РЕВМАТОЛОГИЯ

Ревматология (греч. rheuma, rheumatos поток, истечение, ревматическое страдание + logos учение) — раздел медицины, изучающий этиологию, патогенез, клинические проявления, лечение и профилактику ревматических болезней.

К ревматическим болезням относятся около 85 нозологических форм, характеризующихся поражением соединительной ткани, костно-мышечной системы и сосудов, в том числе воспалительные ревматические заболевания (ревматоидный артрит и другие хронические заболевания суставов, острый ревматизм, диффузные болезни соединительной ткани, микрокристаллические артриты); дегенеративные заболевания суставов и позвоночника (артрозы и спондилоартрозы); заболевания мышечно-сухожильных и периартикулярных тканей (тендовагиниты, периартриты, бурситы, миозиты и др.), обменные остеопатии.

В Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти (1975 г., IX пересмотр) ревматические заболевания отнесены преимущественно к болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани (XIII класс). В СССР в 1971 году на I Всесоюзном съезде ревматологов была принята «Рабочая классификация заболеваний суставов и внесуставных мягких тканей опорно-двигательного аппарата», включающая собственно ревматические заболевания, объединенные в группу I «Основные формы заболеваний суставов и позвоночника», а также артриты и артрозы, связанные с другими заболеваниями, составляющие II группу. Наиболее полно перечень ревматических болезней представлен в классификации Американской ревматологической ассоциации, принятой в 1963 г. и разделяющей все ревматические болезни на 13 групп (приводится с небольшими сокращениями): I. Полиартриты неизвестной этиологии (ревматоидный артрит; ювенильный ревматоидный артрит; анкилозирующий спондилит; псориатический артрит; синдром Рейтера) . II. «Соединительнотканные» расстройства, приобретенные (системная красная волчанка; прогрессирующий системный склероз; полимиозит и дерматомиозит; некротический артериит и другие формы васкулитов; амилоидоз). III. Ревматизм. IV. Дегенеративные заболевания суставов. V. В несуставной ревматизм (фиброзиты; синдромы, связанные с поражением межпозвоночных дисков; миозиты и миалгии; тендиниты и перитендиниты, бурситы; теносиновиты, фасциты, синдром запястного канала). VI. Болезни, к-рые часто сопровождаются артритом (саркоидоз; рецидивирующий полихондрит; пурпура Шенлейна — Геноха; язвенный колит; регионарный энтерит; болезнь Уиппла; синдром Шегрена; семейная средиземноморская лихорадка). VII. Артриты, вызванные известными инфекционными агентами. VIII. Травматические и (или) неврологические нарушения (травматические артриты; невропатические артропатии или суставы Шарко; синдром «плечо — кисть»; механические нарушения суставов). IX. Заболевания, связанные с известными или обоснованно подозреваемыми биохимическими или эндокринными аномалиями (подагра; суставной хондрокальциноз; алкаптонурия; гемофилия, акромегалия и др.). X. Опухоли суставов. XI. Аллергические и лекарственные реакции. XII. Наследственные и врожденные заболевания (синдром Марфана; гемоцистинурия; синдром Элерса — Данлоса и др.). XIII. Различные другие нарушения (пигментный виллонодулярный синовйт; синдром Бехчета; узловатая эритема; рецидивирующий панникулит; асептические некрозы костей; ювенильный остеохондрит; рассекающий остеохондрит; мультиформная эритема; гипертрофическая остеопатия; мультицентрический ретикулогистиоцитоз; диссеминированный липогранулематоз, семейный липохромный пигментный артрит; синдром Титце; тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и др.).

Эта классификация, как и другие, не лишена недостатков и спорных положений, но отличается наибольшей полнотой.

В общей структуре болезней ревматическим заболеваниям принадлежит значительная доля. По данным ВОЗ (1979), от 12 до 25% всех больных, пользующихся системой первичной медико-санитарной помощи, страдают ревматическими заболеваниями, и около 5% всех койко-дней приходится на долю пациентов с этими болезнями. Согласно статистическим данным различных стран, заболеваемость ревматическими болезнями составляет от V20 до х/5 общей заболеваемости населения.

Большое социальное значение ревматических заболеваний определяется преимущественной поражаемостью лиц молодого и среднего, т. е. наиболее работоспособного, возраста, тенденцией к хроническому или рецидивирующему их течению и значительным уровнем временной и стойкой нетрудоспособности среди таких больных.

До второй половины 19 века о ревматических заболеваниях было известно крайне мало и любые боли в суставах и мышцах оценивались как ревматические. Лишь два значительных научных открытия были сделаны несколько ранее: Г. И. Сокольским и Ж. Буйо была установлена связь поражения сердца с ревматическим полиартритом, а Гаррод (А. В. Garrod) доказал связь подагры с гиперурикемией. Во второй половине 19 века были описаны многие поистине ревматические заболевания: Бехтерева болезнь). Но и после этого, в течение длительного времени, для обозначения многих заболеваний, характеризующихся поражением опорно-двигательного аппарата, неоправданно широко использовался термин «ревматизм» (суставной, хронический, мышечный), названный Н. А. Вельяминовым «складочным пунктом, куда сваливают все те формы заболеваний суставов, классифицировать к-рые мы не можем за почти полным незнанием сущности этих болезней».

Последующий период истории Ревматологии (до 20-х годов 20 в.) характеризуется развитием и углублением представлений о артрозы (см.), что послужило основанием для разработки научной классификации заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Начиная с середины 20-х годов отмечается значительный прогресс в области Р. Большая распространенность ревматических болезней, в первую очередь ревматизма (до 17% по данным популяционных исследований), ставит их в один ряд с туберкулезом и эпидемическими инфекциями. Борьбу с ревматизмом начинают рассматривать как социальную проблему. Н. А. Семашко считал обязанностью государства бороться с тягчайшими недугами населения, что распространяется также и на борьбу с ревматизмом. Такой подход к этому вопросу послужил основанием для образования Международной антиревматической лиги (1928), создания национальных противоревматических организаций во многих странах, проведения Международных конгрессов ревматологов (четвертый из них проводился в Москве в 1934 г.). В нашей стране в 1928 г. был образован Всесоюзный комитет по изучению ревматизма и борьбе с ним (председатель М. П. Кончаловский), затем учреждены секции комитета в различных городах; были созданы ревматологические диспансеры и кабинеты, в деятельности к-рых с самого начала важное значение придавалось профилактике и в связи в этим изучению связи ревматических заболеваний с условиями труда и быта. В 1938 г. стал издаваться печатный орган комитета — журнал «Acta rheumatologica». В 1934 г. на базе Клинической детской больницы в Москве (бывшая Морозовская) по инициативе А. А. Киселя была открыта ревматологическая клиника — первое в стране специализированное учреждение такого типа. В те же годы начинает интенсивно развиваться изучение суставной патологии, начало к-рому положили в СССР работы Н. А. Вельяминова, М. М. Дитерихса, Б. П. Кушелевского.

В 20—30-е годы список ревматических заболеваний пополнился синдромами Фелти (см. Бехчета болезнь).

К 60-м годам Ревматология окончательно выделилась в самостоятельный раздел внутренней медицины, чему способствовало сформулированное в 1942 г. Клемперером, Поллаком и Бэром (P. Klemperer, A. D. Pollack, G. Baehr) представление о «диффузных болезнях соединительной ткани» (см. комплемента (см.), открыты многие медиаторы воспаления.

Значительно укрепил самостоятельность Р. отчетливо выявившийся к 60—70-м годам успех внедрения пенициллина в лечение и профилактику ревматизма. Положительные результаты были достигнуты и в лечении других ревматических заболеваний благодаря применению кортикостероидов, а затем и цитотоксических препаратов.

В 1947 г. создана Европейская антиревматическая лига, под эгидой к-рой 1 раз в четыре года стали проводиться Европейские конгрессы ревматологов (десятый по счету конгресс состоялся в Москве в 1983 г.). В 50—70-е годы во многих странах созданы научно-исследовательские ревматологические институты: институты ревматических болезней в Праге и Пьештянях (ЧССР), институты ревматологии в Варшаве и Белграде, Институт ревматологии и бальнеологии в Будапеште, Институт ревматизма Кеннеди в Лондоне, Институт артритов, метаболизма и заболеваний органов пищеварения в составе Национального института здоровья в США и пр. В 1958 г. в Москве был открыт Институт ревматизма (ныне Институт ревматологии).

Большой вклад в развитие Р. внесли школы США, Франции, Англии, Финляндии, Италии, Польши, Чехословакии и целого ряда других стран. Из отечественных ревматологических школ необходимо отметить школы А. И. Нестерова, E. М. Тареева и А. И. Струкова. Достижения этих ученых в области ревматологии были отмечены Ленинской премией в 1974 г.

В мире издается более 30 журналов, посвященных вопросам ревматологии. В СССР с 1961 г. издается журнал «Ревматология» (с 1983 г.— «Вопросы ревматологии»).

Современная Ревматология изучает этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение и профилактику ревматических болезней. Несомненные успехи достигнуты в области теоретической Р., состоящие в разработке вирусно-генетической и бактериально-генетической концепций этиологии воспалительных ревматических заболеваний. Установлена роль урогенитальной и кишечной инфекции в этиологии болезни Рейтера (см. Рейтера болезнь), постинфекционных артритов и сакроилеитов; получены косвенные доказательства роли вирусной инфекции в развитии ревматоидного артрита и системной красной волчанки. Показано значение генетической предрасположенности к развитию ряда ревматических заболеваний. Имеющиеся данные указывают на высокую частоту воспалительных заболеваний суставов, особенно болезни Бехтерева, у носителей HLA В27 антигена. Большое место в Р. занимает проблема аутоиммунитета и иммунопатологии, поскольку при основных ревматических заболеваниях (ревматизм, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, другие заболевания соединительной ткани) в основе развития патологического процесса лежат иммунопатологические механизмы. К фундаментальным проблемам Р. относится также изучение механизмов нарушений метаболизма соединительной ткани, причин ее дезорганизации, в частности в хряще при дегенеративных заболеваниях суставов, а также изучение патогенеза воспаления.

Одним из наиболее важных направлений практической Ревматологии является разработка ранней и дифференциальной диагностики ревматических заболеваний. Этому способствует широкое внедрение в клинику иммунологических, иммуноморфологических, биохимических и других лабораторных методов исследования; применение инструментальных методов диагностики (рентгенологических, радиологических, ультразвуковых, эндоскопических и др.), позволяющих более глубоко и точно оценивать состояние и функцию различных органов и систем; разработка унифицированного (критериального) подхода к диагностике. Столь же важно совершенствование методов много-направленных, комплексных лечебных воздействий и методов массажа (см.).

Организация ревматологической помощи. Ревматологическая служба в СССР для взрослого населения создана в 1979 г. Она пришла на смену существовавшей 20 лет кардиоревматологической службе.

За эти два десятилетия был накоплен большой опыт борьбы главным образом с ревматизмом у взрослых и детей. Сложилась и получила самое широкое распространение стройная система специализированной помощи населению, осуществляемой ревматологическими кабинетами поликлиник и хорошо оснащенными ревматологическими центрами в республиканских, областных, краевых и крупных городских больницах, сотрудничающими с соответствующими отделениями стационаров. Ревматологические кабинеты поликлиник, число к-рых превышает 3000 (для взрослых и детей), ведут работу по выявлению больных, формированию диспансерного контингента, диспансерному наблюдению. Ревматологический центр осуществляет непосредственное руководство работой кабинетов, обеспечивает большой объем консультативной помощи, решает задачи диагностики и выбора методов лечения для наиболее сложных больных. Организация ревматологической помощи детям осуществляется кардиоревматологическими кабинетами детских поликлиник.

Одной из наиболее важных сторон деятельности врача-ревматолога является диспансерное наблюдение больных. До 1979 г. под диспансерным наблюдением находились лишь больные ревматизмом. Действенным компонентом диспансеризации (см.) явилась бициллино-аспириновая профилактика рецидивов ревматизма (с бесплатным выделением бициллина), нашедшая в нашей стране самое широкое распространение. Результатом системы диспансерного наблюдения больных ревматизмом было снижение числа рецидивов более чем в 3 раза, существенное уменьшение случаев и дней временной нетрудоспособности, снижение показателей инвалидизации и повышение продолжительности жизни больных ревматизмом. В 1979 г. на основе накопленного опыта организации борьбы с ревматизмом была выдвинута задача охвата диспансерным наблюдением больных другими важнейшими ревматическими заболеваниями. Под диспансерное наблюдение были взяты также больные ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева, диффузными болезнями соединительной ткани, а также больные коксартрозом и гонартрозом.

Преобладание среди указанных заболеваний болезней опорно-двигательного аппарата, характеризующихся тенденцией к прогрессированию и инвалидизации, с особой силой ставит задачу разработки и внедрения в практику на ранних этапах развития болезней системы реабилитации. Одной из важнейших задач ревматологической службы (для взрослых) и особенно кардиоревматологической службы (для детей) является дальнейшее развитие системы целенаправленных профилактических мероприятий среди населения с охватом ими, в первую очередь, контингентов, связанных с факторами риска по отношению к ревматизму и заболеваниями суставов.

См. также Артрология.

Библиография:

История — Вельямино в Н. А. Учение о болезнях суставов, Л., 1924; Дитерихс М. М. Введение в клинику заболеваний суставов, М.— Л., 1937; Кончаловский М. П. Клинические лекции, в. 1, М.— Л., 1935; Кушелевский Б. П. Клиника ревматических и неревматических инфекционных артритов, Свердловск, 1938; Нестеров А. И. Очерк изучения ревматизма и болезней суставов, М., 1951; Тареев E. М. Эволюция учения о коллагенозах в клиническом аспекте, М., 1975.

Учебники, руководства, справочные издания — Астапенко М. Г. и Эрялис П. С. Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата, М., 1975; Воробьев И. В. и Любомудров В. Е. Узелковый периартериит, М., 1973; Гусева Н. Г. Системная склеродермия, М., 1975; Лямперт И. М. Этиология, иммунология и иммунопатология ревматизма, М., 1972; Насонова В.А. Системная красная волчанка, М., 1972; Нестеров А. И. Ревматизм, М., 1973; Нестеров А. И. и Насонова В. А. Состояние и перспективы советской ревматологии, Вопр. ревм., № 2, с. 3, 1978; Нестеров А. И. и Сигидин Я. А. Клиника коллагеновых болезней, М., 1961; Последствия ревматических болезней и борьба с ними, Хроника ВОЗ, т. 33, №5, с. 241, 1979; Ревматология, под ред. В. Т. Цончева, пер. с болг., София, 1965; Руководство по международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти, с. 245, Женева, ВОЗ, 1980; Справочник по ревматологии, под ред. В. А. Насоновой, М., 1978; Студеникин М. Я. и др. Детская артрология, Л., 1981; Ярыгин H. Е., Насонова В. А. и Потех и на Р. Н. Системные аллергические васкулиты, М., 1980; Arthritis and allied conditions, ed. by J, L. Hollander a. D. J. McCarty, Philadelphia, 1972; Primer on the rheumatic diseases, Chicago, 1983; Textbook of the rheumatic diseases, ed. by W. S. Copeman, Edinburgh — Livingstone, 1969; Textbook of rheumatology, ed. by W. N. Kelly a. o., Philadelphia a. o., 1981.

Периодические издания — Вопросы ревматизма, М., с 1961; Annals of Rheumatic Diseases, L., с 1939; Arthritis and Rheumatism, N. Y., с 1958; Bulletin on Rheumatic Diseases, N. Y., с 1956; Journal of Bone and Joint Surgery, Boston, с 1919 (1903— 1918 — American Journal of orthopedic surgery); Revue du rhumatisme et des maladies osteo-artieulaires, P., с 1934; Rheumatology and Rehabilitation, L., e 1973; Rhumatologie, P., с 1971; Scandinavian Journal of Rheumatology, Stockholm, с 1972; Zeitschrift fur Rheumaforschung, Dresden — Lpz., с 1939; Zeitschrift fur Rheumatologie, Dresden — Lpz., с 1974.

А. И. Сперанский; А. Ю. Болотина, E. H, Максакова (организация ревматологической помощи).