РАДИКОТОМИЯ
Описание
РАДИКОТОМИЯ (лат. radix корень + греч, tome разрез, рассечение; син. ризотомия) — оперативное вмешательство, заключающееся в перерезке корешков спинномозгового или черепномозгового нерва с целью прекращения афферентной и эфферентной импульсации по этому нерву. Р. применяют для борьбы с болями, гиперкинезами мышц, спастичностью. Различают переднюю (пересечение двигательных корешков) и заднюю (пересечение чувствительных корешков), тотальную и частичную (соответственно пересечение всего корешка или части его), субдуральную и экстрадуральную (в зависимости от способа пересечения корешка по отношению к оболочке), а также экстраганглионарную, одностороннюю и двустороннюю Р.
Первую Р. в России связывают с именами В. М. Бехтерева (1896) и Г. А. Клячкина (1897). Последний в эксперименте показал, что при перерезке чувствительного корешка тройничного нерва отсутствуют признаки регенерации волокон. Т. о. была обоснована операция ретрогассеральной ризотомии — пересечение корешка тройничного нерва между мозговым стволом и тройничным (гассеровым) узлом, о целесообразности к-рой при невралгии тройничного нерва сообщил также Спиллер (W. G. Spiller, 1898). Впервые эту операцию произвел больному в 1901 г. Фрейжер (Ch. Н. Frazier), а в России первым ее осуществил в 1907 г. В. И. Разумовский.
В начале 20 в. радикотомию стали широко применять как средство борьбы с болью при табетических кризах, опоясывающем лишае, невралгиях, метастазах опухолей в позвоночник и других болезнях и патол, состояниях, сопровождающихся болевым синдромом, а также для устранения спастической кривошеи и гиперкинезов мышц шеи. Сначала производили радикотомию задних (чувствительных) корешков спинномозговых нервов. По мере накопления наблюдений стали производить тотальную экстрадуральную Р.— пересечение чувствительных и одновременно двигательных корешков, в результате чего достигали полного прекращения передачи раздражений в ц. н. с.
В 1928 г. А. Г. Молотков предложил экстраганглионарную Р. — пересечение заднего (чувствительного) корешка дистальнее спинномозгового узла до включения его в смешанный нерв.
Доказано, что Р. одного из корешков недостаточно эффективна в связи с тем, что метамеры тела человека (см. Нервы) получают иннервацию из нескольких сегментов спинного мозга.
При спастической кривошее и гиперкинез ах мышц шеи производят Р. передних (двигательных) корешков преимущественно одного из верхних шейных спинномозговых нервов, а при отсутствии эффекта — двустороннюю Р. двух или трех верхних шейных корешков с одновременным пересечением добавочного нерва. Следует считать, что Р. является операцией выбора для облегчения страданий больного при безуспешном консервативном лечении.
При Р. применяют местную анестезию или наркоз. Осуществляют ламинэктомию либо гемиламинэктомию (см. Ламинэктомия) с последующим вскрытием твердой оболочки спинного мозга. Затем находят (ориентиром служат зубчатые связки) и захватывают на крючок задние или передние корешки спинномозговых нервов. При использовании местного обезболивания дополнительно вводят в корешок 2% р-р новокаина, после чего его пересекают (рис.). Корешки шейных спинномозговых нервов выходят через межпозвоночные отверстия выше соответствующих им позвонков. Так же и в поясничном отделе на уровне межпозвоночного диска экстрадурально выходят корешки, соответствующие нижележащему позвонку. Напр., корешки 5-го поясничного нерва выходят экстрадурально на уровне четвертого поясничного межпозвоночного диска, 1-го крестцового нерва — на уровне пятого поясничного межпозвоночного диска. При субдуральном определении переднего и заднего корешков следует помнить, что задний (чувствительный) корешок шире, более плоский, лежит кзади и кнаружи от переднего, который тоньше и круглее. Пересечение корешков осуществляют острым скальпелем и ножницами. Кровотечение из корешковых артерий останавливают путем коагуляции. Следует избегать Р. корешков 5-го поясничного, 1-го крестцового и 12-го грудного нервов, в состав которых нередко входят артерии, снабжающие кровью каудальные отделы спинного мозга и повреждение которых может повести к нарушению функций этих отделов.
При Р. тройничного нерва используют подвисочный, височно-затылочный доступ, а также доступ со стороны задней черепной ямки. Предпочтение отдают височному экстрадуральному доступу (см. Тройничный нерв). Для обнаружения корешка височным доступом производят трепанацию чешуи височной кости. При экстрадуральном доступе после предварительного пересечения средней мениигеальной артерии обнажают край овального отверстия. Вскрыв тройничную (меккелеву) полость, обнажают тройничный (гассеров) узел и чувствительный корешок тройничного нерва. Захватив заднюю наружную треть чувствительного корешка тройничного нерва, его пересекают в этой части. При такой частичной Р. сохраняются волокна, имеющие отношение к 1-й ветви и двигательному корешку 3-й ветви. Р. тройничного нерва также может быть произведена со стороны задней черепной ямки на участке свободного хода корешка от варолиева моста до тройничной полости твердой оболочки головного мозга. Транстенториальный доступ путем вскрытия намета мозжечка и доступ со стороны задней черепной ямки не получили широкого распространения из-за большого риска развития осложнений.
Осложнения при Р. в верхнешейном отделе возникают в случае повреждения в ходе операции корешковых, задней спинномозговой и задней нижней мозжечковой артерий, в результате чего развивается кровотечение, нарушение функции мозгового ствола и спинного мозга. При Р. двигательных корешков возможны послеоперационные парезы мышц шеи, в связи с чем необходима фиксация головы воротником Шанца, фиксирующими повязками. При Р. тройничного нерва могут наблюдаться трофические нарушения со стороны глаза (нейропаралитичес кий кератит), сопутствующие поражения глазодвигательного, слухового и лицевого нервов.
Библиография: Бабчин И. С. и Гольдберг Д. Г. Хирургическое лечение экстрапирамидных гиперкинезов, в кн.: Основы практ. нейрохир., под ред. А. Л. Поленова и И. С. Бабчина, с. 465, Л., 1954; Клячкин Г. А. Материалы к учению о происхождении и центральном ходе Y, VI, VII, IX, X, XI и XII пары черепных нервов, Казань, 1897; С а-воськина Л. А. Влияние перерезки дорсального корешка на моно- и полиси-наптические рефлексы спинного мозга, Физиол. журн. СССР, т. 52, № 1,с. 40,1966; Arseni С. u. Sandor G. Klinisch-Statistische Analyse von 50 operierten Fallen von Torticollis spasticus, Zbl. Neu-rochir.,Bd 20, S. 91,1960; Sind ou M., Fischer G. et Goutelle A. La radicellotomie postérieure sélective, Neurochirurgie, t. 20, p. 391, 1974; S i n-d о u M., Fischer G. a. MansuyL. Pain, Its neurosurgical management, p. 201, Basel, 1976; S i n d о u M. a. o. La radicellotomie postérieure sélective dans le traitement des spasticitis, Rev. neurol., t. 130, p. 201, 1974; White J. C. a. Sweet W. H. Pain, Its mechanisms and neurosurgical control, Springfield. 1955.
В. С. Михайловский,