НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОГО АКУШЕРСТВА

По вопросам, близким к освещаемой теме, в БМЭ опубликованы статьи Токсикозы беременных и др.

Развитие акушерства в последние годы характеризуется совершенствованием организационно-методической деятельности родовспомогательных учреждений и углубленной разработкой научно обоснованных представлений о физиологии и патологии беременности, родов и послеродового периода.

Основные направления и результаты исследований, проводимых в нашей стране, в целом соответствуют общим тенденциям развития мировой акушерской науки. Имея несомненный приоритет в решении целого ряда проблем, отечественные клиницисты активно используют и достижения ведущих зарубежных ученых. Убедительным свидетельством авторитета советской акушерской школы является проведение в СССР международных конгрессов, конференций, симпозиумов и семинаров, а также постоянное участие представителей Советского Союза в руководящих органах Международной федерации акушеров-гинекологов.

В соответствии с принципом профилактической направленности советской медицины наряду с расширением сети женских консультаций неуклонно совершенствуются различные формы специализированной помощи при различных видах акушерской и экстрагенитальной патологии. На базе крупных многопрофильных больниц и родильных домов создаются профилированные консультативно-диагностические центры и стационары, оснащенные современным диагностическим и лечебным оборудованием. В ряде крупных городов страны организованы и активно функционируют специализированные реанимационные бригады, выезжающие для оказания помощи при ургентных состояниях. Разработаны научные основы организации специализированной помощи. Анализ работы специализированных акушерско-гинекологических учреждений свидетельствует о снижении показателей материнской и перинатальной смертности при беременности, осложненной изоиммунной несовместимостью матери и плода, поздним токсикозом, сахарным диабетом, сердечно-сосудистой патологией, заболеваниями почек и др., а также при невынашивании беременности.

Основным направлением научных исследований в акушерстве является изучение функционального состояния плода с помощью таких высокоинформативных методов исследования, как ультразвуковое сканирование, мониторное наблюдение, биохимическое исследование околоплодных вод, получаемых путем амниоцентеза. В последние годы достигнуты определенные успехи в диагностике и лечении поздних токсикозов беременных, в профилактике и лечении послеродовых септических заболеваний, кровотечений в послеродовом периоде, определены новые подходы к ведению родов.

Поздние токсикозы беременных

Одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства остается диагностика и лечение поздних токсикозов беременных, к-рые называют также гестозами. Необходимо отметить, что клиническое течение поздних токсикозов беременных в настоящее время заметно изменилось. Все реже наблюдается классическая триада — артериальная гипертензия, отечный синдром, протеинурия. Вместе с тем возрастает частота случаев, когда превалирует один из перечисленных симптомов на фоне слабой выраженности или отсутствия двух других (моно-симптомные формы). Более того, степень проявления классических признаков часто не соответствует тяжести заболевания: при незначительно выраженных клинических симптомах может наблюдаться неблагоприятный исход для матери и плода. Установлено, что неотъемлемыми компонентами патогенеза нефропатии являются сосудистые нарушения, изменения в системах свертывания и фибринолиза, а также иммунной системы материнского организма.

Причиной сосудистых нарушений, как показывают исследования последних лет, являются не столько количественные изменения в соотношении гуморальных факторов регуляции, сколько качественные, проявляющиеся извращением функции ангиорецепторов. Сосудистые нарушения тесно связаны с изменениями в системе гемостаза.

При неосложненной беременности вследствие активации прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев гемостаза в сочетании с угнетением фибринолиза суммарный потенциал свертывания крови прогрессивно возрастает, достигая максимального уровня к моменту родов. Этот феномен связан с филогенетически сложившимся адаптационным механизмом, обеспечивающим физиологический послеродовой гемостаз. При поздних токсикозах беременных изменения в системе гемостаза приобретают извращенный характер. На ранних стадиях заболевания и при легких его формах наблюдается отчетливый сдвиг в сторону гиперкоагуляции, однако параллельно возрастает и фибринолитическая активность. Дальнейшее развитие токсикоза постепенно истощает компенсаторные возможности организма, и гемостатическое равновесие нарушается: нарастание свертывающего потенциала опережает активацию фибринолиза. В результате этого значительная часть тромбопластических веществ концентрируется в виде микросгустков, оседающих в сосудах микроцирку ляторного русла, и возникает хроническая форма коагулопатии потребления, или синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). При этом уменьшается количество свободно циркулирующих в крови белковых и клеточных компонентов коагуляции. Одновременно затрудняется тканевая перфузия, т. к. образующиеся микросгустки обтурируют сосуды мик-роциркуляторного русла, что усугубляет расстройства трофики тканей материнского организма и фетоплацентарного комплекса. На этой стадии, характерной для среднетяжелых форм поздних токсикозов беременных, суммарный гемостатический потенциал крови находится в состоянии напряженной субкомпенсации.

Наиболее тяжелые формы заболевания характеризуются прогрессирующим нарастанием сдвигов в системе гемостаза. Вследствие массивного внутрисосудистого потребления резко снижается содержание циркулирующих в крови прокоагулянтных факторов и тромбоцитов, многократно возрастает фибринолитическая активность. В этих условиях при возникновении кровотечения (напр., вследствие преждевременной пли даже своевременной отслойки плаценты) система биологического гемостаза оказывается функционально несостоятельной. Возникает острая фаза синдрома ДВС: дефицит тромбоцитов, фибриногена и других факторов свертывания в сочетании с гиперактивностью фибринолиза препятствуют формированию полноценного сгустка. Гиперактивация фибринолиза, вероятно, обусловлена ускоренным образованием комплексов гепарина с тромбогенными белками и аминами. При снижении уровня прокоагулянтов литический эффект комплексов гепарина носит патологический характер, определяя повышенную фибринолити-ческую активность плазмы крови.

Пусковые механизмы гемостатических нарушений при поздних токсикозах беременных окончательно не выяснены. Определенную роль, вероятно, играет калликреин-кининовая система крови. Калликреин и комплекс прекалликреина с высокомолекулярным кининогеном непосредственно участвуют в регуляции процессов свертывания крови и фибринолиза. В то же время при позднем токсикозе беременных наблюдается угнетение калликреин-кининовой системы, степень к-рого пропорциональна тяжести заболевания.

Одним из важнейших факторов возникновения расстройств коагуляции следует считать также поражение тромбоцитарного звена гемостаза, а именно повышение адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов. В настоящее время следует признать достоверным факт повреждающего действия на систему гемостаза ряда плацентарных белков — трофобластического бета-глобулина, плацентарного альфа-2-микроглобулина и др. Синтез плацентарных белков при нефропатии беременных резко возрастает, что считают ведущим фактором в патогенезе нарушений свертывания крови.

На оценке специфических сдвигов в системе гемостаза базируются новые методы диагностики и способы оценки степени тяжести поздних токсикозов беременных. Наиболее информативна комплексная диагностика поздних токсикозов беременных с применением биохимических методов определения содержания факторов свертывания и фибринолитической активности в сочетании с тромбоэластографией, что позволяет достоверно оценить меру количественных, динамических и структурных нарушений системы гемостаза, соответствующих той или иной стадии заболевания. Но и фрагментарные коагулологические исследования с использованием отдельных тестов (напр., количественное определение тромбоцитов, фибриногена, комплексных соединений гепарина, показателей активности калликреин-кининовой системы) имеют несомненную диагностическую ценность, особенно при моносимптомных и стертых формах поздних токсикозов беременных, при к-рых установить истинную степень тяжести патологии по клиническим критериям не представляется возможным.

Недостаточно изучен один из важных компонентов патогенеза трофических расстройств при поздних токсикозах беременных — изменения реологических свойств крови. Участие реологических факторов в механизмах возникновения различных видов патологии человека, в т. ч. и поздних токсикозов беременных, не вызывает сомнения. Своеобразие реологических свойств крови, представляющей собой весьма сложную в физико-химическом отношении систему — взвесь клеточных элементов в водно-электролитно-белковом коллоиде, определяется комплексом пока еще мало изученных гидродинамических, биохимических, электрокинетических и других закономерностей. Тем не менее известно, что определенной результирующей характеристикой реологического состояния крови является ее вязкость, изменения к-рой оказывают существенное влияние на микроциркуляцию: с увеличением вязкости крови пропорционально снижается скорость кровотока.

При поздних токсикозах беременных вязкость крови возрастает соответственно степени тяжести заболевания, что связывают с уменьшением объема циркулирующей плазмы. Это приводит к возрастанию гематокрита, а также изменению онкотического состава плазмы, обусловленному гл. обр. нарушением протеинсинтезирующей функции печени и почечной проницаемости. Не менее важным компонентом реологических расстройств является усиление агрегационных свойств клеточных элементов крови, в частности тромбоцитов. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что количественное определение степени агрегации тромбоцитов служит одним из наиболее достоверных критериев стадии развития поздних токсикозов беременных.

Существенную роль играют также расстройства водноэлектролитного баланса, вызванные изменением проницаемости сосудистой стенки и клеточных мембран.

Реологические сдвиги служат своеобразным замыкающим звеном расстройств, составляющих основу дистрофических процессов в органах и тканях при поздних токсикозах беременных. Как известно, кровь не относится к категории так наз. идеальных жидкостей и обладает псевдопластическими свойствами: вязкость ее меняется на разных участках кровотока в зависимости от ряда факторов, в частности от диаметра сосудов. Это особенно ярко проявляется на уровне микроциркуляции, когда при ускорении движения крови ее вязкость снижается, а при замедлении кровотока — увеличивается. Т. о., возникающие у беременных при поздних токсикозах сосудистый гипертонус, диссеминированная коагуляция крови и реологические расстройства приводят к замедлению кровотока и дополнительному возрастанию вязкости крови в микроциркуляторном русле. Это, в свою очередь, повышает периферическое сопротивление и, следовательно, еще более замедляет кровоток.

Современные представления о закономерностях развития поздних токсикозов беременных отражают гл. обр. различные компоненты их патогенеза, а этиология заболевания во многом еще остается неясной. Среди множества предложенных в разное время теорий наиболее современной является иммунологическая, или, точнее, иммуно-генетическая. С позиций иммунологии плодное яйцо рассматривается как своеобразный трансплантат, поскольку часть его белковых структур, очевидно, воспроизведена по генетическому коду отца и, следовательно, по Иммунным особенностям чужеродна для организма беременной. В настоящее время получены доказательства биологически обусловленной необходимости антителообразования как фактора, обеспечивающего нормальное течение беременности. Установлено, что нарушения в иммунной системе матери развиваются в ранние сроки беременности, задолго до появления клинических признаков токсикоза. Т. о., возникновение нек-рых осложнений беременности, в т. ч. и позднего токсикоза, расценивается как иммунодефицитное состояние. При беременности наблюдается угнетение клеточно-опосредованного иммунитета, о чем свидетельствует снижение содержания Т- и В-лимфоцитов. Следует отметить, что количественное определение Т- и В-лимфоцитов можно считать достоверным лишь при использовании моноклональных антител, т. к. при беременности антигенные детерминанты лимфоцитов маскируются С-реактивным протеином, что приводит к искажению результатов. Имеющиеся сведения о титрах антител, содержании иммуноглобулинов и иммунных комплексов в крови беременных при тяжелых формах поздних токсикозов в значительной мере противоречивы. Множественные фиксированные иммунные комплексы обнаружены в наиболее морфологически измененных структурах плаценты: в децидуальных элементах, базальных мембранах ворсин, синцитиотрофобласте. Иммунные комплексы, по-видимому, играют важную роль в механизмах развития поздних токсикозов беременных, поскольку отторжение децидуальной оболочки в раннем послеродовом периоде у родильниц с нефропатией приводит к быстрой и стойкой клинической ремиссии. Как известно, типичные клинические симптомы поздних токсикозов беременных наиболее часто развиваются после 20-й недели беременности. Между тем установлено, что патологические изменения в материнском организме, обусловленные поступлением фетоплацентарных антигенов, могут возникать и значительно раньше, а именно с момента функционального становления маточно-хориального кровообращения. Этот вывод послужил теоретическим обоснованием современной концепции ранней, доклинической диагностики поздних токсикозов беременных.

Доклиническая стадия токсикоза (претоксикоз) характеризуется более или менее специфическими изменениями, отражающими нарастающее, граничащее со срывом напряжение компенсаторных механизмов тех или иных регуляторных систем. В профилактике и диагностике этих нарушений особое значение имеет формирование групп повышенного риска, в к-рые включают беременных, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, гл. обр. сердечно-сосудистой системы, печени и почек. Одним из наиболее доступных диагностических методов является определение так наз. адаптационно-функционального индекса основных параметров деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, функции почек и метаболических процессов. По величине этого индекса, складывающейся из показателей частоты пульса и дыхания, систолического и пульсового артериального давления, ЭКГ, диуреза, степени протеинурии, проб по Зимницкому и Нечипоренко, кислотно-щелочного состояния крови и др., судят о степени напряженности адаптационных систем и, следовательно, о вероятности перехода доклинической стадии токсикоза в стадию клинических проявлений. Однако наибольшей информативностью, несомненно, обладают современные методы исследования, позволяющие выявить наиболее патогномо-ничные для поздних токсикозов беременных функциональные расстройства микроциркуляции, коагуляции и реологических свойств крови, иммунные нарушения, а также начальные признаки морфологических изменений паренхиматозных органов. Эти методы включают реог-рафию, биомикроскопию, кондуктометрию, определение концентрации факторов коагуляции, показателей фибринолитической активности, калликреин-кинино-вой системы, агрегации тромбоцитов, содержания иммунных комплексов, тканевых антигенов печени и почек и др. Раннее выявление и своевременная коррекция доклинических нарушений дают возможность более чем в половине случаев предотвратить развитие клинически выраженного позднего токсикоза беременных.

Развитие позднего токсикоза сопровождается поражением плаценты, что проявляется формированием плацентарной недостаточности. Существуют три формы плацентарной недостаточности: гемодинамическая, паренхиматозная и клеточно-паренхиматозная.

Для позднего токсикоза характерны первые две формы с преобладанием гемодинамической плацентарной недостаточности. Диагностика плацентарной недостаточности в настоящее время не представляет трудности. Она основана на определении экскреции эстриола, уровня плацентарного лактогена, трофобластического бета-глобулина, измерении скорости и объема плацентарного кровотока.

Развивающаяся плацентарная недостаточность приводит к гипотрофии плода, хронической внутриутробной гипоксии. Истинная гипотрофия плода, к-рая наиболее точно распознается с помощью ультразвукового сканирования, сама по себе может служить достаточно надежным критерием степени тяжести позднего токсикоза беременных. Это позволяет выбрать оптимальный срок и метод родоразрешения, обеспечивающий сохранение здоровья матери и новорожденного.

В настоящее время возможности терапии поздних токсикозов беременных достаточно велики. Широко применяется комплексное лечение, сочетающее лечебно-охранительный режим, симптоматическую терапию и воздействие на ведущие механизмы патогенеза. При терминальных и близких к ним состояниях активно используются средства реаниматологии и анестезиологии. Тем не менее пока еще далеко не всегда удается достигнуть полного излечения. Более того, в ряде наблюдений нарушения жизненно важных функций настолько велики, что даже после родоразрешения продолжают нарастать клинические проявления позднего токсикоза беременных, вплоть до эклампсии. Обобщение опыта клинических наблюдений свидетельствует о том, что отсутствие эффекта или недостаточная эффективность современной комплексной терапии должны служить безусловными показаниями к немедленному родоразрешению. Определение эффективности лечения должно базироваться на адекватных критериях, причем особое внимание следует уделять оценке состояния плода.

В отношении выбора метода родоразрешения при поздних токсикозах беременных в целом сохраняется мнение о преимуществе ведения родов через естественные родовые пути. Вместе с тем у данного контингента рожениц, особенно страдающих тяжелыми формами заболевания, часто возникают такие серьезные осложнения, как выраженные аномалии сократительной деятельности матки, преждевременная отслойка плаценты и острая гипоксия плода, нередко вынуждающие прибегать к оперативным методам родоразрешения. Особенно часто наблюдаются осложнения, связанные с необходимостью досрочного родоразрешения, когда вследствие недостаточной готовности организма беременной к родам искусственное возбуждение сократительной деятельности матки сопряжено с существенными трудностями. Но и относительно гладкое течение родов нередко приводит к неблагоприятному для новорожденного исходу, т. к. неизбежное травматическое воздействие родового акта оказывается чрезмерной нагрузкой для гипотрофичного плода с резко сниженным защитно-адаптационным потенциалом. С этих позиций вполне приемлема современная тенденция ряда акушеров считать кесарево сечение оптимальным методом родоразрешения у больных с поздними токсикозами беременных. При этом чем выше степень тяжести позднего токсикоза беременных и резистентности его к терапии, тем более убедительны показания к абдоминальному родоразрешению. Следует также подчеркнуть, что как операция кесарева сечения, так и роды через естественные родовые пути при поздних токсикозах беременных требуют рационального, тщательного продуманного анестезиологического обеспечения.

Ведение родов

Существенному пересмотру подверглись нек-рые аспекты ведения родов: получил развитие метод клинического прогнозирования течения родового акта, основу к-рого составляет принцип выделения беременных группы повышенного риска возникновения той или иной патологии в родах. Совершенствование представлений о механизмах наступления родов и регуляции родовой деятельности в сочетании с элементами прогнозирования течения родового акта позволило внедрить новое направление в акушерстве — программирование родовой деятельности. В связи с этим

появился термин «программированные роды», к-рый подразумевает подготовку и индукцию родовой деятельности, ведение родового акта под мониторным контролем. Программы ведения родов разрабатываются и реализуются на основе принципов математического анализа и моделирования клинической информации с помощью современной электронно-вычислительной техники.

В последние годы наметилась тенденция расширения показаний к родоразрешению путем кесарева сечения гл. обр. с целью спасения плода. Кесарево сечение выполняется как в родах — при угрозе истощения компенсаторных ресурсов плода вследствие тех или иных отклонений от нормального течения родового акта, не поддающихся коррекции (гипоксия плода, обусловленная аномалиями родовой деятельности, патологией плаценты, пуповины), так и в плановом порядке. Показания к плановому кесареву сечению в большинстве случаев определяются совокупностью факторов, неблагоприятно влияющих на состояние плода и значительно повышающих риск ведения родов через естественные родовые пути. К таким факторам относятся, напр., тазовое предлежание крупного плода, пожилой возраст первородящей, переношенная беременность, отягощенный акушерский анамнез, бесплодие в анамнезе, тяжелые формы токсикоза, гипотрофия плода. В этих случаях вместо термина «плановое кесарево сечение» целесообразнее использовать термин «профилактическое кесарево сечение», т. к. смысл оперативного вмешательства определяется не столько плановым порядком выполнения операции, сколько ее превентивным характером с целью предупреждения влияния на плод неблагоприятных факторов родового акта.

В развитии тенденции расширения показаний к кесареву сечению важную роль сыграло совершенствование техники выполнения операции. Усовершенствование методики наложения шва на матку (с захватом слизистой оболочки и мышечного слоя) позволило значительно снизить частоту послеоперационных осложнений, обусловленных несостоятельностью шва. Вместе с тем тщательно изучены специфические особенности клинической картины перитонита после кесарева сечения, определены методы его диагностики, научно обоснована необходимость безотлагательного оперативного лечения данной патологии. В случаях угрожающей инфекции (при длительном безводном периоде, хориоамнионите, нек-рых экстра-генитальных заболеваниях), когда операция традиционным трансперитонеальным доступом к матке чревата септическими осложнениями, весьма эффективно внебрюшинное (экстраперитонеальное) кесарево сечение. Усовершенствованы также различные виды анестезиологического обеспечения, особенно при осложненном течении беременности.

Фундаментальные исследования проведены по проблеме регуляции сократительной деятельности матки в норме и при патологии. Обобщение результатов экспериментальных и клинических наблюдений с использованием электрофизиологических, биохимических, гистохимических, гормональных и электронно-микроскопических исследований привело к формированию отчетливых представлений о морфологической и функциональной организации нервно-мышечного аппарата и гормональной рецепции матки на органном, тканевом, клеточном и ультраструктурном уровнях.

Определенной вехой в развитии теории и практики регуляции родовой деятельности явилось открытие и последующее изучение простагландинов — органоспецифических веществ, содержащихся в малых количествах практически во всех тканях организма и обладающих высокой биологической активностью. Наибольшим стимулирующим влиянием на матку обладают простагландины Е2, Fx, F2a, определяемые в крови и в амниотической жидкости после 36 нед. беременности. По мере прогрессирования беременности концентрация простагландинов возрастает, достигая максимальных величин во время родов. Действие простагландинов проявляется на фоне достаточной эстрогенной насыщенности и ингибируется избытком прогестерона. Установлено, что простагландины стимулируют преобразование коллагеновых структур основного вещества соединительной ткани шейки матки, формируя таким образом готовность последней к родам. Изучение механизмов стимулирующего действия простагландинов продолжается; нек-рые простагландины уже успешно используются в клинической практике.

Не меньший интерес представляют результаты изучения еще одного звена регуляции сократительной функции матки — кининов — биологически активных полипептидов, к-рые образуются в крови из неактивных предшественников (кининогенов) под влиянием специфических ферментов (калликреинов). Отмечено выраженное потенцирующее воздействие кининов на гладкую мускулатуру матки; это свидетельствует о том, что кинин-калликреиновая система является компонентом комплекса регуляторных механизмов родового акта. Молекула брадикинина подвергается определенным конформа-ционным изменениям на мембране клетки и вызывает изменение ее проницаемости. Экспериментальными исследованиями показано существование особой автономной кининовой системы, принимающей непосредственное участие в регуляции маточно-плацентарного кровотока.

Изложенные представления о регуляции сократительной деятельности матки согласуются с данными клинических наблюдений. Установлено, что первичная слабость родовой деятельности отмечается на фоне дисбаланса глюкокортикоидов и половых стероидных гормонов в сочетании со снижением уровня биогенных аминов и простагландинов. Одновременное угнетение кининовой активности при высоком содержании кининогенов указывает на несостоятельность калликреин-кининовой системы. В результате происходят выраженные расстройства тканевого и клеточного метаболизма с развитием дистрофических изменений миофибрилл.

Одна из основных проблем практического акушерства, остающаяся актуальной до настоящего времени,— лечение слабости родовой деятельности. Обязательным компонентом медикаментозного лечения этой патологии являются эстрогены, повышающие возбудимость миометрия, его восприимчивость к окситоцину и улучшающие кровоснабжение матки. Коррекция метаболических нарушений достигается применением препаратов глюкозы, кальция, АТФ, кокарбоксилазы. Хорошее действие оказывает введение аскорбиновой к-ты, стимулирующей обменные процессы, в частности синтез активных фракций эстрогенов, а также витамина B1, потенцирующего окситотический эффект ацетилхолина и угнетающего холин-эстеразу.

Основным .методом возбуждения и стимуляции родовой деятельности служит внутривенное введение окситоцина, применяемое, как правило, после отхождения околоплодных вод или амниотомии. Накоплен определенный положительный опыт лечения слабости родовой деятельности с помощью простагландинов, гл. обр. Е2 и F2a, а также путем комбинированного применения простагландинов и окситоцина. Определенные перспективы связаны с разработкой способов применения для индукции и регуляции сократительной деятельности матки препаратов, обладающих направленным действием на ее бета-адренорецепторы.

Несомненно перспективными представляются немедикаментозные средства воздействия на динамику родового акта: современные модификации рефлексотерапии, электростимуляция и вибростимуляция матки, изучение возможностей к-рых активно ведется в нашей стране и за рубежом.

Весьма важно адекватное обезболивание родов, включающее приемы аутоаналгезии, ингаляционное и парентеральное введение анальгетических препаратов в сочетании со спазмолитическими средствами.

В процессе лечения слабости родовой деятельности особое внимание должно уделяться оценке функционального состояния плода. При слабости родовой деятельности, даже на фоне ее адекватной коррекции современными средствами, как правило, возникают расстройства маточно-плацентарного кровообращения, неизбежно ведущие к гипоксии плода. Контроль основных показателей жизнедеятельности плода и купирование выявленных отклонений должны проводиться в соответствии с современными принципами перинатологии.

Разработка современных представлений о механизмах регуляции сократительной деятельности матки в значительной мере способствовала совершенствованию основных принципов лечения невынашивания беременности. Одной из наиболее частых причин данной патологии является функциональная несостоятельность шеечно-перешеечного отдела матки — так наз. истмико-цервикальная недостаточность. Последняя, в свою очередь, может быть обусловлена гормональными нарушениями или механической травмой вследствие предшествующих абортов, родов, акушерских или гинекологических операций. При истмико-цервикальной недостаточности травматического генеза основу лечения по-прежнему составляет хирургическая коррекция. Широко распространенная прежде методика зашивания наружного маточного зева вытесняется более рациональным методом наложения швов (циркулярных или П-образных) на уровне внутреннего зева шейки матки. Исследованиями последних лет показано нормализующее действие данной операции на функцию истмико-цервикального отдела матки. Кроме того, при пред лежании ветвистого хориона и плаценты циркулярный шов на шейку матки усиливает «миграцию» плаценты, предотвращая таким образом формирование к концу беременности предлежания плаценты. Раннее, до наступления очередной беременности, выявление причины невынашивания позволяет своевременно и планомерно осуществлять соответствующие лечебно-профилактические мероприятия. Значительно усовершенствовались методы ведения преждевременных родов.

С введением в акушерскую практику препаратов, обладающих направленным действием на р-адренорецеп-торы, появилась возможность проведения управляемого токолиза, т. е. торможения преждевременной сократительной деятельности матки в течение срока, необходимого для достижения функциональной зрелости легочной ткани плода. Имеется определенный опыт медикаментозного ускорения процессов синтеза сурфактанта в легких плода путем дробного введения матери кортикостероидных гормонов. Совместное использование управляемого токолиза и стимуляции функционального созревания легких плода позволяет в большинстве случаев пролонгировать беременность до оптимальных сроков родоразрешения или близких к ним.

Профилактике травматизма плода при преждевременных родах способствует применение перинеотомии и эпизиотомии. Пересмотрено также отношение к родораз-решению путем кесарева сечения при недоношенной беременности. Абдоминальное родоразрешение для недоношенного плода — несомненно более бережный метод, чем роды через естественные пути. Поэтому при условии достаточной степени функциональной зрелости легких плода в ряде случаев представляется оправданным расширение показаний к кесареву сечению.

Послеродовые септические заболевания

Среди причин неблагоприятных исходов беременности для матери и плода определенное место занимают послеродовые септические заболевания. В настоящее время в их этиологии значительно возросла роль анаэробной инфекции, вызываемой гл. обр. бактероидами, пептококками, клостридиями и коринебактериями. Анаэробы нередко ассоциируются с другими микроорганизмами, чаще всего с энтерококками и кишечной палочкой, что ухудшает течение заболеваний. В последние годы установлено также, что важную роль в этиологии послеродовых септических заболеваний играют хламидии.

На фоне постоянного расширения арсенала химиопрепаратов, обладающих обширным спектром антимикробного действия, изменяются биологические свойства возбудителей инфекции. Непрерывно возрастает число штаммов микроорганизмов, резистентных к влиянию антибиотиков и других лекарственных средств. В связи с этим важным разделом охраны здоровья матери и новорожденного является профилактика послеродовых септических заболеваний. В этом аспекте большой интерес представляет система совместного пребывания здоровых родильниц и новорожденных в послеродовом отделении. Опыт отечественных и зарубежных акушерских клиник, а также результаты микробиологических, эпидемиологических и социологических исследований свидетельствуют о том, что данная система обладает существенными преимуществами по сравнению с традиционным принципом организации физиологического послеродового стационара. Молодая мать приобретает навыки ухода за ребенком под квалифицированным руководством и контролем персонала. Уменьшение контакта персонала со здоровыми новорожденными значительно снижает риск перекрестного инфицирования детей. У сотрудников отделения появляется возможность больше уделять внимания больным новорожденным, требующим интенсивного наблюдения и лечения в специально оборудованных палатах.

В связи с возрастающей аллергизацией населения в последние годы наметилась тенденция к ограничению назначения лекарственных средств, особенно в период лактации, к-рые заменяют другими лечебными средствами (напр., физическими). Для лечения мастита и эндометрита все шире используются методы физиотерапии и рефлексотерапии. При различных видах патологии беременности активно применяют диетотерапию, природные факторы, лечебную физкультуру.

Кровотечения в послеродовом периоде

Среди причин, в связи с к-рыми кровотечения стабильно занимают одно из ведущих мест в структуре материнской смертности, едва ли не главной является внезапность их возникновения. Формирование соответствующих групп повышенного риска возникновения кровотечения позволяет предусмотреть, а во многих случаях и предотвратить развитие кровотечения путем своевременного применения профилактических и лечебных мероприятий. Многие осложнения беременности и родов, служащие этиологическими факторами кровотечений (напр., аномалия локализации и преждевременная отслойка плаценты, перерастяжение матки вследствие многоводия, крупного плода, многоплодия, слабость сократительной деятельности матки и др.), надежно диагностируются с помощью современных методов исследования, что позволяет заранее составить рациональный план родоразрешения. Использование тестов определения степени готовности организма к родам и функционального состояния системы гемостаза также способствует своевременному выявлению предрасположенности к возникновению кровотечений.

Профилактика кровотечений носит комплексный характер и включает всестороннюю подготовку к родам с коррекцией выявленных нарушений гормонального и гемостатического равновесия, контроль и регуляцию сократительной деятельности матки в родах, превентивное применение средств, повышающих тонус матки.

При возникновении кровотечения решающее значение имеет плановый характер оказания ургентной помощи. С момента возникновения кровотечения проводится инфузионная терапия с одновременной подготовкой к радикальному оперативному вмешательству. В этот период принимают меры, направленные на остановку кровотечения: медикаментозная, холодовая, механическая, электрическая стимуляция сократительной деятельности матки. В случае неэффективности консервативной терапии и продолжающейся кровопотери, превышающей по объему 1,5—2% массы тела родильницы (1000—1300 мл), следует без промедления приступать к операции, как правило, экстирпации матки. Подобный радикализм оправдан тем, что практиковавшееся ранее продолжительное по времени последовательное применение разнообразных консервативных методов при продолжающемся кровотечении приводит к истощению компенсаторных ресурсов организма больной и выраженным изменениям системы гемостаза с развитием вторичной гипофибриногенемии, катастрофически осложняющей прогноз заболевания.

Лечение коагулопатических кровотечений проводят с учетом характера и стадии коагулопатии. Применяют препараты факторов свертывания, коагуляционно активные вещества, неспецифические ингибиторы протеолиза, успешно используют прямое переливание донорской крови. Несмотря на достигнутые успехи, проблема острой кровопотери в современном акушерстве остается весьма актуальной. Интенсивно разрабатываются новые методы стимуляции сократительной функции матки, основанные на принципах рефлексотерапии. Совершенствуется применение коагуляционно активных препаратов, в частности дифференцированные схемы гепарино-терапии. В последнее время для остановки маточных кровотечений успешно используют метод рентгеноэндо-васкулярной окклюзии магистральных артерий.

Библиогр.: Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы, М., 1980; Гуртовой Б. Л., Серов В.Н. и Макацария А.Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве, М., 1981; Персианинов Л. С. и Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, М., 1982; Персианинов Л. С. и Расстригин H. Н. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Ташкент, 1983; Преждевременные роды, под ред. М. Г. Эльдера и Ч. X. Хендрикса, пер. с англ., М., 1984; Расстригин H. Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии, М.,1978; Савельева Г. М. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных (родившихся в асфиксии), М., 1981; Стрижова Н. В., Захарова Т. П. Гемостазиологические аспекты позднего токсикоза беременных, Акуш. и гинек., № 7, с. 44, 1982; Стругацкий В. М. Физические факторы в акушерстве и гинекологии, М., 1981; Федорова М. В. Диагностика и лечение внутриутробной гипоксии плода, М., 1982.

Проф. Н. В. Стрижова