АДЕНОИДЫ

АДЕНОИДЫ образуются в результате патологического разрастания лимфаденоидной ткани глоточной миндалины (цветной рис. 1).

При гипертрофии глоточная миндалина распространяется кпереди до хоан и сошника, кзади до глоточного бугорка (tuberculum pharyngeum), в стороны — до глоточных карманов (розенмюллеровых ямок) и раструбов слуховых (евстахиевых) труб. Размеры аденоидов (несколько условно) определяют с помощью задней риноскопии (цветной рис. 2).

Различают три степени разрастания глоточных миндалин: I степень — аденоид прикрывают верхнюю часть сошника, II степень — верхние две трети сошника и III степень — большие аденоиды, прикрывающие полностью или почти полностью сошник.

Аденоиды наблюдаются одинаково часто у детей обоего пола обычно в возрасте от 3 до 10 лет, но они встречаются также как в первые месяцы и годы жизни, так и после полового созревания и (как исключение) в пожилом и даже старческом возрасте. Среди амбулаторных больных (при совместном приеме взрослых и детей) процент страдающих аденоидами доходит до 6—7; в детских амбулаториях цифра эта значительно выше.

Этиология

Причины гипертрофии носоглоточной миндалины разнообразны. Часто быстрый рост АДЕНОИДОВ является результатом детских инфекционных заболеваний (корь, коклюш, скарлатина, дифтерия, грипп и др.), вызывающих воспалительную реакцию слизистой оболочки полости носа и лимфаденоидной ткани носоглотки. Неблагоприятные бытовые условия (сырые, темные и плохо проветриваемые помещения, качественно и количественно недостаточное питание и т. д.) снижают защитные функции организма, часто ведут к острым и хроническим воспалениям верхних дыхательных путей, предрасполагающим к развитию аденоидов.

Патологическая анатомия

Аденоиды — опухолеподобная масса бледно-розового цвета, располагающаяся на широком основании в области свода глотки. Своей неровной поверхностью они иногда напоминают петушиный гребень (рис. 1). Кроме основной массы аденоидов, большое значение имеют боковые образования, возникающие в результате гипертрофии фолликулярного аппарата слизистой оболочки глотки; они нередко заполняют глоточные карманы и устья слуховых труб. У детей в начале развития аденоидов бывают обычно мягкой, тестовато-рыхлой консистенции. С возрастом и в результате повторных воспалений начинается атрофия лимфоидной ткани и соответственно наступает разрастание соединительной ткани. А. при этом постепенно становятся более плотными и уменьшаются в объеме. Одновременно меняется их цвет — от красного до бледно-розового или серо-розового. При гистологическом исследовании удаленных аденоидов в лимфоидной ткани чаще обнаруживаются признаки воспаления. Независимо от выраженности гиперплазии лимфаденоидной ткани в 75—80% случаев и более определяются различные формы хронического аденоидита (см.).

Клиническая картина

Симптомы АДЕНОИДОВ весьма разнообразны. Основные из них — периодическое или постоянное закладывание носа с обильными выделениями, заполняющими носовые ходы, что нарушает кровообращение в полости носа и носоглотки. Возникают застойные явления в носу и даже в его придаточных пазухах, ведущие к хроническому набуханию и воспалению слизистой оболочки носа, особенно задних концов носовых раковин, и к обильному скоплению густой вязкой слизи. Часто развивается хронический насморк. В результате затрудненного носового дыхания дети с аденоидами спят с открытым ртом, сон их обычно бывает беспокойным, нередко сопровождается громким храпением и даже приступами удушья вследствие западения корня языка при отвисшей нижней челюсти; утром дети встают вялыми и апатичными, нередко с головной болью.

При больших аденоидах, заполняющих весь свод глотки, и вследствие набухания слизистой оболочки носа отмечаются нарушения фонации, голос теряет свою звучность, принимает глуховатый оттенок — закрытая гнусавость (rhinolalia clausa).

Закрывая отверстия слуховых труб, аденоиды приводят иногда к значительному понижению слуха, особенно во время острого насморка. Периодическое понижение слуха часто обусловливает рассеянность и невнимательность ребенка. Из-за понижения слуха дети раннего возраста иногда долго не могут научиться говорить или с трудом овладевают речью. При сочетании аденоидов с экссудативным диатезом густые вязкие выделения из носа вызывают раздражение кожи, припухание верхней губы, а иногда и экзематозное поражение входа в нос. Вследствие того что у ребенка постоянно открыт рот, нижняя челюсть его отвисает, носо-губные складки сглаживаются. Длительное дыхание через рот может вести к различным аномалиям роста скелета лица. Особенно заметно изменяется форма верхней челюсти: она как бы сдавливается с боков, удлиняется и представляется клинообразной, твердое небо принимает форму так наз. готического свода. Иногда отмечается неправильное расположение зубов: верхние резцы значительно выступают вперед по сравнению с нижними или располагаются в два ряда, поскольку они не умещаются в узком альвеолярном отростке верхней челюсти.

Изменение формы лица и верхней челюсти, постоянно открытый рот, вялое и безразличное выражение (рис. 2) получило название аденоидного лица, или внешнего аденоидизма (habitus adenoidicus, facies adenoidica).

Длительное затруднение носового дыхания может повести к неправильному развитию грудной клетки. Многие расстройства, вызванные аденоидами, следует трактовать но только как следствие механического препятствия, затрудняющего носовое дыхание и нарушающего кровообращение и лимфоотток в полости носа, но и как результат рефлекторных влияний, обусловленных раздражением рецепторов, заложенных в аденоидных разращениях.

Особенности течения болезни в различных возрастах. У новорожденных хоаны имеют круглую форму, полость же носоглотки ниже, поэтому хоаны закрываются аденоидными разращениями больше, чем у взрослых. Грудные дети переносят затруднение носового дыхания тяжелее, нежели дети старшего возраста. Беспокойный сон, нарушение акта сосания ведет к недокармливанию; нередко наблюдается ночной кашель или приступы ложного крупа. Инфицированные аденоиды у детей грудного возраста часто являются причиной развития бронхитов и бронхопневмонии.

У детей старшего возраста часто отмечается головная боль, которая может возникать вследствие застойных явлений, затрудняющих отток венозной крови и лимфы из полости черепа. Наблюдающееся иногда ночное недержание мочи, явления ларингоспазма, хорееподобное движение мышц лица (гримасы), астмотические припадки и т. д. имеют рефлекторный характер.

Нарушения функции желудочно-кишечного тракта (плохой аппетит, повторная рвота, запоры и поносы) и дыхания (недостаточное поступление кислорода) приводят к малокровию и исхуданию (аденоидное худосочие).

Осложнения

При дыхании поступающий через рот холодный неувлажненный и недостаточно очищенный воздух вeдeт к частым простудным заболеваниям — насморкам, ангинам, ларингитам, трахеитам и бронхитам. Нисходящие катары верхних дыхательных путей особенно легко рецидивируют при наличии инфицированных аденоидных разрастаний. Осложнения возникают также со стороны ушей. Особенно опасны острые аденоидиты, являющиеся частой причиной острых средних отитов. Во всех случаях хронического воспаления слуховой трубы, катарального и хронического гнойного среднего отита необходимо тщательно исследовать носоглотку, так как наличие даже небольших АДЕНОИДОВ нередко является причиной хронического течения средних отитов.

Диагноз

Распознавание АДЕНОИДОВ обычно не представляет больших трудностей. В некоторых случаях на основании внешнего вида ребенка можно заподозрить наличие аденоидов, однако окончательный диагноз ставится лишь после задней риноскопии и ощупывания пальцем носоглотки. Задняя риноскопия не всегда удается, особенно у маленьких детей; в этих случаях следует применить исследование носоглотки пальцем. Для исследования носоглотки пальцем ребенка усаживают на стул; помощник сидит напротив, удерживая руки больного и отвлекая его внимание. Врач стоит сзади, справа от больного, указательным пальцем левой руки он слегка вдавливает левую щеку ребенка между зубами, чтобы предупредить укус пальца, затем быстрым движением вводит продезинфицированный указательный (или средний) палец правой руки по задней стенке глотки кверху до свода глотки. Поворачивая конец пальца в разные стороны, врач ощупывает свод глотки, хоаны, задние концы раковины, трубные валики и глоточные карманы. Исследование следует проводить быстро, в течение 3—5 сек. Нередко при исследовании пальцем глотки определяются аномалии свода и задней стенки, которые нельзя установить с такой точностью при задней риноскопии. В отдельных случаях применяют и рентгенологическое исследование: на снимках в различных проекциях аденоиды контурируются на фоне воздушного столба носоглотки. Полученные при исследовании данные необходимо учитывать во время операции.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что затруднение носового дыхания может быть обусловлено рядом причин: искривлением носовой перегородки, гипертрофией задних концов нижних носовых раковин, носовыми полипами, хоанальным полипом, доброкачественными или злокачественными опухолями (фиброма, эндотелиома, саркома носоглотки). Большое сходство с аденоидами имеет иногда так называемая фиброма юношеского возраста (в период начального развития). При подозрении на опухоль, а также при рецидивировании удаленных аденоид следует производить гистологическое исследование. Острые воспалительные процессы в носоглотке, острые воспаления ткани глоточной миндалины (острый аденоидит), заглоточный абсцесс протекают при повышенной температуре, что позволяет легко дифференцировать их от аденоид.

Прогноз

Прогноз при АДЕНОИДАХ в большинстве случаев благоприятный, он ухудшается, если имеются значительные конституционно-наследственные изменения в виде диффузной гиперплазии лимфаденоидного аппарата глотки.

Лечение

Лечение разрастания глоточной миндалины, особенно при II и III степени, как правило, хирургическое.

Показаниями к операции служат не столько абсолютная величина АДЕНОИДОВ, сколько вызванные ими нарушения в организме. У грудных детей показаниями к аденотомии является хронический насморк, резко выраженное затруднение носового дыхания, а также повторяющиеся аденоидиты (острое воспаление гиперплазированной аденоидной ткани), особенно сопровождающиеся острыми рецидивирующими отитами. У детей старшего возраста необходимость в аденотомии возникает при упорных гиперсекреторных насморках, стойких нарушениях носового дыхания и заболеваниях ушей. У взрослых необходимость в оперативном вмешательстве чаще всего возникает при осложнениях со стороны ушей. При этом следует учитывать не только величину аденоидов, но и то, в какой мере они являются источником инфекции.

Противопоказаниями к операции являются: общее ослабление организма после недавно перенесенных острых инфекционных заболеваний (гриппа, кори, скарлатины, ангины), болезни крови (в особенности гемофилия). Перед операцией, помимо общего обследования, необходимо исключить врожденный сифилис, туберкулез, выраженные заболевания сердечно-сосудистой системы. Не следует делать операцию при острых воспалительных заболеваниях дыхательных путей, при подозрении на инфекционное заболевание, а также во время эпидемий (гриппа и др.).

Техника операции

Непосредственно перед операцией следует произвести общий анализ крови, исследование крови на свертываемость, определение времени кровотечения и количество тромбоцитов, а также исследование слизи из носа и глотки на дифтерийное бациллоносительство.

Маленьким детям, ввиду того что операция кратковременна и малоболезненна, анестезию не применяют, при необходимости прибегают к премедикации различными комбинациями анальгетических, нейроплегических и антигистаминных средств; к наркозу прибегают редко — чаще при аденотонзиллэктомии.

Детям старшего возраста смазывают наиболее чувствительные боковые стенки носоглотки через нос и рот 1—2% раствором дикаина или 5% раствором кокаина с адреналином (некоторые авторы применяют вместо смазывания пульверизацию ротоглотки теми же растворами). Операцию лучше производить утром натощак. Для операции чаще всего пользуются кольцевидными ножами — аденотомами Бекманна (см. Оториноларингологический инструментарий), которые бывают пяти размеров соответственно величине носоглотки. Некоторые врачи предпочитают для удаления аденоидов носоглоточные щипцы Штейна, Денкера или аденотомы с гильотиной типа Шитце. Инструменты для удаления аденоидов выбирают, исходя из особенностей формы носоглотки и места расположения аденоидов у данного больного.

При операции для лучшей фиксации ребенка сажают на колени помощника, который зажимает между коленями ноги больного, лишая его возможности опираться о пол; одной рукой он удерживает голову, а другой —плотно захватывает руки больного. Маленьких детей лучше заворачивать в простыню. Шпателем отдавливают язык книзу и вводят за мягкое небо аденотом, устанавливают его строго по средней линии, продвигают кверху кпереди, касаясь заднего края носовой перегородки, далее прижимают вверху к своду носоглотки. Затем быстрыми движениями спереди назад по куполу и далее сверху вниз по задней стенке носоглотки срезают аденоиды (рис. 3). Если остаются обрывки ткани, свисающие в глотку, то их скусывают конхотомом или отрезают изогнутыми ножницами. Удаление аденоид обычно сопровождается кровотечением, которое быстро останавливается. После очистки полости носа попеременным отсмаркиванием (или же потягиванием воздуха из носа к глотке) вдувают через нос дезинфицирующий порошок (например, смесь сульфаниламидов). Если операция была произведена в амбулатории, то ребенка задерживают на 1—2 часа, после чего, убедившись в отсутствии кровотечения, отпускают домой. В течение первых 2—3 дней после операции рекомендуется постельный режим и еще 2—3 дня комнатный. Температура пищи должна быть в пределах 18—20°. Уборка помещения, где находится больной, производится влажным способом.

Осложнения

Осложнения могут возникнуть как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Во время операции при недостаточной фиксации больного и его активном сопротивлении грубое проведение конца аденотома может привести к ранению различных частей полости рта, мягкого неба, отрыву язычка (небного) и т. д. В самой носоглотке такой травме могут подвергаться задний край сошника, задние концы нижних раковин, валики слуховых труб. Начинающие хирурги обычно проводят конец аденотома недостаточно высоко, в результате чего только нижняя часть гипертрофированной миндалины оказывается удаленной. Иногда слишком сильный нажим, производимый остро отточенным ножом, ведет к тому, что оказываются удаленными и более глубокие ткани, вплоть до предпозвоночной фасции. Описаны случаи, когда аденотомом срезалась костная пластинка тела выступающего позвонка (так называемая vertebra prominens). Удаленные аденоиды могут попасть в носовую полость или быть аспирированы в гортань; при операции без наркоза они тут же выбрасываются сильным калиевым толчком. Иногда аденоиды заглатываются больными.

Наиболее частым осложнением является послеоперационное кровотечение, возникающее непосредственно после операции или спустя несколько часов или даже один — три дня. В значительной части случаев причиной такого кровотечения являются не удаленные полностью обрывки аденоидов. В некоторых случаях кровотечения необходимо повторное выскабливание носоглотки аденотомом.

Причиной более поздних кровотечений может быть также отторжение раневого струпа, что обычно наблюдается на 4-й или 5-й день после операции, особенно у неспокойных детей. Из общих мероприятий назначают препараты кальция, введение сыворотки или переливание крови. При сильных кровотечениях (в редких случаях) приходится делать заднюю тампонаду. Тампон, введенный в носоглотку, представляет опасность для среднего уха, а потому дольше 24 час. оставлять его не следует. После удаления аденоидов сравнительно часто в первые 2—3 дня после операции наблюдается небольшой подъем температуры (до 37°), который не представляет опасности. Лишь повышение температуры выше 38° в течение нескольких дней должно вызвать опасения. Повышение температуры до 38° и выше наступает иногда при остром воспалении регионарных лимфатических узлов или остром воспалении среднего уха, которые нередко наблюдаются после аденотомии. Таких больных лучше госпитализировать. Дифтерия раненой поверхности, гнойный менингит, сепсис после аденотомии наблюдались в отдельных случаях рядом авторов. К редким осложнениям аденотомии относится туберкулезный менингит, возникший при травмировании нераспознанного туберкулезного очага в миндалине. Профилактикой таких осложнений является тщательное и всестороннее обследование больных перед операцией.

Рецидивы

Рецидивы АДЕНОИДОВ при правильно произведенной операции наблюдаются редко (примерно в 2—3% случаев), преимущественно в раннем детском возрасте. При неполном удалении аденоидов, особенно в раннем возрасте, может наблюдаться рецидив заболевания.

Если операция аденотомии противопоказана, можно прибегнуть к рентгенотерапии.

Библиография: Лихачев А. Г., Константинова Н. П. и Ритова В. В. Роль аденовирусов в этиологии и патогенезе хронических тонзиллитов и аденоидитов, Вестн. оторинолар., т. 35, М 3, с. 3, 1972, библиогр.; Многотомное руководство по оториноларингологии, под ред. А. Г. Лихачева, т. 3, с. 208, М., 1963, библиогр.; Мостовой С. И. и Марченко Е. Д. Аденоидные разрастания у детей первого года жизни, Киев, 1970, библиогр.; Хирургические болезни носа, придаточных пазух и носоглотки, под ред. Я. С. Темкина и Д. М. Рутенбурга, с. 568, М., 1949; Linder -Агопвоп S. Adenoids, Uppsala, 1970, blbliogr.