РИНОПЛАСТИКА

Попытки Ринопластики с использованием тканей лба были сделаны в Индии в глубокой древности. Со лба по форме распластанного носа выкраивали лоскут кожи на питающей ножке (рис. 1), к-рый перемещали к освеженным краям дефекта носа и из него создавали нос, близкий по форме к естественному. Хорошее кровоснабжение лоскута обеспечивало его приживление. Недостатком индийского способа являлось то, что обширная раневая поверхность на лбу после перемещения лоскута замещалась обезображивающим рубцом.

Дальнейшим усовершенствованием индийского способа Ринопластики был метод, предложенный в 1845 г. И. Диффенбахом. Он заключался в том, что лоскут кожи со лба выкраивали несколько длиннее и при подшивании к краям дефекта производили дублирование его по краям крыльев. Т. о. создавалась кожная выстилка раневой поверхности лоскута, обращенной в полость носа в пределах его крыльев. Эта модифинация способствовала меньшему сморщиванию лоскута и улучшению формы носа, однако частым осложнением являлся некроз лоскута в области внутренней выстилки (дубликатуры). Последующие модификации индийского способа заключались в том, что лоскут выкраивали не по средней линии лба, а с боковых его участков.

Ю. К. Шимановский в 1865 г. предложил создавать «подпорку» для предотвращения западения спинки носа при последующей пластике. С этой целью он выкраивал два симметричных лоскута кожи по обе стороны средней линии лба с питающими ножками у бровей, низводил эти лоскуты и устанавливал их вертикально по средней линии грушевидной апертуры. Раневые поверхности их плотно соприкасались в результате наложения матрацных швов и, т. о., создавалась подпорка для формируемого носа (рис. 2). Однако этот метод не устранял западения спинки сформированного носа.

Другим направлением в развитии Р. явился так наз. французский, или древнеиндийский способ, при к-ром для формирования носа использовалась кожа щек. Первая такая попытка была сделана Гютером (К. A. Hueter), к-рый выкраивал два трапециевидных лоскута с прилежащих к грушевидной апертуре участков щек (ножки этих лоскутов находились у медиальных углов глаз на уровне корня носа, а верхушки — на уровне дна нижних носовых ходов), отсепаровывал их и передвигал к имеющемуся дефекту. Внутренние края этих лоскутов сшивал, а наружные вшивал в края оставшихся полосок кожи, ограничивающих края грушевидной апертуры. На одном из лоскутов у внутреннего края верхушки он дополнительно выкраивал добавочную полоску кожи, из к-рой формировал перегородку носа. Как бы широко не производилось отсепаровывание кожи щек, все же для формирования носа необходимой величины материала было недостаточно, нос получался короткий и плоский и, кроме того, рубцевание обращенной в полость носа раневой поверхности лоскутов приводило к грубому сморщиванию их, форма носа искажалась. Способы Р. при полных дефектах носа из близлежащих тканей со щек не получили дальнейшего распространения.

Дальнейшие попытки создать стойкую пропорциональную форму носа с двусторонней эпителиальной выстилкой сводились к комбинации нескольких способов Р. и заключались в том, что для образования внутренней эпителиальной выстилки носа использовали лоскуты на ножках из кожи, окружающей дефект, а для наружных покровов заимствовали кожу со лба или с периферии. В результате таких комбинаций получался нос более стойкой формы, но ввиду отсутствия костно-хрящевой опоры спинка его прогибалась, крылья распластывались, и нос принимал уплощенную форму.

Другим способом Р., при к-ром для формирования носа использовался лоскут кожи с плеча, был итальянский способ, предложенный Бранкой (А. Branca) в середине 15 в. Предложенная им операция заключалась в том, что на плече в области двуглавой мышцы двумя продольными разрезами окаймляли необходимых размеров лоскут кожи, отпрепаровывали и подкладывали под него кусок холста. Через 10 дней одну из ножек лоскута отсекали, освежали края дефекта носа, конец лоскута подшивали к этим краям, а руку на 14 дней прибинтовывали к голове. Затем лоскут отсекали от руки и формировали крылья носа и перегородку. Этот способ сначала приобрел много сторонников, но затем постепенно его стали забывать и в течение долгого времени совсем не применяли.

Недостатками итальянского способа были частые некрозы конца лоскута вследствие недостаточного питания его и продолжительное мучительное вынужденное положение больного с прибинтованной к голове рукой, разница в окраске кожи руки и лица, а также сморщивание лоскута в результате рубцевания.

В начале 19 в. итальянский способ с нек-рыми изменениями под названием новоитальянского способа был возрожден в Англии Линном (Lynn, 1803) и Карпью (J. С. Carpue, 1814), а в Германии Грефе (С. F. Graefe, 1816), к-рый сократил сроки образования кожного лоскута на плече, подшивая его сразу к обнаженным краям дефекта.

Для устранения западения спинки носа были предложены костно-пластические способы. В 1859 г. Б. Лангенбек разработал способ Р. с использованием кожнонадкостничного лоскута со лба. Нос при этом получался более плотный и лучшей формы. Одновременно с этим Б. Лангенбек высказал мысль о возможности использования кожно-надкостнично-костного лоскута со лба, что было осуществлено в 1886 г. Ф. Кенигом и в 1891 г. П. И. Дьяконовым (рис. 3). Тотальная Р. по этому принципу была впервые произведена в 1895 г. К. Шиммельбушем.

В 1903 г. Н. И. Напалков предложил и с успехом осуществил свободную пересадку слизистой оболочки для внутренней выстилки носа. Для этой цели он использовал свободный лоскут слизистой оболочки влагалища у женщины, к-рой производилась Р.; этим лоскутом он покрывал раневую поверхность кожно-надкостнично-костного лоскута, выкроенного со лба по способу Шиммельбуша.

Методика заимствования тканей с периферии для целей Р. совершенствовалась и все шире внедрялась в практику. В 1896 г. Дж. Израэлъ предложил выкраивать кожно-надкостнично-костный лоскут для создания более стойкой формы носа с предплечья по ходу локтевой кости (рис. 4). Штейнталь (Steinthal, 1901) первым стал применять мигрирующий сложный кожно-надкостничный лоскут с передней поверхности грудной клетки (рис. 5) с кусочками реберных хрящей для придания носу устойчивости и сохранения формы ее крыльев.

Большое распространение получило предложение Дж. Израэля (1896) пересаживать свободные костные трансплантаты под кожу деформированной спинки носа. При этом с переднего края большеберцовой кости сдалбливали костную пластинку и через разрез по средней линии спинки носа подводили ее верхний конец к оголенному краю носовой части лобной кости и к носовым костям; нижний конец доходил до верхушки носа. В 1898 г. А. А. Аб-ражанов применил с этой целью пластинку бычьей кости, предварительно обработанную эфиром и прокипяченную в 2% р-ре соды.

В 1900 г. П. И. Дьяконов видоизменил операцию Израэля, произведя разрез кожи не вдоль спинки носа, а поперек в области переносья. Это значительно улучшило косметический эффект операции. Кроме того, он предложил специальный нож, изогнутый под углом с обоюдоострым клинком, к-рым легко отслаивались ткани запавшей спинки носа.

В 1906 г. Йозеф (J. Joseph) разработал эндоназальный способ введения костного трансплантата под запавшие мягкие ткани спинки носа. С этой целью он делал разрез под краем латерального хряща со стороны полости носа.

В 1910 г. Э. Лексер предложил способ тотальной Р., заключающийся в том, что вначале из переднего края большеберцовой кости выпиливалась трехгранная пластинка, напоминающая по форме скаты спинки носа; эту пластинку помещали под кожу плеча или предплечья. Для этой цели делали два параллельных разреза и под отслоенную полосу кожи помещали костную пластинку. Края кожи заворачивали внутрь, и т. о. костный трансплантат оказывался окутанным со всех сторон кожей. По прошествии трех месяцев края дефекта освежали, отсекали соответствующий конец лоскута и вшивали в края дефекта носа. Клин, наблюдения показали, что костный трансплантат, помещенный под кожу спинки носа, не испытывая функциональной нагрузки, постепенно рассасывается.

Способы с применением сложных кожно-надкостнично-костных лоскутов, сформированных из пальцев рук или ног, разработанные Харди (J. Hardie, 1874), Кащевым (1897), Р. Р. Вреденом (1902), H. М. Волковичем (1908), приводили в ряде случаев к уродствам. Эти методы не нашли применения.

В дальнейшем для сохранения формы носа стали применять поддерживающие протезы, съемные и постоянные, вводимые под толщу сохранившихся, но деформированных мягких тканей носа. Однако большинство этих протезов в разные сроки от момента операции вызывали пролежни кожи или слизистой оболочки, образование свищей, поэтому их приходилось извлекать. Имеются данные о благоприятных и стойких результатах после введения под мягкие ткани спинки носа вкладышей из полимерных материалов.

Современные способы ринопластики

Среди современных способов Р. различают косметические пластические операции по поводу врожденных и приобретенных деформаций носа, тотальную Р. и субтотальную (частичную) Р.

Важным моментом любой Р. является ее планирование с учетом всех этапов операции. Для построения такого плана необходимо детально уточнить размеры отсутствующих или деформированных частей различных отделов лица (см.), оценить пластические качества оставшихся тканей, окружающих дефект, выявить степень нарушения функции этого отдела лица и всего организма. В основу анализа стойких обезображиваний носа должны быть положены средние размеры отдельных частей лица в норме, а также учтены особенности топографии данной области.

Наибольшую практическую ценность для правильной оценки имеющегося дефекта носа и составления плана его устранения имеют следующие данные: расстояние между медиальными углами глаз (норма 30— 40 мм), расстояние между основаниями крыльев носа (норма 21—30 мм) и положение верхней губы по отношению к зубам верхней челюсти (у большинства людей свободный край красной каймы не прикрывает свободный край передних резцов). Этими данными руководствуются для определения степени нарушения границ основания носа, т. е. краев грушевидной апертуры с лобными отростками верхней челюсти и верхней губой. Если ширина имеющегося дефекта носа больше приведенных средних нормальных величин, то первой задачей Р. должно быть восстановление нормальных границ основания носа. Остальные данные необходимы при формировании отдельных частей носа и при выполнении корригирующих операций.

Перед тем как приступать к устранению того или иного дефекта наружного носа, необходимо ликвидировать острые и хронические воспалительные процессы в мягких тканях, в остатках разрушенного лицевого скелета данной области, в сообщающихся с полостью носа околоносовых пазухах и слезопроводящих путях; устранить сращения в носовых ходах, затрудняющие носовое дыхание, создать широкие и стойкие носовые ходы. Все виды ринопластики выполняются, как правило, под местным обезболиванием.

Косметические пластические операции по восстановлению пропорциональной формы носа производят при чрезмерно больших размерах всего носа или отдельных его частей, искривлении носа или его асимметрии. Несоразмерное увеличение носа может быть обусловлено гипертрофией его костно-хрящевого скелета, что создает ненормально выпуклый профиль носа, гипертрофией мягких тканей носа, искажением латеральных хрящей и хрящей крыльев носа, чрезмерным удлинением хряща перегородки носа. Размеры носа увеличиваются и при развитии в нем опухоли, акромегалии (см.) и других патол. процессах. Если патол. процессы отсутствуют, уменьшение носа до размеров, гармонирующих с другими частями лица, осуществляют с помощью экстраназального и интраназального методов. При экстраназальном методе разрезы производят со стороны кожи, что облегчает манипуляции хирурга. Однако после операции остаются заметные рубцы на коже, поэтому этот метод следует применять лишь в тех случаях, когда одновременно с удалением избытка костнохрящевой основы носа приходится удалять избытки кожи. Интрана-зальный метод уменьшения носа технически значительно труднее, т. к. разрезы производят со стороны слизистой оболочки носа, однако после этого метода на лице не остается заметных рубцов.

Оперативные вмешательства по устранению искривлений носа и его асимметрий более трудоемки, т. к. эти деформации в подавляющем большинстве случаев имеют сочетанный характер. Асимметричное развитие костно-хрящевого скелета носа приводит к стойкому изменению формы этих тканей, и, чтобы добиться симметричного их расположения и правильной формы носа, приходится производить иногда ряд повторных операций с применением остеотомии, резекции, рассечения п перемещения тканей. В послеоперационном периоде больным с дефорхмациями носа необходимо применять различные моделирующие и фиксирующие повязки и аппараты.

Тотальная ринопластика производится при полных дефектах носа различного происхождения. Субтотальную ринопластику применяют при частичных дефектах носа (дефектах костного или хрящевого отделов носа, крыльев носа, половинных дефектах и т. д.).

После внедрения в практику челюстно-лицевой хирургии круглого стебля из кожи с подкожной клетчаткой, предложенного в 1916 г. В. П. Филатовым (см. Кожная пластика), появилось большое количество вариантов оперативных вмешательств по восстановлению как полностью отсутствующего носа, так и его отдельных обезображенных частей.

Для возмещения хрящевого отдела носа М. С. Рабинович в 1926 г. предложил формировать Т-образный круглый стебель на шее. А. А. Лим-берг (1933) изготавливал Т-образный стебель на шее в два этапа, а затем формировал из него хрящевой отдел носа.

Для восстановления носа при тотальных и субтотальных дефектах Ю. Ю. Крамаренко (1938) предложил пользоваться крестообразным четырехстебельчатым лоскутом, формируемым на животе или в области плеча. В 1945 г. А. М. Тарнопольский видоизменил этот способ. Его методика формирования носа слагалась из образования стебля, подготовки области дефекта к имплантации и трансплантации стебля.

Иногда применяли так наз. трехлопастный стебель, центральная часть к-рого предназначалась для спинки носа, верхушки и перегородки, а две другие — для крыльев носа.

Ринопластика, осуществляемая методами с использованием круглого стебля, многоэтапна и длительна по времени (иногда до 6 мес. и более). В настоящее время эти методы имеют ограниченное применение.

В 1954 г. Ф. М. Хитрое предложил способы устранения разнообразных дефектов и деформаций носа после огнестрельных ранений с использованием тканей кожного стебля Филатова. В основе этих способов лежит сокращение сроков миграции стебля и одномоментное формирование всех элементов носа после приживления конца стебля к краю того или иного дефекта носа. Одномоментное формирование внутренней выстилки и наружных кожных покровов всех отделов носа осуществляется путем образования тонкостенной дубликатуры из кожи распластанного стебля после иссечения избытков подкожной клетчатки. Опорный скелет носа формируется из консервированных гомохрящей, а разница в окраске сформированного носа устраняется деэпидермизацией его по способу, предложенному Л. М. Обуховой.

Прежде чем приступить к формированию наружного носа, необходимо создать для него основание, т. е. восстановить нормальные ширину и высоту краев грушевидной апертуры и форму обезображенных, смещенных или полностью отсутствующих тканей, граничащих с наружным носом (верхняя губа, щеки).

При полном отсутствии наружного носа основания для крыльев носа следует намечать в пределах хода вертикальных линий, опущенных от медиальных углов глаз; основание для кожной перегородки носа — по средней линии лица на 3—6 мм ниже границ оснований крыльев носа.

При пластике полностью отсутствующего носа по способу Ф. М. Хитрова сначала формируют круглый стебель из полосы кожи размером 9—10 X 24 см, взятой с нижних отделов грудной клетки и передней поверхности живота. Через 2—3 недели перемещают дистальный конец стебля в область первого межпаль-цевого промежутка кисти или нижней трети предплечья. Через 2—3 недели проксимальный конец круглого стебля отсекают от грудной клетки и переносят в область корня носа, где полулунным разрезом очерчивают участок кожи в виде полосы, обращенной книзу выпуклой стороной; верхушку полосы отсепаровы-вают и приподнимают кверху. С передней поверхности конца круглого стебля удаляют участок кожи для образования дополнительной раневой поверхности (рис. 6, а). Края кожи стебля сшивают с краями кожи раневой поверхности в области корня носа (рис. 6, б). На 18—21-й день после предыдущей операции питающую ножку стебля отсекают от руки и одномоментно формируют все отделы отсутствующего носа. Стебель приподнимают кверху, иссекают рубцы на задней поверхности стебля и под ножкой стебля по линии приживления его к краям кожи раневой поверхности в области корня носа. После этого стебель распластывают в полосу кожи. Для этой цели стебель рассекают в радиарном направлении по всему длиннику (рис. 6, в). Рубцово-измененную подкожную клетчатку иссекают (рис. 6, г) до отчетливо заметной густой сети кровеносных сосудов, расположенной в поверхностном слое неизмененной подкожной клетчатки, прилегающей к глубоким слоям кожи. Образующуюся полосу кожи перегибают так, чтобы свободный край ее достигал краев кожи корня носа под приживленной ножкой стебля, в результате этого образуется дубликатура кожи (рис. 6, д), внутренние раневые поверхности к-рой соприкасаются.

По краям дефекта носа и верхней губе производят разрезы по линии оснований боковых стенок, крыльев и перегородки носа. Для перегородки носа на верхней губе делают углообразный разрез; этот очерченный разрезами участок кожи приподнимают кверху. Пальцами обеих рук сгибают дубликатуру в сагиттальной плоскости, придавая ей аркообразную форму.При этом на задней поверхности дубликатуры появляется продольная складка кожи (рис. 6, е) и отчетливо вырисовываются контуры крыльев, верхушки и перегородки носа. Дубликатуру кожи опускают к краям разрезов для создания оснований боковых стенок, крыльев и перегородки носа (рис. 6, ж) и края ее сшивают с краями кожи этих разрезов (рис. 6, з), удаляя при этом избытки кожи. Затем тампонируют носовые ходы и накладывают моделирующую повязку из шести марлевых валиков (рис. 6, и).

Через 1,5—2 мес. производят формирование хрящевого остова носа из хрящей, взятых от трупа. Для этого по краю ноздрей и через верхушку носа производят разрез кожи (рис. 6, к), кожу спинки носа отслаивают до носовой части лобной кости, надкостницу к-рой отслаивают распатором. Затем проникают узким скальпелем глубже по направлению к краям грушевидной апертуры и дну носовых ходов. Реберный хрящ длиной 9—10 см для придания формы крыльям носа истончают до таких пределов, чтобы его можно было свободно изогнуть и придать ему аркообразную форму. Изогнув пластинку, каждый конец ее погружают до отслоенного дна носового хода. Для формирования спинки и кончика носа берут вторую пластинку хряща и обрезают ее так, чтобы часть ее, соответствующая корню носа, получилась более узкой и имела аркообразную форму. Другой конец хряща должен быть тупым и широким. В толще его, несколько отступя от конца, вырезают щель, в к-рую должна плотно войти верхушка изгиба хрящевой пластинки, предназначенной для крыльев носа. Хрящ спинки носа, опираясь верхним концом на носовую часть лобной кости, а нижним — на верхушку аркообразно изогнутой хрящевой пластинки для крыльев, придает спинке носа правильную форму (рис. 6, л). При сохранившихся завитках крыльев носа изогнутый и прямой хрящи вводят под кожу спинки и в толщу перегородки носа (рис. 6, м).

По такому же принципу образования тонкостенной кожной дублика-туры производят формирование носа по разработанной Ф. М. Хитровым методике при различных видах частичных, половинных дефектах и дефектах костного и хрящевого отделов носа.

К осложнениям, иногда наблюдаемым при формировании носа по способу Хитрова, относятся частичные некрозы сформированной внутренней выстилки и оснований кожной перегородки и крыльев носа. Это отмечается в случаях, когда при формировании круглого стебля происходит кровоизлияние в толщу его подкожной клетчатки, развиваются воспалительные процессы, после к-рых остаются стойкие утолщения стебля, отрицательно сказывающиеся на его пластических свойствах и развитии сети сосудов, а также в случаях, когда формирование носа производится на грубых, рубцово-измененных тканях, окаймляющих края дефекта носа.

Для субтотальной Р. используют также модифицированный индийский метод Р. лоскутом со лба. Лоскут для Р. выкраивается в боковых отделах лобной области (слева или справа), переносится к месту дефекта на широкой ножке по типу «скальпа» и подшивается к краям дефекта носа. Часть скальпированной поверхности лба, соответствующая кожному лоскуту, взятому для Р., закрывают свободным кожным лоскутом с периферии (чаще из области ключицы). После приживления донорского лоскута в области дефекта носа питающую ножку («скальп») возвращают на место (рис. 7). При использовании данного метода достигается хороший косметический эффект, т. к. цвет кожи лба и носа почти идентичен. Однако наряду с этим после операции остается деформация лобной области, цвет участка кожи на лбу, пересаженного с периферии, отличается от цвета окружающих тканей.

Для возмещения дефектов крыльев носа в 1898 г. К. П. Суслов предложил свободную пересадку участка ушной раковины (рис. 8). Отсутствующая перегородка носа может быть восстановлена лоскутом кожи, выкраиваемым с верхней губы, под к-рый предварительно подсаживается хрящевая или костная пластинка.

Дефект кожи носа устраняется свободной пересадкой кожи, для этой цели лучше использовать кожу заушной области.

Более сложные дефекты носа (кончик верхушки, крыльев и перегородки) успешно устраняются с помощью свободных трансплантатов из основания завитка уха с прилежащим участком кожи лица.

См. также Пластические операции.

Библиография: Бондарь В. С. Кожная пластика плоскими стеблями, Алма-Ата, 1982; Гусынин В. А. Восстановительная хирургия на поверхности человеческого тела (пластика круглым кожным стеблем), Казань, 1937, библиогр.; Карташев 3. И. Восстановительная хирургия лица, Ростов н/Д., 1935, библиогр.; Круч и некий Г. В. Восстановительные операции на лице после волчанки, М., 1961, библиогр.; он же, Ринопластика филатовским стеблем по материалам ЦНИИС, в кн.: 50 лет филатовского стебля, под ред. А. И. Рыбакова и др., с. 60, М., 1969; он же, Сложные трансплантаты в пластической хирургии лица, Минск, 1978; Лимберг А. А. Математические основы местной пластики на поверхности человеческого тела, Л., 1946, библиогр.; Рауэр А. Э. и Михельсон H. М. Пластические операции на лице, М., 1954, библиогр.; Филатов В. П. Пластика на круглом стебле, Вестн. офтальм., т. 34, № 4-5, с. 149, 1917, библиогр.; Хитров Ф. М. Пластическое замещение дефектов лица и шеи филатовским стеблем, М., 1954, библиогр.; Шимановский Ю. К. Операции на поверхности человеческого тела, Киев, 1865; Kazanjian V. Н. a. Converse J. М. The surgical treatment of facial injuries, Baltimore, 1959; Reconstructive plastic surgery, ed. by J. M. Converse, v. 2, Philadelphia, 1977.

Ф. М. Хитров.