ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ

Нижнечелюстная ямка височной кости эллипсоидной формы, ее передне-задний диаметр составляет 11—25 мм, фронтальный — 17—30 мм, глубина — 5 —13 мм. У брахицефалов ямка широкая, короткая и неглубокая, у долихоцефалов — узкая, длинная и глубокая. Спереди она ограничена задней поверхностью суставного бугорка, сзади — участком височной кости, отделяющим ее от наружного слухового прохода. Головка нижней челюсти овоидной или валикообразной формы. Фронтальный ее размер достигает 15 — 25 мм, передне-задний — 6 —13 мм. Она имеет выраженную шейку, к-рая бывает наиболее частым местом перелома при травмах. У детей и стариков нижнечелюстная ямка и головка нижней челюсти уплощены, у молодых людей чаще головка нижней челюсти остроконечная, а ямка глубокая. Сочленяющиеся поверхности сустава разделены хрящевым суставным диском, который разделяет полость сустава на верхний и нижний отделы (рис. 1). Суставной диск контактирует только с передней частью ямки кпереди от каменисто-барабанной щели. Капсула сустава состоит из фиброзной и синовиальной мембран, прикрепляется к шейке суставного отростка и окружает все элементы сустава; в ней располагаются сосуды и нервы. Передний отдел капсулы более тонок и податлив, в связи с чем чаще возникают передние вывихи сустава. Сбоку и сзади капсула сустава укрепляется латеральной связкой, идущей от скулового отростка височной кости назад к шейке суставного отростка. Эта связка удерживает суставную головку от смещения ее кзади.

Оба B.-н. с. функционируют одновременно, происходит опускание, поднимание нижней челюсти, смещение ее вперед и назад или в сторону. При опускании и поднятии нижней челюсти происходит движение в нижнем отделе сустава между суставным диском и головкой; при максимальном опускании челюсти диск, кроме того, смещается вперед на суставной бугорок. При смещении челюсти вперед или назад движение совершается в верхнем отделе сустава. При боковых движениях нижней челюсти в одном из суставов суставная головка смещается вместе с диском вперед к суставному бугорку, а в другом суставе в это время суставная головка вращается вокруг вертикальной оси. Механизм движения нижней челюсти обусловлен согласованным сокращением мышц, прикрепляющихся к челюсти, а также возможностью изменять соотношение компонентов, образующих сустав. Давление, развивающееся при сокращении жевательных мышц, распространяется на зубы и пародонт, благодаря чему сустав не подвергается чрезмерной нагрузке. Аномалии прикуса (см.) или нарушения функции жевательных мышц приводят к изменению нормального соотношения элементов сустава (одного или обоих), в результате чего могут развиваться патологические процессы.

Иннервируется Височно-нижнечелюстной сустав ветвями ушно-височного, жевательного, заднего глубокого височного, лицевого нервов. Кровоснабжение — поверхностная височная и верхнечелюстная артерии. Венозный отток происходит через вены капсулы сустава (вокруг сустава образуется венозное сплетение) в занижнечелюстную вену. Лимф, сосуды отводят лимфу в заушные лимф, узлы, а также в околоушные лимф. узлы.

Патология височно-нижнечелюстного сустава

Травмы

Наиболее часто наблюдаются вывихи нижней челюсти, которые возникают вследствие смещения суставной головки за пределы суставной ямки при чрезмерно широком открывании рта (зевота, рвота, удаление зуба и т. д.), а также при травме. При двустороннем вывихе рот больного открыт, зубы соприкасаются лишь в области моляров. Подбородок смещен вперед, щеки уплощены, жевательные мышцы напряжены. Движения челюсти невозможны. При одностороннем вывихе рот перекошен, подбородок смещен в здоровую сторону, в отличие от одностороннего перелома суставного отростка, при к-ром челюсть смещается в сторону повреждения.

Для вправления вывиха голову больного фиксируют на подголовнике (нижняя челюсть на уровне локтя врача). Обернув большие пальцы полотенцем, врач надавливает ими на жевательную поверхность моляров (остальные пальцы охватывают челюсть снизу) и смещает нижнюю челюсть вниз и вперед, затем движением назад и вверх направляет суставные головки в ямки (рис. 2). При невозможности вправить вывих из-за сильного сокращения жевательных мышц следует ввести в область сустава 1% раствор новокаина. После вправления вывиха необходимо на 1,5—2 нед. ограничить движение челюсти (пращевидная повязка, мягкая пища). Если в результате вывиха деформировался мениск и вправление вывиха не удается, а также при так наз. застарелых вывихах, когда окружающие суставы ткани рубцово изменены, производят менискэктомию.

Так наз. привычный вывих возникает в результате растяжения суставной капсулы или при «сошлифованных» (уплощенных) суставных бугорках. При растяжении суставной капсулы эффективно ограничение подвижности нижней челюсти специальными шинами (ограничителями), которые укрепляют на зубах. В случаях, не поддающихся консервативному лечению, применяется оперативное ушивание капсулы. При «сошлифованных» суставных бугорках производят их пластику путем подсадки хряща или имплантатов из пластических масс.

Внутрисуставные переломы суставного отростка наблюдаются крайне редко. Если при этом не происходит разрыва капсулы и смещения отломков, перелом может проявляться лишь болезненностью в области сустава при ощупывании, при движениях челюсти, а также обнаруживается по наличию проекции трещины кости на рентгенограмме. Лечение таких переломов — иммобилизация челюсти путем наложения пращевидной повязки или назубных шин. Перелом головки и шейки суставного отростка со смещением отломков (при ранении области сустава) сопровождается нарушением прикуса, смещением челюсти в сторону перелома, усиливающимся при открывании рта, резкой болезненностью и неподвижностью суставной головки при движении челюсти. Рентгенологически определяется наличие оскольчатого перелома со смещением основания суставной головки кпереди и кнутри. Лечение — шинирование в сочетании с межчелюстным вытяжением (см. Челюсти), при раздроблении суставной головки — ее резекция.

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава классифицируются так же, как и заболевания других суставов. Воспалительные заболевания — артриты — чаще наблюдаются при полиартрите различной этиологии. Неспецифические инфекционные артриты могут развиться на фоне общих заболеваний (корь, грипп и др.). Нередко, особенно у детей, гнойное воспаление сустава развивается при распространении инфекции из прилежащих областей (остеомиелит нижней челюсти, гнойный отит). Артриты В.-и. с. в редких случаях могут быть вызваны специфической инфекцией (гонококковой, сифилитической, туберкулезной, актиномикотической, бруцеллезной).

Несколько чаще наблюдаются ревматический и ревматоидный артриты. Острая стадия ревматоидного артрита характеризуется болями в суставе, как правило с одной стороны, которые усиливаются при движениях нижней челюсти и могут иррадиировать в ухо, позадичелюстную область, иногда в затылок. При открывании рта нижняя челюсть смещается в больную сторону. При хрон, течении ревматоидного артрита наблюдаются периодические обострения процесса, тождественные проявлениям острой формы артрита.

При ревматическом артрите в острой стадии наблюдаются гиперемия и отек в области сустава. Боли возникают внезапно и усиливаются при открывании рта. Обычно поражены оба сустава, температура тела повышена, РОЭ ускорена. При хрон, течении ревматического артрита обострения возникают периодически, заболевание может тянуться годами. Поражаются, как правило, оба сустава, нередко отмечается хруст в суставе. Лечение артритов В.-и. с. аналогично лечению артритов других суставов — см. Артриты.

Артрозы В.-н. с. возникают в результате микротравматизации, перегрузки сустава, обменных нарушений и других причин (подробно этнологию и патогенез — см. гиперостозы (см.). Деформирующий артроз является следствием хронических воспалительных процессов в суставе; наступает деформация, а затем разрушение внутрисуставного диска, постепенно процесс переходит на хрящевые и костные структуры сустава (остеоартроз). Склерозирующий артроз возникает как следствие увеличенной нагрузки на сочленовные поверхности, а нередко как исход хрон, травмы, привычного вывиха или подвывиха В.-н. с.

Артрозы В.-н. с. в ранних стадиях протекают бессимптомно, затем появляются боли при движениях челюсти, усиливающиеся по мере увеличения деформации сустава. В более поздних стадиях наступает ограничение движений в суставе. Диагноз артроза определяется в основном рентгенологически; деформация суставных головок и сужение суставной щели соответственно участкам деформации. Лечение: в начальных стадиях заболевания показаны парафиновые аппликации, УВЧ-терапия, в последующем электрофорез с билиарином; при отсутствии эффекта предпринимается хирургическое лечение — менискэктомия, придание суставным головкам нормальной формы или их резекция.

Анкилоз В.-и. с. чаще возникает в детском или юношеском возрасте, являясь следствием воспалительного процесса или травмы сустава; он сопровождается недоразвитием нижней челюсти (микрогения), затем деформируется и верхняя челюсть, язык смещается кзади, нарушаются дыхание и речь; больной может питаться только жидкой пищей. Движения в суставе не определяются. Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз анкилоза (см. Анкилоз). Лечение — артропластика.

Гиперостозы в начальной стадии протекают без клинической симптоматики; боль при жевании возникает и усиливается по мере роста остеофита.

Изменения в суставе, вызванные нарушением высоты прикуса,— см. Костена синдром.

Опухоли В.-п. с. наблюдаются редко, когда па область сустава распространяется опухоль челюсти или окружающих тканей. Могут возникать остеома, синовиома, саркома и др. Их клиническое проявление и лечение — см. Челюсти.

Операции

Операции: менискэктомия, резекция головки суставного отростка, пластика суставного бугорка, ушивание капсулы сустава. Наиболее удобным при этих операциях (и лучшим в косметическом отношении) является доступ к суставу через разрез по проекции скуловой дуги впереди козелка уха, обходя его мочку. При менискэктомии рассекают капсулу, удаляют мениск, суставная головка помещается в суставную ямку. При резекции головки кость рассекают от полулунной вырезки к заднему краю, головку суставного отростка вывихивают и удаляют. При пластике суставного бугорка проводят удаление костных шипов, восстановление нормальной формы головки или увеличение высоты суставного бугорка. В последнем случае под надкостницу или на основание суставного бугорка помещают трансплантат из консервированного гомохряща (свободная пересадка реберного хряща). Артропластика при анкилозе В.-и. с. производится обычно внеротовым доступом через разрез под углом нижней челюсти. Производят рассечение (распиливание) в верхнем отделе ветви челюсти, удаление костного конгломерата деформированной головки сустава и изоляцию фрагментов кости во избежание повторного сращения. В последние годы часто производят пересадку лиофилизированной гомокости с участком хряща.

См. также Челюсти.

Библиография: Вернадский Ю. И. Патология височно-челюстного сустава, Руководство по хир. стоматол., под ред. A. И. Евдокимова, с. 307, М., 1972; Евдокимов А. И. и Васильев Г. А. Хирургическая стоматология, с. 322, М., 1964; И о а н н и д и с Г. П. Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава и микрогения, Ташкент, 1974, библиогр.; Anson B. J. a. Donaldson J. A. Surgical anatomy of the temporal bone and car, Philadelphia a. o., 1973, bibliogr.

С. С. Михайлов; Г. Г. Митрофанов, Г. И. Семенченко (стом.).