АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ НЕФРОЛОГИИ

По вопросам, близким к освещаемой теме, в БМЭ опубликованы статьи Плазмаферез и другое.

Успехи фундаментальных исследований в области физиологии почек и водно-солевого обмена, патоморфологии и патофизиологии болезней почек обусловливают быстрое развитие нефрологии, способствуют обновлению знаний, а порой существенно изменяют наши представления об этиологии, патогенезе, клинике и лечении заболеваний почек. В данной статье кратко освещены лишь такие актуальные вопросы клинической нефрологии, как концепция механизма прогрессирования почечной недостаточности при диффузных нефропатиях, лечение хронической почечной недостаточности с помощью диеты и методы внепочечного очищения крови.

Новая концепция механизма прогрессирования хронической почечной недостаточности при диффузных нефропатиях

При хронической почечной недостаточности, вызванной хроническими диффузными заболеваниями почек, наблюдается выраженная гетерогенность структуры нефронов. Это продемонстрировал в 1939 году Оливер (G. Oliver), применив метод микро-диссекции почки. Оказалось, что структура нефронов варьирует в чрезвычайно широком диапазоне: наряду с атрофированными нефронами встречаются нефроны, в которых клубочки и канальцы гипертрофированы.

При изучении в эксперименте (на крысах) клубочковой фильтрации в отдельных корковых нефронах в поздней стадии хронического пиелонефрита была установлена резко выраженная вариабельность этой функции. Подобное явление обнаружено при экспериментальном сывороточном нефрите. Далее выяснилось, что клубочковый плазмоток, гидравлическое давление, коэффициент ультрафильтрации варьируют при экспериментальном мембранозном гломерулонефрите в такой же мере, как и скорость клубочковой фильтрации. В гиперфильтрующих нефронах, выявляемых при хронических нефропатиях, параметры ряда функций оказались такими же, как в гиперфильтрующих нефронах, возникающих после удаления здоровой почечной паренхимы. На этом основании можно предположить, что механизм формирования гипертрофированных гиперфильтрующих нефронов при прогрессирующих поражениях почек и при выпадении функции части нормальных нефронов одинаков. Этот процесс можно рассматривать как адаптивный, способствующий поддержанию функции почек в условиях уменьшения массы действующих нефронов.

Компенсаторные гипертрофия и гиперфункция нефронов, вызванные удалением части здоровой почечной паренхимы, вначале могут полностью обеспечивать гомеостаз. Но через некоторое время развивается склероз гипертрофированных клубочков и наступает терминальная почечная недостаточность. Раннее склерозирование гипертрофированных нефронов подтверждается и клиническими наблюдениями Бреннера (В. М. Brenner, 1985).

По данным Руайе (P. Royer) и соавт. (1967), врожденная олигонефрония способствует развитию прогрессирующего склероза почечных клубочков. Фокальный гломерулярный склероз, по данным Кипрова (D. D. Kiprov) и соавторами (1982), отмечается при односторонней агенезии почек. У доноров почки, по данным Винченти (F. Vincenti) и соавт. (1983), по истечении 10 и более лет также наблюдается фокальный гломерулярный склероз.

Изложенные экспериментальные данные и клинические наблюдения легли в основу выдвинутого Бреннером положения о том, что механизм прогрессирования терминальной почечной недостаточности не зависит от характера основного заболевания. Согласно этой концепции утрата функции большей частью нефронов и хроническая почечная недостаточность индуцируют гипертрофию сохранных нефронов, которую можно рассматривать как предстадию их склеротической трансформации. Вызванное таким путем уменьшение доли функционирующих нефронов, в свою очередь, создает еще более мощный стимул для их гиперфункции, а в последующем и для их склеротической трансформации. Таким образом, прогрессирование хронической почечной недостаточности происходит как цепная реакция или само ускоряющийся процесс.

Рассматриваемый механизм прогрессирования хронической почечной недостаточности, очевидно, имеет место даже при затихании первоначального патологического процесса. Можно допустить, что нефросклероз и почечная недостаточность прогрессируют в результате совместного воздействия первичного патологического процесса и вторичной адаптивной трансформации почечной паренхимы.

Установлена зависимость между содержанием белка в пище и скоростью адаптивной гипертрофии функционирующих нефронов. Благодаря этому открылась возможность оказывать влияние на функционирующие нефроны с целью замедления прогрессирования почечной недостаточности. В исследованиях Хостеттера (Т. Н. Hostetler) и соавт. (1981) показано, что снижение содержания белка в суточном рационе экспериментальных животных от 24 до 6% устраняет гиперфункцию адаптивно гипертрофированных нефронов; при этом улучшаются некоторые функциональные параметры, в первую очередь клубочковая фильтрация. Резкое ограничение белка в пище предотвращало протеинурию и склерозирование клубочков при удалении части почечной паренхимы у экспериментальных животных. Кроме того, Бреннер (1985) установил, что ограничение белка в пище предупреждает структурную перестройку клубочков при экспериментальной диабетической нефропатии. Все эти данные говорят о возможности воздействовать на процесс склерозирования почечных клубочков независимо от характера первоначального патологического процесса.

Содержание белка в пище оказывает влияние на структуру и функции канальцев и интерстиция почек. Повышенное поступление белка в организм, по данным Сени и Райта (F. D. Seney, F. S. Wright, 1985), стимулирует транспорт натрия как в проксимальных отделах почечных канальцев, так и в восходящей части петли нефрона. При этом Боуби (N. Bouby) с соавт. (1984) обнаружили избирательное утолщение внутреннего отдела медуллярного слоя почки. Еще в 1939 году Смейдел и Фарр (J. Е. Smadel, L. Е. Farr) показали, что резкое ограничение белка в пище крыс с экспериментальным сывороточным нефритом предупреждает возникновение структурной гетерогенности поверхности почек, связанной с наличием как атрофированных, так и гипертрофированных нефронов. В последнее время эти данные нашли новое подтверждение в экспериментах Нейгартен (J. Neugarten) и. соавт. (1983).

Результаты исследований свидетельствуют о целесообразности ограничения белка в пище при лечении хронических прогрессирующих заболеваний почек. Важнейшей предпосылкой для этого является установление стадии болезни, в которой может возникать компенсаторная гипертрофия значительной части нефронов. Клиренс креатинина и показатели других клинических методов исследования позволяют оценить состояние каждой из функций, реализуемых всеми действующими нефронами. И хотя гетерогенность нефронов возникает, по всей видимости, в относительно ранние сроки, применение диетотерапии показано при снижении клиренса креатинина на 50%, то есть примерно до 50—60 мл!мин.

Диетическая терапия хронической почечной недостаточности

Разработка метода лечения хронической почечной недостаточности с помощью малобелковой диеты является важным достижением практической медицины. Этот метод полностью согласуется с концепцией механизма развития терминальной стадии почечной недостаточности.

Диета с крайне резким ограничением белка для лечения уремии была предложена в 1964 году Джованнетти и Маджоре (S. Giovannetti, Q. Maggiore). Этот рацион носит название диеты Джованнетти. Во избежание вредных последствий катаболических процессов, которые могут поддерживаться дефицитом белка, диета должна быть высоко калорийной — 2000—3000 ккал в сутки и обеспечивать введение необходимого количества незаменимых аминокислот — треонина, лизина, гистидина, триптофана, а также валина, лейцина, изо лейцина, фенилаланина и метионина или кето- и гидроксианалогов последних аминокислот. Кроме того, необходимо ограничить введение хлорида натрия до 0,46—0,57 г (20—25 ммолъ) в сутки. Следовательно, диета Джованнетти является одновременно малобелковой и малосолевой.

Существуют две степени ограничения белка: первая степень — более умеренная — суточное введение пищевого белка составляет примерно 30—40 а (из расчета 0,5 г на 1 кг веса тела); вторая степень, действенность к-рой открыта именно Джованнетти, — введение примерно до 18—22 г белка в сутки (из расчета 0,3 г на 1 кг веса тела).

Составление меню, удовлетворяющего требованиям диеты со строгим ограничением белка, представляет значительные трудности. Главными компонентами классической диеты Джованнетти являются спагетти с крахмалом и яичным альбумином, к к-рым добавляют большое количество разнообразных фруктов и овощей. Предложены варианты меню, включающие продукты и блюда, традиционно употребляемые жителями других стран, напр, картофельная диета, а также ставшая популярной картофельно-яичная диета, предложенная Клуте (R. Kluthe) и соавт. (1972). Все эти рационы предполагают облигатное введение полноценного животного белка в количестве 10—12 г в сутки. Меню, отвечающие требованиям малобелковой диеты, разработаны также отечественными исследователями. Один из вариантов такой диеты был опубликован И, А. Пронченко в 1968 году. Тщательно проведенные исследования подтвердили ее терапевтическую эффективность. В 1972 году E. М. Тареев и соавт. сообщили об успешном применении малобелковой диеты, содержащей значительное количество крахмала, в частности крахмальный хлеб. Лечение малобелковой диетой дает положительный эффект лишь при условии достаточно высокой калорийности пищи, так как качественное и количественное голодание стимулирует белковый катаболизм и способствует ухудшению общего состояния больного, нарастанию азотемии, ацидоза и других проявлений уремической интоксикации. Поэтому порой возникает необходимость настойчиво убеждать пациента полностью съедать назначенную пищу.

В результате диетотерапии улучшается общее состояние, исчезают диспептические явления, появляется аппетит. Становятся менее мучительными или полностью исчезают проявления полиневропатии. Симптомы уремической интоксикации могут затихать уже через 7—10 дней после начала лечения, но чаще улучшение наступает спустя 3—4 недели. Концентрация мочевины в крови снижается обычно на 10—20-е сутки. При умеренной почечной недостаточности, когда концентрация креатинина в плазме менее 5 мг/100 мл (в норме этот показатель равен 1,0—1,5 мг/100 мл, или 88—133 мкмоль/л), удается снизить содержание мочевины до верхнего предела нормы или до уровня, умеренно превышающего этот предел. Улучшение общего состояния и исчезновение симптомов интоксикации нельзя объяснить улучшением показателей осмотического или кислотно-щелочного гомеостаза.

Изложенные выше экспериментальные данные о влиянии малобелковой диеты на процессы почечного транспорта при диффузных хронических заболеваниях почек свидетельствуют о том, что относительный избыток белковых метаболитов способствует понижению экскреторной способности действующих нефронов. Поэтому непосредственный эффект диетотерапии, проявляющийся на протяжении ближайших недель, нельзя объяснить возросшей экскреторной способностью почек. Возможно, противоазотемическое действие диеты обусловлено вызываемыми ею метаболическими сдвигами, в частности уменьшением количества метаболитов, элиминируемых ренальным путем.

Прослежено влияние ограничения белка в пище на прогрессирование хронической почечной недостаточности. Очень демонстративно в этом отношении исследование Ситприи и Суванпхи (V. Sitprija, R. Suvanpha, 1983). Они наблюдали 5 буддийских монахов, страдающих умеренной хронической почечной недостаточностью. Перед лечением содержание креатинина в сыворотке крови у одного из этих больных составляло 2 мг/100 мл (177 мкмоль/л), а у 4 других было в пределах от 3,9 до 4,8 мг/100 мл (345—422 мкмоль/л). Содержание белка в пище строго контролировалось и составляло от 15 до 19 г в сутки. В соответствии с требованием религиозного культа пища принималась в течение дня однократно. Контрольная группа состояла также из 5 больных, у которых наблюдалась хроническая почечная недостаточность такой же степени. Диета этих пациентов включала 25—30 г белка в сутки, и они принимали пищу 3 раза в день. По истечении 3 лет после начала диетотерапии концентрация креатинина и мочевины в сыворотке крови, а также другие биохимические показатели у больных, входивших в опытную группу, стабилизировались. У больных контрольной группы к концу второго года наблюдения гиперкреатинемия возросла в среднем на 60% по сравнению с исходным уровнем, а к концу третьего года прирост ее составил более 140% от исходного.

Действенность резкого ограничения поступления с пищей белка выявляется при наблюдении за больными, которые прежде соблюдали диету с умеренным ограничением белка. Многочисленные исследования показали, что прогрессирование хронической почечной недостаточности, происходящее на фоне свободного диетического режима или диеты с умеренным ограничением белка, после резкого ограничения потребления белка сменяется стойкой стабилизацией уровня креатинина и мочевины в плазме крови. По данным Джованнетти (1985), благодаря адекватной диете у 15 больных с клиренсом креатинина около 5 мл!мин удалось избежать применения метода внепочечного очищения крови в среднем на протяжении 10,7 мес.

Высказывается и альтернативная точка зрения в отношении терапевтической тактики в претерминальной стадии почечной недостаточности. Видный нефролог Бономини (V. Bono mini, 1978) с сотрудниками выступает за раннее назначение диализа в претерминальной стадии хронической почечной недостаточности, так как, по его мнению, различные осложнения гемодиализа чаще наблюдаются у больных, которым ранее назначалась малобелковая диета. Имеются также опасения по поводу возможности белкового истощения организма. В связи с этим необходим дальнейший детальный анализ клинического материала.

В настоящее время показания к назначению диеты с ограниченным содержанием белка возникают при прогрессирующих нефропатиях, таких, как гломеруло-нефрит, тубулоинтерстициальный нефрит и нефроангио-склероз в стадии умеренной почечной недостаточности, когда содержание креатинина в плазме крови повышено от 4,5 до 7,9 мг! 100 мл (400—700 мкмоль/л) и имеются проявления уремической интоксикации в виде отсутствия аппетита, диспептических явлений, слабости, нарушения сна, геморрагического диатеза, кожного зуда. При более значительной креатининемии вопрос о продолжении диетотерапии должен решаться индивидуально. В случае хорошей переносимости диета позволяет отсрочить применение методов внепочечного очищения крови. При терминальной почечной недостаточности, когда концентрация креатинина в плазме крови составляет св. 11,3 мг/100 мл (1000 мкмолъ/л) и имеются олигурия с задержкой выведения натрия и воды, гиперкалиемия и ацидоз, лечение малобелковой диетой противопоказано. В этом случае из-за частой рвоты практически нет возможности для естественного питания и усвоения организмом потребляемой пищи. Диетотерапия противопоказана также маленьким детям, при истощении, больным хроническими инфекциями.

Таким образом, достоинство малобелковой диеты заключается в том, что она позволяет отсрочить развитие терминальной стадии хронической почечной недостаточности и значительно продлить сроки применения консервативной терапии, что имеет особенно большое значение при отсутствии условий для внепочечного очищения крови или для аллотрансплантации почки. Современные методы внепочечного очищения крови Эти методы основываются на разнообразных физико-химических процессах. Наиболее эффективными методами внепочечного очищения крови остаются гемодиализ и перитонеальный диализ.

На основании результатов физико-химических исследований Грэма (Т. Graham, 1861) Абель (J. J. Abel, 1912) пришел к выводу о возможности прижизненного очищения крови посредством диффузии. К 1914 году им были созданы первые два аппарата для вивидиффузии. В настоящее время один из этих аппаратов хранится в Рогозинском институте Нью-Йоркского госпиталя, а второй — в Москве. В 1915 году Абель высказал мысль о том, что вивидиффузия (гемодиализ) может применяться в лечении почечной недостаточности. Впервые применил гемодиализ у больного, страдающего уремией, Хаас (G. Haas) в 1925 году. В клиническую практику гемодиализ вошел благодаря развитию целлюлозной технологии, производству гепарина, трудам У. Колффа и Берка (Н. Berk). Говоря об истоках современных аппаратов «искусственная почка», нельзя не упомянуть о заслугах Н. Алъвалля. Если в основу аппарата Колффа была положена диффузия, то в аппарате Альвалля (1946) сочетались диффузионный и ультрафильтрационный процессы. Углубленное изучение патофизиологии почечной недостаточности и совершенствование технологии изготовления мембран привели к созданию современных сложных компьютеризованных аппаратов. Тем не менее современные методы очищения крови еще не достигли совершенства, так как применение их сопряжено с риском развития таких тяжелых осложнений, как нарушения свертывающей системы крови, повреждение сосудов, сепсис, гепатит, а также некоторых опасных проявлений уремии, включая перикардит, периферическую невропатию, энцефалопатию, остеопатию, анемию.

Практически все компоненты системы экстракорпорального кровообращения в той или иной степени, то есть не вызывали бы адгезию белков и агрегацию форменных элементов крови. Однако пока таких материалов нет, и непременным условием при экстракорпоральных методах очищения крови остается ее гепаринизация. При этом порой бывает трудно правильно подобрать дозу антикоагулянта (избыточная гепаринизация может быть причиной кровотечения, а недостаточная — вызвать формирование сгустков крови). Кроме того, в последнее время наблюдаются аллергические реакции как на стерилизующие агенты (формальдегид, этиленоксид), на материалы системы экстракорпорального кровообращения, так и на гепарин. В связи с этим исследования направлены на совершенствование мембран с целью повышения их биологической совместимости при сохранении высокой проницаемости; создание мембран (напр., на основе этиленвинилалкоголя), позволяющих проводить гемодиализ без введения гепарина в кровь больного; совершенствование технологии изготовления гепарина (фракционированный мелкомолекулярный гепарин); разработку методик минимальной гепаринизации и длительной гепаринизации, которая потребует применения более физиологичных препаратов для нейтрализации гепарина, чем протамин; применение новых антитромбинов и простациклина.

Существуют различные методы доступа к сосудам, но все они являются самым ненадежным звеном экстракорпорального очищения крови. Идеальный доступ к сосудам предусматривает надежное обеспечение достаточно высокого кровотока (около 350 мл/мин). Подключение аппарата не должно сопровождаться болью и угрожать опасностью повреждения сосуда и инфицирования. В последние годы разработана и применяется наряду с артериовенозной фистулой, шунтом, катетером и протезом сосуда так наз. пуговка Бентли, обеспечивающая доступ к сосуду с помощью клапана.

Гемодиализ

С введением многоместных систем гемодиализа, способствовавших в конце 60-х годах широкому развитию метода, гемодиализ был стандартизирован. Но в настоящее время накопилось достаточно фактов, свидетельствующих об индивидуальной кинетике мочевины, креатинина, электролитов и других токсических субстанций при уремии у больных, находящихся на гемодиализе. Поэтому заслуживают внимания работы по созданию кинетических моделей гемодиализа с целью индивидуализации процедуры; на базе этих моделей будут создаваться «думающие» аппараты. Первые шаги в этом направлении уже сделаны: созданы аппараты, снабженные микропроцессорами и индивидуальной программой удаления жидкости, а также коррекции электролитного состава плазмы.

Качество диализа, его продолжительность зависят главным образом от качества мембран. Совершенствование диализных мембран с целью повышения их проницаемости и биологической совместимости — актуальное направление научных разработок, включающее и моделирование электрозаряженных биологических мембран. Совершенствование мембран позволит проводить работы по миниатюризации аппаратов для гемодиализа.

Хотя в далекой перспективе возможна имплантация искусственной почки, в настоящее время уделяется внимание переносной, транспортабельной аппаратуре. Практически это возможно при условии использования малых объемов диализата. В первую очередь речь идет о регенерации диализата в процессе диализа. К сожалению, пока отсутствуют сорбенты, связывающие мочевину. Надежды использовать с этой целью окись крахмала не оправдались, и пока единственной системой регенерации диализата является система REDY с ферментативным расщеплением мочевины до аммиака и последующей его сорбцией.

Гемофильтрация — метод конвекционного очищения крови, предложенный в 1967 году Гендерсоном (L. W. Henderson) и соавт. Гемофильтрация обеспечивает высокий клиренс так называемых средних молекул и не уступает гемодиализу в очищении крови от малых молекул. При использовании хорошо подобранных замещающих растворов гемофильтрация объемом 20 л не сопровождается нарушениями гемодинамики. Важной проблемой остается разработка мембран для гемофильтрации и селективных сорбентов для уремических токсинов. Такие сорбенты позволили бы создать искусственную почку, в которой ультрафильтрат подвергается сорбционной обработке и очищенный возвращается затем вместе с кровью больному. Такие эксперименты ведутся, но основываются они на применении известных сорбентов (подобных используемым в системе REDY).

Лебер (H. W. Leber) с соавторами (1978) предложили одновременно в одном аппарате использовать диффузионный и конвекционный транспорт, то есть сочетать гембдиализ и гемофильтрацию, и назвали его методом гемодиафильтрации. Оценки этого метода различны. Одни считают, что гемодиафильтрация позволяет проводить ультракороткий диализ, другие — что он не имеет преимуществ перед гемодиализом с использованием высокопроницаемых мембран. Однако опыт применения гемо диафильтрации показал, что удаление малых молекул при нем выше, чем при гемофильтрации, а удаление средних молекул выше, чем при гемодиализе. Гемосорбция — перспективный метод очищения крови. Наиболее распространенным сорбентом в настоящее время является активированный уголь, но ведутся поиски селективных сорбентов, способных связывать уремические токсины. В нашей стране этот метод особенно тщательно изучается и широко применяется в клинической практике. Можно надеяться, что будут получены такие сорбенты, которые в сочетании с гемо диафильтрацией позволят создать модель искусственной почки. Но это станет возможным только тогда, когда уголь и другие сорбенты будут селективно удалять мочевину и другие уремические субстанции, такие как фосфаты, калий и другие, не нарушая при этом ферментного, гормонального состава крови и других ее параметров.

Плазмаферез и плазмофильтрация. Разделение крови на форменные элементы и плазму с целью удаления из организма вместе с плазмой растворенных в ней веществ было предложено в 1914 году Абелем, назвавшим этот метод «плазмаферезом». В последние годы в связи с техническим усовершенствованием плазмафереза метод стали широко использовать в клинической практике при многих иммунопатологических состояниях. В нефрологии плазмозамещение применяют для лечения синдрома Гудпасчера, при волчаночном нефрите, гранулематозе Вегенера, при быстро прогрессирующем гломерулонефрите, пурпуре Шенлейна — Геноха и другое. С успехом плазмаферез используется в лечении ревматоидного артрита, гемолитико-уремического синдрома при острой почечной недостаточности, вызванной гемолизом, а также при диабетической гипертриглицеридемии.

Метод весьма перспективен и требует более широкого применения и глубокого изучения. Очевидно, что действие плазмафереза не ограничивается только удалением плазмы, биологическое воздействие плазмафереза на организм более сложно. В 1976 году Нозе (Y. Nose) и соавторами предложили мембранную сепарацию, представляющую собой аналог гравитационной плазмасепарации. Создание фильтров, обладающих различным коэффициентом просеивания, привело к разработке так называемоей каскадной плазмофильтрации, позволяющей избирательно удалять различные фракции плазмы.

Перитонеальный диализ, введенный в клиническую практику в 1923 году Гентером (Genter), был существенно усовершенствован Максвеллом (М. Н. Maxwell, 1959) и соавторами. Появление имплантируемых катетеров и разработка методики постоянного амбулаторного перитонеального диализа позволили применять перитонеальный диализ при хронической почечной недостаточности.

Перитонеальный диализ по результатам лечения не только не уступает гемодиализу, но и обладает рядом преимуществ. Основной проблемой при лечении больных с хронической почечной недостаточностью методом перитонеального диализа является перитонит, поэтому усовершенствование метода направлено в основном на профилактику инфицирования брюшной полости при много кратных амбулаторных процедурах.

Библиогр.: Пронченко И. А. Опыт применения диеты с крайне резким ограничением белка при хронической почечной недостаточности, Клин, мед., т. 46, № 1, с. 51, 1968; Тареев Е.М. и др. Диетическое лечение больных хронической почечной недостаточностью, Сов. мед., №12, с. 24, 1972; Abel J. J., Ro wntr ее L. G. a. Turner В. В. Plasma removal with return of corpuscles (plasmaphaeresis), J. Pharmacol, exp. Ther., v. 5, p. 625, 1914; Agishi T. a. o. Orally diluting hemofiltration, Artif. Org., v. 3, p. 184, 1979; Bergstrom G., Ahlberg M. a. Alvestrand A. Can low protein diet retard the progression of chronic renal failure? в кн.: Advanc. Clin. Nutr., ed. by I. D. A. Johnston, p. 123, The Hague, "1983; Bono-mini V., Vangelista A. a. Stefoni S. Early dialysis in renal substitutive program, Kidney Int., suppl. 8, p. S 122, 1978; Brenner B. Nephron adaptation to renal injury or ablation, Amer. J. Physiol., v. 249, p. F 324, 1985; Giovannetti S. Dietary treatment of chronic renal failure: why is it not used more frequently? Nephron, v. 40, p. 1, 1985; Giovannetti S. a. Maggiore Q. A low-nitrogen diet with protein of high biological value for severe chronic uremia, Lancet, v. 1, p. 1000, 1964; Hostetter T.H.a.o. Hyperfiltration in remnant nephrons: a potentially adverse response to renal ablation, Amer. J. Physiol., v. 241, p. F 85, 1981; Kramer P. u. a. Arteriovenose Hamo-filtration: eine neue und einfache Methode zur Behandlung diuretika resistent uberwasserter Patienten, Klin. Wschr., S. 1121, 1977; Neff M. S., Sadjadi S. a. Slifkin R. A wearable artificial glomerulus, Trans. Amer. Soc. artif. intern. Org., v. 25, p. 71, 1979; Neugarten J. a. o. Amelioration of experimental glomerulonephritis by dietary protein restriction, Kidney Int., v.24, p.595, 1983; N о s ё Y. a. o. Improved hemoperfusion systems for renal-hepatic support, ibid., suppl. 7, p. S 244, 1976; Popovich R. P. a. o. Continuous ambulatory peritoneal dialysis, Artif. Org., v. 2, p. 84, 1978; Replacement of renal function by dialysis, ed. by W. Drukker a. o., Baltimore a. o., 1983; S e n e y F. D. a. Wright F. S. Dietary protein suppresses feedback control of glomerular filtration in rats, J. clin. Invest., v. 75, p. 558, 1985; V i n с e n t i F. a. o. Long-term renal function in kidney donors, Transplantation, v. 36, p. 626, 1983.

Чл.-корр. АМН СССР Г. П. Кулаков, проф. М. Я. Ратнер