МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ

МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ [франц. maniacal, от греческого mania сумасшествие, душевная болезнь, лат. depressio подавленность; греч. psyche душа + -osis; син.: маниакально-меланхолический психоз, перемежающийся (интермиттирующий) психоз, циклофрения, циркулярный психоз] — заболевание, протекающее в форме депрессивных и маниакальных фаз, разделенных интермиссиями, т. е. состояниями с полным исчезновением психических расстройств и с сохранностью преморбидных свойств личности.

Сведения о распространенности Маниакально-депрессивного психоза неоднородны; это во многом связано с теми диагностическими критериями, к-рыми пользуются для определения его границ.

Частота Маниакально-депрессивного психоза среди психических заболеваний, по данным различных клиник, колеблется от 3% до 18%. Депрессии чаще встречаются у женщин, тогда как мании и биполярные психозы — у мужчин.

История

Формирование понятия «маниакально-депрессивный психоз» связано с именами франц. психиатров. Разновидность аффективных психозов — циркулярное помешательство описано Ж. Фальре (1851), помешательство в двойной форме — Байярже (J. G. F. Baillarger, 1854). Они объединили маниакальные и депрессивные состояния в один клин, комплекс, установив общие закономерности в их развитии и течении. В дальнейшем К. Кальбаум (1882) и В. Маньян (1890, 1895) изучали приступообразно протекающие аффективные психозы, сравнивая их с непрерывными формами течения психических заболеваний. Авторы создали клин, базу для дальнейшего изучения психозов и классификации их Э. Крепелином (1899, 1913) по нозологическому принципу.

Современное представление о Маниакально-депрессивном психозе как самостоятельной нозологической форме было создано Э. Крепелином в конце 19 — начале 20 в. (им же впервые был применен этот термин) и противопоставлялось выделенной им же другой нозологической форме — раннему слабоумию, характеризующемуся прогредиентным течением и исходом в слабоумие. Однако в группу Маниакально-депрессивного психоза оказались включенными и некоторые атипичные клинические формы.

При дальнейшем развитии учения о М.-д. п. то увеличивалось число относящихся к нему форм с включением атипичных, то уменьшалось и ряд «краевых» промежуточных психозов выделялся в самостоятельную болезнь, не связанную с М.-д. п. Происхождение атипичных форм пытались объяснить либо развитием психоза на особом, не свойственном М.-д. п. конституционном фоне, либо смешением наследственных задатков М.-д. п. и шизофрении (см.).

С середины 20 в., с одной стороны, происходит определенный патоморфоз клин, проявлений М.-д. п., а именно, развивается все большее число стертых, маскированных форм заболевания, а с другой — нарастает число депрессий с соматическими расстройствами в сочетании с реактивными компонентами. Появление большого числа аффективных психозов позднего возраста значительно повысило интерес психиатров к исследованию М.-д. п. в возрастном аспекте.

Клиническая картина

В клинике М.-д. п. отмечается общее преобладание депрессивных состояний (до 80%). Возраст начала заболевания — чаще после 30 лет, хотя первые проявления могут возникать даже у детей и подростков. Проявление болезни однократной фазой встречается в 12 — 70%, заболевание с повторными фазами — в 9 — 27% случаев. Средняя продолжительность фаз 3—18 мес. Маниакальная фаза может быть короче депрессивной в 2—3 раза. Чаще М.-д. п. начинается с депрессивной фазы (в 60—80% случаев). Нередко задолго до первой выраженной фазы появляются субдепрессивные расстройства (см. Маниакальные синдромы). Продолжительность этих состояний различна — от нескольких часов до нескольких месяцев; они возникают либо спонтанно, либо связаны с какими-то добавочными факторами (психической травмой, инфекцией, гормональными сдвигами).

Первая выраженная фаза может развиться через ряд лет после начальных неглубоких проявлений М.-д. п. Она нередко начинается с предвестников: при депрессии — в виде расстройств соматовегетативного характера (неприятные ощущения в теле, повышенная утомляемость, общая вялость, недомогание, головные боли, расстройства сна, аппетита, неопределенный страх); в начале мании — в виде расстройства сна, общего беспокойства, возбужденности, раздражительности. Большинство авторов выделяют три стадии в развитии фазы: начальные симптомы с преобладанием неглубоких аффективных расстройств, кульминация с наибольшей глубиной расстройств, стадия обратного развития. Чаще фазы развиваются постепенно, реже — остро.

Депрессивная фаза при типичном проявлении слагается из следующих основных симптомов: 1) подавленного настроения с витальным «телесным» чувством тоски (депрессивный аффект); 2) моторной и речевой заторможенности; 3) интеллектуальной заторможенности (замедленного протекания психических процессов). Соответственно настроению и содержание мыслей больного носит депрессивный характер. Это же относится и к сверхценным и бредовым идеям: преобладают идеи вины, греховности, самообвинения, самоуничижения, нередко приводящие к самоубийству; в более тяжелых случаях появляются идеи осуждения, бред громадности и отрицания (см. Котара синдром).

При депрессивных состояниях характер тоски витальный, «телесный» (тоска воспринимается физически, как «камень», как тяжесть, как боль в груди, в области сердца пли других частях тела). Шнейдер (К. Schneider) в связи с этим выделил два типа депрессий — депрессия с преобладанием телесных ощущений и депрессия духа без витального компонента, к-рая проявляется депрессивным, мрачным содержанием мыслей. С нарастанием тяжести депрессивной фазы в типичных случаях психомоторная заторможенность может дойти до состояния депрессивного ступора (см. Ступорозные состояния) с глубоким идеаторным торможением и отсутствием суточных колебаний в состоянии.

Несмотря на значительные различия в проявлении депрессивных расстройств, существенно отклоняющихся от типической депрессивной триады, для всех видов депрессии (ажитированной, адинамической, депрессии с деперсонализацией, навязчивостями, депрессивно-параноидного синдрома и др.) характерны как соматовегетативные расстройства (изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, трофики, обменных процессов, расстройства сна), так и снижение жизненного тонуса. Для депрессивной фазы (реже для маниакальной) характерна триада Протопопова — мидриаз, тахикардия, спастический запор. Отдельные виды депрессивных состояний — см. Депрессивные синдромы.

Маниакальная фаза по своим проявлениям в типичном виде противоположна депрессивной и слагается из следующих симптомов: 1) повышенного настроения (маниакальный аффект); 2) моторного и речевого возбуждения; 3) интеллектуального возбуждения (ускоренного протекания психических процессов).

В отличие от депрессивных расстройств, маниакальный синдром чаще развивается на субклиническом уровне и относительно редко доходит до тяжелых проявлений.

Соответственно повышенному настроению и содержание мыслей больных полно оптимизма; преобладают переоценка личности, идеи величия вплоть до бредовых идей фантастического содержания. С нарастанием маниакального возбуждения мышление теряет свою направленность вплоть до «скачки мыслей» и бессвязности, сочетающихся с двигательным неистовством. Отдельные виды маниакальных состояний — см. Маниакальные синдромы.

Смешанные состояния характеризуются замещением некоторых признаков одного аффективного синдрома признаками другого, когда в депрессию включаются признаки мании, а в манию — признаки депрессии. Так, напр., встречаются депрессии с идеаторным возбуждением, при которых тоскливость сочетается с быстрым течением мыслей, носящих, однако, депрессивное содержание, психомоторная заторможенность неглубока или отсутствует совсем. К смешанным состояниям относятся непродуктивная мания и мания с психомоторной заторможенностью. Непродуктивная мания характеризуется тем, что повышенное настроение и самочувствие не сопровождается идеаторным и моторным возбуждением; больные при этом веселы, но совершенно не активны. Мания с психомоторной заторможенностью может достигать степени так наз. маниакального ступора (см. Ступорозные состояния); в этих случаях, несмотря на повышенное настроение, больные молчаливы и глубоко заторможены. Ряд авторов относит к смешанным состояниям также тревожно-ажитированную депрессию, при к-рой психоз протекает на фоне резкой тревоги и двигательного возбуждения.

В клин, практике смешанные состояния встречаются чаще всего при переходе аффективного психоза одного полюса в другой при течении болезни сдвоенными фазами или при непрерывной смене аффективных состояний. Значительно реже смешанные состояния встречаются как изолированный психоз; последнее более свойственно атипичным формам М.-д. п. Э. Крепелин объясняет возникновение смешанных состояний неравномерной, несинхронной заменой одних признаков другими при переходе состояния в противоположный по аффективному знаку синдром, благодаря чему одновременно сосуществуют признаки маниакальной и депрессивной фазы. Однако далеко не все авторы признают выделение смешанных состояний, проявление которых они рассматривают в рамках атипичных аффективных психозов.

Течение

Примерно у 70% больных М.-д. п. протекает в виде неглубоких аффективных фаз и лишь у 30% — с развитием манифестного психоза.

По данным различных авторов, для М.-д. п. наиболее характерны периодические и однофазные депрессии (48—80% больных) — так наз. монополярный тип течения, реже отмечается чередование маниакальных и депрессивных состояний (от 18 до 41,5%) — циркулярный (биполярный) тип течения; крайне редко встречается течение с наличием лишь маниакальных состояний (от 2 до 9,6%) — монополярный маниакальный тип течения. Появление фаз либо строго регулярное, нередко приуроченное к определенным временам года, либо нерегулярное с тенденцией к учащению фаз в позднем возрасте. При биполярном течении отмечается различное сочетание аффективных фаз: либо в виде сдвоенных фаз с последующим светлым промежутком, либо в виде альтернирующего течения, когда каждое маниакальное и депрессивное состояние разделено светлыми промежутками, либо в виде циркулярного континуального (непрерывного) течения, когда маниакальные и депрессивные состояния следуют друг за другом без светлых промежутков. Однако данные типы течения не являются строго неизменными.

В прогностическом отношении биполярные формы течения менее благоприятны, чем монополярные. При выраженных биполярных формах отмечается наследственная Отягощенность (до 80% больных) преимущественно аффективными психозами, более раннее начало психоза, большее число фаз по сравнению с монополярными формами. Часто выявляется явная тенденция к усложнению структуры фаз с их атипизацией, в то время как при типичных формах М.-д. п. фазы протекают однотипно, не меняясь на протяжении многих лет (течение в форме «клише»). Для биполярных М.-д. п. характерны явления циркулярности между фазами (течение болезни «на циклотимическом уровне»), менее благоприятный исход болезни. С возрастом при всех типах психоза отмечается тенденция к увеличению длительности фаз и укорочению светлых промежутков.

Хрон, депрессии чаще возникают в пожилом, реже в зрелом возрасте. Характеризуются длительным (10 — 15 лет и более) течением, однако не исключена возможность выхода из этих состояний. Большинство авторов полагает, что хрон, депрессии нехарактерны для истинных, типичных форм М.-д. п. Чаще они развиваются при так наз. краевых формах на гетерономной почве, т. е. при наличии наследственной шизофрении. В преморбидных особенностях этих лиц отмечается ригидность, малая контактность, сенситивность, раздражительность. Клиника хрон, депрессий монотонна («застывающие депрессии»). Преобладают угнетенность, раздражительность, мрачность, тревога, теряется актуальность переживаний. По Клагесу (W. Klages), эти депрессии протекают с резким снижением жизненного тонуса, суб депрессивным аффектом, общей астенизацией и параноидностью. Петерс и Глюк (U.H. Peters, A. Gluck, 1973) относят к хрон, депрессиям резистентные к терапии состояния, возникающие при переходе депрессий в постдепрессивные изменения личности со снижением активности, энергетических возможностей, с наличием чувства неуверенности, вины, замкнутости, и связывают их появление с тимолептической терапией. Хрон, мании встречаются реже и протекают обычно на субклиническом уровне. Они появляются либо по окончании депрессии, либо с самого начала болезни,

В типичных случаях, как бы длительно ни протекало заболевание, личность больного не изменяется, сохраняя основные свои черты. В интервалах между приступами практически полностью восстанавливается здоровье и работоспособность. Снижение трудоспособности может наступить в случае частой смены фаз, особенно при непрерывном циркулярном течении. При М.-д. п. фазы сохраняются на всем протяжении жизни, но в старости их интенсивность становится значительно слабее. При некоторых атипичных формах с более сложной клин, картиной в ряде случаев после многих лет заболевания развивается «психическое одряхление» в виде чувства собственной неполноценности, повышенной утомляемости, утраты инициативности, активности, жизнерадостности. Однако суть личности, эмоциональный резонанс, прежние установки сохраняются, хотя и без возможности их реализации. Хрон, аффективные состояния, возникающие после длительного течения М.-д. п., также рассматриваются как исход заболевания. Вайтбрехт (Н. I. Weitbrecht, 1967) в качестве резидуальных состояний отмечает вялость, снижение аффективного резонанса, общий пессимизм, «деревянность» аффекта. Рядом авторов эти изменения рассматриваются как проявления за-тянувшихся стертых аффективных состояний.

Стертые формы

Циклотимия. К. Кальбаум (1889), Ю. В. Каннабих (1914) и С. А. Суханов (1907) рассматривают циклотимию как смягченный вариант течения М.-д. п. Принадлежность циклотимии к М.-д. п. доказывается не только ее клин, сходством, но и одинаковой с М.-д. п. наследственной отягощенностью психозами и аномалиями личности, а также сходными конституциональными преморбидными личностными особенностями.

Данная форма заболевания распространена значительно больше (примерно в 2,5 раза) выраженных форм М.-д. п. Больные циклотимией далеко не всегда попадают в поле зрения психиатров и, следовательно, не получают соответствующего лечения. В связи с этим опасность суицидальных тенденций резко увеличивается. Аффективные фазы при циклотимии не достигают психотических состояний, а протекают на субклиническом уровне нередко с сохранением работоспособности на всем протяжении заболевания. Фазы напоминают начальные этапы развития аффективных расстройств при М.-д. п. По статистическим данным, в случаях циклотимий преобладают монополярные формы в виде периодических депрессий, значительно реже биполярные циркулярные формы.

Скрытая (ларвированная) депрессия (син.: маскированная депрессия, упущенная депрессия, латентная депрессия, депрессия без депрессии, соматизированная депрессия, вегетативная депрессия, депрессивные эквиваленты, аффективные эквиваленты и т. п.) чаще относится к М.-д. п., обнаруживая тесную связь с циклотимией. Скрытые депрессии весьма широко распространены, однако диагностика их затруднена, т. к. при этих состояниях преобладают соматовегетативные расстройства, а слабовыраженные аффективные расстройства маскируют их депрессивную природу. Больные с подобными нарушениями постоянно и безуспешно обращаются к врачам. В ряде случаев лишь несколько лет спустя распознается депрессивная природа расстройств и проводится соответствующее лечение. Опасность таких состояний из-за возможности суицидальных тенденций еще более велика, чем при циклотимии (у 2/3 больных отмечаются попытки к самоубийству). Процент ларвированных депрессий среди других типов депрессий, по данным различных авторов, составляет от 10 до 75%. Увеличение числа ларвированных депрессий связано не только с улучшением их диагностики, но и с переходом явных депрессивных форм в маскированные под влиянием лечения.

Клин, картина ларвированной депрессии характеризуется обилием соматических расстройств и бедностью аффективных, вследствие чего болезнь может принять форму любого соматического заболевания, при к-ром возникает необходимость не только консервативного лечения, но и оперативного вмешательства. Соматические расстройства могут имитировать аппендицит, желчнокаменную или почечнокаменную болезнь, сердечно-сосудистые и другие заболевания. Больные могут жаловаться на периодические головные боли, у них отмечаются поражения кожи (псориаз, нейродермит), неопределенного характера сенестопатий (см.), целый ряд вегетативных расстройств, боли в различных участках тела. Могут возникнуть неврологические расстройства в виде радикулита, невралгии. При этом, однако, важно не упустить истинного соматического заболевания, к-рое может сопровождать скрытую депрессию. Соматические расстройства сочетаются с соматовегетативными явлениями, свойственными эндогенным депрессиям (нарушения сна, снижение веса, аппетита, запоры), которые иногда сопровождаются витальными компонентами депрессии (в виде чувства тяжести, «душевной» боли за грудиной), суточными колебаниями состояния. Общая угнетенность, подавленность дополняют эти состояния. Характер аффекта, по мнению ряда авторов, различен — от тревожно-тоскливого до вялоапатического.

Все классификации ларвированных депрессий построены исходя из характера соматических расстройств.

Т. А. Невзорова и Ю. 3. Дробышев (1962) выделяют кардиологический и гастрологический синдромы, синдром дискинезии кишечника и диэнцефальный синдром. Лопес Ибор (J. Lopez-Ibor, 1972) выделяет депрессии с преобладанием: 1) болей и парестезий; 2) приступов головокружения; 3) психосоматических нарушений; 4) приступов с отсутствием аппетита и т. п,

Принадлежность данных форм к скрытым депрессиям подтверждается периодичностью в возникновении всех указанных расстройств, их обратимостью, отсутствием органической основы, наличием, хотя и стертого, депрессивного аффекта с суточными колебаниями, положительным терапевтическим эффектом от применения антидепрессантов. Возможность чередования скрытых депрессий с истинными депрессивными состояниями в течении болезни, наличие наследственности, отягощенной аффективными психозами, еще раз подчеркивают их принадлежность к эндогенным формам М.-д. п.

Раннее распознавание и лечение улучшают прогноз ларвированных депрессий.

Эндоpеактивная дистимия описана первоначально Вайтбрехтом как самостоятельная клин, форма аффективных психозов, особенностью которых является сочетание соматогенно-психогенных факторов с эндогенными аффективными.

В качестве этиологического фактора при эндореактивной дистимии существенную роль играет соматогения в виде длительного соматического неблагополучия в сочетании с психогенными моментами. В анамнезе отсутствуют маниакальные состояния, но часто встречаются депрессивные расстройства. Клин, картина депрессий характеризуется мрачно-раздражительным или слезливо-дисфорическим фоном настроения, отсутствием идей вины и депрессивного бреда, обилием астеноипохондрических расстройств. Однако депрессия имеет витальные компоненты в виде чувства тяжести, «душевной» боли за грудиной; отмечается тенденция к затяжному течению в рамках одного приступа. Наследственная Отягощенность М.-д. п. слабая; в преморбиде преобладают сенситивные, раздражительные, мрачно-угрюмые личности.

Депрессии истощения. Близки к эндореактивным дистимиям депрессии истощения Кильхольца, однако они отличаются более выраженной психореактивной природой заболевания. В генетических работах Ангста (J. Angst) высказывается сомнение относительно самостоятельности части так наз. реактивных и невротических депрессий и отмечается тенденция отнесения их к эндогенным аффективным заболеваниям, т. е. к разновидностям М.-д. п.

Возрастные особенности

В связи с общим постарением населения депрессии пожилого возраста приобретают все большее значение. К особенностям депрессий позднего возраста относятся отсутствие выраженного идеомоторной) торможения, тревога, страхи, ажитация, тревожная вербигерация, преобладание не депрессивных идей, а идей отношения и диффузной параноидности, склонность к тревожно-ипохондрическим опасениям. В старческом возрасте преобладают вялость, безропотное смирение, покорность судьбе (обозначаемое иногда как матовая депрессия) или недовольство, раздражительность, повышенная обидчивость.

По данным Э. Я. Штернберга (1970), клин, картина депрессий позднего возраста во многом обусловлена общебиол. особенностями процесса старения, изменениями социального положения человека в старости. Происходит «сниженность, измельчание» депрессий позднего возраста, отсутствует депрессивная самооценка и переоценка прошлого. Преобладают опасения за состояние здоровья и страх перед возможной материальной неустроенностью. С возрастом часто сглаживаются клин, и психопатол, различия между депрессиями различных нозол, форм за счет усложнения депрессий, нарастания их атипизации при М.-д. п. с появлением черт, сходных с депрессиями при шизофрении (наличие параноидных расстройств, атипия аффективной триады). При М.-д. п. возрастные особенности депрессий будут выражены тем более, чем позднее развилась первая манифестная фаза. Длительность депрессий и глубина расстройств с возрастом нарастают. Однако в глубоком старческом возрасте длительность депрессий в ряде случаев становится короче, уменьшается глубина расстройств, депрессия теряет свою остроту, высказывания больных однообразны, сглажен аффект. Преобладает периодический тип течения (у 54,6% больных). Значительно реже встречаются однократные депрессии (у 27,3% больных), еще реже циркулярное течение (у 18,1% больных). Длительность депрессивных состояний колеблется от 6 мес. до 3 лет и более.

Маниакальные состояния в позднем возрасте занимают относительно небольшое место. В качестве возрастных проявлений отмечаются преобладание суетливости над истинным стремлением к деятельности, непродуктивность, монотонная активность; поведение больных порой носит дурашливый оттенок. У некоторых больных легко возникает раздражительность, гневливость, сутяжное поведение, общая параноидная настроенность. Возможен переход в хрон, пли Протрагированные маниакальные состояния. В случаях более раннего начала заболевания возрастные особенности маний менее заметны.

В детском возрасте возникновение М.-д. п. наблюдается очень редко (чаще встречаются аффективные расстройства иного генеза). Сами фазы и все течение психоза характеризуются рядом особенностей: преобладают короткие фазы с биполярным типом течения, отмечаются ипохондрические расстройства, страх, явления деперсонализации, навязчивости, массивные вегетативные нарушения. Ниссен (G. Nissen, 1971) среди депрессивных расстройств отмечает наличие у детей таких симптомов, как нарушение контактов, тревога, заторможенность, неуверенность, агрессивность, бессонница, мутизм. Другие авторы указывают на чувство усталости, снижение успеваемости, самообвинения, психосоматические расстройства, суицидальные мысли. Г. К. Ушаков, Н. М. Иовчук отмечают возможность изменения депрессивной симптоматики в течении болезни. Очень часто депрессии у детей носят маскированный характер с преобладанием соматовегетативных расстройств.

В пубертатном периоде депрессии приобретают еще более типичные черты. Они встречаются чаще, чем в детском возрасте, нередко протекают на субклиническом уровне и являются начальным, инициальным периодом М.-д. п. с развитием психотической аффективной фазы в зрелом возрасте. У подростков депрессивные состояния приближаются по клин, картине к депрессиям у взрослых, однако характеризуются большой лабильностью. Достаточно ярко может быть выражено чувство вины с рефлексией. Нередки суицидальные тенденции и попытки.

Маниакальные фазы в детском возрасте также крайне атипичны. Преобладают психомоторное возбуждение и состояние возбуждения, проявляющееся вначале как бы усилением игровой деятельности, тогда как при нарастании тяжести фазы возбуждение доходит до состояния неистовства. В подростковом возрасте в маниакальных состояниях уже более четко выявляется идеаторный компонент мании в виде ускорения мыслительных процессов, склонности к рифмованию. В пубертатном периоде маниакальные состояния либо приближаются к циклотимическим расстройствам, протекая на неглубоком субклиническом уровне, либо приобретают ряд особенностей в связи с расторможением влечений (напр., злоупотребление алкоголем, сексуальные эксцессы). В ряде случаев поведение носит черты дурашливости. Выраженные маниакальные состояния в пубертатном периоде, особенно если с них начался психоз, могут вызвать ряд сомнений относительно принадлежности данного психоза к М.-д. п. Катамнестнческие исследования нередко подтверждают правомерность этих сомнений. Обычно такой психоз оказывается проявлением шизофрении.

Этиология и патогенез

Этиология М.-д. п. не ясна. Большинство авторов относят его к эндогенным заболеваниям. Существенное значение в развитии М.-д. п. имеет наследственно-конституциональный фактор. Частота М.-д. п. среди семей пробандов (см.) по сравнению с общей популяцией повышена. Увеличено число больных в нисходящих поколениях по сравнению с восходящими: если в общей популяции на долю больных М.-д. п. приходится 0,4%, то у родителей пробанда — от 7 до 23%, а у детей пробанда — до 33%. Близнецовым методом наглядно выявлено значение наследственности: по данным Каль-манна (F. J. Kallmann), отягощенная наследственность среди братьев и сестер выявлена у 18% обследованных, среди двуяйцовых близнецов — у 23% , среди однояйцовых — у 92% , т. е. имеет значение степень кровной близости. В семьях, где встречается М.-д. п., отмечается нарастание числа циклоидных конституционально-преморбидных личностей с циклотимоподобными колебаниями настроения (в популяции их 0,7%, а у родителей больных — 14,5%, у братьев и сестер — 12,9%, у двуяйцовых близнецов — 30%, у однояйцовых — 37%). В семьях, где есть больные М.-д. п., помимо аффективной наследственности, выявляются также и больные шизофренией, число которых увеличивается в нисходящих поколениях. Однако наследственность — лишь один из факторов, формирующих развитие психоза. Большое значение придается циклотимической конституции, особому темпераменту, благоприятствующему развитию болезни. Циклотимическая конституция характеризуется колебаниями настроения, активности и соматических функций. Э. Кречмер (1921) и Э. Блейлер (1925) отмечали существование корреляции заболевания со строением тела и характером. Так, напр., циклоидной конституции присущи пикническое телосложение и открытый общительный характер. Развитие М.-д. п. из иной гетерономной конституциональной основы, напр., шизоидной, способствует появлению «атипичных», более тяжелых форм течения М.-д. п.

Определенное патогенетическое значение в формировании психоза имеют возрастной фактор, пол, эндокринные воздействия и пр. Известно, что женщины болеют чаще мужчин (примерно 70% женщин и 30% мужчин). У женщин развитие психоза нередко совпадает с менструациями, родами, периодом инволюции и пр.

Определенное патопластическое или провоцирующее значение в развитии М.-д. п. имеют внешние факторы. Инфекции, интоксикации, психотравмирующие ситуации могут вызвать развитие фазы. Однако чаще не удается установить повода для развития психоза. В этих случаях маниакальные и депрессивные фазы возникают и рецидивируют с удивительным постоянством, нередко повторяются по типу клише и оказываются приуроченными к определенным временам года.

Попытки выявления патогенетических и патофизиол, механизмов М.-д. п. делаются на протяжении многих лет. В. П. Осипов полагал, что в основе аффективных расстройств лежит нарушение тонуса симпатоадреналовой системы. Введение адреналина замедляет течение ассоциативных процессов у больных с маниакальными состояниями, усиливает депрессию, снижает маниакальное возбуждение. В.П. Протопопов (1961) связывал происхождение основных симптомов с патологией таламо-гипоталамической области, с нарушением регуляции центральных механизмов. И. П. Павлов считал, что при М.-д. п. нарушаются динамические взаимоотношения коры и подкорки вследствие тормозного состояния высших отделов нервной системы, а циркулярность расстройств связывал со слабостью нервных процессов как внутреннего торможения, так и возбуждения.

Исследования в. н. д. показали, что у гипоманиакальных больных новые условные связи возникают легко, но выработка тормозных реакций затруднена. На высоте возбуждения возникает охранительное торможение, распространяющееся по всей второй сигнальной системе.

Японские авторы Сува и Ямасита (N. Suwa, J. Yamashita, 1972) обратили внимание на суточные ритмы функц, состояния коркового слоя надпочечников при депрессиях и на их связь с ритмами деятельности гипоталамуса и лимбической системы.

Все большее значение придается генетическим факторам в развитии аффективных психозов и тем биохим, механизмам, которые определяют патогенез заболевания. Работа ведется в трех основных направлениях: исследование нарушений обмена моно-аминов, обмена стероидных гормонов, изучение сдвигов в водном обмене и обмене электролитов. Однако, по данным катехоламинов (см.).

Диагноз

Диагноз ставят на основании повторных аффективных фаз в клин, картине заболевания, характеризующихся преимущественно аффективной структурой, наличием светлых промежутков, во время которых больные практически здоровы, отсутствием деградации личности.

Дифференциальный диагноз проводят между аффективными приступами периодической шизофрении (см.) и реактивной депрессией. В отличие от реактивной депрессии при М.-д. п. с реактивным началом психогенная ситуация находит отражение в переживаниях больного лишь в начале фазы либо вовсе не отражается в содержании переживаний, и в дальнейшем болезнь течет но закономерностям, свойственным М.-д. п.

Описаны аффективные расстройства при токсико-инфекционных заболеваниях, напр, маниакальные состояния при сыпном тифе, при интоксикации акрихином и sp. В отличие от М.-д. п. эти расстройства носят временный характер, тесно связаны с основным заболеванием и являются лишь одним из его симптомов (см. Интоксикационные психозы).

При многих органических заболеваниях головного мозга могут возникнуть аффективные синдромы с тенденцией к их повторению (при прогрессивном параличе, энцефалите, эпилепсии, травме головного мозга). В отличие от М.-д. п. при эпилепсии (см.). В отличие от М.-д. п. при эпилепсии в депрессиях преобладает дисфорический оттенок со злобностью и напряженностью аффекта, взрывчатостью либо состояние с мрачной угрюмостью, подавленностью; в маниакальных состояниях больные также легко возбудимы, раздражительны, гневливы.

При других органических психозах, напр, травматических, в отличие от М.-д. п. аффективные синдромы протекают на фоне психоорганического синдрома (см.). У больных в состоянии депрессии выявляется много астенических черт с общей вялостью, слабостью, эмоциональной лабильностью, в ряде случаев они носят дисфорический оттенок.

Лечение

Широкий арсенал психофармакол, средств с различным спектром действия дает возможность лечить аффективные расстройства различной структуры. При депрессиях с преобладанием психомоторной заторможенности без выраженного аффекта тоски, а также при адинамических депрессиях со снижением волевой и психической активности показаны препараты со стимулирующим эффектом, активирующие побуждения, уменьшающие заторможенность (нуредал). При депрессиях с преобладанием чувства тоски, витальными компонентами, с моторной и интеллектуальной заторможенностью наиболее эффективны препараты с широким спектром действия, тимолептические средства (мелипрамин). При тревожных депрессиях, депрессиях с раздражительностью, слезливостью и ворчливостью без выраженной психомоторной заторможенности показаны препараты с седативно-тимолептическим или седативным транквилизирующим действием (амитриптилин, меллерил, хлорпротиксен, тизерцин). При некоторых видах тревожных депрессий эффективно капельное внутривенное введение таких препаратов, как седуксен, терален. Тревожным больным не рекомендуется назначать антидепрессанты с психостимулирующим действием, т. к. они вызывают не только резкое усиление тревоги, депрессивное возбуждение с суицидальными тенденциями, но и обострение всего психоза в целом с появлением новых симптомов в виде бреда, галлюцинаций.

При сложных депрессивных синдромах, напр, депрессивно-параноидном с бредом Котара, необходимо сочетание антидепрессантов с нейролептиками. Почти все антидепрессанты (см.) обладают побочным действием. В результате лекарственной интоксикации возможен переход из депрессии в маниакальное состояние или развитие делириозного либо аментивноподобного расстройства сознания. При повышении внутриглазного давления назначение амитриптилина противопоказано. Несмотря на широкое применение психотропных средств, по-прежнему имеет значение электросудорожная терапия, особенно при длительных затяжных формах депрессий, резистентных к лекарственным воздействиям. При лечении маниакальных состояний широкое применение находят нейролептики (аминазин, стелазин, галоперидол, мажентил), а также большие дозы солей лития (до 1 г и выше) под контролем соматического состояния больного и уровня солей лития в сыворотке крови.

Превентивная терапия солями лития находит все более широкое применение как в клин., так и в амбулаторных условиях. Соли лития обладают способностью не только воздействовать на аффективные расстройства во время фазы, но и предотвращать или отодвигать по времени появление нового приступа и снимать его интенсивность.

Прогноз

Прогноз в отношении жизни благоприятный. Однако, учитывая наличие суицидальных тенденций, нужно очень внимательно следить за состоянием больных, особенно во время неглубоких депрессивных приступов, когда больные лечатся амбулаторно. Каждый приступ оканчивается практически выздоровлением больного, работоспособность по окончании приступа не страдает.

Больные легко социально адаптируются. В случаях континуального течения, при непрерывной смене маниакальных и депрессивных состояний, больные вынуждены оставить работу.

Библиография:

Авруцкий Г. Я., Гурович И. Я. и Громова В. В. Фармакотерапия психических заболеваний, М., 1974, библиогр.;

Акопова И. Л. Психозы и аномалии характера в семьях больных маниакально-депрессивным психозом, Журн, невропат, и психиат., т. 72, № 4, с. 554, 1972, библиогр.; Ануфриев А. К. Скрытые эндогенные депрессии, там же, т. 78, № 6, с. 857, №9, с. 1342, 1978, библиогр.; Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии, терапии, с. 109, М.— Базель, 1970; Ефименко В. Л. Депрессии в пожилом возрасте, Л., 1975, библиогр.; Каннабих Ю. В. Циклотимия (cyclothymia), ее симптоматология и течение, М., 1914, библиогр.; Лечение депрессивных состояний лудиомилом, под ред. Э. А. Бабаяна и В. М. Шаманиной, б. м., 1973; Ломаченков А. С. К вопросу о диагнозе и прогнозе маниакально-депрессивного психоза у детей и подростков, Труды Ленингр, педиат, мед. ин-та, т. 57, с. 97, 1971; Новые лекарственные средства в лечении психических и нервных заболеваний, под ред. О. А. Балунова и Ю. Л. Нуллера, Л., 1974, библиогр.; Протопопов В. П. Избранные труды, Киев, 1961; Штернберг Э. Я. Геронтологическая психиатрия, М., 1977, библиогр.; Angst J. Zur Atiologie und Nosologie endogener depressiver Psychosen, B.u.a., 1966, Bibliogr.; Baillarger, De la folie k double forme, Ann. Med. Psych., t. 6, p. 369, 1854; Bratfos O. a. Haug J. O. The course of manic-depressive psychosis, Acta psychiat, scand., v. 44, p. 89, 1968; Falk W. Die Larvierte Depression in der taglichen Praxis, в кн.: Die Larvierte Depression, hrsg. v. P. Kielholz, S. 246, Bern u. a., 1973; Falret J. P. M£moire sur la folie circulare, Bull. Acad. Med. (Paris), t. 19, p. 382, 1853 —1854; Friedman M. J. a. Stolk J.M. Depression, hypertension, and serum dopamine-(3-hydroxylase activity, Psychosom. Med., v. 40, p. 107, 1978; Glatzel G. u. Lungershau-sen E. Zur Frage der Residualsyndrome nach thymoleptisch behandelten cyclothy-men Depressionen, Arch. Psychiat. Nervenkr., Bd 210, S. 437, 1968; Kielholz P. Wirkungsspektren der Psyeho-pharmaka und Depressionsdiagnostik, в кн.: Pharmakopsychiat. u. Psychopath., hrsg. v. H. Kranz u. K. Heinrich, S. 106, Stuttgart, 1967, Bibliogr.; K 1 ages W. Zur Struktur der chronischen endogenen Depressionen, в кн.: Problematik, Therapie u. Rehabilitation der chron. endogen. Psychosen, hrsg. v. Fr. Panse, S. 256, Stuttgart, 1967, Bibliogr.; Kraines S. H. Mental depression and their treatment, N. Y., 1957; Lehrbuch der speziellen Kinder- und Jugend-psychiatrie, hrsg. v. H. Harbauer u. a., S. 415, B., 1976; Lesse S. The multivariant masks of depression, Amer. J. Psychiat., v. 124, suppl., p. 35, 1968; Lopez-Ibor J. J. Masked depressions, Brit. J. Psychiat., v. 120, p. 245, 1972, bibliogr.; Mitsuda H. The concept of «atypical psychoses» from the aspect of clinical genetics, Acta psychiat, scand., v. 41, p. 372, 1965; Nissen G. Depressive Syndrome im Kindes- und Jugendalter, B.— N. Y., 1971; Schneider K. Klinische Psy-chopathologie, Stuttgart, 1959; Smeraldi E., Negri F. a. Meliсa A. M. A. genetic study of affective disorders, Acta psychiat, scand., v. 56, p. 382, 1977; Suwa N. a. Yamashita I. Psychophy-siological studies of emotion and mental disorders, Sapporo, 1972; Weitbrecht H. I. Die chronische Depression, Wien. Z. Nervenheilk., Bd 24, S. 265, 1967.

B. М. Шаманина.