ВЛИВАНИЕ

В. осуществляют из стеклянных флаконов или пластмассовых мешочков с помощью специальных резиновых или пластмассовых систем многократного (рис. 1) и однократного (рис. 2) пользования. Длительное В. растворов с помощью систем чаще проводится из флаконов, поднятых на высоту 50—60 см. Внутриартериальное, а при необходимости и внутривенное В. производят под давлением, к-рое создают путем нагнетания воздуха во флакон с помощью резиновой груши (рис. 3). Длительное внутриартериальное и внутриаортальное В. проводят с помощью специальных аппаратов. Длительное внутривенное В. осуществляют обычно медленно капельно; в случаях, когда необходимо быстрое введение растворов, производят струйное В.

Объем вводимых р-ров колеблется в широких пределах до 3, 4, 5 и более литров в сутки и зависит от характера заболевания, состояния больного, его возраста, степени нарушений гемодинамических, биохим. и других констант организма. Расчет необходимого количества вводимой жидкости, а также определение ее качественного состава производят по специальным таблицам и номограммам (см. Инфузионная терапия).

Внутривенное вливание применяется наиболее широко, что обусловлено его относительной простотой и возможностью быстрого и эффективного лечебного воздействия, при этом можно ввести необходимое количество растворов. При внутривенном В. легко регулировать скорость введения, отсутствуют болевые ощущения. Кроме того, этим методом можно вводить различные по величине pH и осмотичности растворы. Систему для В., соединенную с флаконом и заполненную раствором, присоединяют к игле (катетеру), введенной в вену.

Для профилактики воздушной эмболии необходимо тщательно следить за полным вытеснением воздуха из системы. Для внутривенного В. можно использовать любую вену. В. относительно небольшого количества раствора, проводимого в течение 1—2 час., осуществляют путем Катетеризация вен пункционная). При оказании экстренной помощи (реанимации), а также при длительной инфузионной терапии производят катетеризацию магистральных вен: подключичной, яремной или бедренной, значительный диаметр которых и высокая скорость кровотока препятствуют тромбообразованию.

Основными показаниями к Вливаниям являются: 1) гиповолемия вследствие потери организмом жидкости при кровотечениях, обширных ожогах, обильной рвоте, кишечных свищах и т. д.; 2) многие коматозные состояния, острая почечная недостаточность, печеночная недостаточность; 3) многие инфекционные заболевания (В. необходимо как с целью дезинтоксикации, так и для восполнения потерь жидкости); 4) отравления (В. осуществляется с целью дезинтоксикации, проведения форсированного диуреза, коррекции кислотно-щелочного равновесия и др.); 5) септические состояния любой этиологии (длительное введение антибактериальных препаратов и др.); 6) острые хирургические заболевания, сопровождающиеся интоксикацией и потерей жидкости (кишечная непроходимость, панкреонекроз, перитонит и др.); 7) отек мозга (В. препаратов для осуществления форсированного диуреза с целью дегидратации); 8) невозможность или нецелесообразность энтерального (перорального) введения лекарственных препаратов, жидкости или пищи. В. необходимы при проведении общей и местной анестезии, при большинстве хирургических операций, в послеоперационном периоде, а также при проведении реанимационных мероприятий и др. Противопоказаниями к использованию данной вены для В. служат гнойное воспаление кожи и подкожной клетчатки в зоне предполагаемой венопункции или катетеризации вены, тромбофлебит, флебит. В этих случаях для внутривенного В. должны быть использованы вены других частей тела. Осложнения при внутривенном В.— воздушная сепсис (см.).

Внутриартериальноe вливание проводят с диагностическими (см. Артериография) и лечебными целями по строго ограниченным показаниям. Внутриартериальное нагнетание крови используется при лечении терминальных состояний, при остановке сердца с целью борьбы с острой ишемией сердца и мозга. В этих случаях одновременно проводят массивное внутривенное В. крови или кровезаменителей, непрямой или прямой массаж сердца. Иногда используют внутриартериальное В. лекарственных веществ с целью создания их высокой концентрации в очаге воспаления. При лечении больных с эндартериитом, отморожением конечностей применяют В. в магистральную артерию конечности растворов новокаина, морфина и некоторых других лекарственных веществ. При остеомиелите и других хронических воспалительных процессах, при некоторых формах тромбоэмболии артерий конечности используют длительное внутриартериальное В. лекарственных веществ через катетер, введенный в артерию конечности. Внутриартериальное В. цитостатических препаратов применяют при регионарной химиотерапии злокачественных опухолей. Внутриартериальное В. осуществляют путем артериосекции, артериопункции или чрескожной катетеризации артерии. Для этого наиболее часто используют плечевую, бедренную, заднюю большеберцовую артерии.

Противопоказаниями к внутриартериальному В. являются выраженный атеросклероз артерии в зоне предполагаемой пункции, нарушения свертывания крови. Осложнения: периартериальные гематомы, периартериальное введение растворов, тромбоз артерии в месте ее пункции, эмболия.

Внутриаортальное вливание осуществляют с диагностическими (см. Артериография). Противопоказания: выраженный атеросклероз сосудов, окклюзия дистальных отделов артерии, нарушения свертываемости крови. Осложнения такие же, как и при внутриартериальном В.

Внутрикостное вливание с леч. целями взрослым больным применяют в основном при обширных ожогах. Раствор, введенный в губчатое вещество кости, поступает в кровеносное русло. Отказ от внутрикостного В. взрослым обусловлен, с одной стороны, детальной разработкой методов катетеризации вен и артерий, а с другой — невозможностью создать быстрый ток жидкости, нередким развитием осложнений (остеомиелит) и болезненностью процедуры. Внутрикостное В. применяют с целью диагностики — внутрикостная Анестезия местная).

Подкожное вливание применяют в основном для введения растворов в небольших количествах. Подкожное В. изотонических растворов в больших количествах осуществляют в наружную поверхность бедра капельно с помощью аппарата Боброва или из флакона через пластмассовую систему одноразового пользования. В одно место можно вводить не более 400—500 мл раствора. Иглу вкалывают в подкожную клетчатку без анестезии, проводят ее параллельно коже, но по возможности дальше от места вкола. При проведении реанимационных мероприятий подкожное В. не эффективно. Противопоказано подкожное введение гипертонических растворов, растворов хлорида кальция и ряда других препаратов. Осложнения — некрозы кожи и подкожной клетчатки.

Внутрибрюшинное вливание применяют при перитоните различного происхождения и для его профилактики в послеоперационном периоде — по катетерам вводят растворы антибиотиков и другие препараты. При панкреонекрозе сочетают внутриперитонеальное В, растворов антибиотиков и ингибиторов трипсина. В хирургической клинике с этими целями чаще применяется перитонеальный диализ (см.).

Внутриплевральное вливание проводят у больных с гнойными заболеваниями плевры. В. р-ров осуществляют или путем пункции плевральной полости или через ранее введенный дренаж. Обычно лечебный р-р в количестве 300— 400 мл сохраняется в плевральной полости 3—4 часа, а затем выводится. В течение суток это делается 2—3 раза. При тотальной эмпиеме сочетают вливание в плевральную полость (через дренаж) с промыванием ее.

Осложнения при В. могут быть обусловлены тремя группами причин: 1) нарушением техники В.— повреждения вен, артерий, нервов; эмболии, тромбозы, некрозы кожи, подкожной клетчатки, инфицирование и т. д.; 2) недооценкой противопоказаний к введению данного препарата конкретному больному, индивидуальной непереносимостью препарата; 3) передозировкой лекарственных веществ или объема введенной жидкости.

Вливание детям

Вливание детям — метод лечения детей с самыми различными заболеваниями и состояниями. В. является основным методом дезинтоксикационной терапии и доставки необходимых веществ, когда энтеральное питание невозможно. Оно показано при отравлениях, гиповолемии, кровотечении, шоке, нарушении энтерального питания, в частности в послеоперационном периоде, при гнойной интоксикации и других видах токсикозов.

В подавляющем большинстве случаев для В. детям применяются те же жидкости, что и взрослым: изотонический 0,9% и гипертонический 5% растворы хлорида натрия; 1; 5; 7,5% растворы хлорида калия, раствор Рингера, раствор Дарроу, 4,5% и 8% растворы гидрокарбоната натрия и другие более сложные солевые растворы, а также кровь, кровезамещающие и белковые препараты (см. Плазмозамещающие растворы).

Жидкость ребенку можно вводить внутривенно, подкожно, внутрикостно.

Практически наибольшее значение имеет внутривенный путь В. жидкости. Внутривенное В. осуществляют путем венопункции или веносекции различных вен (см. Веносекция). Для длительных В. особенно удобно использовать подключичную, внутреннюю или наружную яремную вены.

Точный расчет, требуемый для В. жидкости, основан на учете необходимых для нормальной жизнедеятельности объемов, дополнительных потерь (отделяемое свищей, рвотные массы, перспирация и т. д.), а также на определении объемов циркулирующей крови, уровня электролитов в плазме, осмотической концентрации плазмы и некоторых других констант организма ребенка.

Существует несколько способов определения необходимых ребенку количеств жидкости. Расчет по энергетическим затратам основан на том, что на каждые 100 ккал, израсходованных в сутки, ребенку требуется примерно 100—150 мл жидкости. Новорожденные теряют 45—50 ккал на 1 кг веса, дети весом от 3 до 10 кг — 60—80 ккал на 1 кг веса, дети весом от 10 до 15 кг — 45—60 ккал на 1 кг веса. При расчете потребности жидкости в зависимости от поверхности тела исходят из того, что на 1 м2 ребенку необходимо получить примерно 1500 мл жидкости в сутки.

В среднем поверхность тела ребенка весом 10 кг равна 0,5 м², весом 30 кг — 1 м², весом 60 кг — 1,5 м².

Существуют и другие способы определения необходимых ребенку количеств жидкости. В практической деятельности можно руководствоваться правилом, что ребенок должен получать жидкости в сутки (на 1 кг веса) в возрасте одного-двух дней 50—60 мл, трех дней — 60—70 мл, четырех дней — 70—80 мл, пяти дней — 80—90 мл, 10 дней — 125— 150 мл, трех месяцев — 140—160 мл, шести месяцев — 130—155 мл, двух лет — 115—125 мл, десяти лет — 70—80 мл.

При нарушениях водного обмена потребность в жидкости, естественно, возрастает. При легкой дегидратации (потеря менее 5% веса тела) достаточно обеспечить в сутки В. 1500 мл на 1 м² поверхности тела; при дегидратации средней степени (потеря 5—10% веса тела) — не менее 2400 мл на 1 м²; при тяжелой дегидратации (потеря более 10% веса тела) необходимо В. не менее 3000 мл на 1 м² поверхности тела.

Скорость В. также зависит от возраста и состояния ребенка. При резкой гиповолемии и обезвоживании В. производят в течение 30— 40 мин. форсированно со скоростью 8 мл в 1 мин. на 1 м2 поверхности тела, а затем темп В. снижается до 4—2 мл в 1 мин.

При дегидратации, связанной с токсикозом и эксикозом, производят В. плазмы или ее заменителей в дозе 10 мл на 1 кг веса, 5—10% раствора глюкозы (2 части) и раствора Рингера (1 часть). Если имеется метаболический ацидоз, дополнительно вводится 10—100 мл (в зависимости от возраста и степени ацидоза) 4,5% раствора гидрокарбоната натрия.

Если известны показатели кислотно-щелочного состояния, то для уточнения необходимого количества гидрокарбоната при метаболическом ацидозе можно воспользоваться формулой: количество (в миллилитрах) 4,5% раствора гидрокарбоната натрия равно 1/2 веса ребенка (в килограммах), умноженной на дефицит оснований (BE). Ориентировочно при метаболическом ацидозе детям можно вводить 5 мл на 1 кг веса 4,5% раствора гидрокарбоната натрия.

При гипокалиемии вводят 1; 5 и 7,5% растворы хлорида калия на 5—10% растворе глюкозы.

В случаях резкой гиповолемии, шока, при кровопотере производят В. крови, плазмы, полиглюкина, раствора Рингера. Кровопотерю до 150—200 мл следует восполнить таким же объемом, потерю 200—500 мл крови восполняют с превышением на 20%, при потере 500—1000 мл — с превышением на 30—40%. В общем объеме вводимой жидкости кровь должна составлять не менее 60—70%, а остальное — плазма, полиглюкин и другие крове- и плазмозаменители. Помимо этого, следует вводить 4,5% и 8% растворы гидрокарбоната натрия для коррекции метаболического ацидоза.

Если нет возможности провести специальные исследования, продолжительность и объем В. устанавливают по клиническим признакам. Стабилизация гемодинамических показателей, тенденция к уменьшению тахикардии и гипотонии, восстановление диуреза, нормальная окраска слизистых оболочек и кожи будут свидетельствовать о ликвидации волемических нарушений; В. крови и кровезаменителей можно прекратить.

В целях коррекции метаболических и электролитных нарушений используют различные растворы, напр, полиионный раствор, приготовленный из стандартных растворов. На 1 л 5 или 10% раствора глюкозы добавляют 20—30 мл 10% раствора хлорида калия, 30—40 мл 10% раствора хлорида натрия, 0,5—1,0 мл 25% раствора сульфата магния, 1,0—2,0 мл 10% раствора хлорида кальция, соответствующее количество инсулина.

Быстрое Вливание больших количеств жидкости, особенно у маленьких детей и при нарушении функции почек, опасно, т. к. может привести к перегрузке малого круга кровообращения с возможным отеком легкого.

Библиография: Головин Г. В. и др. Руководство по трансфузиологии для врачей отделений переливания крови больниц, Л., 1975, библиогр.; Неотложные состояния у детей раннего возраста, сост. Ю. Е. Вельтищев и др., М., 1971; Петровский Б. В. и Гусейнов Ч. С. Трансфузионная терапия в хирургии, М., 1971, библиогр.; Seifart W. Kurzer Leitfaden der pralvtischen Infusionstherapie, B.,1971, Bibliogr.; Taylor W. Fluid therapy and disorders of electrolyte balance, Oxford — Edinburgh, 1970, bibliogr.

В. М. Буянов; В. А. Михельсон (пед.).