РУБЕЦ

РУБЕЦ (cicatrix) — участок соединительной ткани, замещающий дефект кожи, слизистой оболочки, органа или ткани, возникший в результате их повреждения или патологического процесса. Процесс образования Р. называется рубцеванием и служит проявлением репаративной регенерации (см.). При этом вместо ткани, идентичной погибшей, развивается соединительная рубцовая ткань. Иногда рубцовая ткань не полностью замещает участок некроза, а отграничивает (инкапсулирует) его от окружающей ткани.

К развитию Р. приводят повреждения (см.) и хрон. воспалительные процессы. Рубцевание, особенно на большом участке, сопровождается стягиванием краев заживающей раны, что приводит к деформации органов и тканей.

Иногда даже крупные Р. в толще органа могут не вызывать функциональных нарушений, в то время как мелкие Р., но локализующиеся, напр., в проводящей системе сердца, зрительном тракте, спинномозговом канале, обусловливают тяжелые функциональные расстройства. Р. на лице приводят к косметическим дефектам, в области суставов — к развитию каузалгии (см.).

Разновидностью Р. являются так наз. синехии, или спайки (см.), возникающие в полостях тела при организации экссудата, очагов некроза, кровоизлияний и др.

Р. на коже в начале своего развития обычно имеет розоватую окраску, но в дальнейшем бледнеет вследствие уменьшения количества сосудов в рубцовой ткани. По мере так наз. созревания он все более уплотняется и делается едва видимым (атрофический Р.), однако может длительное время заметно выступать над поверхностью кожи (гипертрофический Р.). Р. могут иметь форму полос, звезд, полей неправильных очертаний. В ряде случаев, особенно после ожогов, нормальное созревание Р. нарушается, в нем длительно сохраняются сосуды, а фибробласты продолжают продуцировать атипические по хим. составу и строению коллагеновые волокна. Такой так наз. ложный келоидный Р. резко выступает над поверхностью кожи, имеет красноватый или багрово-красный цвет, покрыт тонким слоем эпителия, к-рый нередко изъязвляется (см. Келоид).

Формированию Р. обычно предшествует воспаление и развитие Коллаген). Изредка в нем встречаются тучные и плазматические клетки. По мере формирования (созревания) Р. уменьшается количество сосудов и клеточных элементов, возрастает масса коллагеновых волокон. В рубцовой ткани, напр, в легких, почечных лоханках, мочевом пузыре, со временем могут появляться пучки эластических и гладких мышечных волокон. В формировании так наз. глиозного Р. в нервной ткани участвуют нейроглиальные элементы.

Размеры, форма и состояние Р., развивающегося на месте операционного разреза кожи, зависят от направления разреза, характера заживления операционной раны, техники ее закрытия и особенностей рубцевания. Напр., при заживлении операционной раны первичным натяжением образуется, как правило, тонкий Р., не вызывающий осложнений. При заживлении раны вторичным натяжением, как правило, развивается грубый, осложненный Р. При выборе направления операционного разреза необходимо учитывать ход нервных волокон и сосудов, пересечение к-рых может приводить к нарушениям чувствительности и трофики, появлениям болей и зуда. Грубый, деформирующий Р. возникает при глубоком наложении швов одновременно на кожу и подкожную клетчатку. Грубый Р. формируется также, как правило, и в тех случаях, когда операция заканчивается дренированием или тампонированием раны.

При развитии глубокого гипертрофического Р. могут наблюдаться нарушения трофики в его центре с образованием длительно незаживающей язвы (см. онкогенеза (см.).

Течение расстройств, вызываемых Р., обычно хроническое, но может приобретать и острый характер. В первую очередь, это относится к развитию острой непроходимости при рубцовых сужениях полых органов. Причиной острых явлений может быть также вспышка латентной инфекции или присоединение ее при изъязвлении Р. и рецидивах рожистого воспаления (см. Рожа).

Лечение

Лечение зависит от вида, давности существования Р., наличия осложнений. Консервативное лечение направлено на размягчение Р. и эффективно при наружных Р., особенно в начале их образования. С этой целью проводят тканевую терапию (см.), аппликации озокерита (см. Грязелечение). Применяют ультразвуковую терапию (см.), импульсные токи (см.), электро- и фонофорез рассасывающих веществ, ферментные и гормональные препараты.

В комплексное лечение Р. включают разнообразные формы ЛФК: утреннюю гигиеническую гимнастику, леч. гимнастику, гимнастику в воде, массаж и др. Методика ЛФК во многом зависит от локализации и обширности Р. Занятия ЛФК должны проводиться последовательно, систематически и длительно. Наблюдения показывают, что у больных в промежутках между занятиями физическими упражнениями значительно уменьшается объем движений в суставах поврежденной конечности, причем чем больше перерыв в занятиях, тем хуже восстанавливается амплитуда движений. Поэтому пока не сформировалась плотная рубцовая ткань, целесообразно на время ночного сна, а также в дневное время в перерывах между занятиями ЛФК укладывать поврежденную конечность в функционально выгодном положении на гипсовую лонгету, алюминиевую или пластмассовую шину и фиксировать ее в том положении, к-рое удалось достигнуть во время занятий. Многократное выполнение физических упражнений в течение дня, массажа (см.), упражнений в воде с целью расслабления и облегчения движений, рациональное чередование Трудовая терапия) позволяет достичь стойких функциональных результатов в профилактике рубцовых контрактур и тугоподвижности в суставах. Для растяжения спаек рекомендуют следующие приемы массажа: сдвигание, подергивание, растяжение и др. Широко применяют прикладные движения (захватывание различных предметов, одевание одежды, письмо, причесывание, шитье и др.) и спортивные упражнения (ходьбу, лазание, элементы спортивных игр и др.). Продолжительность ежедневных занятий ЛФК от 5—10 до 30—40 мин. и более.

В послеоперационном периоде после полостных операций лечебная гимнастика предупреждает формирование спаек и способствует образованию полноценного Р. в области операционной раны. При этом применяют элементарные упражнения для рук и ног, повороты, наклоны туловища в сочетании с дыхательными упражнениями. При наличии Р. на лице показаны упражнения для мимической и жевательной мускулатуры.

бета-терапии (см.) с 147Рт. Короткодистанционную рентгенотерапию при напряжении генерирования 30—100 кэв проводят в разовой дозе 150 рад (1,5 Гр) 3 раза в неделю; суммарная доза — 1500—2000 рад (15 — 20 Гр). При рецидивах после иссечения Р. суммарная доза не должна превышать 1000 рад (10 Гр).

Иногда после пластических операций лучевую терапию используют с профилактической целью для предотвращения образования келоидного Р., особенно при наличии в анамнезе данных о склонности к их формированию. Проводят короткодистанционную рентгенотерапию при указанных выше технических условиях однократно в дозе 300—400 рад (3-4 Гр).

Оперативное лечение направлено на устранение нарушенной функции или косметического дефекта. Направление операционного разреза при иссечении Р. выбирают с учетом хода мышечных волокон. Иногда приходится прибегать к Z-образной пластике, свободной пересадке кожи, а при обширных поражениях и рубцовых деформациях — к пересадке лоскутов на сосудистых микроанастомозах (см. пищевода (см.), выполняют пластические операции или операции, устраняющие непроходимость.

Профилактика образования грубых Р. заключается в своевременной первичной хирургической обработке ран после открытых повреждений (см. Рапы, ранения), ранней кожной пластике при лечении ожогов и отморожений, бережном отношении к тканям во время операции, отказе от неоправданного тампонирования ран, использовании прецизионного хирургического инструментария и синтетического шовного материала, двухрядного непрерывного шва на ткани при опасности развития в последующем рубцовых деформаций, активном ведении послеоперационного периода с применением средств и методов физиотерапии и ЛФК.

Рубец в судебно-медицинском отношении

Рубец в судебно-медицинском отношении, как последствие различных повреждений, может быть объектом суд.-мед. экспертизы. При этом выясняют причину и давность образования Р. (его происхождение). степень тяжести бывшего повреждения. изгладимость Р., соответствие версии освидетельствуемого об обстоятельствах возникновения повреждения объективным данным. Локализация и размеры Р. свидетельствуют о характере перенесенного повреждения, механизме и способе заживления. Обращают внимание на цвет Р., к-рый зависит от количества капилляров и возможной импрегнации посторонними частичками (копоть, несгоревшие порошинки и др.). Давность Р. определяют ориентировочно по его цвету, а при гистол. исследовании по степени зрелости и строению соединительной ткани, состоянию сосудистой сети, количеству клеточных элементов и эластических волокон.

В процессе суд.-мед. экспертизы Р. изучают следственные материалы, особенно мед. документы, анамнестические данные о характере, времени причинения и лечении бывшего повреждения, данные освидетельствования и результаты лаб. исследований. Иногда для уточнения обстоятельств происшествия проводят следственный эксперимент.

Р. осматривают при дневном освещении невооруженным глазом и под лупой, пальпируют.

Малозаметный Р. выявляют, накладывая на него ткань, смоченную горячей водой или подвергают механическому раздражению, напр, трению. При этом наступает гиперемия окружающей кожи, а Р., особенно старый, не изменяет свой цвет (остается белым). Малозаметный Р. можно выявить в УФ-лучах и с помощью капилляроскопии (см.). При исследовании Р. на трупе используют гистол. методы. Описывают морфол. признаки Р.: локализацию, форму, размеры, рельеф, цвет, сосудистую сегь поверхностных слоев рубцовой ткани, плотность, подвижность, состояние краев Р. (при линейной форме Р. и его концов), состояние окружающей и подлежащих тканей, степень нарушения функции, обусловленного Р.

Вопрос об изгладимости Р. суд.-мед. эксперт решает в связи с определением судом степени обезображения лица (см. Обезображение). У детей, а также при келоидных и гипертрофических Р. у взрослых этот вопрос решают по окончании формирования Р. и после окончания лечения. Степень утраты трудоспособности устанавливают врачебно-контрольные комиссии.

См. также Соединительная ткань.

Библиография: Болховитинова JI. А. и Павлова М. Н. Келоидные рубцы, М., 1977: Золтан Я. Cicatrix optima, Операционная техника и условия оптимального заживления ран, Будапешт, 1974; Лечебная физическая культура в хирургии, под ред. В. К. Добровольского, Л., 1976; Раны и раневая инфекция, под ред. М. И. Кузина и Б. М. Костюченка, М., 1981; Селезнева Л. Г., Д о-рогова Е. В. и Гусаров И. И. Бета-терапия послеожоговых келоидных рубцов, Клин, хир., № з, с. 15, 1979; Серебренников И. М. Судебно-медицинское исследование рубцов кожи, М., 1962, библиогр.; он же, Судебно-медицинская экспертиза келоидных и гипертрофических рубцов, Суд.-мед. экспертиза, т. 24, № 1, с. 38, 1981, библиогр.; Серов В. В. и Шехтер А. Б. Соединительная ткань, М., 1981; Струков А. И. и Серов В. В. Патологическая анатомия, М., 1979; Юденич В. В. Лечение ожогов и их последствий, Атлас, М., 1980; Burns, ed. by С. P. Artz а. о., Philadelphia — L., 1979; G a b b i a n i G. Reparative processes in mammalian wound healing, The role of contractile phenomena, Int. Rev. Cytol., v. 48, p. 187, 1977; Inalsingh С. H. An experience in treating five hundred and one patients with keloids, Johns Hopk. Med. J., v. 134, p. 284, 1974; Schilling J. A. Wound healing, Surg. Clin. N. Amer., v. 56, p. 859, 1976.

В. А. Иванов, А. С. Ермолов; В. М. Бен-цианова (рад.), В. П. Илларионов (леч. физ.), Д. С. Саркисов (пат. ан.), К. И. Хиж-някова (суд.).