АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Различают следующие основные формы нарушений.

Блокада дельта-5-прегненолона (недостаточность 20, 22 десмолаз и гидрок силаз). При этой форме нарушается образование кортизола на самых ранних этапах его биосинтеза. Развивается выраженная недостаточность кортикоидов, что находит клиническое проявление в тяжелых, иногда несовместимых с жизнью формах адрено-генитального синдрома.

Отсутствие 3-бета-ol-дегидрогеназы и изомеразы, в результате чего нарушается превращение дельта-5-прегненолона в прогестерон.

Блокада С-21-гидроксилирования. Этот тип поражения наиболее характерен для адрено-генитального синдрома, он связан с недостаточностью 21-гидроксилазы, необходимой для превращения 17-альфа-гидроксипрогестерона в кортизол через 11-дезоксикортизол. Хотя при этой форме образуется достаточное количество альдостерона, у 1/3 больных определяется, кроме вирилизации, синдром потери соли, а образование кортизола и альдостерона очень низкое.

Блокада С-11-гидроксилирования — сравнительно редкая форма нарушения, характеризуется недостаточностью 11-гидроксилазы, нарушает синтез кортизола. Образование

11-дезоксикортикостерона при этом повышено. Последний обладает выраженной минералокортикоидной активностью, в связи с чем клинически этот тип адрено-генитального синдрома проявляется гипертензией. Вирилизация может быть выражена несколько меньше, чем при блокаде С-21.

Описываются также формы адрено-генитального синдрома, характеризующиеся избыточной продукцией этиохоланолона, вызывающего у детей повторяющиеся лихорадочные состояния, которые успешно купируются лечением глюкокортикоидами, подавляющими избыточную секрецию этиохоланолона.

Недостаточность образования кортизола приводит к избыточному выделению АКТГ, в результате чего синтез андрогенов усиливается, отмечается избыточное образование производных прогестерона, в особенности прегнантриола, значительно увеличивается выделение с мочой 17-кетостероидов.

Большое число исследователей считает возможным определить адрено-генитальный синдром как дисфункцию коры надпочечников, при которой происходит усиление образования одних кортикостероидных гормонов и уменьшение образования других. Избыток андрогенов может тормозить половое развитие по изосексуальному (интер-сексуальному) типу у женщин. Возможно также антагонистическое действие андрогенов по отношению к эстрогенам на тканевом уровне.

Клиническая картина. Различают следующие наиболее распространенные формы заболевания.

1. Вирильная форма — наиболее частая, определяющаяся действием андрогенов, без грубых нарушений глюко- и минералокортикоидной функции.

2. Сольтеряющая форма (синдром потери соли) — см. ниже Адрено-генитальный синдром у новорожденных.

3. Гипертензионная форма, характеризующаяся стойкой гипертонией, вирилизацией.

4. Вирильная форма с периодическими лихорадками, вызванными поступлением в кровь значительных количеств этиохоланолона. Отмечаются головные боли, ознобы, боли в животе, поты, иногда прострация, тошнота, рвота, менингеальные симптомы. В крови обнаруживаются лейкоцитоз и значительные количества этиохоланолона.

При всех формах адрено-генитального синдрома с вирилизацией заболевание у женщин характеризуется возникновением мужских вторичных половых признаков: низкого голоса, чрезмерного развития мускулатуры тела, оволосения на лобке по мужскому типу, гипертрихоза, появлением усов, бороды (см. Вирилизация).

Если заболевание развивается во внутриутробном периоде, то у девочек при рождении могут быть неправильно сформированы наружные половые органы, и бывает трудно правильно определить пол ребенка (см. Псевдогермафродитизм). Иногда нарушения формирования наружных половых органов выражены настолько резко, что гипертрофированный клитор напоминает мужской половой член, мочеиспускательный канал и влагалище открываются одним щелевидным или круглым отверстием у основания клитора.

У мужчин нарушения чаще выражены слабо. Может наблюдаться гипертензионная форма. Если заболевание развивается с детского возраста, появляются симптомы раннего полового и физического развития по изосексуальному типу (см. Гипергонадизм).

Больные низкого роста, в детстве отмечаются признаки раннего полового развития, вследствие чего и происходит раннее закрытие эпифизов костей и остановка в росте.

Заболевание характеризуется также ускоренным ростом ребенка, приблизительно до 11—12 лет (анаболическое действие андрогенов) и быстрой остановкой роста ввиду раннего закрытия зон роста.

Диагноз устанавливается на основании клинического обследования больного и данных лабораторных исследований. Быстрое развитие заболевания характерно при опухоли коры надпочечников. У мужчин опухоли коркового вещества надпочечников — андростеромы —диагностируются в основном по лабораторным данным и при рентгенологическом исследовании. Клинические данные, такие как ожирение, гипертрихоз, малоубедительны. У женщин характерно появление признаков вирилизации. Развитие симптомов заболевания с детства обычно бывает при врожденной гиперплазии коркового вещества надпочечников. У мужчин это заболевание может быть долгое время не распознано, особенно в тех случаях, когда течение его благоприятное и нет никаких осложнений.

Основным лабораторным диагностическим тестом адрено-генитального синдрома является повышение содержания в моче общих, нейтральных 17-кетостероидов. При гиперплазии коркового вещества надпочечников повышается в моче содержание прегнантриола.

Для дифференциальной диагностики опухоли коркового вещества надпочечников с гиперплазией больным вводят дексаметазон (в дозе по 8 мг в сутки в течение двух дней), который в случае опухоли не вызывает снижения содержания 17-кетостероидов в моче, тогда как у больных с гиперплазией коркового вещества надпочечников наступает резкое снижение их содержания. Детям вводят дексаметазон в дозах, зависящих от возраста (см. Дексаметазоновая проба). При супраренорентгенографии с введением кислорода в забрюшинную клетчатку (через параректальную клетчатку) с последующей томографией можно обнаружить опухоль коркового вещества надпочечников или увеличение обоих надпочечников, что указывает на возможную гиперплазию коркового вещества надпочечников.

Дифференцировать это заболевание надо у женщин с вирилизирующими опухолями яичников, у мужчин — с опухолями яичек и с заболеваниями центральной нервной системы, протекающими с признаками раннего полового созревания (поражение гипофиза).

Прогноз сольтеряющей и гипертензионной форм адрено-генитального синдрома неблагоприятный, вирильной — для жизни благоприятный.

Лечение при опухолях коры надпочечников — оперативное. При врожденной гиперплазии коркового вещества надпочечников — заместительная терапия кортикостероидными препаратами в зависимости от возраста больных и клинического течения заболевания под контролем определения содержания 17-кетостероидов в моче.

Лечение вирильной формы адрено-генительного синдрома начинается с назначения кортизона внутримышечно для детей до 2 лет в дозе 25 мг в сутки, для детей старшего возраста и взрослых 50—100 мг в сутки, через 5—7 дней после уменьшения экскреции 17-кетостероидов доза снижается до поддерживающей, которая подбирается индивидуально. При пероральном применении доза кортизона обычно в 2—4 раза выше, чем при внутримышечном. Поддерживающая доза кортизона при лечении адрено-генитального синдрома соответствует поддерживающей дозе при лечении надпочечниковой недостаточности. В случаях стрессовых состояний она должна быть увеличена. Лечение сольтеряющей формы — см. ниже Адрено-генитальный синдром у новорожденных.

Адрено-генитальный синдром у новорожденных. Наследственные дефекты биосинтеза кортикостероидов у детей периода новорожденности могут проявляться в виде тяжелых клинических синдромов, нередко являющихся причиной гибели ребенка -— сольтеряющая форма адрено-генитального синдрома (вирильная, гипертензионная форма, а также вирильная форма в сочетании с периодическими лихорадками — см. выше)

Клиническая картина. Синдром потери соли (сольтеряющая форма адрено-генитального синдрома по Уилкинсу, синдром Дебре — Фибигера, интерреналовая интоксикация, пародоксальная недостаточность надпочечников, дискортицизм, псевдопилоростеноз) проявляется в первые недели жизни упорной рвотой, иногда фонтаном. Ребенок теряет в весе, развивается обезвоживание, черты лица заостряются, кожа приобретает серо-землистый оттенок. Выражена недостаточность периферического кровобращения — сосудистый коллапс, появляются расстройства сердечного ритма, судорожный синдром. Нередко на высоте криза наступает летальный исход, причиной которого является острая сосудистая недостаточность или гиперкалиемия.

Синдром потери соли, развивающийся при недостаточности в ферментной системе 18-оксидаз, получил название гипоальдостеронизма (см. Гипоальдостеронизм).

При сольтеряющей форме адрено-генитального синдрома в крови обнаруживается гиперкалиемия, выраженный метаболический ацидоз, азотемия, гипонатриемия. Значительно увеличена экскреция натрия и хлора с мочой.

Диагноз сольтеряющей формы адрено-генитального синдрома у детей периода новорожденности основывается на следующих клинических и биохимических признаках: 1) появление упорной рвоты и признаков дегидратации на 2—3-й неделе жизни; 2) отсутствие признаков гипертрофии привратника при пальпации брюшной полости; 3) отсутствие аномалий со стороны желудочно-кишечного тракта при рентгенологическом исследовании; 4) характерные биохимические изменения в крови (гиперкалиемия, ацидоз); под влиянием лечения или интеркуррентных заболеваний характерная для адрено-генитального синдрома гиперкалиемия может смениться гипокалиемией; 5) значительная экскреция натрия и хлора с мочой; 6) повышенная экскреция с мочой 17-кетостероидов и прегнантриола (кроме неккоторых форм); выведение 17-оксикортикостероидов может быть нормальным; 7) характерные изменения спектра С-21 кортикостероидов мочи — отсутствие или сниженное выведение кортизола, кортизона и их тетрагидропроизводных; 8) наличие адрено-генитального синдрома у братьев или сестер больного.

Разрабатываются методы антенатальной диагностики адрено-генитального синдрома. С этой целью в амниотической жидкости, полученной путем амниоцептеза, определяется содержание 17-кетостероидов [Джеффкоут (Т. N. А. Jeffcoate) и сотрудники, 1965] пли прегнантриола [Николс (J. Nichols), 1969]. Повышенное содержание этих соединений свидетельствует о возможности заболевания у плода и позволяет начать лечение кортикостероидами еще во внутриутробном периоде.

При истинном пилоростенозе у новорожденных наблюдается гипокалиемия, гипохлоремический алкалоз, выведение натрия и хлора с мочой резко уменьшено, иногда эти электролиты в моче вообще не определяются.

Прогноз для жизни неблагоприятный. Проведение заместительной терапии позволяет улучшить прогноз.

Лечение направлено на замещение потерь воды и электролитов, на устранение сердечно-сосудистой недостаточности и дефицита основных кортикостероидов. Для борьбы с сосудистым коллапсом и обезвоживанием назначают капельные внутривенные вливания глюкозо-солевых растворов из следующего расчета: на вторые сутки жизни ребенок получает 60—90 мл жидкости (в зависимости от веса при рождении); с каждым последующим днем к этому количеству прибавляют 15—20 мл. После 16-го дня жизни жидкость вводят парентерально из расчета до 100 мл на 1 кг веса в сутки. Натрий вводят в количествах, необходимых для восстановления его нормального уровня в плазме крови. Для расчета общего количества натрия, требующегося для устранения дефицита, может быть использована следующая формула: натрий в миллиэквивалентах = 140 — натрий сыворотки в мэкв/л * (вес ребенка в кг * 400)/100,-

где 140 — среднее нормальное содержание натрия на литр; вторая часть формулы позволяет ориентировочно определить объем внеклеточной жидкости в литрах, так как он составляет у новорожденных примерно 40% от их веса. Примерно 1 мэкв натрия содержится в 1 мл 5% раствора хлорида натрия. Поэтому приведенная формула может быть преобразована: количество 5% раствора NaCl в мл=140 — натрий сыворотки в мэкв/л * (вес ребенка в кг/2,5).

Это количество 5% раствора хлорида натрия следует добавить в капельницу к рассчитанному объему 5% раствора глюкозы. Целесообразно в капельницу добавить также гидрокортизон из расчета 5 мг/кг, внутримышечно ввести ДОК из расчета 0,5—1 мг/кг. Показано применение аскорбиновой к-ты в больших дозах (0,5 г в сутки), препаратов, тонизирующих сосудистую систему (кордиамин, норадреналин).

Причиной тяжелого состояния новорожденного с адрено-генитальным сидромом может служить выраженная гиперкалиемия даже при отсутствии сосудистого коллапса и признаков гипонатриемии. В этом случае также показано капельное внутривенное вливание изотонического пли гипертонического раствора глюкозы (10%) в сочетании с изотоническим раствором хлорида натрия (соотношение 4:1), целесообразно введение 10% раствора глюконата кальция — 1—2 мл внутривенно (разовая доза), инсулина (1 ЕД на каждые 2—4 г глюкозы, введенной Парентерально). Тяжелая, неустранимая гиперкалиемия может служить показанием для перитонеального диализа (см.).

Предупреждение кризов потери соли, а также явлений вирилизации достигается путем длительного применения преднизолона (см.) по общепринятым схемам. По М. А. Жуковскому, профилактический эффект дает подкожная подсадка кристаллов ДОК (50—125 мг). Лечение других форм адрено-генитального синдрома у детей —см. выше.

Психические расстройства при адрено-генитальном синдроме. Случаи выраженных психозов, развивающихся в связи с адрено-генитальным синдромом, редки. Однако при психиатрическом обследовании больных с этим заболеванием могут быть выявлены те или иные психические отклонения и изменения личности. В целом они укладываются в психопатологические синдромы, характерные для эндокринных заболеваний, — психопатоподобный [эндокринный психосиндром по Блейлеру] и амнестическо-органический. Для первого характерны снижение психической активности, эмоциональные нарушения и расстройства влечений; для второго — нарушения интеллекта. При адрено-генитальном синдроме эти синдромы имеют ряд особенностей. Преобладание в их структуре тех или иных нарушений определяется характером самого заболевания (гиперплазия, опухоль надпочечника), его тяжестыо, возрастом и полом больных.

При врожденном адрено-генитальном синдроме в случаях преждевременного полового развития (с явлениями псевдогермафродитизма у девочек) не наблюдается столь же преждевременного психосексуального созревания. Напротив, такие больные (как девочки, так и мальчики) в своем поведении и эмоциональных проявлениях могут быть крайне инфантильны, а их сексуальные интересы мало дифференцированы и слабо выражены. Большая часть таких детей замкнута, застенчива, внушаема и сенситивна. Для эмоциональной сферы детей и подростков с адрено-генитальным синдромом характерно отсутствие непосредственности и живости эмоций. Нередко большая физическая сила таких детей и мужские черты у девочек в моторике (соответствующая походка, резкость и порывистость движений, склонность к видам спорта, требующим физической силы) сочетаются с преобладанием в характере черт пассивности и робости.

Интеллектуальное развитие детей с адрено-генитальным синдромом обычно нормальное или незначительно отстает от нормы; такие дети могут быть очень целеустремленными и организованными в учебе и работе. Вместе с тем наблюдаются также случаи с резкой задержкой интеллектуального развития, повышенными влечениями и сексуальной импульсивностью (иногда приводящей к сексуальным преступлениям).

При адрено-генитальном синдроме у взрослых женщин на первый план выступают эмоциональные расстройства в виде депрессий (астенической, астено-ипохондрической, ипохондрическо-сенестопатической); нередки также псевдоневротические состояния (астенические, истерические, с навязчивостями), а также собственно психопатоподобные изменения личности (чаще типа шизоидной психопатии). Некоторые авторы наблюдали психотические состояния (депрессивно-параноидные, параноидно-ипохондрические и другое). Расстройства влечений у женщин с адрено-генитальным синдромом могут проявляться как повышением, так и понижением сексуальности, что находит отражение в содержании их переживаний (депрессивных, ипохондрических, параноидных).

Важной особенностью психических изменений при адрено-генитальном синдроме как у взрослых, так и у детей (особенно подростков) является сочетание изменений, связанных с основным патологическим процессом, с изменениями реактивного характера (реакция на изменение внешности). У девочек это выражается элементами раздражительности, аффективной напряженности, замкнутости, пониженным фоном настроения; у взрослых женщин могут наблюдаться реактивные депрессии.

Схема последовательности аминокислотных остатков в молекулах адренокортикотропного гормона человека в сравнении со свиньей, быком и овцой.

В процессе диагностики и клинической оценки психических нарушений (особенно психозов) при адрено-генитальном синдроме важно учитывать, что эндокринные сдвиги в виде гирсутизма или вирилизма часто встречаются при истинных психозах у женщин (при шизофрении, инволюционных психозах и другое). Психозы в этих случаях протекают особенно неблагоприятно и быстро приводят к деменции; в картине психоза отмечаются черты повышенной эротичности, обилие сенестопатических ощущений, часто локализованных преимущественно в области гениталий, и бредовые идеи соответствующего содержания. У мальчиков и мужчин психические расстройства изучены недостаточно, поскольку такие больные хорошо адаптируются в жизни и часто отличаются высоким интеллектом. Как правило, их относят к сильному типу половой конституции.

Библиография: Николаев О. В. и Тараканов Е. И. Гормонально-активные опухоли коры надпочечника, М., 1963, библиогр.; Старкова Н. Т. Вириль-ный синдром, М., 1964, библиогр.; Уилкинс JI. Диагностика и лечение эндокринных нарушений в детском и юношеском возрасте, пер. с англ., М., 1963.

А.-г.с. у новорожденных — Бадалян Л. О., Таболин В. А. и Вельтищев Ю. Е. Наследственные болезни у детей, М., 1971; Вельтищев Ю. Б. Водно-солевой обмен ребенка, М., 1967; Жуковский М. А. Детская эндокринология, М., 1971; Bongiovanni А. М. a. Root A. W. The adrenogenital syndrome, New Engl. J. Med., v. 268, p. 1283, 1963, bibliogr.; Nichols J. Antenatal diagnosis of adrenocortical hyperplasia, Lancet, у. 1, p. 1151, 1969; V i 8 s e r H. K. A. Kongenitale Stdrungen der Nebcnnierenrindenfunktion, Triangel (De.), Bd 7, S. 220, 1966, Bibliogr.

Психические расстройства при А.-г.с.— Лебединская К. С. Психические нарушения у детей с патологией темпа полового созревания, М., 1969; В 1 eu 1 е г М. Endokrinologische Psychiatrie, Stuttgart, 1954, Bibliogr.

H. Т. Старкова; Ю. Е. Вельтищев (пед.), Д. Д. Орловская (психиат.).