КРУП
Описание
КРУП (англ. croup, от шотландского croup каркать) — термин, применяемый для обозначения клинического симптомокомплекса, характеризующегося хриплым голосом, лающим кашлем и затрудненным дыханием.
Термин «круп» имеет и другое значение. В патологоанатомическом понимании — это фибринозное воспаление слизистой оболочки трахеи, кишки, мочевого пузыря и др., при к-ром выпадение фибрина происходит лишь в пределах эпителиального покрова (в отличие от дифтеритического воспаления, когда фибринозный экссудат пронизывает и субэпителиальную ткань).
Многие авторы различают истинный и ложный К. и связывают истинный К. с воспалительным процессом в гортани, обусловленным только дифтерийной палочкой, а ложный К.— с воспалительным процессом в гортани недифтерийной этиологии (напр., К. при гриппе, острых респираторных заболеваниях, кори, ветряной оспе и других инфекционных и неинфекционных заболеваниях). Некоторые авторы к ложному К. относят только острый подскладочный ларингит, характеризующийся значительным отеком слизистой оболочки под голосовыми складками. В современной литературе термином «круп» обозначают воспаление гортани и трахеи различной этиологии с многообразными морфологическими изменениями, сопровождающимися затруднением дыхания вследствие спазматического сужения (стеноза) гортани. Учитывая условность понятий «истинный» и «ложный», правильнее определять К. как клин, симптомокомплекс по виду основного заболевания: К. дифтерийный, коревой, гриппозный и т. д.
Содержание
История
К. известен давно; Гиппократ называл К. «эпидемическим воспалением шеи». К. Гален описал больных с затрудненным дыханием и глотанием, выкашливающих пленки. В 1658 г. лондонским врачом Беннетом (Bennet) был описан случай К. с выделением пленок при кашле. Бретонно (Р. F. Bretonneau) в 1821 г. описал пленчатый К. и предложил называть его «дифтерит».
Этиология
Дифтерийный К. является одной из клин, форм дифтерии. В этиологии К. при других заболеваниях (грипп, парагрипп, аденовирусные инфекции, корь, скарлатина и др.), помимо возбудителя основного заболевания, большую роль играет сопутствующая, гл. обр. кокковая, флора.
Эпидемиология
Наибольшее число заболеваний К. приходится на осенние и весенние месяцы, т. е. на то время, когда чаще встречаются заболевания гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями.
Заболевают К. чаще дети в возрасте от одного года до 3—4 лет. Во второй половине 20 в. дифтерийный К., как и вообще дифтерия, почти не встречается; в детской заболеваемости наибольшее значение имеет К. при гриппе и острых респираторных инфекциях (аденовирусной, парагриппозной и др.).
Патологоанатомическая картина
Для дифтерийного К. характерно образование фибринозных пленок в гортани (см. рис. 4). При распространенном К. эти пленки могут быть и в трахее, иногда в бронхах.
При гриппе и острых респираторных заболеваниях изменения в гортани и трахее могут варьировать от простого слизисто-серозного или серозно-гнойного катара до некротически-геморрагического и даже фибринозного (см. Воспаление). В легких случаях в гортани находят лишь покраснение слизистой оболочки, сужение голосовой щели в результате отека подскладочного пространства.
При легком коревом К., развивающемся обычно в начале болезни, наблюдается только катар в области голосовых складок с более или менее выраженной воспалительной инфильтрацией и отеком.
Для коревого К. в позднем периоде кори типичны некротические изменения в слизистой оболочке гортани, трахеи, иногда бронхов; при этом нередко некроз бывает довольно глубокий, так что образуются язвы С некротическим дном.
Патологическая физиология
В развитии стенотического дыхания, возникающего при К. различной этиологии, основную роль играет рефлекторный спазм мышц гортани, проявляющийся смыканием голосовых и преддверных складок (см. асфиксии (см.), а при патологоанатомическом исследовании находят лишь незначительную пленку в области голосовых складок или небольшой участок некроза, которые сами по себе никак не могли механически препятствовать нормальному дыханию.
Клинические проявления и диагноз
Типичными клин, проявлениями дифтерийного К. являются сиплый, иногда афоничный голос, грубый лающий кашель и стеноз дыхательных путей (шумное дыхание, втяжение межреберных промежутков грудной клетки, напряжение вспомогательной дыхательной мускулатуры).
В зависимости от выраженности различают стеноз I, II и III степени. В течении К. при дифтерии выделяют три периода, или стадии: первая — катаральная, или стадия крупозного кашля, вторая — стеноза и третья — асфиксии. Резких границ между стадиями нет, одна переходит в другую постепенно и незаметно. Длительность стадий также строго не определена. Подробнее клин, картину дифтерийного К.— см. Дифтерия.
Наибольшие трудности для диагностики представляет К. при гриппе и острых респираторных вирусных заболеваниях, который является одним из частых и нередко начальных проявлений болезни; в ряде случаев синдром К. присоединяется к гриппу или острому респираторному заболеванию спустя несколько дней после начала болезни. При этих заболеваниях синдром К. обычно проявляется внезапно (в отличие от дифтерийного К., при к-ром, как правило, развивается постепенно), начинается чаще ночью. Ребенок вечером перед сном был здоров или у него был небольшой насморк; ночью он внезапно просыпается от приступа кашля, у него сразу появляется затрудненное дыхание; он испуган, мечется в постели, быстро появляется цианоз носогубного треугольника. Важно отметить, что голос при этом бывает хриплым или сипловатым, но во время крика почти всегда прослушиваются звонкие нотки, в отличие от дифтерийного К., при к-ром голос вначале становится сиплым, а к моменту развития стеноза, как правило, афоничным (за исключением редких случаев, когда пленки располагаются в подскладочном пространстве). Кашель при гриппе и острых респираторных заболеваниях вначале сухой, но очень быстро, к концу первых суток, увлажняется, чего обычно не бывает при дифтерийном К.
Течение К. при парагриппе и аденовирусной инфекции обычно более легкое, чем при гриппе; остро развившийся стеноз при этом быстро ослабевает или полностью проходит через несколько часов после применения тепловых процедур (горячие общие и ножные ванны, теплое питье, грелки к ногам, горчичники на область гортани). В ряде случаев явления стеноза могут повториться в следующую ночь, но так же благополучно проходят, как и в первый раз.
К. при гриппе часто протекает более тяжело; остро развившийся стеноз может быстро, в течение нескольких часов, прогрессировать. В ряде случаев течение стеноза при гриппе носит волнообразный характер — то усиливается, то уменьшается даже в течение суток, продолжаясь от 7 до 10 дней. Тяжесть и длительность гриппозного К. зависят не только от выраженности некротического процесса в гортани, трахее и бронхах, но и от нередко присоединяющейся пневмонии. Установить этиологию острого респираторного заболевания, на фоне к-рого возник синдром К., можно только при учете всех клин, проявлений болезни, а также результатов вирусол, и серол, исследований на респираторную группу вирусов (см. Серологические исследования).
Не меньшие трудности для диагностики представляет иногда коревой К. Коревой К. может быть ранним, если он развивается в период продрома кори (см.); при этом тяжелого стеноза обычно не наблюдается и к моменту появления сыпи он значительно ослабевает. Более тяжело протекает поздний коревой К., появляющийся в период пигментации. При этом изменения в гортани и трахее чаще носят некротический характер и течение стеноза бывает таким же длительным, а нередко и волнообразным, как и при гриппозном К. Диагностика позднего коревого К. в прежние годы особенно затруднялась тем, что в период пигментации сыпи вследствие ослабления иммунобиол, состояния организма могла присоединиться дифтерийная инфекция. Иметь в виду это следует и теперь. Хотя дифтерия во второй половине 20 в. встречается исключительно редко, возможен контакт с дифтерийным бактерионосителем.
Диагностика
Диагностика К. при Кандидоз) не представляет особых трудностей. Основные симптомы данных заболеваний и клин, проявления К. в большинстве случаев позволяют правильно ориентироваться в отношении его этиологии.
Затрудненное дыхание, возникающее иногда при фарингоскопии (см.), нередко флюктуирующего при пальпации, дает возможность поставить правильный диагноз.
При остром отеке гортани (см. идиосинкразии (см.).
При папилломе гортани развитие болезни длительное, до появления стеноза проходит полгода или год; затрудненное дыхание более выражено во время сна и не сопровождается беспокойством, как при К. другой этиологии.
К., обусловленный туберкулезом или сифилисом гортани, встречается очень редко. Эти заболевания имеют свои особенности, и при правильной оценке их клин, симптомов установление причины К. не представляет трудностей.
Иногда за К. принимают приступ Инородные тела) также нередко трактуется как проявление К. Тщательный анализ анамнестических данных (острое развитие удушья у здорового ребенка при инородном теле) и клин, проявлений болезни (свистящее дыхание с затрудненным выдохом при бронхиальной астме) помогает в диагностике.
Необходимо помнить о стридоре (см.), когда наблюдается шумное дыхание с особым призвуком на вдохе, но голос остается звонким; это состояние проявляется обычно в первые месяцы жизни.
Во всех случаях при установлении причины стенотического дыхания надо прежде всего исключить дифтерийный К., т. к. при нем своевременное введение противодифтерийной сыворотки может предупредить у ребенка асфиксию и необходимость оперативного вмешательства.
Таблица «Дифференциальная диагностика дифтерийного крупа и крупа при острых респираторных вирусных инфекциях»
(из дополненительных материалов)
| Критерии диагностики | Дифтерийный круп | Круп при острых респираторных вирусных инфекциях (гриппе, парагриппе и др.) |
| Начало заболевания | Постепенное | Острое, обычно ночью |
| Первые симптомы | Осиплость, сухой «лающий» кашель, умеренное затруднение дыхания | «Лающий» кашель, вначале сухой, затем увлажняется, иногда одновременно стенотическое дыхание |
| Состояние голоса | Нарастающая осиплость, переходящая в стойкую афонию, звучность голоса восстанавливается медленно и только по выздоровлении | Звонкий, иногда хриплый со звонкими нотками; при гриппе может быть нестойкая афония, но во время крика всегда слышны звонкие нотки, после покашливания и отхождения мокроты голос более звучный |
| Стеноз гортани | Неуклонно нарастает, несмотря на интенсивно проводимую гипосенсибилизирующую и отвлекающую терапию | Развивается остро и через несколько часов проходит, но может бурно нарастать, иногда периодически, волнообразно, приступами |
|
Болезненность гортани | Не отмечается | Возможна, особенно при гриппе |
|
Катаральные явления | Не выражены | Обычно выражены, но может быть только гиперемия зева |
| Состояние зева | При одновременном поражении гортани и зева — сероватобелый фибринозный налет на выпуклых поверхностях небных миндалин; при снятии налета поверхность кровоточит | Гиперемия и набухлость слизистой оболочки небных миндалин, дужек, мягкого неба, задней стенки глотки; нередко мелкая зернистость на мягком небе, особенно при гриппе |
| Основные изменения в гортани (при прямой ларингоскопии) | Фибринозный налет на голосовых связках | Гиперемия, инфильтрация голосовых связок, иногда скопление экссудата в подсвязочном пространстве, отек подсвязочного пространства |
| Анализ крови | Возможен умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез и ускоренная РОЭ | Чаще лейкопения, лимфоцитоз, нормальная РОЭ |
| Динамика симптомов крупа | Последовательное присоединение и усиление всех симптомов (осиплость, кашель, стеноз гортани), параллелизм между выраженностью симптомов. Катаральная стадия через 2—3 дня переходит в стенотическую, а на 5—8-й день — в стадию асфиксии | Почти одновременное появление или быстрое присоединение всех симптомов; параллелизм между нек-рыми симптомами отсутствует; возможен тяжелый стеноз гортани при звонком голосе |
Осложнения
Одним из наиболее частых осложнений при К. является очаговая пневмония (см.). При пневмонии усиливаются явления стеноза и кислородного голодания, что способствует быстрому наступлению асфиксии.
Лечение
При лечении больного К. надо исходить прежде всего из этиологии и обязательно учитывать клин, течение, форму и стадию К. При дифтерийном К. лечение направлено на ликвидацию специфической интоксикации, вводится противодифтерийная сыворотка в соответствующей дозировке, в зависимости от тяжести состояния больного. Если противодифтерийную сыворотку ввели поздно и стенотическое дыхание держится не ослабевая в течение нескольких часов, ребенок становится крайне беспокойным, появляются выраженные симптомы дыхательной недостаточности (цианоз носогубного треугольника, бледность, потливость головки, выпадение пульсовой волны на вдохе и др.), то показана трахеотомия (см.).
Подробно лечение дифтерийного К.— см. Дифтерия.
Лечение К. при острых респираторных вирусных заболеваниях более трудное, т. к. специфической терапии нет; при гриппозном К. рекомендуется применять противогриппозный гамма-глобулин внутримышечно (см. Грипп). Учитывая частоту возникновения пневмонии при К. любой этиологии (особенно при гриппе и острых респираторных заболеваниях), рекомендуется применять антибиотики.
Леч. мероприятия при К. любой этиологии должны быть направлены на ликвидацию стеноза; поскольку в патогенезе стенотического дыхания играют роль различные факторы, леч. мероприятия должны быть комплексными. В первую очередь необходимо организовать правильный уход и охранительный режим, устраняющий все моменты, способствующие травмированию нервной системы ребенка, чрезмерному его возбуждению; создать условия, которые способствовали бы продолжительному сну ребенка. Ребенок с явлениями стеноза требует особого обслуживания и наблюдения со стороны персонала; его необходимо помещать в отдельную палату, где соблюдается тишина, имеется хорошая аэрация, игрушки для отвлечения ребенка. К уходу за маленьким ребенком следует допускать мать. Показаны тепловые процедуры: горячая общая ванна (t° 38°) на 7 — 10 мин. или ножные ванны, озокеритовые «сапожки», теплое питье (чай, молоко с содой), горчичники на грудную клетку, паровые ингаляции с р-ром соды, эфедрином. Обязательны антигистаминные и седативные препараты (димедрол, пипольфен, седуксен). Если тепловые и отвлекающие процедуры не оказывают выраженного эффекта и стеноз прогрессирует, необходимо периодически давать теплый увлажненный кислород. При усилении явлений стеноза (когда развивается стеноз II степени) рекомендуется применение преднизолона внутрь из расчета 1—2 мг на 1 кг веса тела ребенка, пипольфен и седуксен вводятся внутримышечно. По показаниям производится прямая ларингоскопия (см.) под масочным фторотановым наркозом, во время к-рой удаляют корки и смазывают слизистую оболочку гортани р-ром эфедрина и персиковым маслом. При стенозе III степени преднизолон вводится внутримышечно, но если все вышеперечисленные мероприятия оказались не эффективными и появились симптомы асфиксии, показана назотрахеальная интубация или Трахеостомия.
Прогноз обычно благоприятный, зависит от основного заболевания и своевременности начатого лечения.
Библиография: Нисевич Н. И., Казарин В. С. и Пашкевич Г. С. Круп у детей, М., 1973, библиогр.; Розанов С. Н. Круп у детей, М., 1956.
См. также библиогр, к ст. Дифтерия.
Н. И. Нисевич, К. В. Блюменталь (таблица).