АДРЕНАЛЭКТОМИЯ

Адреналэктомия (латинское adrenalis — надпочечный и греческое ektome — иссечение, удаление; синоним: экстирпация надпочечника, эпинефрэктомия) — хирургическая операция удаления надпочечника.

Адреналэктомию стали производить только в конце 19 века при новообразованиях надпочечников; однако результаты хирургических вмешательств были малоэффективны из-за невозможности проведения заместительной гормональной терапии. В 1912 году французский хирург Дельбе (P. L.E. Delbet) произвел адреналэктомию левого надпочечника трем больным эссенциальной гипертонией, которые вскоре погибли; после этого от оперативных вмешательств на надпочечниках при гипертонической болезни отказались.

В 1922 году на XV съезде российских хирургов В. А. Оппель выступил с предложением производить адреналэктомию больным самопроизвольной гангреной нижних конечностей (облитерирующий эндартериит), объясняя спазм периферических артерий усиленной продукцией адреналина надпочечниками. Результаты этих операций также не были обнадеживающими. И только с 50-х годов 20 века, благодаря накоплению знаний о функции надпочечников и успехам химии стероидных соединений, обеспечивающих синтез активных кортикостероидных препаратов, адреналэктомия получила широкое распространение.

Показания и противопоказания

Абсолютными показаниями к адреналэктомии являются гормонопродуцирующие опухоли надпочечника (кортикостерома, андростерома, альдостерома, кортикоэстрома, феохромоцитома), рак надпочечника без эндокринных проявлений и тяжелые формы болезни Иценко — Кушинга.

При болезни Иценко — Кушинга производят двустороннюю адреналэктомию, обычно в два этапа с аутотрансплантацией участков коры надпочечника в подкожную клетчатку или без нее. Субтотальная резекция обоих надпочечников при указанном заболевании себя не оправдала, так как рецидивы возникают в 25—30% случаев, а повторные вмешательства на надпочечниках сопровождаются высокой послеоперационной летальностью (до 50%).

Относительным показанием к адреналэктомии является гипертоническая болезнь. При тяжелых и быстро прогрессирующих формах (с диастолическим давлением не менее 120 мм рт. ст.), если консервативная терапия не дает эффекта, проводят двустороннюю адреналэктомию. Некоторые хирурги при особенно тяжелых формах гипертонической болезни рекомендуют наряду с адреналэктомией одновременно производить симпатэктомию (см.). Послеоперационная смертность у больных гипертонической болезнью составляет 23—47%. Однако высокая летальность объясняется не характером оперативного вмешательства, а тяжестью основного заболевания.

Двустороннюю адреналэктомию рекомендуют некоторые зарубежные хирурги при неоперабельных формах рака молочной и предстательной желез, так как это продлевает жизнь больных.

Противопоказаниями к адреналэктомии у больных гипертонической болезнью является пожилой возраст, наличие сердечно-сосудистой и почечной недостаточности. При опухолях надпочечника адреналэктомия противопоказана при наличии метастазов.

Техника операции

Все предложенные подходы к надпочечникам представляют в основном модификации поясничного, трансперитонеального и трансторакального доступов. Операции на надпочечниках производят под эндотрахеальным наркозом.

При известной локализации опухоли надпочечника обычно используют поясничный или торако-люмбальный трансдиафрагмальный доступ с соответствующей стороны. Если при наличии клинической картины опухоли надпочечника, подтвержденной лабораторными данными, топический диагноз остается неясным, применяют лапаротомию (лучше поперечную), что позволяет одновременно осмотреть оба надпочечника, а также места возможного расположения эктопированных опухолей (параганглии при феохромоцитоме, яичники и широкая связка матки при андростероме). У больных кортикостсромой (синдром Кушинга) в результате нарушения репаративных процессов нередко наблюдается расхождение и нагноение операционной раны; поэтому применение трансторакального или чрезбрюшинного доступов им не показано из-за опасности развития пиоторакса или эвентрации. В этих случаях показан люмбальный внебрюшинный доступ. Все вышеизложенное относится также к больным болезнью Иценко — Кушинга (гиперплазия надпочечников). Небольшие доброкачественные опухоли следует удалять путем энуклеации, стараясь по возможности сохранить прилегающую к опухоли ткань коры. При подозрении на злокачественное новообразование опухоль удаляют вместе с надпочечником и окружающей клетчаткой в соответствии с принципами, принятыми при удалении злокачественных опухолей.

Особенно опасны операции на правом надпочечнике из-за возможности прорастания опухолью нижней полой вены, поэтому в распоряжении хирурга всегда должен быть соответствующий инструментарий и набор атравматических игл для наложения сосудистого шва в случае ранения стенки нижней полой вены.

Техника удаления надпочечника, не пораженного опухолью (болезнь Иценко — Кушинга и другие заболевания), заключается в постепенном осторожном выделении его путем последовательно накладываемых кровоостанавливающих зажимов на окружающую надпочечник клетчатку с последующим лигированием.

Разработана методика адреналэктомии, которая заключается в выделении и изолированной перевязке средней надпочечниковой вены без лигирования артериальных сосудов. После пересечения между лигатурами средней вены надпочечника последний тупым путем выслаивают из окружающей клетчатки. При указанной методике, как правило, не возникает кровотечения, так как артериальное русло надпочечника представлено множеством мелких сосудов, которые быстро тромбируются. Операцию заканчивают подведением резинового дренажа, который извлекают через 2—3 суток.

В послеоперационном периоде у больных андростеромой, кортикоэстромой, альдостеромой, феохромоцитомой, а также после удаления одного надпочечника при болезни Иценко — Кушинга кортикостероидные и вазопрессорные гормоны не назначают.

После удаления кортикостеромы введение кортикостероидных препаратов имеет решающее значение, так как второй, не пораженный опухолью надпочечник находится в состоянии атрофии.

Схему введения гормональных препаратов у больных кортикостеромой, а также после удаления второго надпочечника при болезни Иценко — Кушинга — см. Кортикостерома.

Результаты хирургического лечения указанных заболеваний — см. Феохромоцитома.

Библиография: Александров Н. Н. и Пантюшенко Т. А. Операция на надпочечниках у больных далеко зашедшим раком молочной железы, Минск, 1971, библиогр.; Николаев О. В. и Кериман В. И. Кортикостерома, М., 1970. библиогр.; Николаев О. В. и Тараканов Е. И. Гормонально-активные опухоли коры надпочечника. М., 1963, библиогр.; Оппель В. А. Самопроизвольная гангрена как гиперадреналинемия, Л., 1928.

В. И. Керцман, О. В. Никольев.