ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Внутрибольничные инфекции (син. нозокомиальные инфекции) — инфекционные болезни и хирургические инфекции, присоединившиеся в стационаре к основному заболеванию или повреждению, либо заболевания медработников, связанные с лечением или уходом за инфекционными больными. Внутрибольничные инфекции возникают среди больных лечебного учреждения вследствие неточной диагностики или нарушения правил асептики и антисептики, а также изоляции инфекционных больных, а также передачи инфекции носителями.

В прошлом Внутрибольничные инфекции в силу разнообразных причин встречались часто, особенно во время обширных эпидемий.

До середины 19 в. не существовало системы изоляции инфекционных больных в отдельных помещениях. По статистике Транше (J. J. Grancher, 1843—190 7), до 1875 г. в Парижском госпитале Труссо количество В. и. в терапевтическом отделении доходило до 39%, а в хирургическом — до 67%. По данным Э. Э. Гартье, в Петербургской гор. больнице им.

С. П. Боткина количество В. и. среди инфекционных больных в 1893—1896 гг. колебалось в пределах 26,6—38,1%. Со второй половины 70-х годов 19 в. стала широко применяться в практике больничного строительства (см.) павильонная система, обеспечившая раздельное размещение больных по видам инфекционных заболеваний, сыгравшая положительную роль в профилактике В. и. В России первой больницей нового типа была Детская больница св. Владимира (ныне Детская городская клиническая больница N° 2 им. И. В. Русакова) в Москве. В 1878 г. на международной выставке в Париже она была премирована «за последовательное проведение изоляции больных».

Выдающаяся роль в деле рациональной планировки больниц принадлежит русскому педиатру К. А. Раухфусу (1835—191 5), по предложению к-рого впервые были построены больницы с изолированными отделениями для хирургических, терапевтических и инфекционных больных (отдельно для каждого инфекционного заболевания). С конца 80-х годов 19 в. стала проводиться индивидуальная изоляция больных вначале при помощи примитивных сетчатых полотняных, а затем стеклянных перегородок между кроватями, потом с помощью боксов (см.). До устройства боксов, по данным некоторых исследователей, В. и. поражали от 14 до 31% больных, а при пользовании боксовой системой— 3—4%.

По мере расширения знаний в области эпидемиологии и совершенствования методов и средств борьбы с В. и. последние стали регистрироваться реже. Постепенно процент их снизился, в неинфекционных больницах и отделениях они отмечаются в виде спорадических случаев, а в инфекционных — встречаются гл. обр. в детских отделениях за счет инфекций дыхательных путей. Наибольшее распространение имеют грипп, заболевания, вызываемые другими вирусами, а в детских отделениях — корь, ветряная оспа, скарлатина, свинка, коклюш, ангина, респираторные вирусные инфекции. Серьезную опасность представляют стафилококковые и стрептококковые В. и., различного рода пиодермии, вторичные раневые инфекции, а также инфекции, вызванные рядом условно патогенных микроорганизмов.

Источниками Внутрибольничной инфекции могут служить: больные, поступившие в инкубационном периоде какого-либо заразного заболевания; больные со смешанными инфекционными заболеваниями; больные, переболевшие недавно инфекционной болезнью и не выдержавшие необходимых сроков разобщения; носители патогенных микробов (возбудителей дифтерии, менингококковой и кишечных инфекций, полиомиелита и др.) как среди поступающих больных, так и среди персонала; посетители больных. Из кишечных инфекций как В. и. чаще всего встречается бактериальная дизентерия.

После того как был выяснен механизм передачи сыпного, возвратного тифов и введена обязательная дезинсекционная обработка больных, эти В. и. стали регистрироваться исключительно редко.

Возникновение и развитие В. и. в лечебных учреждениях зависят от ряда причин: неправильные первичные диагнозы заболеваний; недооценка важности эпидемиологического анамнеза в отношении перенесенных ранее инфекционных заболеваний у поступающих больных, неправильное распределение больных в палатах и боксах (без учета клинической картины болезни и эпидемиол, данных); невыполнение необходимого сан.-гиг. режима и правил профилактики в леч. учреждении, в частности несоблюдение мер по обнаружению носителей среди больных, неудовлетворительная санобработка больных, невыполнение правил текущей дезинфекции, невыполнение персоналом правил профилактики при уходе за больными, непринятие мер против заноса какой-либо болезни из одного отделения (палаты) в другое, превышение норм размещения больных в отделениях (палатах).

Развитию В. и. способствует снижение резистентности организма под влиянием основного заболевания.

Профилактика Внутрибольничных инфекций проводится с момента, когда врачом решен вопрос о необходимости госпитализации больного. Врач, направляющий больного в стационар (особенно это важно в отношении больных детей), собирает исчерпывающие сведения о возможном общении больного с инфекционными больными, что отмечает в сопроводительном документе. В свою очередь врач, принимающий больного в стационаре, при отсутствии эпидемиол. сведений, срочно наводит необходимые справки у участкового врача или в сан.-эпид, учреждении и, сообразуясь с полученными сведениями, проводит нужные меры для профилактики В. и. Обязательным условием профилактики В. и. является также индивидуальная транспортировка больных, позволяющая исключить заражение больного в пути. При приеме и санобработке больного принимаются меры к устранению контакта с другими больными (размещение больных в приемные боксы), а при необходимости — дезинфекционные и дезинсекционные мероприятия. Лиц, у которых подозреваются две инфекционные болезни или соприкасавшихся с больным другой инфекционной болезнью, помещают в отдельный бокс. В некоторых случаях прежде чем переводить больного в общую палату, его помещают на первые 48 час. в бокс, или так наз. фильтр. За это время производят необходимые диагностические исследования и выявляют инфекционные заболевания с коротким инкубационным периодом.

Важная роль в предупреждении В. и. принадлежит противоэпид, и сан.-гиг. режиму в леч. учреждении. Большое значение имеет раннее выявление присоединяющегося инфекционного заболевания, проведение обсервационных и карантинных мероприятий в больнице (отделении) при появлении В. и., запрещение посещений больных при эпид, неблагополучии (особенно в отношении капельных инфекций) данного населенного пункта.

В профилактике В. и. дыхательных путей наибольшее значение имеет ранняя изоляция заболевшего. Поэтому в инфекционных отделениях (в детских и для взрослых) необходимо иметь боксы для изоляции больных. Необходимым условием успешной профилактики инфекционных заболеваний дыхательных путей является хорошая вентиляция палат, обеспечивающая многократный воздухообмен в них, а также обеззараживание воздуха с помощью бактерицидных ламп. С этой целью используются бактерицидные ультрафиолетовые светильники (БУФ), которые подвешиваются в палатах (с защитным козырьком во избежание прямого действия лучей на глаза), или кондиционеры воздуха со специальными фильтрами. Для группового облучения используются кварцевые лампы. С целью дезинфекции воздуха в больничных помещениях применяются и хим. дезинфицирующие средства.

В борьбе с внутрибольничным распространением полиомиелита, вирусного гепатита и т. д. используются иммуноглобулины, для профилактики гриппа — интерферон, интерфероногены и иммуноглобулин. В профилактике вирусного гепатита чрезвычайно важное значение имеет правильная обработка шприцев, игл и других инструментов, если их используют повторно. Перед кипячением или другим видом стерилизации их замачивают в растворяющих кровь жидкостях (смесь воды, перекиси водорода и моющего порошка типа «Новость» и др.) и тщательно моют.

В профилактике внутрибольничного инфицирования наружных покровов главное значение имеет выполнение правил ухода за больными и в первую очередь борьба с пролежнями. При этом также показана немедленная изоляция заболевшего, выявление и изоляция источника инфекции, организация обслуживания больных, исключающая распространение В. и.

Профилактика В. и. кишечной группы достигается проведением комплекса сан.-гиг. мероприятий, позволяющих устранить возможность заражения пищи, воды, предметов бытового и гиг. обслуживания, к-рыми пользуются больные. Наряду с этим проводится текущая и заключительная дезинфекция, выявление больных и носителей среди поступивших больных и персонала.

Учитывая моноспецифичность постинфекционного иммунитета и возможность перекрестных В. и., рекомендуется в дизентерийных отделениях разобщать больных в палатах в зависимости от вида и серотипа возбудителя; также отдельно размещают больных, у которых диагноз дизентерии сомнителен. Желательно также раздельное размещение больных брюшным тифом и паратифами.

Внутрибольничные инфекции в хирургических отделениях. Специфические условия хирургического лечения, при которых у больных имеются открытые входные ворота инфекции в виде раневой поверхности, обусловливают возникновение В. и., не наблюдающихся в других клиниках. В. и. в хирургической клинике могут вызывать различные возбудители: стрептококки, пневмококки, протей, иногда палочка сине-зеленого гноя, дифтерийная палочка и др.; В. и. могут возникать и при воздействии анаэробных микроорганизмов. Особенно опасны в отношении развития В. и. возбудители газовой гангрены.

Источниками патогенной флоры в стационарах являются больные с очагами хронической инфекции, трофическими язвами, с трахеостомами, каловыми свищами и др. Однако наибольшее значение в возникновении нозокомиальной хирургической инфекции придается обслуживающему персоналу хирургических клиник, среди которых есть возможные бактерионосители, а также длительно лечащимся больным, которые также становятся бактерионосителями.

Повышенную восприимчивость к госпитальной инфекции у хирургических больных объясняют ослаблением защитных сил оперированных в результате операционной травмы и кровопотери; появлением антибиотикоустойчивых штаммов микробов, постоянно обитающих в стационаpax, а также искусственным подавлением у ряда больных иммунитета применением иммунодепрессивных агентов (облучение рентгеновскими лучами, лечение кортикостероидами, АКТГ, винбластином, хлорамфениколом и др.).

Пути распространения госпитальной инфекции — это пути обычной экзогенной инфекции: воздушно-капельный, контактный и имплантационный, причем наибольшее значение имеет воздушно-капельный. Госпитальная инфекция особенно опасна для больных со значительными дефектами кожи (ожоги, скальпированные раны, отморожения); для детей, стариков и ослабленных; чрезвычайное значение приобретает госпитальная инфекция для больных после пересадок органов и тканей.

Профилактика госпитальной инфекции состоит в следующем.

1. Совершенствование методов асептики: для уменьшения загрязнения воздуха в операционной предложены специальные антимикробные хирургические маски, кондиционирование воздуха с его бактериальной очисткой, УФ-облучение воздуха и помещений; для профилактики контактной инфекции совершенствуют методику стерилизации (см.), внедряются приборы одноразового пользования (шприцы, системы для переливания крови).

2. Организационные мероприятия направлены на модернизацию хирургических отделений с их профилизацией, разделением, специальной планировкой, боксированием, созданием так наз. сверхчистых операционных и т. п. Большое значение уделяется правильной организации последовательности операций и перевязок (вначале чистые, затем инфицированные). Важное организационное мероприятие — выявление бактерионосителей среди персонала. Выявленные бактерионосители подлежат санации, а в случае ее безуспешности должны отстраняться от работы в хирургических отделениях.

3. Леч.-проф, мероприятия направлены на повышение иммунобиологических сил организма путем введения больным сывороток, вакцин, иммунных глобулинов, переливаний крови и др. Важное значение имеет профилактическое применение антисептических препаратов, в том числе и новых антибиотиков. При выборе метода лечения ожогов, скальпированных ран большее предпочтение отдают закрытым методам лечения. Лечение госпитальных хирургических инфекций производится по общему принципу лечения гнойновоспалительных заболеваний, у которых особое внимание уделяется повышению защитных сил организма. Больные с госпитальной хирургической инфекцией подлежат переводу в гнойные отделения, а в ряде случаев и помещению в изоляторы.

Внутрибольничные инфекции в детских стационарах имеют особое значение, т. к. дети по сравнению со взрослыми более восприимчивы к различным инфекционным болезням и в первую очередь к тем, которые передаются воздушно-капельным путем. В. и. могут возникать в детских больницах любого профиля.

В связи со значительным совершенствованием систематически проводимой профилактики инфекционных болезней, улучшением благоустройства детских больниц частота В. и. резко сократилась; изменилась и их этиологическая структура. Редки стали внутрибольничные вспышки кори, коклюша, дифтерии. Это явилось следствием резкого снижения общей заболеваемости перечисленными инфекционными болезнями в связи с высокой эффективностью массовой иммунопрофилактики (см.). Первое место среди В. и. занимают острые респираторные заболевания (грипп, аденовирусные, энтеровирусные, микоплазменные инфекции), которые и раньше играли не менее важную роль, но учитывались очень плохо. Сохранили свое значение ветряная оспа, скарлатина, кишечные инфекции (дизентерия, коли-инфекция, вирусный гепатит).

М. Г. Данилевич в 40-х годах 20 в. значительно расширил понятие «внутрибольничные инфекции». Он показал, что в условиях детского стационара развивающиеся у больных различные осложнения (отиты, стоматиты, колиты, пневмонии, пиодермии и т. д.) являются следствием внутрибольничного заражения. По этой же причине в инфекционных отделениях часто наблюдаются суперинфекции и реинфекции. Всю эту группу возникающих в больнице заболеваний Данилевич назвал «перекрестными инфекциями». Они отягощают течение основного процесса и ухудшают исход болезни не в меньшей мере, чем те заразные заболевания, которые было принято называть В. и.

С 50-х годов 20 в. большое значение приобрели стафилококковые В. и. (особенно в отделениях для новорожденных и в хирургических стационарах). Общее нарастание стафилококковых заболеваний происходит и за счет нозокомиальных инфекций. Чрезмерное и нередко беспорядочное применение антибиотиков, угнетающих нормальную бактериальную флору и нарушающих естественное равновесие между антагонистическими компонентами микробного биоценоза человеческого организма, способствует развитию резистентных высоковирулентных штаммов стафилококка. Последние могут широко циркулировать в больничном отделении. Установлено, что подавляющая масса стафилококковых В. и. связана с экзогенным инфицированием, а не с активацией собственной бактериальной флоры, как предполагали ранее. Это относится также и к другой нозокомии — кишечной коли-инфекции, встречающейся почти исключительно у детей самого раннего возраста.

Источником таких Внутрибольничных инфекций, как корь и ветряная оспа, являются почти исключительно больные дети. Описаны случаи заражения ветряной оспой от больных опоясывающим герпесом (см.) с последующим развитием вспышки. Источником острых респираторных инфекционных заболеваний могут быть как больные дети, так и взрослые из числа персонала и матерей, оставленных для обслуживания своих детей. Важно отметить, что острые пневмонии в большинстве случаев возникают в связи с различными острыми респираторными инфекциями. Поэтому помещение ребенка с острой пневмонией в детское соматическое отделение создает угрозу заноса инфекции.

Внутрибольничное заражение кишечными инфекциями, «стафилококковой болезнью», вирусным гепатитом происходит как от детей, так и от персонала и ухаживающих матерей. При этих инфекциях больные могут длительно сохранять контагиозность; большую роль в заносе и распространении инфекционных болезней в отделении играют носители возбудителей инфекции (см. Носительство возбудителей инфекции).

Важнейшим и единственным путем передачи острых респираторных заболеваний (кори, ветряной оспы, дифтерии, скарлатины, эпидемического паротита) является воздушнокапельный, а при стафилококковых инфекциях, возбудитель которых обладает значительной стойкостью, — и воздушно-пылевой путь. При проникновении в больничные отделения некоторых инфекций, передающихся воздушно-капельным путем (напр., гриппа), возможно возникновение значительных эпидемических вспышек. При заносе таких капельных инфекций, как корь, коклюш, дифтерия, против которых проводится систематическая иммунизация детей уже на первом году жизни, вторичные случаи возникают относительно редко или вовсе и e наблюдаются. Кишечные инфекции распространяются через посуду, различный больничный инвентарь, санузлы, судна. Большое значение в передаче кишечных инфекций имеют руки персонала. При вирусном гепатите, (гл. обр. при гепатите А), помимо фекально-орального пути, не исключается передача воздушно-капельным путем; возможна передача сывороточного гепатита при различных мед. манипуляциях (переливание крови и плазмы, инъекции).

Знание источника возбудителей инфекции и механизма ее передачи определяет направленность и эффективность противоэпидемических мер. Для профилактики В. и. в детской больнице имеет особое значение правильная планировка здания больницы, устройство приемного отделения, боксов, полубоксов, порядок приема и размещения больных по палатам, правильный режим их обслуживания и т. д. (см. Детская больница). Особое внимание должно уделяться и тщательному собиранию у поступающих детей анамнеза, который при необходимости дополняется сведениями из детских учреждений и сан.-эпид, станции.

Из мер специфической профилактики при кишечных заболеваниях применяется фагопрофилактика (см. Иммуноглобулины). Введение иммуноглобулина с целью профилактики кори проводится лишь детям, не болевшим и не вакцинированным против этого заболевания.

Внутрибольничные инфекции в родильных домах. В родильных домах могут появиться условия для возникновения и распространения В. и. Новорожденные (особенно недоношенные) дети с неполноценной иммунореактивностью и роженицы, ослабленные родами, весьма чувствительны к патогенным микроорганизмам. В родовспомогательных учреждениях особое значение в качестве В. и. приобретают острые респираторные, стафилококковые и кишечные инфекции. Среди последних основную роль играет коли-инфекция, вызываемая патогенными штаммами кишечной палочки (см. Родильный дом). Особого внимания заслуживает обследование персонала, а также поступающих рожениц на носительство патогенной кишечной флоры и стафилококка; персонал должен пользоваться часто сменяемыми стерилизованными марлевыми масками, систематически мыть и дезинфицировать руки.

При первых признаках заболевания (в т. ч. при появлении кожных гнойничковых заболеваний) обслуживающий персонал должен быть отстранен от работы, а новорожденные немедленно изолированы. Трудную задачу представляет санация носителей патогенных стафилококков. Местное применение антибиотиков для этой цели нецелесообразно. Рекомендовано применение активной иммунизации против стафилококковой инфекции беременных женщин: стафилококковый анатоксин в дозе 0,5 мл вводится на 32— 34-й, затем на 37—38-й нед. беременности и при поступлении в родильный дом. Эта мера не отражается на частоте носительства, но значительно снижает уровень заболеваемости.

См. также Карантин, карантинизация.

Библиография: Ашаткин В. А. Антимикробная марлевая хирургическая маска, Хирургия, № 1, с. 89, 1971, библиогр.; Бароян О. В., Шагинян И. А. и Зуева B.C. Лекарственноустойчивые стафилококки в хирургических отделениях, там же, N° 9, с. 58, 1972, библиогр.; Богданов Внутрибольничные инфекции и их профилактика, Киев, 1963, библиогр.; Данилевич М. Г. Острые детские инфекции, с. 45, Л., 1960; Либов А. Л. Ошибки и опасности при лечении инфекционных болезней у детей, с. 53, Л., 1966, библиогр.; Носов С. Д. Общее учение об инфекционных болезнях у детей, Многотомн, руководство по педиат., под ред. Ю. Ф. Домбровской, т. 5, с. 7, М., 1963, библиогр.; Портнов Ф. Г. и Корнеев В. Н. Сверхчистые операционные с ламинарным воздушным потоком, Хирургия, № 4, с. ИЗ, 1973; Стручков В.П. Актуальные проблемы инфекции в хирургии, Вестн, хир., т. 108, №5, с. 9, 1972; Чистович Г. Н. Эпидемиология и профилактика стафилококковых инфекций, Л., 1969, библиогр.; Шафер И. И. и Ашаткин В. А. Пути профилактики инфицирования операционных ран, Вестн, хир., т. 104, № 5, с. 9, 1970, библиогр.; Infection in hospital, ed. by G. L. Gibson, Edinburgh—L., 1974.

И. Л. Богданов; С. Д. Носов (ак., пед.), В. И. Стручков, В. А. Сахаров (хир.).