальной лодыжки, а по Ю. М. Иргеру — используются как латеральная, так и медиальная лодыжки.

При ампутации в диафизарной части голени с успехом применяется костнопластическая операция Вира: из передней поверхности болынеберцовой кости выкраивают костно-надкостничную пластинку на ножке, которой затем прикрывают костномозговые каналы обеих костей голени, пластинку фиксируют несколькими швами к надкостнице и мышцам. Культя голени после операции Вира обладает рядом преимуществ при протезировании, хотя из-за трансформации кожи в значительной степени теряет концевую опороспособность в ближайшие годы после операции. Значительно меньше опороспособность культи при костнопластической ампутации Киршнера, при которой костномозговой канал закрывается головкой малоберцовой кости или трансплантатом из большеберцовой кости.

При ампутации бедра в нижней трети применяют операцию Гритти—Шимановского или модификацию ее по Альбрехту с использованием надколенника, а также операцию Сабанеева, при которой вместо надколенника используется пластинка из передне-верхнего отдела большеберцовой кости.

При ампутации на протяжении диафиза бедра возможно применение свободной костной пластики по Ю. Ю. Джанелидзе: на конец бедра насаживают пластинку из бедренной кости по типу замка-задвижки. При ампутации бедра по Виру используется пластинка из диафиза бедренной кости на надкостничной ножке. Костная пластинка быстрее перестраивается, сливаясь с диафизом.

На основании длительного наблюдения за большим количеством инвалидов многие авторы (М. С. Певзнер, Ф. А. Копылов, С. ф. Годунов) пришли к выводу, что наилучшей опороспособностью обладают культи после операций Пирогова, Вира, Гритти — Шимановского.

Ампутация у детей

Ампутация у детей должна производиться по строгим показаниям, так как эта калечащая операция приводит пострадавших к инвалидности с ранних лет. Она выполняется при отрывах части или всей конечности, обширных размозжениях мягких тканей с раздроблением костей, тяжелых сосудистых поражениях и злокачественных опухолях.

У детей нельзя применять ампутационные схемы, еще недавно применявшиеся при ампутации у взрослых, так как выгодные в момент операции уровни усечения могут стать неудобными для протезирования с окончанием роста ребенка. Особое значение в формировании постампутационной культи у детей имеет диспропорция роста мягких тканей и костных отломков, которая приводит к заострению скелета культи с образованием «возрастной коничности» (М. В. Волков). Неодинаковый рост костей отмечается также при ампутации конечности на уровне предплечья и голени и связан с тем, что лучевая и малоберцовая кости растут быстрее локтевой и большеберцовой (З. А. Ляндрес). При коническом заострении возникает реальная угроза трофических нарушений мягких тканей культи.

В связи с этим оперативное вмешательство у детей при обширных механических повреждениях должно носить максимально сберегательный характер, и при абсолютных показаниях к ампутации она должна производиться по типу первичной хирургической обработки с последующей реконструктивной операцией в благоприятных условиях.

Во время реконструктивной операции у детей дистальный отдел культи следует обеспечить хорошим запасом мягких тканей и фиксировать усеченные мышцы к концу костной культи; использовать для укрытия костного опила надкостницу (рис. 5); на уровне парных костей отсечение лучевой и малоберцовой костей производить выше локтевой и болынеберцовой; ампутировать конечность как можно дистальнее, бережно сохраняя эпифизарные ростковые зоны.

При ампутации у детей хорошие результаты дает применение периостально-пластической операции по методике М. В. Волкова и С. Т. Феоктистова. Опил кости обрабатывают по субпериостальному типу с использованием надкостницы. На надкостничную муфту накладывают кетгутовый кисетный шов и края надкостницы инвагинируют в костномозговой канал, после чего накладывают Z-образный кетгутовый шов. При ампутации голени надкостницу болынеберцовой кости обрабатывают так же, как и на бедре, малоберцовую кость опиливают на 4—5 см выше, а надкостничную муфту ее вшивают в разрез надкостницы большеберцовой кости. Надкостничная пластика создает хорошую опорную замыкательную пластинку.

Библиография Бурденко Н. Н. Ампутация как нейрохирургическая операция, М., 1942; Годунов С. Ф. Способы и техника ампутаций, Л., 1967, библиогр.; Дурмашкин В. М. Первичные ампутации конечностей при размозшениях и отрывах, Горький, 1958, библиогр.; Копылов Ф. А. Ампутации, вычленения и реампутации, Многотомн. руководство по ортопед, и травмат., под ред. Н. П. Новаченко, т. 1, с. 638, М., 1967; Копылов Ф. А. и Певзнёр М. С. Медицинские основы протезирования, Л 1962 библиогр.; Лагунова И. Г. Ампутационные культи конечностей, М., 1950 библиогр.; Молодая Е. К. Ампутации и протезирование конечностей, Многотомн руководство по хир., под ред. Б. В. Петровского, т. 11, кн. 1, с. 376, М., 1960; Пирогов Н. И. Начала общей военно-полевой хирургии, ч. 2, М.—Л., 1944; Юдин С. С. Хирургическое обезболивание льдом для ампутаций конечностей, М., 1943; Юсевич М. С. Ампутации и протезирование, Л., 1946, библиогр.; Kessler Н. Н. Cmeplasty, Oxford, 1947, bibliogr.; Kirk N. Т. Amputations, Hagerstown, 1945; Стоичев К. Ампутации и протезиране на долните крайници, София, 1970 библиогр.

А. у детей - Волков М. В. Ампутации конечностей у детей, М., 1955; Долецкий С. Я. и Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, ч. 2, М., 1970; Ляндрес З. А. Ампутации и реконструктивные операции на культях конечностей у детей, Л., 1961, библиогр.

Э. В. Луцевич; В. Л. Андрианов (орт.), В. П. Немсадзе (пед.).