КОЖА

Структура Кожи у животных всех видов и у человека формировалась в процессе филогенетического развития под влиянием различных экологических факторов.

Кожа животных и человека состоит из эпидермиса (epidermis) — поверхностного сплошного пласта эпителия — и дермы, или собственно Кожи (derma, corium), образованной волокнистой соединительной тканью (см.). У всех беспозвоночных эпидермис однослойный, а соединительнотканная часть Кожи развита очень слабо, и лишь у некоторых беспозвоночных (иглокожие, головоногие моллюски) волокнистые структуры образуют мощный слой. У некоторых беспозвоночных в процессе эволюции образовались мощные производные кожного эпителия, напр, раковины моллюсков, хитиновый скелет членистоногих (рис. 1, а). У позвоночных в процессе эволюции образовался многослойный эпидермис с разнообразными придатками, сильно развилась дерма, связанная с подлежащими тканями более или менее выраженной соединительнотканной подкожной основой — подкожной клетчаткой, или гиподермой (tela subcutanea). В гиподерме может залегать жировая ткань в виде жировых отложений (panniculus adiposus).

У круглоротых и рыб эпидермис многослойный неороговевающий и содержит многочисленные одноклеточные слизистые железы, а дерма состоит из правильно расположенных пучков коллагеновых волокон; такая структура дермы хорошо приспособлена к изгибанию тела рыбы при движении. Верхний- рыхловолокнистый слой дермы рыбы содержит чешую (рис. 1, б). У земноводных (рис. 1, в) поверхностные клетки эпидермиса ороговевают, но в них сохраняются ядра, в верхнем слое дермы залегают многочисленные слизистые железы, а глубокий ее слой имеет такое же строение, как дерма рыб. У пресмыкающихся (рис. 1, г) эпидермис ороговевает очень сильно, образуя чешую и щитки. Верхний рыхловолокнистый слой дермы у некоторых животных (крокодилов, черепах) содержит костные образования. К. птиц (рис. 1, д) отличается сильным развитием производных эпидермиса — перьев, а сам эпидермис и волокнистые структуры дермы развиты слабее, подкожная основа, состоящая в основном из жировой ткани, хорошо выражена.

У млекопитающих (рис. 1, е), кроме китов, К. имеет придатки — волосы, ногти, сальные и потовые железы. Рыхловолокнистый богатый сосудами слой дермы вдается в эпидермис в виде соединительнотканных сосочков, что способствует лучшему питанию эпидермального пласта * клеток, лишенного кровеносных сосудов; этот слой дермы называется сосочковым (stratum papillare). Между сосочками дермы находятся выросты эпителиального пласта, называемые эпидермальными отростками. Глубжележащий слой дермы млекопитающих называется сетчатым или ретикулярным (stratum reticulare); он состоит из толстых пучков коллагеновых волокон, создающих сложную сеть, выдерживающую большую механическую нагрузку. Там, где К. подвергается сильному растяжению, коллагеновые пучки тоньше, рыхлее переплетены и располагаются преимущественно горизонтально. Оба слоя дермы (сосочковый и сетчатый) пронизаны сетью эластических волокон. Подкожная клетчатка богата жировыми отложениями, она особенно развита у морских зверей, что предохраняет их от переохлаждения.

ЭМБРИОЛОГИЯ

Кожа развиваетоя из двух зачатков — эктодермального и мезодермального зародышевых листков. Во время гаструляции (см.) проспективная дерма льна я мезодерма приходит в соприкосновение с внутренней поверхностью проспективной эпидермальной эктодермы. В результате изменений в зародышевых листках, протекающих в процессе развития зародыша, происходит образование К. и ее придатков.

Эпидермальная часть К. образуется из эктодермы. Вначале эмбриональный эпидермис состоит из одного слоя уплощенных клеток, на 2-м мес. у эмбриона человека образуется двухслойный эпидермис (рис. 2, а). Поверхностные плоские клетки эпидермиса (перидерма) сохраняются у человеческого плода от 5-й нед. до 6 мес. внутриутробного развития, после чего отторгаются; призматические клетки глубокого второго слоя при этом усиленно делятся, в результате чего эпидермис становится многослойным. У зародыша человека верхние слои такого многослойного эпителия состоят на ранних стадиях развития из крупных пузырчатых клеток (рис. 2, б), которые по мере развития плода замещаются многослойным плоским ороговевающий эпителием (рис. 2, в). На 4 — 5-м мес. внутриутробного развития в эпидермис врастают нервные окончания и появляется способность к восприятию внешних раздражений. Однако рефлексы развиваются позже — после развития иннервации мышц и собственно дермы. Характерный рельеф кожи (бороздки, выступы) на подушечках пальцев, ладонях, подошвах начинает появляться на 3 — 4-м мес. внутриутробного развития.

Дерма и гиподерма эмбрионов 1-го мес. состоят из мезенхимных и блуждающих клеток. Первыми из волокнистых структур дермы образуются ретикулярные волокна, формирующие базальную мембрану под эпидермисом и располагающиеся в виде горизонтально вытянутых петель между соединительнотканными клетками дермы. С появлением придатков эпидермиса, закладка которых обнаруживается у человека к 4-му мес., в дерме дифференцируются сосочковый и сетчатый слои, одновременно обособляется подкожная клетчатка; ретикулярные волокна (кроме волокон базальной мембраны) частично перестраиваются в коллагеновые (у человека с 3-го мес.), выявляются топографические различия структуры сетчатого слоя. Дальнейшие изменения строения дермы заключаются в основном в увеличении волокнистых структур.

Эластические волокна появляются позднее коллагеновых (у человека на 4—5-м мес.), причем в сетчатом слое раньше, чем в сосочковом. В период внутриутробного развития в различных участках К. наблюдаются очаги гемопоэза.

АНАТОМИЯ И ГИСТОЛОГИЯ

У человека площадь поверхности Кожи равна 1,5—2 м² (в зависимости от роста, пола, возраста). Вес К. без гиподермы составляет 4—6% общего веса тела, а с гиподермой — 16— 17%, в зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки, к-рая на животе и ягодицах может быть до 10 см и более. Толщина дермы варьирует от 0,5 до 5 мм. Наибольшая ее толщина на спине, разгибательной поверхности бедер и плеч. Особенно сильно колеблется толщина эпидермиса — от 35 мкм до 1,5 мм на подошвах и ладонях. На поверхности К. виден рисунок, составленный из ромбических и треугольных полей, бороздок, гребешков. Расположение бороздок К. (sulci cutis) и гребешков (cristae cutis) на подушечках пальцев рук у человека строго индивидуально. В К. человека выделяют эпидермис, дерму и подкожную жировую клетчатку — гиподерму (цветн. рис. 6).

Эпидермис

Эпидермис состоит из пяти слоев: базального, шиповатого, зернистого, блестящего, рогового. Базальный слой (stratum basale) представлен одним рядом палисадообразно расположенных на базальной мембране призматических клеток (базальных эпидермоцитов — epidermocytus basalis) с ядрами, ориентированными перпендикулярно базальной мембране. В их цитоплазме имеется большое количество тончайших нитей — тонофиламентов (диам. 7 нм), собирающихся в пучки— тонофибриллы (опорные волоконца), видимые уже в световом микроскопе, а также глыбки (зерна) пигмента меланина (рис. 3). Базальные клетки закреплены в базальной мембране пальцеобразными выростами с полудесмосомами (см. Десмосомы). Соседние эпидермоциты связаны друг с другом взаимопроникающими впячиваниями и десмосомами. Размер межклеточных промежутков ок. 10 нм.

Базальная мембрана (membrana basalis) имеет толщину 25—35 нм и состоит из узкой осмиофильной цитоплазматической мембраны базальных клеток и более широкой собственно базальной мембраны средней электронной плотности, от к-рой к цитоплазматическим отделам идут тонкие перемычки. В цитоплазматической мембране имеются полудесмосомы, к к-рым подходят тонофибриллы.

Кроме эпидермоцитов, в базальном слое располагаются клетки, способные вырабатывать пигмент меланин,— меланоциты (melanocytus); в среднем их приходится одна на десять эпидермоцитов. Молодые пигментные клетки — меланобласты (melanoblastus) образуются у зародыша из клеток нервных валиков и .мигрируют в эпидермис; их отростки, часто называемые дендритами, числом до 10, длиной до 60 мкм и более, поднимаются по межклеточным щелям шиповатого слоя. Меланоциты не имеют тонофибрилл и десмосом и лежат свободно; для них характерно наличие меланосом, содержащих пигмент меланин, находящийся на разных стадиях созревания. Наличие меланина в базальных эпидермоцитах объясняется проникновением его из меланоцитов. Степень накопления меланина находится в прямой зависимости со степенью пигментированности К. (см. Пигментация). В слабо пигментированной К. меланоциты бедны пигментом и называются «светлыми клетками Массона».

Шиповатый слой (stratum spinosum) состоит обычно из 3—6 (на отдельных участках — до 15) рядов полигональных клеток — шиповатых эпидермоцитов (epidermocytus spinosus), постепенно уплощающихся к поверхности К. Плазмолеммы клеток шиповатого слоя образуют глубокие взаимопроникающие впячивания и выпячивания, связанные десмосомами. В клетках шиповатого слоя тонофибрилл больше, чем в клетках базального слоя, они концентрически и сгущенно располагаются вокруг ядер и вплетаются в десмосомы. Супрабазально в шиповатом слое наблюдаются белые отростчатые клетки Лангерганса, не имеющие десмосом и тонофибрилл, ядра их сильно зазубрены. В цитоплазме находятся лизосомоподобные гранулы, содержащие кислую фосфатазу; они могут захватывать гранулы меланина из отростков меланоцитов, но незрелых меланосом в них нет. Значение этих клеток не выяснено.

Зернистый слой (stratum granulosum) состоит обычно из 1—3, а на ладонях и подошвах из 5—7 рядов уплощенных клеток с ровными контурами. В них содержатся неправильной формы гранулы кератогиалина в виде электронно-плотных масс, откладывающихся в р-нах сгущения тонофиламентов.

Блестящий слой (stratum lucidum) виден не на всех участках кожного покрова, а лишь там, где толщина эпидермиса значительна (ладони, подошвы), и состоит из 3—4 рядов слабо контурированных клеток, вытянутых по форме, содержащих элеидин (сильно преломляющее свет вещество, относящееся к альбуминам), гликоген и капли жира. Ядра в верхних отделах слоя отсутствуют.

Роговой слой (stratum corneum) образован полностью ороговевшими безъядерными клетками — роговыми пластинками; этот слой наиболее развит там, где К. подвергается наибольшему механическому воздействию. Межклеточные промежутки в роговом слое наиболее широкие (до 30 нм); между клетками имеются ороговевшие остатки десмосом, которые в поверхностной зоне рогового слоя разрушаются, и роговые чешуйки отшелушиваются. Мембрана роговых клеток утолщена, в клетках содержится особое белковое вещество — кератин (см.).

Ороговение клеток эпидермиса происходит постепенно: начинается с базальных эпидермоцитов и заканчивается образованием полностью ороговевших клеток рогового слоя. В основе Митоз) происходит в норме в базальном (герминативном) слое эпидермиса. Вышележащие клетки последующих слоев являются производными клеток этого слоя. Быстрота полного обновления эпидермиса на разных участках тела различна (напр., на подошве 1 мес., на локте 10 дней).

Дерма

Дерма состоит из богатой волокнами и относительно бедной клетками плотной соединительной ткани (см.), являющейся опорой для придатков К. (см. Сальные железы), сосудов и нервов. В ней выделяют два слоя: прилежащий к эпидермису сосочковый и сетчатый (ретикулярный). Волокнистые структуры дермы состоят из коллагеновых, эластических и ретикулярных волокон. Клеточные элементы в дерме встречаются в небольшом количестве (цветн. рис. 6). Сосочковый слой пронизан густой сетью эластических волокон (рис. 4), к-рая в сетчатом слое более редкая, широкопетлистая и сгущается лишь около придатков К., сосудов, как и сеть ретикулярных волокон. В сетчатом слое находятся в основном сложно переплетающиеся и плотно прилегающие друг к другу толстые пучки коллагеновых волокон, образующие ромбические фигуры. В сосочковом слое встречаются клеточные элементы, свойственные рыхлой соединительной ткани, а в сетчатом слое преобладают фиброциты. Вокруг сосудов и волос в дерме возможны небольшие лимфоидно-гистиоцитарные инфильтраты.

В некоторых участках сосочкового слоя расположены гладкие мышечные волокна, преимущественно связанные с волосяными луковицами; при сокращении этих волокон возникает так наз. гусиная кожа.

Промежутки между волокнами, придатками кожи и другими структурными образованиями занимает так наз. основное вещество — аморфная субстанция.

Подкожная клетчатка

Подкожная клетчатка (гиподерма) состоит из рыхлой сети коллагеновых, эластических и ретикулярных волокон, в петлях которых располагаются дольки жировой ткани — скопления крупных жировых клеток, содержащих большие капли жира (см. Подкожная жировая клетчатка). Толщина гиподермы колеблется от 2 мм (на черепе) до 10 см и более (на ягодицах); на веках, под ногтевыми пластинками, на крайней плоти, малых половых губах и мошонке подкожная жировая клетчатка отсутствует.

Кровеносные и лимфатические сосуды кожи

Артерии, вступив в дерму из подкожной клетчатки, все более разветвляясь и анастомозируя, образуют глубокую и поверхностную (подсосочковую) параллельные сети. От подсосочковой сети отходят терминальные артериолы, по одной на несколько сосочков. В каждом сосочке есть капилляр в виде шпилькообразной петли, поднимающийся к вершине сосочка артериальным коленом и переходящий в более толстое венозное колено. Из капиллярных петель кровь собирается в поверхностную венозную сеть и далее в расположенные друг за другом все более укрупняющиеся три венозные сети (цветн. рис. 5). Наиболее глубокая венозная сеть лежит в подкожной клетчатке. Наблюдаются артериовенозные анастомозы. Эта схема архитектоники кровеносного русла К. характерна не для всех анатомических участков. Выявление архитектоники осложнено обилием анастомозирующих сосудов и капилляров, пронизывающих сплошной сетью всю дерму и питающих также придатки К.

В дерме имеются две горизонтально расположенные сети лимф, сосудов — поверхностная и глубокая. От поверхностной сети отходят в сосочки дермы слепые выросты (синусы). От глубокой сети берут начало лимф, сосуды, образующие, постепенно укрупняясь и анастомозируя друг с другом, сплетения на границе с подкожной клетчаткой.

Иннервация

К. чрезвычайно богата различными воспринимающими нервными окончаниями (см. Рецепторы). Чувствительные нервные волокна, идущие от кожных рецепторов, входят в состав черепных и спинномозговых нервов. В кожу вступают многочисленные вегетативные нервные волокна, иннервирующие сосуды, гладкие мышцы и железы. Нервные волокна, мякотные и безмякотные, чувствительные и вегетативные, могут находиться в одном стволе. Крупные нервные стволы, поступающие в дерму из подкожной клетчатки, образуют сплетения: глубокое на границе с подкожной клетчаткой и поверхностное — у основания сосочков. Отсюда к сосочкам дермы, придаткам К. и сосудам направляются отдельные нервные волокна и небольшие их пучки.

ФИЗИОЛОГИЯ

К. тесно связана со всеми органами и системами организма. Она выполняет множество важных функций, основные из них защитная, дыхательная, абсорбционная, выделительная, пигментообразующая. Кроме того, К. принимает участие в сосудистых реакциях, терморегуляции, обменных процессах, нервно-рефлекторных реакциях организма.

Защитная функция кожи весьма разнообразна. Механическая защита от внешних раздражителей (механическая барьерная функция) обеспечивается плотным роговым слоем, особенно на ладонях и подошвах, эластичностью и механической резистентностью волокнистых структур соединительной ткани, буферными свойствами подкожной клетчатки. Благодаря этим свойствам К. способна оказывать сопротивление механическим воздействиям — давлению, ушибам, разрывам и пр. Сопротивление К. на растяжение особенно выражено по линиям Лангера (воображаемым линиям, отражающим направление кожного натяжения), идущим вдоль конечностей, параллельно ребрам и т. д. (разрезы кожи, сделанные по линиям Лангера, дают наименьшее расхождение краев раны).

К. в значительной мере защищает организм от радиационных воздействий. Инфракрасные лучи почти целиком задерживаются роговым слоем, ультрафиолетовые — частично. Проникая в глубь эпидермиса, УФ-лучи стимулируют выработку пигмента — меланина (см.), поглощающего УФ-лучи и тем самым защищающего клетки от вредного воздействия избыточной инсоляции. Поэтому у жителей жарких стран в условиях интенсивной инсоляции К. гораздо темнее, чем у людей, проживающих в умеренном климате. Защите от УФ-лучей способствует также уроканиновая к-та — продукт превращения гистидина в эпидермисе.

В защите от хим. раздражителей большую роль играет кератин рогового слоя. Основным барьером для проникновения в К. электролитов, неэлектролитов, а также воды служит прозрачный слой и самая глубокая часть рогового слоя, богатые холестерином. К. нейтрализует слабые р-ры к-т, щелочей. Нейтрализующие свойства К. зависят прежде всего от состояния потоотделения. Барьерные функции обеспечиваются также электростатическими особенностями К.— зернистый слой заряжен положительно, вышележащие слои — отрицательно.

Защита от микроорганизмов обеспечивается бактерицидными свойствами К. Количество различных микроорганизмов на поверхности здоровой К. человека варьирует, по подсчетам различных авторов, в широких пределах — от 115 тыс. до 32 млн. на 1 см² (см. Микрофлора человека). Неповрежденная К. непроницаема для микроорганизмов. С чешуйками, секретом сальных и потовых желез удаляются не только различные вредные хим. вещества, попадающие извне, но и микроорганизмы. Продукты типа лизоцима, низшие жирные к-ты (напр., олеиновая), кислая реакция кератина, секрета сальных и потовых желез создают так наз. кислую мантию кожи, неблагоприятную для размножения микробов и оказывающую бактерицидное действие. Благодаря таким механизмам самостерилизации кишечная палочка, напр., нанесенная на К., погибает черев 15—30 мин. Бактерицидные свойства К. снижаются под влиянием переохлаждения, загрязнения, а также при переутомлении, недостаточной активности гормонов половых желез и др. и повышаются от воздействия на К. тепла, субэритемных доз УФ-лучей, массажа и т. д.

При проникновении микробов через верхние слои эпидермиса возникает миграция лейкоцитов из сосудов и проникновение их в дерму и эпидермис, а также приток антимикробных серол. продуктов — бактериолизинов, агглютининов, опсонинов и др., выработка антимикробных ферментов, в частности липаз, и формирование защитной воспалительной реакции (см. Воспаление).

К. принимает участие в процессах иммунитета. Различают неспецифический иммунитет, не зависящий от предшествовавших инфекций или вакцинаций, образующийся под воздействием УФ-лучей на К., и специфический, развивающийся под влиянием проникновения в К. инфекционного субстрата, к к-рому она особенно чувствительна, напр, возбудителя сибирской язвы и др.

К. обладает малой электропроводностью, а ее электрорезистентность, особенно рогового слоя, велика. Электрорезистентность снижается на влажных ее участках, особенно при повышенном потоотделении, а также у лиц с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы. Электрическое сопротивление зависит от физ. свойств самой К., функц, состояния сальных и потовых желез, сосудов К., а также от функц, состояния всего организма, и особенно нервной и эндокринной систем. Электрорезистентность К. у спящего человека увеличивается в 3 раза, а в состоянии возбуждения резко понижается (психогальванический рефлекс). Электросопротивляемость К. выше, чем у подлежащих тканей; средние показатели ее на туловище ниже, чем на конечностях (кроме ладоней), на груди выше, чем на спине, и т. д. При прохождении электрического тока через К. в ней происходит поглощение электроэнергии и образуется дополнительная разность потенциалов, препятствующая прохождению тока. Сопротивление кожи токам высокой частоты слабо выражено, а токам низких частот (фарадические токи), и особенно постоянному току, весьма велико. К. заряжена в целом отрицательно и поэтому функционирует по типу мембраны, абсорбирующей анионы и непроницаемой для катионов. У женщин резистентность к переменному току слабее, чем у мужчин.

Дыхательная функция. За сутки при t°30° человек выделяет через К. (исключая К. головы) 7,0—9,0 г углекислоты и поглощает

3—4 г кислорода, что составляет ок. 2% всего газообмена в организме. Кожное дыхание усиливается при повышении температуры окружающей среды, во время физ. работы, при пищеварении, увеличении барометрического давления, островоспалительных процессах в К. и др. Кожное дыхание тесно связано с окислительно-восстановительными процессами; это не простая диффузия газов через К., а процесс, контролирующийся ферментативно, тесно связанный с деятельностью потовых желез, богатых кровеносными сосудами и нервными волокнами.

Абсорбционная (всасывательная) функция сложна и недостаточно изучена. Всасывание через К. воды и растворенных солей у млекопитающих практически не происходит из-за наличия пропитанных липидами блестящего и рогового слоев, выполняющих барьерные функции. Жирорастворимые вещества всасываются непосредственно через эпидермис, а водорастворимые — через сальноволосяные фолликулы (цветн. рис. 7) и по выводным протокам потовых желез в период торможения потоотделения. Газообразные вещества (кислород, углекислота и др.) всасываются легко, равно как и некоторые вещества, растворяющие липиды и растворяющиеся в них (хлороформ, эфир, йод и др.). Большинство токсических газов, кроме кожно-нарывных типа иприта, люизита, через К. не проникает. Легко всасываются морфин, моноэтиловый эфир этиленгликоля, глицерин, диметилсульфоксид и другие лекарственные вещества, в незначительном количеств — антибиотики. Количество проникающего через К. вещества зависит от его концентрации, способа нанесения на К., степени его растворимости, проникающей способности, характера растворителя, индивидуальной и топографической особенностей К., влажности и температуры окружающей среды. Всасывательная способность К. усиливается после мацерации рогового слоя согревающими компрессами и теплыми ваннами, ибо липиды кожи вместе с плотной структурой кератина играют роль ингибиторов диффузии. Присутствие в воде углекислоты (во время ванн) облегчает резорбцию радона. При смазывании поверхности К. жирами, улучшающими контакт с эпидермальными липидами, всасывание различных веществ усиливается.

Выделительная функция осуществляется секрецией потовых и сальных желез. Количество выделяемых через К. веществ зависит от пола, возраста, топографических особенностей К. (см. Сальные железы).

К. играет роль фильтра, препятствующего избыточному выделению воды из глубины на поверхность.

Пигментообразующая функция заключается в выработке пигмента меланина (см. каротин (см.).

Сосудистые кожные реакции. На состояние тонуса сосудов К. влияет кора головного мозга (эмотивная эритема или побледнение К., эритема, вызванная внушением). Нервные волокна, иннервирующие кровеносные сосуды К., делятся на адренергические и холинергические. На кровеносные сосуды постоянно оказывают регулирующее влияние нейрогуморальные факторы. Адреналин, норадреналин и гормон задней доли гипофиза действуют сосудосужающе, а гистамин, ацетилхолин, эстрогены и андрогены — сосудорасширяюще. Артериальное и капиллярное кровообращение зависит от функционирования Дермографизм), болевые, химические и др.— сужением или расширением их просвета. Интенсивность сосудодвигательных реакций в К. зависит от возраста человека, особенностей его нервной системы и других факторов.

В нормальных условиях большинство кровеносных сосудов К. находится в полусокращенном состоянии, скорость кровотока в капиллярах незначительна; она сильно изменяется в зависимости от местных и общих причин. В случаях расширения кровеносные сосуды дермы могут вместить до 1 л крови (депонирующая роль К.), их быстрое расширение может вызвать значительное нарушение кровообращения организма.

Участие кожи в терморегуляции организма весьма велико. Выработка тепловой энергии в организме поддерживается благодаря терморегуляции на определенном, необходимом для жизнедеятельности человека уровне, несмотря на колебания внешней температуры (см. Терморегуляция). На 80% теплоотдача происходит через К. путем лучеиспускания, теплопроведения и вследствие испарения пота. Жировая смазка поверхности К. и плохая теплопроводность подкожной жировой клетчатки препятствуют как избыточному поступлению тепла или холода извне, так и излишней потере тепла. Эта изолирующая функция понижается при увлажнении поверхности К. Физ. терморегуляция осуществляется как гуморальными, так и нервными механизмами. При повышении внешней температуры кровеносные сосуды расширяются, дебит крови увеличивается и теплоотдача усиливается, а повышенное потоотделение с последующим испарением пота отнимает значительное количество тепла. Под воздействием низких температур кровеносные сосуды К. суживаются, дебит крови уменьшается и соответственно ослабевает теплоотдача. Теплорегуляция — сложный рефлекторный акт, в к-ром участвует кора головного мозга (центры терморегуляции) и симпатическая в. н. с.; на нее оказывают также влияние центры сосудодвигательные, потоотделения и дыхания, гормоны надпочечников, гипофиза, щитовидной и половых желез. Температура К. зависит от времени суток, приема пищи, интенсивности пото- и салоотделения, мышечной работы и возраста человека. За сутки человек выделяет ок. 2600 калорий тепла (дети относительно больше). Местная температура К. в разных ее участках не одинакова (от 31,1 до 36,2°), наиболее высокая температура в кожных складках — до 37° в норме.

Роль кожи в обменных процессах весьма велика. Кроме газообмена, осуществляемого при кожном дыхании, в К. происходит межуточный углеводный, белковый, жировой, солевой и витаминный обмен. По интенсивности водного, минерального и углекислого обмена К. лишь незначительно уступает печени и мышцам. К. значительно быстрее и легче, чем другие органы, накапливает и отдает большое количество воды. Через К. выделяется воды вдвое больше, чем через легкие. Процессы метаболизма и кислотно-щелочного равновесия зависят от многих факторов, в т. ч. от питания человека (напр., при злоупотреблении кислой пищей в К. уменьшается содержание натрия).

К., особенно подкожная жировая клетчатка, является мощным депо питательных материалов, которые расходуются организмом в период голодания.

Кожная чувствительность и рецепторы кожи. К. является огромным рецепторным полем, посредством к-рого осуществляется связь организма с окружающей средой. К. участвует в различных рефлекторных реакциях — на холод, боль, высокую температуру и т. д., а также в подошвенном, пиломоторном и других рефлексах. Экстероцепторы К. воспринимают различные внешние раздражения, которые в виде нервного импульса передаются в ц. н. с. (см. Осязание) К. наиболее выражена на подушечках концевых фаланг пальцев рук, в К. наружных половых органов, в области сосков, где имеется наибольшее количество высокодифференцированных нервных окончаний. Ее вариантом, очевидно, является волосковая чувствительность К., возникающая при дотрагивании до волос и зависящая от раздражения сложного корзинчатого нервного сплетения волосяного фолликула. Сложными видами чувствительности являются чувство места (локализации), стереогностическое, двухмерно-пространственное и чувство раздельности (дискриминационная чувствительность).

Разные точки К. по-разному воспринимают одно и то же раздражение. Считают, что на 1 см² кожи находится 100—200 болевых точек, 12—15 холодовых, 1—2 тепловых и ок. 25 точек давления. Прежнее представление, что каждый вид ощущения возникает от раздражения строго специфического вида свободных или инкапсулированных нервных окончаний (чувство тепла — телец Руффини, холода — концевых колб Краузе, прикосновения — осязательных менисков в дисках Меркеля, осязания — осязательных телец Мейсснера, давления — пластинчатых телец Фатера — Пачини) подвергнуто сомнению. Большинство кожных рецепторов по своей функции поливалентно. Под влиянием различных факторов окружающей среды количество функционирующих чувствительных рецепторов может изменяться. Развивается адаптация, особенно к тактильным и температурным раздражениям. Адаптация к болевым раздражениям наиболее слабая.

Безусловные и условные кожные рефлексы играют важную роль в жизнедеятельности организма. У новорожденных имеются врожденные безусловные кожные рефлексы — сосательный и хватательный. Различают кожно-кожные рефлексы (раздражение и ответная реакция происходит на К.), мышечно-волосковый, сосудодвигательный безусловный — рефлекторный дермографизм (см.), сосудодвигательные реакции в ответ на внутрикожное введение адреналина, гистамина и др. К кожно-мышечным относят брюшной, кремастер-рефлекс, подошвенный рефлекс. Существуют также кожно-гальванический рефлекс, рефлекс на потоотделение. Импульсы, поступающие с кожных рецепторов, поддерживают нормальный тонус мышц. Кожно-мышечные рефлексы имеют большое значение в трудовой деятельности человека, особенно в автоматизации движений, точность которых вырабатывается в результате дифференцирования кожных и зрительных ощущений, сочетающихся с проприоцептивными, поступающими из мышц и сухожилий. Болевые раздражения К. сопровождаются изменением секреции гипофиза, повышенным выделением адреналина, торможением деятельности всего пищеварительного тракта, изменением биотоков мозга. Существуют также кожно-респираторные, кожно-сосудистые и другие кожно-висцеральные рефлексы. Хорошо известен рефлекторный зуд, возникающий не только при виде кровососущих насекомых, но даже при одном упоминании о них, условнорефлекторные эритема, «гусиная кожа». Такой же условнорефлекторный механизм лежит в основе кровоизлияний, волдырей и даже пузырей, вызываемых внушением.

БИОХИМИЯ

В коже содержатся структурные белки: коллаген, ретикулин, эластин и кератин. Коллаген сосредоточен в основном в дерме, составляя ок. 70% лишенной воды и жира К. (см. Кератины). В К. содержатся также продукты распада белка: мочевина, мочевая к-та, креатин и креатинин, аминокислоты, аммиак и др. Измерением количества этих веществ по остаточному азоту установлено, что в К. их содержится в три раза больше (до 150 мг%), чем в крови; особенно много их накапливается в патологически измененных участках К. при преобладании процессов распада. Значительную часть клеток кожи, как и других клеток организма (особенно их ядер), составляют нуклеопротеиды и нуклеиновые к-ты (ДНК и РНК). В коже ДНК и РНК содержатся гл. обр. в эпидермисе.

Из углеводов в К. содержатся Гепарин (см.) в коже образуется и накапливается в тучных клетках и играет большую роль в регуляции микроциркуляторных процессов.

В К. и на ее поверхности содержатся разнообразные липиды (см.). Нейтральные жиры составляют основную массу подкожной жировой клетчатки. В них преобладает самый легкоплавкий триглицерид — триолеин (до 70%), в связи с чем человеческий жир имеет наиболее низкую точку плавления (15°). Другие липиды (стерины, стероиды и фосфолипиды) содержатся в клетках эпидермиса и соединительной ткани, в стенках сосудов и в гладких мышцах, и особенно в секрете сальных желез. На поверхности К. липиды смешиваются: и образуют кожное сало.

Содержание воды в К. колеблется от 62 до 71%. К. богата ферментами, важнейшими из которых являются амилаза, фосфорилаза, альдолаза, дегидрогеназа молочной к-ты, дегидрогеназа янтарной к-ты, цитохромоксидаза, трансаминаза, аргиназа, липаза, тирозиназа и др. На минеральные составные части К. приходится от 0,7 до 1% сухого веса К., а в подкожной клетчатке — ок. 0,5% ее сухого веса.

К. является важным депо натрия, калия, кальция и других микроэлементов (см.). Натрий содержится гл. обр. в межклеточной среде в виде хлоридов, калий — в основном в протоплазме клеток. Фосфор находится в К. преимущественно в виде органических соединений — фосфолипидов, нуклеопротеидов, аденозинфосфатов и др. Сера входит в состав цистеина и метионина — аминокислот, участвующих в образовании кератина, и содержится преимущественно в роговом слое К., ногтях и волосах. Железо (до 1 мг%) находится в митохондриях и других органеллах клеток, где оно входит в состав окислительных ферментов (Пероксидаза, цитохромоксидаза и др.), обеспечивающих клеточное дыхание Железо может откладываться в К. в результате кровоизлияний.

Многие микроэлементы содержатся в К. в концентрации от нескольких мкг% до нескольких мг% . Для нормального состояния К. наиболее важное значение имеют медь, цинк, мышьяк, кобальт и некоторые другие микроэлементы, входящие в состав ферментов, витаминов или играющие роль активаторов биол, процессов. Так, напр., цинк участвует в реализации процесса возбуждения клетки. Малые дозы мышьяка стимулируют рост эпидермиса и волос. Кобальт входит в состав витамина В₁₂, активизирующего многие ферменты.

Функц, состояние К., в частности ее барьерная функция, тесно связаны с обменом веществ. Можно выделить несколько основных аспектов участия К. в обмене веществ организма: 1. Депонирование крови, лимфы, продуктов тканевого обмена, макро- и микроэлементов; благодаря тому что в К. временно задерживаются белковые метаболиты, ослабляется их токсическое действие на другие органы. 2. Освобождение организма от избытка воды, токсических метаболитов, что улучшает процессы терморегуляции, повышает барьерную, бактерицидную и другие функции. 3. В К. происходят отдельные этапы хим. превращения ряда веществ, находящихся в связи с обменными процессами, протекающими в других органах и тканях организма. 4. В К. образуется кожное сало, пот.

Нарушение в организме белкового обмена приводит к развитию подагры, амилоидоза, порфирии и других заболеваний с выраженными изменениями К.

Нарушение липидного обмена является причиной пиодермии (см.) и других заболеваний К.

Отклонения в активности ферментов отмечены при многих дерматозах: экземе, нейродермите, псориазе, грибовидном микозе и др.

На обмен веществ в К. оказывают влияние нервные и гормональные факторы. В возникновении кожных заболеваний большую роль играют нарушения регуляции биохимических процессов на клеточном и внутриклеточном уровнях. В частности, важным патогенетическим механизмом псориаза является нарушение клеточной регуляторной системы аденилциклаза — циклический аденозинмонофосфат.

Недостаток витамина А играет определенную роль в развитии ихтиоза, себореи, болезни Дарье, болезни Девержи, дистрофии ногтей и др. Недостаток витамина PP обусловливает развитие пеллагры с выраженными кожными поражениями, а витамина C — явления цинги с петехиями на коже. Патогенез нейродермита связывают с недостатком витаминов группы В, особенно витамина B6 и др.

В патогенезе некоторых кожных заболеваний имеют значение нарушения водного и минерального обмена. Значительные количества воды и хлористого натрия задерживаются в К. при пузырчатке и дерматите Дюринга. При гиперкальциемии, нередко сочетающейся с гипервитаминозом D₂, наблюдается кальциноз К. Процесс кальцификации К. связан со снижением обмена веществ в соединительной ткани, приводящим к понижению парциального давления двуокиси углерода и тем самым к уменьшению растворимости кальция в тканевой среде, который отлагается в тканях в форме углекислых и фосфорнокислых солей. Задержка воды и минеральных веществ в К. связана не только с местными нарушениями тканевой среды, но и с нарушениями нейрогуморальной регуляции водного и минерального обмена.

Сдвиги кислотно-щелочного равновесия (pH) играют большую роль в осуществлении бактерицидных функций К. Колебания pH кожи отражают активную реакцию всех ее слоев. В подкожной жировой клетчатке человека pH колеблется в пределах 6,9—7,4. Сосочковый слой дермы характеризуется слабощелочной (pH 7,4—7,6), шиповатый слой эпидермиса— слабокислой (pH 7,0— 6,7), роговой слой — достаточно кислой (pH 6,0—3,0) реакцией. pH поверхности К. у взрослых — 3,8— 5,6. У женщин pH кожи несколько выше, чем у мужчин. Кислую реакцию рогового слоя большинство авторов объясняет выделением пота и кожного сала. В подмышечных впадинах, пахово-бедренных складках пот имеет слабощелочную или слабокислую реакцию (pH 6,1—7,2). Выраженные сдвиги pH в сторону щелочной реакции способствуют возникновению бактериальных и грибковых заболеваний К.: пиодермитов, поверхностных микозов.

Помимо общих для организма биохим, процессов, в К. протекают присущие только ей превращения: образование кератина (см. Пот).

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОЖИ

Особенности кожи у детей

Морфология и физиология К. от рождения до полового созревания меняется довольно значительно, что накладывает отпечаток на особенности патологии К. в различные периоды детства. Изменение К. детей связано с ростом, дифференцировкой тканей, воздействием окружающей среды.

У новорожденных вес К. (с подкожной клетчаткой) составляет 17,7% веса тела, а поверхность ее равняется в среднем 0,25 м2, в 6—8 раз меньше поверхности К. взрослого. Рельефный рисунок треугольных и ромбических полей у детей до 1—2 лет слабо заметен, а рисунок гребешков и бороздок на ладонях и подошвах, на подушечках пальцев хорошо различается сразу после рождения. Цвет К. новорожденных красноватый (erythema neonatorum), через несколько дней может появиться желтушный оттенок, который исчезает к концу 2-й нед. У недоношенных детей желтушность держится дольше. К. в грудном возрасте и в течение первых лет жизни розовая, отличается бархатистостью, мягкостью. У детей белой расы нормальная пигментация К. устанавливается в течение первого года жизни, а у детей черной расы — через несколько дней после рождения. С возрастом меняется и цвет волос. У значительной части людей, родившихся блондинами, волосы темнеют, и наоборот.

В раннем детском возрасте толщина различных слоев К. в 1,5—3 раза тоньше, чем у взрослого. Толщина подкожной жировой клетчатки в течение первых 9 мес. жизни быстро увеличивается, затем (до пяти лет) постепенно уменьшается, достигая половины своей толщины на 9-м мес. жизни. В пубертатном периоде подкожная клетчатка начинает снова утолщаться.

Эпидермис и дерма с возрастом постепенно утолщаются и у 7-летнего ребенка мало отличаются по толщине от эпидермиса и дермы взрослого человека. Митотическая активность клеток базального слоя эпидермиса у детей выше, и отторжение роговых чешуек с поверхности К. происходит быстрее, чем у взрослых. Роговой слой рыхлый, легко ранимый; дерма богаче клеточными элементами и недифференцированными клетками соединительной ткани, коллагеновые пучки ее тоньше. В К. грудных детей содержится 80—82% воды; с возрастом количество воды постепенно уменьшается, гл. обр. за счет внеклеточной жидкости. Уменьшается гликоген в клетках шиповатого слоя. Нежнее становятся ретикулиновые волокна, увеличивается количество эластических волокон и усложняется их структура. У новорожденных кровеносные сосуды К. расширены, переполнены кровью, стенки их тонкие. С возрастом сеть кровеносных сосудов увеличивается, утолщаются стенки сосудов. У ребенка количество волос, сальных и потовых желез на единицу площади К. в 4—8 раз больше, чем у взрослых. На первом — втором году жизни происходит смена пушковых волос.

Сальные железы начинают функционировать еще во внутриутробном периоде, поэтому К. новорожденных покрыта сыровидной смазкой (vernix caseosa). Сыровидная смазка состоит из кожного жира, кератина, холестерина и гликогена. Сальные железы у новорожденных и детей первого года жизни крупные, усиленно функционируют. Уменьшение размеров сальных желез и снижение их функции начинается после первого года жизни ребенка, в связи с чем снижается защитная функция К. Вновь увеличивается активность сальных желез в период полового созревания.

Потовые железы новорожденных в морфол, и функц, отношении недоразвиты. Эккринные потовые железы начинают функционировать на 2—18-й день после рождения. Их секреторные трубки значительно короче, чем у взрослых. У новорожденных в К. подмышечных областей, лобка, вокруг ануса имеются и апокринные потовые железы, но не выяснено, когда они начинают функционировать. Апокринные потовые железы у детей первых месяцев жизни имеются и на туловище, с наличием их связана возможность возникновения в этом возрасте псевдофурункулеза (см. стафилококковая инфекция).

Сезонные колебания потоотделения у детей выражены меньше, чем у взрослых. Терморегуляция у новорожденных и детей раннего возраста несовершенна. Температура К. у детей первых месяцев жизни несколько выше, чем у взрослого, и отличается большой лабильностью. При потоотделении дети теряют больше тепла. К. детей раннего возраста больше проницаема для газов и различных веществ, поэтому дыхательная функция К. у этих детей имеет особенно важное значение. В целом обмен веществ в К. детей более интенсивный. У новорожденных pH на поверхности К. колеблется от 6,1 до 6,62, в возрасте от 1 года до 14 лет — от 5,2 (спина) до 5,9 (подошва). Защитные функции К. ребенка развиты слабее, чем у взрослого человека, что, очевидно, связано с тенденцией к ощелачиванию К., еще низкими бактерицидными свойствами К., тонкостью и ранимостью рогового слоя, а также меньшей способностью к выработке антител и гормонов.

Особенности кожи в зрелом и пожилом возрасте

Процессы инволюции К. начинаются на открытых участках кожного покрова, которые больше подвергаются воздействию различных факторов окружающей среды, обычно после 40 лет жизни и проявляются уменьшением толщины эпидермиса, гиподермы, длины фолликулов длинных волос, атрофией мелких сальных желез. Появляется тенденция к уплотнению и огрубению коллагеновых волокон. Пучки эластических волокон утолщаются, грубеют, местами склеиваются между собой или распадаются. В К. уменьшается количество кислых мукополисахаридов, гликогена (в волосяных фолликулах), снижается активность синтеза РНК, несколько увеличивается количество гликопротеидов.

После 50 лет эти изменения в К. усиливаются, начинаются и на закрытых ее участках. Количество нефункционирующих капилляров и артериол в К. постепенно нарастает. К 60 годам заметно истончение всех слоев К. (эпидермиса, дермы, гиподермы), обнаруживается уменьшение секреторных долей даже самых крупных сальных желез; многие коллагеновые волокна приобретают аргирофильные свойства; отмечаются значительные изменения эластических волокон. Гликопротеиды продолжают накапливаться, а кислые мукополисахариды — уменьшаться в различных структурах К. (за исключением эластических волокон), снижается синтез нуклеиновых к-т.

В возрасте после 75 лет все слои К. резко истончены, гиподерма во многих участках кожного покрова атрофируется полностью. В эпидермисе встречаются очаговые атипичные разрастания шиповатого слоя с накоплением пигмента. Роговой слой тонкий, разрыхленный, легко отторгается, однако физиол, отшелушивание замедлено, и в устьях волосяных фолликулов нередко отмечается скопление роговых пластин. Пигмент меланин в эпидермисе распределяется неравномерно. Значительным дистрофическим изменениям подвергаются сальные, потовые железы и волосы; количество их резко уменьшается. Caлоотделение составляет 30—50% максимального уровня. Рост волос замедляется, часть из них после выпадения не восстанавливается; может появиться облысение (см. Алопеция).

Снижается проницаемость стенок лимф, капилляров, уменьшается количество кровеносных сосудов. Стенки сосудов (в т. ч. глубокой сети) К. склерозируются, в сосудах образуются тромбы, наблюдается расширение вен К. В нервах также отмечаются выраженные дистрофические изменения, количество нервных окончаний уменьшается. Атрофическим изменениям подвергаются волокнистые структуры дермы, количество клеточных элементов резко уменьшается, увеличивается содержание солей, особенно калия и кальция, снижается количество холестерина. Изменяется реакция на механические, температурные и хим. раздражители; пиломоторный рефлекс выражен слабо, дермографизм не яркий, хотя реакция держится дольше, чем у молодых. К. становится менее пигментированной, а на отдельных участках отмечается гиперпигментация; на ощупь К. шероховатая, сухая. Рисунок треугольных и ромбических полей сглажен, а в глубокой старости на большей части поверхности тела исчезает; грубый рисунок К. (морщины), особенно на открытых местах, усиливается.

Большие изменения наблюдаются в нейрогуморальной регуляции функций К.: содержание адреналина, ацетилхолина, активность холинэстеразы в К. значительно снижены.

ГИГИЕНА КОЖИ

Гигиена К. является основой личной гигиены.

Состояние кожного покрова тесно связано с общим состоянием организма, условиями жизни, сан.-гиг. режимом и др. Неполноценное и недостаточное питание, неудовлетворительные сан. условия труда и быта способствуют возникновению многих дерматозов, особенно инфекционных и паразитарных.

Для профилактики кожных болезней большое значение имеют устранение вредных профессиональных факторов и бытовых вредностей, соблюдение правил техники безопасности и охраны труда на производстве, улучшение жизненных условий, строгий сан. надзор за коммунальными учреждениями (бани, прачечные, парикмахерские), сан. просвещение, профилактические осмотры детского и взрослого населения, оздоровление окружающей среды, обеспечение населения доступной и квалифицированной медпомощью.

Хорошее состояние К. поддерживается нормальной функцией жел.-киш. тракта, полноценным питанием. Даже небольшие нарушения желудочной секреции, а также гастриты, гепатиты, панкреатиты, колиты и другие заболевания жел.-киш. тракта приводят к нарушению всасывания из кишечника питательных веществ и усвоению их организмом, в том числе и К. Важную роль среди них играют витамины А, группы В, D, С, PP, недостаток которых приводит к появлению или обострению ряда кожных заболеваний (псориаз, экзема и др.). Исключение из пищевого рациона трудноперевариваемых жиров, консервов, копченостей, пряностей, вина, кофе, какао, шоколада, различных экстрактивных веществ способствует нередко нормализации ряда обменных нарушений в К. и улучшает течение многих дерматозов.

Хронические запоры поддерживают торпидное течение крапивницы, фурункулеза и др. Болезни печени нередко сопровождаются кожным зудом, крапивницей, экземой, расстройствами пигментации кожи и др.

Для очистки от внешних загрязнений, пота, избытка кожного сала, чешуек и микроорганизмов необходимо регулярное мытье К. При нормальной и жирной К. употребляют нейтральные туалетные мыла, при сухой — пережиренные (напр., глицериновое).

Общие ванны продолжительностью ок. 15 мин. при температуре воды 25°, помимо гиг. эффекта, оказывают тонизирующее, а при t° 25—30° — успокаивающее действие на организм. Наиболее хорошо удаляются пот, кожное сало, чешуйки, корки с поверхности К. при t° воды 34°— 37°. Ванны или душ в обычных условиях применяют еженедельно, а работающие на некоторых особых производствах (шахтеры, химики и т. п.) — ежедневно. Полезен также ежедневный душ без мыла водой комнатной температуры (20—25°).

К. лица и шеи следует умывать теплой водой; при тонкой сухой коже, особо чувствительной к солнечным лучам, атмосферным влияниям, следует избегать применения мыла, пользоваться мягкой водой — дождевой, кипяченой, дистиллированной или водопроводной водой с добавлением 1/4 чайн. л. гидрокарбоната натрия или 1/2 чайн. л. буры на 1 л. После умывания сухую или морщинистую К. полезно умеренно смазать питательным кремом, при жирной К. вместо умывания можно протирать лицо специальными лосьонами. После умывания, как и после общей ванны или душа, К. лица полезно ополоснуть холодной водой. Перед бритьем безопасной бритвой следует умываться горячей водой, а после бритья обсушить кожу и обтереть 0,5—1% салициловым спиртом. Руки необходимо мыть с мылом водой комнатной температуры; очень холодная вода сушит К., а горячая — обезжиривает. Вытирать К. следует насухо. Для смягчения сухую К. полезно смазать каким-либо питательным кремом для сухой кожи. К. ног (стопы, голени) моют 2—3 раза в неделю, летом чаще; область половых органов, промежность — ежедневно или через день перед сном. Ногти моют щеткой, подрезая их каждую неделю (не слишком коротко), подногтевое пространство очищают специальной ногтечисткой; периодически делают маникюр и педикюр. При этом эпонихий размягчают в горячей воде, затем отделяют его от ногтевой пластинки металлической лопаточкой и срезают ножницами.

Волосы на голове моют один раз в 5 (жирные) или 10 (сухие) дней. При сухих волосах полезно за 2 дня до мытья втереть в К. головы касторовое или репейное масло, а для мытья пользоваться дождевой, снежной или дист, водой либо смягчить ее, добавляя 1/2 чайн. л. нашатырного спирта на 1 л воды, мыло можно заменить яичным желтком (два желтка на стакан горячей, но не кипящей, воды взбивают и процеживают через тонкое сито). После мытья волосы просушивают полотенцем или теплым воздухом (аппаратом «Фен», к-рым не следует злоупотреблять во избежание пересушивания волос). В прическе всегда надо сохранять естественное направление волос, не следует их резко натягивать, что может привести к травматической алопеции. Гребенка должна быть с тупыми зубцами, не частая, пластмассовая, а щетка — с полукруглым расположением ворса — в середине длиннее, а по бокам короче. Если волосы очень сухие, то щетку можно слегка смазать перед причесыванием каким-либо растительным маслом. Горячая перманентная завивка вызывает ломкость волос, а холодная (химическая), кроме хрупкости,— выпадение волос и часто раздражение К. Ношение сетки для волос безвредно; длительное пользование париком не рекомендуется, т. к. это нарушает рост волос.

Грудным детям голову следует мыть через день, лучше детским мылом и вытирать досуха, волосы причесывать мягкой щеточкой.

Очень важна защита К. от мелких травм, которые служат входными воротами для гноеродной инфекции (пиодермия), путем использования спецодежды, защитных паст, специальных моющих средств. Особого внимания заслуживает защита К. от воздействия аллергизирующих веществ (эпоксидные смолы, соединения хрома и т. п.).

На К. благоприятное влияние оказывают умеренное воздействие солнечных лучей, свежий воздух, морские купания и другие водные процедуры. Они повышают стойкость К. к внешним раздражителям (см. Закаливание). Полезны занятия гимнастикой, спортом.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Осмотр К. и видимых слизистых оболочек — наиболее доступный и простой метод исследования К., его лучше проводить при естественном рассеянном освещении, температуре воздуха 18—20°. При осмотре обращают внимание на цвет К., ее рисунок, тургор, состояние пото- и салоотделения, волос, ногтей, а также на следы перенесенных дерматозов.

Лепра).

Температуру К. измеряют электротермометром (см. Вегетативные рефлексы).

Исследование поверхностных видов чувствительности (см.) проводится следующим образом: тактильной — легким прикосновением мягкой кисточки или кусочком ваты; болевой — уколом острой тонкой иглой; температурной — прикосновением одинаковых пробирок с холодной и горячей (не выше 50°) водой, а также с помощью термо-эстезиометра. Для выяснения состояния аксон-рефлекса производят поверхностный укол иглой только эпидермиса через каплю гистамина 1:1000 или 1% р-ра морфина; при сохранности нервных окончаний вызывается рефлекторная эритема, а при их повреждении она отсутствует. Аналогичные результаты дает наложение горчичника.

Для изучения функции нервной системы исследуют кожно-гальванический рефлекс, основанный на разности электрических потенциалов (см. Терморегуляция), различные кожные (брюшной, подошвенный и др.) рефлексы, проводят хронаксиметрию (см.). Мышечно-волосковый рефлекс вызывается проведением по К. рукояткой молоточка, после чего появляются небольшие фолликулярные возвышения («гусиная кожа»), держащиеся 5—10 сек. Этот рефлекс с чувствительных нервов на двигательные (сокращение гладких мышц, поднимающих волос) может возникнуть от холода, испуга и др.

Для исследования реактивности организма по показателям кожных сосудистых реакций используют электрофоретический метод (см. Электрофорез).

Сосудистые рефлекторные реакции изучают по характеру дермографизма. Сосудистые реакции исследуют путем введения в К. тех или иных медикаментов; интенсивность сосудодвигательных реакций — методом патергометрии; проницаемость сосудистых стенок — колориметрически, хим. и изотопными методами, а резистентность их пробой жгута (см. Капилляроскопия (см.) позволяет изучать состояние капилляров К.

Функц, состояние соединительной ткани кожи определяют пробой Лещинского — Кавецкого (скорость исчезновения пятна от введенного в кожу р-ра трипанового синего 1:5000 или на основании соотношения площади пятна сразу после инъекции 0,2 мл 0,25—0,5% р-ра и через 24 часа), пробой с конго красным, Тарноградского (скорость исчезновения пятна на месте внутрикожной инъекции аутокрови) и др. Аллергические диагностические пробы (см.) выявляют повышенную чувствительность К. к различным аллергенам. Определение физиол, шелушения основано на учете времени, необходимого для исчезновения анилиновой краски, нанесенной на К. Фотометрически можно количественно определить быстроту отшелушивания окрашенных чешуек рогового слоя. С помощью метода определения «болевого времени» по С. К. Розенталю, основанного на быстроте всасывания хлороформа, можно судить о толщине рогового слоя. Рентгенография выявляет участки обызвествления К. Нередко используют такие лаб. методы исследования, как бактериоскопические микробиологический, гистологический, гистохимический, цитологический.

В суд.-мед. практике и генетических исследованиях используют также дактилоскопию (см. дерматоглифику (см.).

ПАТОЛОГИЯ

Вследствие нарушения крово- и лимфообращения в К. могут возникать гиперемия, анемия (ишемия), отек и кровоизлияния.

Гиперемия бывает активная (артериальная) и пассивная (венозная). При активной гиперемии К. ярко-красная, горячая, с повышенным дебитом крови и усиленным обменом. Такая Цианоз) кожа синюшная, холодная, с пониженным дебитом крови и ослабленными обменными процессами. При диаскопии гиперемия исчезает.

Ишемия — результат спазма или облитерации (эмбол, тромб) артериол с резким сокращением или прекращением дебита крови и обменных процессов. К. бледная, холодная. Нередко фаза анемии сменяется реактивной гиперемией, напр, после прекращения действия холода. Иногда спазм артерий может маскироваться расширением венозных сосудов и капилляров.

Отек К. вызывается интоксикацией, нарушением трофики, лимфо- и кровообращения и т. д. Кожа напряжена, блестяща, белесовата, тестообразной консистенции, при надавливании на нее пальцем остается углубление, объем ее увеличен. Скоропроходящий отек сосочкового слоя дермы обусловливает образование на К. уртикариев (см. Волдырь).

Кровоизлияние — скопление крови в К. вследствие разрыва или повышения проницаемости стенок кровеносных сосудов. При этом вначале К. краснеет, затем становится фиолетовой, синей, зеленой и желтой из-за распада гемоглобина. Обильные мелкие кровоизлияния именуются петехиями (см.), более крупные — экхимозами, обширные — sugillatio, линейные — vibices.

Атрофия К.— врожденный или приобретенный патол, процесс, обусловленный общими или местными причинами и выражающийся истончением всех слоев К., исчезновением эластических волокон, сально-волосяных фолликулов и потовых желез. Атрофическая К. суха, тонка, красно-фиолетового цвета, легко собирается в складку, очень легко ранима и плохо регенерирует. Граница между эпидермисом и дермой сглажена (см. Атрофия кожи).

Гипертрофия К.— увеличение объема всех составных частей К., напр, при Ксантома).

Наиболее часто наблюдается воспаление К., поражающее либо всю К. вместе с ее придатками, либо тот или иной слой ее или только волосяные фолликулы (см. Дерматиты) или хронический с преобладанием пролиферативных и инфильтративных процессов.

В эпидермисе воспалительные изменения бывают паренхиматозными (образование перинуклеарной вакуоли и оттеснение ядра к периферии клетки), в виде интерстициального или межклеточного отека (см. Паракератоз).

При медленно развивающемся ацидозе образуется межклеточный отек — спонгиоз, проявляющийся многокамерными пузырьками (см. рубца (см.).

Часто воспаление К. сопровождается развитием гнойного экссудата, образующего пустулы (см.).

При продуктивном воспалении происходит формирование клеточного инфильтрата, образующего дермальную Панникулит).

Воспаление К. может возникнуть в результате элективной (избирательной) повышенной чувствительности к строго определенному антигену (см. Аллергия), или оно не специфично и вызывается любым сильным раздражителем.

В К. происходят также дистрофические процессы. Различают быструю (некроз), медленную (некробиоз) гибель ткани, гангрену (см.), вызванную анаэробами; дистрофию, к-рая может быть коагуляционной, зернистой, гиалиновой, амилоидной, роговой, слизистой и др.

Состояние К. связано с состоянием всего организма. Нефропатии нередко сопровождаются «кожной уремией», обусловленной азотемией, оксалемией, задержкой мочевины; фокальная инфекция (в миндалинах, зубах и др.) может быть причиной ряда дерматозов, а устранение ее приводит к их излечению. Частым фоном для возникновения и развития экземы, крапивницы, нейродермита, круговидного выпадения волос служат нейровегетативные расстройства. После психических травм нередко появляются высыпания красного плоского лишая, псориаза; описаны психогенные дерматозы (см. гирсутизм (см.), усиление пигментации; болезни поджелудочной железы — упорный фурункулез и др.

Неблагоприятное влияние на К. может оказать прием некоторых медикаментов — сульфаниламидных препаратов, йода и др., воздействие атмосферных факторов (длительная инсоляция, ветер, холод и т. п.), механические, физ., хим. вредности. Застойные явления в системе кровообращения способствуют возникновению варикозных язв (см.) и др.

Разнообразие воздействующих на К. факторов, патологических процессов в К., сложность ее морфол, структуры и широкий диапазон выполняемых функций обусловливают большое разнообразие кожных болезней, насчитывающих ок. 2 тыс. различных форм, классификация которых окончательно не разработана (см. Дерматозы).

Большая группа поражений К. обусловлена наследственными факторами или является врожденным пороком развития плода в результате неблагоприятных воздействий в процессе эмбриогенеза (внутриутробные интоксикации, инфекции, нарушения кровообращения и др.). Наследственные заболевания кожи разнообразны; их классификация продолжает совершенствоваться (см. Генодерматозы).

Пороки развития К., обусловленные генетическими факторами, отличаются большим разнообразием; нередко они носят семейный характер. Врожденные уродства и аномалии развития организма, не связанные с генетическими факторами, более редки. Некоторые из них обусловлены повреждениями плода, вызванными амниотическими нитями, перетяжками и сращениями. Часть пороков развития К. представляют собой абортивные проявления более сложных врожденных дефектов: плавательные перепонки — абортивная форма лимфангиома (см.).

Большую группу составляют заболевания, вызванные повреждением К.— механическим (см. Дерматит).

В условиях производства возможно воздействие факторов, приводящих к развитию профессиональных повреждений и болезней К. Разнообразны группы заболеваний К., обусловленных различными инф. и паразитарными агентами (см. сифилис (см.).

В основе поражений К. воспалительного характера могут лежать аллергические реакции организма, изменения нервной, эндокринной систем и др. (см. Ксантоматоз и др.).

Патол, процессы в К., связанные преимущественно с отдельными морфол. структурами кожи,— см. Сальные железы.

Морфологические элементы кожных сыпей делятся на первичные и вторичные. Первичные элементы возникают на внешне нормальной К. как первые видимые проявления патол, процесса, а вторичные морфол. элементы развиваются обычно на базе предшествовавших первичных. Это деление в известной мере условно, ибо существуют переходные формы. Основные первичные морфол, элементы: пятно, волдырь, пузырек, пузырь, пустула, папула, бугорок, узел. Вторичные морфол, элементы: гипер- и гипопигментация, экскориация, трещина, эрозия, язва, корка, рубец, чешуйка, атрофия, лихенификация, вегетация. Каждому элементу свойственна определенная гистол, структура. Без знания морфол, элементов невозможна диагностика кожных заболеваний.

Отдельные элементы кожных сыпей — см. также статьи по названию этих элементов (напр., Узел и др.).

Опухоли кожи

В К. встречаются опухоли различного генеза, морфол, строения и течения. Многие пороки развития К. не всегда можно отличить от истинных доброкачественных опухолей, т. к. между ними существуют переходные формы. Бывают опухоли, характерные только для К. Особенность опухолей К.— их нередкая первичная множественность; кроме того, для К., по-видимому, более, чем для других органов, характерны опухоли, занимающие промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными, т. е. отличающиеся местнодеструирующим ростом без выраженной склонности к метастазированию (особенно базалиома, а также выбухающая дерматофибросаркома Дарье — Феррана) или длительным и, как правило, доброкачественным течением, хотя морфологически эти формы в различных современных классификациях часто относят к раку in situ (напр., болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра).

Из злокачественных опухолей К. наиболее часто встречаются рак К. и меланома (в основном развивающаяся на месте пигментных невусов); редко встречаются саркома и ее разновидности, а также некоторые другие опухоли. В заболеваемости большое место занимает базалиома.

Согласно данным ЦСУ (1973), в 1965—1970 гг. в СССР число ежегодно вновь выявляемых больных злокачественными опухолями К. (включая базалиому) составляло от 19.1 до 20,1 больных на 100 тыс. населения; в общей структуре онкол, заболеваемости больные злокачественными опухолями К. составляли 11.1 — 11,4 чел. на 100 больных злокачественными опухолями всех локализаций. Смертность от злокачественных опухолей К. значительно уступает смертности от опухолей других локализаций.

Классификация

В связи с разнообразием опухолей К., сложностью их строения, спорностью гистогенеза многих из них, а также разнообразием терминологии, затрудняющим систематизацию, общепринятой их классификации нет. Почти каждая опухоль К. имеет несколько синонимов, иногда разные опухоли описывают под одним названием. Так, напр., разноречивы определения терминов «эпителиома» и «папиллома», однако эти термины продолжают использовать в разных значениях. В отношении образований, характеризующихся неправильным формированием элементов К., также имеются разные мнения. В связи с этим А. К. Апатенко (1971) считает наиболее целесообразным пользоваться термином «порок развития», или «гамартия», а при наличии истинного опухолевого роста, возникающего на основе неправильно сформированных тканей, термином «гамартома», или «дисэмбриогенетическая опухоль».

Клинически обычно различают две основные группы: доброкачественные и злокачественные опухоли. Против такого разграничения нередко возражают, поскольку существует много процессов, пограничных с опухолевыми. Одна из первых классификаций эпителиальных опухолей К. принадлежит Й. Ядассону (1914); предлагали классификации Ж. Дарье (1930), H. Н. Петров (1912), И. Ф. Пожариский (1923), М. Ф. Глазунов (1947) и др.

Основываясь на клин.-морфол, классификациях, предложенных А. К. Апатенко (1973) и Левером (W. F. Lever, 1967), можно считать наиболее правильным деление опухолей К. на следующие основные группы (по признаку ткани, из к-рой они развиваются): 1) эпителиальные опухоли: а) из эпидермиса, б) из придатков К. и их эмбриональных зачатков, в) комбинированные эпителиальные опухоли; 2) соединительнотканные опухоли; 3) сосудистые опухоли; 4) мышечные опухоли; 5) опухоли подкожной клетчатки; 6) опухоли нервов кожи; 7) пигментные опухоли; 8) метастатические опухоли.

Эпителиальные опухоли, как и опухоли других тканей, по клин, течению делятся на доброкачественные, опухоли с местно деструирующим ростом и злокачественные. Вопросы их классификации и гистогенеза особенно затруднены и противоречивы, поскольку в этой группе опухолей особенно трудно, а нередко и невозможно бывает провести четкую грань между истинными доброкачественными опухолями и пороками развития эпидермиса. Чтобы избежать терминол. путаницы, А. К. Апатенко предложил гистогенетическую классификацию эпителиальных опухолей и пороков развития (табл. 1).

Часто встречающаяся доброкачественная эпителиальная опухоль папиллома по гистогенезу и морфол, строению занимает промежуточное положение между опухолью, пороком развития (папилломатозный невус) и опухолеподобным разрастанием эпидермиса, возможно, вирусного происхождения (см. кератоакантома (см.) трудно отличима клинически и гистологически от плоскоклеточного рака К.; однако выраженная склонность к самопроизвольной инволюции заставляет многих авторов рассматривать ее как своеобразную псевдоопухолевую пролиферацию эпидермиса (псевдоэпителиоматозная гиперплазия).

Болезнь Боуэна гистологически представляет собой carcinoma in situ, хотя клинически характеризуется сравнительно доброкачественным течением (см. Боуэна болезнь).

Из эпидермальной кисты (см. Эпителиома), а также плоско-клеточный рак.

Эпидермальной опухолью с местнодеструирующим ростом является базалиома (см.). Наиболее частая разновидность базалиомы — поверхностная форма — клинически характеризуется резко очерченными эрозивными, почти не возвышающимися над уровнем кожи экземоподобными очагами, довольно часто первично-множественными. Поверхностная базалиома чаще локализуется на закрытых участках кожного покрова (нередко у лиц молодого и среднего возраста) и характеризуется доброкачественным многолетним течением с ничтожно выраженным местнодеструирующим ростом, иногда с самопроизвольным рубцеванием. В связи с этими особенностями многие авторы уже давно стали рассматривать поверхностную базалиому как проявление своеобразного системного порока развития, они предложили названия «невоидная базально-клеточная карцинома», «базально-клеточный невус», «синдром базально-клеточного невуса». При множественных базалиомах, в т. ч. поверхностных, нередко обнаруживают пороки развития скелета — кисты нижней челюсти, аномалии ребер и др.

В 1960 г. амер. дерматологи Горлин и Гольтц (R. J. Gorlin, R. W. Goltz) описали синдром, характеризующийся сочетанием множественных невоидных базалиом и пороков развития, преимущественно костной системы (встречаются также расширенные носовые ходы, агенезия corpus callosum, кифосколиоз и др.). Наблюдения за больными с синдромом Горлина — Гольтца дали основание полагать, что этот синдром обусловлен аутосомно-доминантным наследственным расстройством (плейотропный ген) с умеренной пенетрантностью. Отнесение множественных базалиом при синдроме Горлина — Гольтца к невоидным образованиям не противоречит нек-рым современным гипотезам генеза базалиомы вообще.

Злокачественной эпителиальной опухолью является рак кожи, который нередко развивается из так наз. предраковых поражений кожи. В результате накопления клин, и морфол. данных из некогда обширной группы предрака К. исключены болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра, которые на основании морфол, структуры следует трактовать как рак in situ, а также те заболевания и опухоли, при которых малигнизация практически не наблюдается или происходит столь редко, что нет оснований относить их к предраковым заболеваниям (таковы, в частности, папилломы кожи, в г. ч. ороговевающие). Из соображений рациональной леч. тактики целесообразно включить в группу предрака кожи также ряд предмеланомных болезней и невусов. По существу, единственным облигатным предраковым заболеванием кожи является пигментная ксеродерма (см. Ксеродерма пигментная). Сущность этого Врожденного дерматоза состоит в генетически детерминированной гиперчувствительности кожи к УФ-облучению, к-рое в обычных для остальных людей дозах действует как надпороговый, облигатный физ. канцероген.

Факультативным предраком К. с высокой вероятностью малигнизации являются поздние рентгеновские язвы — трудно заживающие язвы с очагами атрофии и телеангиэктазиями, обычно развивающиеся спустя много лет после лучевого воздействия. На месте лучевых язв ча

ще развивается плоскоклеточный рак К., много реже — базалиома (обычно множественные опухолевые очаги). Такие процессы могут развиваться у больных после воздействия ионизирующего излучения (напр., несчастного случая на производстве, у пострадавших после взрыва атомной бомбы в Нагасаки и Хиросиме).

К факультативному предраку К. с малой вероятностью развития малигнизации можно отнести мышьяковые Рак). Плоскоклеточный рак К. может проявляться солитарный, реже множественными опухолевыми образованиями; последние характерны для рака, развившегося на очагах пигментной ксеродермы и некоторых других предраковых дерматозов.

Клинически различают две основные формы плоскоклеточного рака К.— язвенно-инфильтрирующую и папиллярную. Язвенно-инфильтрирующая форма начинается с гладкого узелка, постепенно увеличивающегося в размерах и изъязвляющегося с образованием вялотекущей кратерообразной язвы с приподнятыми краями, часто покрытой толстой коркой (цветн. рис. 1). Папиллярная форма характеризуется папилломатозными, иногда фунгозными разрастаниями (экзофитная опухоль бугристо-сосочкового вида), обычно более быстрым течением процесса с развитием метастазов и кахексии. Рост опухоли происходит как в глубину, так и кнаружи с вовлечением в процесс окружающих тканей.

В СССР принято подразделять рак К. на четыре стадии: I стадия — опухоль или язва не более 2 см в диаметре, ограниченная собственно дермой, подвижная, без метастазов; II стадия — опухоль или язва более 2 см в диаметре, прорастающая всю толщу К., без распространения на подлежащие ткани, в ближайших регионарных лимф, узлах может быть один подвижной метастаз; III стадия: а) значительных размеров ограниченно подвижная опухоль, проросшая всю толщу К, и подлежащие ткани, но не перешедшая на кость или хрящ, без определяемых метастазов; б) такая же опухоль или меньших размеров, но при наличии множественных подвижных или одного малоподвижного метастаза; IV стадия: а) опухоль или язва, широко распространившаяся по коже, проросшая подлежащие мягкие ткани, хрящ и кость; б) опухоль меньших размеров при наличии неподвижных регионарных или отдаленных метастазов.

Рак кожи развивается преимущественно в возрасте 50—70 лет; локализуется, как правило, на открытых участках кожи, гл. обр. на лице, но может возникать и на других участках, особенно на местах язвенных или рубцовых изменений. Течение процесса, как правило, торпидное, метастазы в регионарные лимф, узлы (реже гематогенные) развиваются поздно и у небольшого числа больных.

Рак, исходящий из придатков К., может быть малодифференцированным и недифференцированным, имеющим различные дифференцировки (пилоидную, железистую, сальную). Если такие дифференцировки выражены неотчетливо, процесс неотличим от плоскоклеточного эпидермального рака (особенно при раке волосяного фолликула). Рак придатков К., как правило, протекает тяжелее, чем рак, развивающийся из эпидермиса, и чаще дает метастазы во внутренние органы.

Из придатков кожи (волосяные фолликулы, сальные и потовые железы и их эмбриональные зачатки) наряду с пороками их развития могут образоваться разнообразные опухоли. Наиболее многочисленная группа доброкачественных опухолей, развивающихся из потовых желез и их эмбриональных зачатков.

Сирингоаденома — доброкачественная опухоль, связанная с протоком потовой железы, впервые описана в 1893 г. Эллиотом (G. Т. Elliot). Различают сосочковую и тубулярную сирингоаденому (см.). Сосочковая сирингоаденома обычно локализуется на волосистой части головы, иногда и на других участках кожи, развивается с рождения или в раннем детстве, тубулярная — в зонах расположения апокринных потовых желез. Злокачественным аналогом сирингоаденом является рак кожи, исходящий из потовых желез.

Гидраденома — малоизученная доброкачественная опухоль выводных протоков потовых желез с железистой дифференцировкой и выраженной секрецией опухолевых клеток. Гистологически различают сосочковую разновидность, светлоклеточную (из крупных светлых гликогенсодержащих клеток), гидраденому типа смешанной опухоли и железисто-кистозную. Рост опухоли обычно медленный. Сосочковая разновидность встречается наиболее редко, гл. обр. у женщин в коже наружных половых органов, в области ануса. Светлоклеточные гидраденомы локализуются в любой части тела, гидраденома типа смешанной опухоли — в коже головы, железисто-кистозные гидраденомы — чаще в области расположения апокринных потовых желез.

Доброкачественными опухолями потовых желез являются также эккринная спираденома (см. Цилиндрома), а также эккринная порома — редко встречающаяся малоизвестная доброкачественная опухоль, связанная с внутриэпидермальным отделом выводного протока потовой железы. Она локализуется чаще на подошвах, клинически представляет собой плоское образование (реже на ножке) бледно-розового или темно-красного цвета, безболезненна, при травмировании может изъязвляться.

К порокам развития выводных протоков потовых желез относят сирингому; однако некоторые авторы считают ее доброкачественной опухолью. Это чаще множественные узелки мягкой консистенции, диам. 1—2 см, обычно локализующиеся в области век, на груди, животе, шее. Микроскопически сирингома характеризуется наличием в дерме мелких кист, выстланных двухслойным эпителием. С одной или с двух сторон кист определяются как бы тяжи, которые, постепенно истончаясь, образуют типичные для сирингомы структуры — кисты «с хвостиками». Встречаются кисты, выстланные эпителием, напоминающим эпителий выводных протоков потовых желез, а также кисты, выстланные плоским эпителием. В просветах кист обнаруживаются большие количества слизи и гликогена. Сирингома нередко сочетается с доброкачественными опухолями кожи, обнаруживается при болезни Дауна.

Базалиома, развивающаяся из потовой железы, характеризуется железистой дифференцировкой (так наз. аденоидная базалиома; цветн. рис. 2).

Рак потовой железы бывает дифференцированным и недифференцированным.

Наряду с пороками развития волосяного фолликула и его эмбрионального зачатка наблюдаются доброкачественные опухоли — Трихобазалиома). Наблюдается рак волосяного фолликула (малодифференцированный и недифференцированный).

Встречается также (крайне редко) доброкачественная опухоль — истинная аденома сальной железы; чаще под этим названием описывают порок развития — аденомы типа Прингла (см. Аденома сальных желез). Из сальной железы может развиваться базалиома и рак сальной железы.

Комбинированные опухоли из элементов эпидермиса, придатков К. и их эмбриональных зачатков могут быть доброкачественными и злокачественными. К комбинированным порокам развития некоторые авторы относят трихоэпителиому и аденому сальных желез типа Прингла. Доброкачественными комбинированными опухолями являются, по А. К. Апатенко, эпителиомы и аденомы кожи сложного строения, исходящие из придатков кожи и имеющие различные дифференцировки. Базалиома этого генеза характеризуется двумя или несколькими дифференцировками. Встречается рак придатков кожи с различными дифференцировками (пилоидной, железистой и др.).

Соединительнотканные опухоли. Наиболее многочисленна и разнообразна группа нозол, форм доброкачественных соединительнотканных (фиброзных) опухолей К., хотя вопросы их генеза окончательно не разрешены и классификация не разработана. Наиболее характерной опухолью этой группы является фиброма (см. дерматофиброма (см.).

Обычно к фибромам К. относят группу опухолей, обозначаемых К. М. Ниеми (1973) как доброкачественные фиброгистиоцитарные опухоли К. Основной опухолью этой группы А. К. Апатенко считал гистиоцитому (см.).

М. Ф. Глазунов различал четыре основные гистол, формы ангиофибром — простую, липидную, сидеротическую и комбинированную. А. К. Апатенко (1973) предложил деление всех доброкачественных фиброгистиоцитарных опухолей К. на 8 вариантов: 5 вариантов ангиофибромы (к перечисленным, по М. Ф. Глазунову, формам добавляется ангиоматозная форма), собственно дерматофиброма, являющаяся, по мнению А. К. Апатенко, исходом ангиофибромы, гистиоцитома и ретикулогистиоцитома. Однако Левер (W. F. Lever, 1967) считал, что, поскольку множественные варианты ретикулогистиоцитомы иногда подвергаются спонтанной инволюции, возможно, это своеобразная ретикулогистиоцитарная гранулема.

К. М. Ниеми (1973) считает, что дерматофиброма и гистиоцитома являются различными типами доброкачественных фиброгистиоцитарных опухолей К., что основано на гистол., гистохим, и клин, данных. К редким формам доброкачественных фиброгистиоцитарных опухолей кожи К. М. Ниеми относит атипичную фиброксантому, юношескую ксантогранулему, ретикулогистиоцитому и ксантому (см.), хотя лишь первую из них можно считать истинной доброкачественной опухолью.

Злокачественной соединительнотканной опухолью К. является редко встречающаяся саркома К. В прошлом различали веретенообразноклеточные и круглоклеточные формы саркомы К.; современные авторы первую форму рассматривают как фибросаркому, вторую — как проявление системных опухолевых заболеваний кроветворных органов на коже (см. Фибросаркома (см.) почти всегда развивается из подкожной клетчатки или фасции К. В большинстве случаев это солитарные узлы плотной консистенции, К. над ними не изменена; по мере роста опухоли цвет К. изменяется до синюшно-красного, узел быстро увеличивается, иногда развивается изъязвление. Наблюдаются отдаленные метастазы, чаще в легкие; регионарные лимф, узлы поражаются редко.

Своеобразной соединительнотканной опухолью К. является сравнительно редко встречающаяся выбухающая дерматофибросаркома, характеризующаяся медленным, иногда скачкообразным ростом и обычно достигающая значительных размеров; типичным для этой опухоли является упорное рецидивирование после хирургического иссечения; метастазирование происходит относительно редко (см. Дерматофибросаркома выбухающая).

Сосудистые опухоли. Строение сосудистых опухолей К. не отличается от строения этих опухолей в других органах. Гемангиома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из кровеносных сосудов на основе врожденного порока развития сосудов, выявляется обычно с рождения ребенка (см. Гемангиома).

Некоторые авторы к капиллярным гемангиомам относят пиогенную гранулему — ограниченное опухолевидное разрастание, нередко с кратерообразным центром, клинически она может симулировать плоскоклеточный рак К. и реже язвенную базалиому (см. Гранулема пиогенная).

Гломусные опухоли — новообразования, развивающиеся из различных элементов сосудистых гломусов, а также хеморецепторных телец. Собственно гломусные опухоли — гломусангиомы — развиваются из артериовенозных анастомозов. Клинически это солитарные или реже множественные узелки плотноватой консистенции, диам. 5—8 мм, в редких случаях — до 1,5 см (см. Гломусные опухоли).

При системном Ослера—Рандю болезнь).

В К. встречается опухолевидное образование, характеризующееся наличием в дерме эктазии капилляров, в эпидермисе — участков акантоза, гиперкератоза и истончения эпителия (см. Ангиокератома). Клинически это узелки на тыле пальцев диам, до 1 см, поверхность их шероховатая, бородавчатая, цвет темнокрасный.

Лимфангиомы — доброкачественные опухоли лимф, сосудов К., наблюдаются в трех формах: капиллярной, кистовидной и кавернозной (см. Лимфангиома).

Злокачественные сосудистые опухоли К. встречаются редко.

Гемангиоперицитома — опухоль, образованная множеством капилляров, окруженных веретенообразными и круглыми клетками — перицитами; дифференцированная форма часто обладает местнодеструирующим ростом и является потенциально злокачественной; недифференцированная форма является злокачественной опухолью (см. Стюарта — Тривса синдром) или хрон, рецидивирующей рожи со слоновостью.

Мышечные опухоли. В коже находятся только гладкие мышцы, поэтому все мышечные опухоли имеют структуру лейомиом (гистологически характерно переплетение пучков волокон гладких мышц с пучками коллагеновых волокон). Для К. характерны множественные лейомиомы, развивающиеся из мышц, поднимающих волос, из мышц стенки сосудов К. (ангиолейомиомы), а также так наз. дартоидные лейомиомы, развивающиеся из мышечной оболочки мошонки, половых губ и мышц сосков молочных желез (см. Лейомиома, лейомиомы кожи). Почти все лейомиомы К. болезненны, особенно при давлении, пальпации; при охлаждении они становятся более плотными. Иногда наблюдают близкие к злокачественным варианты лейомиом К. с местнодеструирующим ростом и повторными рецидивами после удаления.

Злокачественная опухоль — лейомиосаркома наблюдается в К. очень редко; она характеризуется кровоточивостью при травмировании и склонностью к изъязвлению, иногда достигает значительных размеров; довольно часто метастазирует в регионарные лимф, узлы (см. Лейомиосаркома).

Опухоли подкожной клетчатки. Наиболее распространенной доброкачественной опухолью, развивающейся из подкожной клетчатки, является липома. Она проявляется чаще солитарным подкожным узлом мягкоэластической или умеренно плотной консистенции, сравнительно подвижным, кожа над ним не изменена или слегка гиперемирована. Узел медленно увеличивается, достигая иногда значительных размеров — до 10 см и больше. Ангиолипомой и фибролипомой принято называть липомы со значительным сосудистым или соединительнотканным компонентами (см. Липома).

Редко встречающимся вариантом множественных липом (обычно у пожилых тучных женщин) является так наз. множественный болезненный липоматоз (см. Деркума болезнь). Близок к липомам так наз. поверхностный липоматозный невус, проявляющийся несколькими безболезненными мягкими узелками, очень медленно увеличивающимися и локализующимися преимущественно в области ягодиц, обычно у детей.

Гибернома, или атипичная липома,— редкая доброкачественная опухоль — клинически неотличима от липомы; локализуется в тех местах, где находится бурый жир: в подкожной клетчатке шеи, подмышечной, межлопаточной областях, в забрюшинном пространстве, средостении (см. Гибернома).

Редко встречающейся злокачественной опухолью является липосаркома (см.), к-рая проявляется диффузной узловатой инфильтрацией подкожной клетчатки; метастазирует обычно в печень и легкие.

Опухоли нервов кожи. Доброкачественные опухоли: невринома и и нейрофиброма. Они различаются преимущественно гистологически. нейрофиброме (см.) обнаруживаются так наз. тельца Верокаи — небольших размеров нежно волокнистые образования, лишенные ядер; вокруг них имеются клетки, расположенные в виде частокола. Обнаруживаются также волокна, складывающиеся в пучки, которые образуют вихреобразные и концентрические структуры; в невриноме эти волокна окрашиваются пикрофуксином в желтый цвет, в нейрофиброме — в розовый или красный.

Клинически эти опухоли проявляются солитарными или множественными подкожными узелками размером с чечевицу умеренно плотной консистенции, покрытыми неизмененной или слегка атрофичной кожей синюшного или коричневатого цвета.

Исключительно редко наблюдается злокачественный вариант невриномы — так наз. злокачественная невринома (шваннома).

Множественный нейрофиброматоз, или болезнь Реклингхаузена,— наследственное заболевание с аутосомно-доминантным характером наследования (см. Нейрофиброматоз); в редких случаях отдельные нейрофибромы при болезни Реклингхаузена подвергаются злокачественному превращению.

Пигментные опухоли. Меланома — злокачественная опухоль, может быть первичной, развивающейся на предварительно не измененной коже (так наз. меланома de novo; цветн. рис. 3), но значительно чаще меланома бывает вторичной, развивающейся на месте пигментных невусов. В большинстве случаев меланома развивается из меланоцитов, находящихся в базальном слое (см. Меланома).

К облигатному предмеланомному заболеванию К. относят меланоз Дюбрeя (см. Меланоз), рассматриваемый нек-рыми авторами как меланома in situ.

Факультативным предмеланомным состоянием К. можно считать пограничный пигментный невус, причем наблюдения дают основания полагать, что одним из факторов развития на его месте меланомы может быть травма невуса, в т. ч. случайный хирургический разрез и удаление невуса электрокоагуляцией, криодеструкцией.

Меланома может развиться (редко) на фоне других пигментных невусов: синего (голубого) невуса, невуса Ота (встречается почти исключительно у японцев, калмыков, бурят), гигантского пигментного невуса (см. Невус).

Метастатические опухоли кожи — это метастазы злокачественных опухолей другой локализации.

В кожу может метастазировать раковая опухоль различных внутренних органов, что составляет, по данным И. Э. Теплицкого (1973), 0,53% метастазов в другие органы. Метастазы в кожу исходят из опухоли молочной железы (более половины больных), желудка, почек (гипернефроидный рак), легких, яичников, толстой кишки и других органов. Метастазы (единичные или множественные) могут локализоваться на всех участках кожного покрова, но чаще поражается кожа груди. В 25% случаев метастазы в К. предшествуют выраженным клин, проявлениям первичной опухоли внутреннего органа и, следовательно, могут быть первой причиной обращения за врачебной помощью.

Клинически принято различать три основные разновидности метастатического рака К.: узелковая — наиболее частая разновидность (единичные или множественные узелки на поверхности К. или глубоко в дерме, округлой или полусферической формы, обычно слабо подвижные, часто с небольшим изъязвлением в центре, покрытые неизмененной или гиперемированной К.; цветн. рис. 4); склерозирующая (напряженные узелки, расположенные в виде полосок, которые, постепенно сливаясь, образуют плотные склеродермоподобные бляшки, достигающие диам. 20—30 см,— так наз. панцирный рак, характерный для метастаза рака молочной железы, особенно в К. передней грудной стенки); рожистоподобная (отечноэритематозные, обычно болезненные бляшки разных размеров и локализации).

Принципы диагностики опухолей кожи

Как клин., так и морфол, диагностика опухолей К. иногда значительно затруднена из-за сложности строения и разнообразия новообразований, трудности разграничения пороков развития, доброкачественных и злокачественных опухолей кожи. Поэтому всегда необходимо проводить клинико-анатомический анализ условий возникновения опухоли, сопоставление структур опухоли с патол, неопухолевыми разрастаниями. Одним из важных критериев считается морфол, сходство структуры опухоли с нормальными элементами кожи; выявление в опухоли так наз. дифференцировок дает возможность определить исходные элементы опухоли; так, железистые структуры (железистая дифференцировка) позволяют судить о возможной связи с потовыми или сальными железами, пилоидная дифференцировка — с волосом, волосяными фолликулами и т. д. Используют методы тканевых культур, гистохимические и в ряде случаев иммунологические методы.

Клин, дифференциальный диагноз первичного плоскоклеточного рака К. приходится проводить в первую очередь с базалиомой, болезнью Боуэна, дерматофибромой (с явлениями воспаления) и особенно часто — с пиогенной гранулемой и кератоакантомой; для двух последних заболеваний характерно быстрое течение процесса со склонностью к самопроизвольной инволюции и саморубцеванию. Клин, дифференциальный диагноз метастатического рака К. проводят с поражениями К. при лейкозах, лимфогранулематозе, грибовидном микозе, саркоме Капоши, с нейрофиброматозом Реклингхаузена,

дерматофибромой, базалиомой, первичным плоскоклеточным раком и другими опухолями, а также и с неопухо левыми заболеваниями (рожистое воспаление, ограниченная склеродермия, красный плоский лишай и др.).

Диагностику опухолей решает гистол. исследование, помогающее также (в случае метастазов) выявлению первичной опухоли, т. к. морфол, строение метастаза в огромном большинстве случаев повторяет структуру первичной опухоли.

Радиоизотопное исследование используют для диагностики меланомы. Пигментные невусы и другие предмеланомные заболевания К., характеризующиеся большим разнообразием клин, проявлений и высоким процентом ошибочной дооперационной диагностики, нуждаются в тщательном исследовании, особенно ввиду опасности травмирования злокачественных пигментных новообразований; поэтому в диагностике меланом радиоизотопное исследование находит широкое применение.

Радиоизотопное исследование осуществляется в виде радиофосфорной пробы и основано на анализе интенсивности фосфорного обмена в нормальных и патологически измененных участках кожи. Применяют препарат двузамещенного фосфата натрия путем перорального приема или внутривенного введения р-ра изотопа. Накопление изотопа в исследуемом патол, образовании кожи св. 200% (по отношению к симметричному участку кожи) рассматривается как показатель активности процесса, указывающий на возможность злокачественного роста; накопление ниже 200% свидетельствует о доброкачественном характере процесса. Однако радиофосфорная проба не может быть признана абсолютно эффективным методом дифференциальной диагностики.

Клинико-диагностическую характеристику важнейших опухолей кожи — см. табл. 2.

Принципы лечения опухолей кожи

Лечение доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений кожи проводят с учетом косметических и функц. последствий. Используют хирургическое иссечение, электрокоагуляцию, дермабразию, криодеструкцию. Иногда хирургическое иссечение проводят с последующей кожной пластикой (напр., при гигантском пигментном невусе).

Для лечения злокачественных опухолей в зависимости от конкретных показателей (форма, стадия и распространенность опухоли, локализация процесса, возраст больного и др.) используют все методы противоопухолевой терапии — оперативный (и близкие к нему методы физ. разрушения), лучевой, химиотерапевтический; иммунол, метод и регионарная перфузия нашли применение преимущественно в лечении меланомы.

При лечении базалиомы следует исходить из предпосылки, что она является опухолью с местнодеструирующим ростом, поэтому применение близкофокусной рентгенотерапии и других видов лучевого лечения не совсем целесообразно, особенно если учесть трудности лечения ее рецидивов после лучевой терапии. Лучевое лечение должно быть ограничено строгими показаниями (престарелый возраст, локализация, трудно доступная для оперативного или иного разрушающего лечения), оно, безусловно, противопоказано при множественных базалиомах и поверхностных формах опухоли. Лучшие методы лечения базалиом — хирургическое иссечение, электрокоагуляция (при малых размерах опухоли), криодеструкция, применение цитостатических мазей (см. Базалиома).

Лечение меланомы — сложная задача; основным методом считается широкое хирургическое иссечение, много реже с этой целью используют лучевое лечение, в т. ч. в сочетании с оперативным. Лучевую терапию пигментных злокачественных новообразований обычно проводят на короткодистанционных рентгенотерапевтических установках. При наличии метастазов в регионарных лимф, узлах показано их иссечение. При распространенных и метастатических формах меланомы с нек-рым эффектом применяют полихимиотерапевтическое лечение, регионарную перфузию, иммунотерапию (см. Меланома).

Лечение рака кожи. На тех участках, где это возможно, радикальное хирургическое (в т. ч. электрохирургическое) иссечение является методом выбора, в ряде случаев с последующим лучевым лечением. При локализации распространенного ракового процесса на коже конечности крайне редко приходится прибегать к ампутации. Метод выбора — криохирургическое (криодеструктивное) лечение. Криодеструкция рака К. особенно показана при обширных опухолях, напр, на месте ожоговых рубцов, на очаге туберкулезной волчанки (lupus-carcinoma) и др. В Онкологическом научном центре АМН СССР для этой цели успешно используют криогенное воздействие при помощи криоаппликатора при температуре охлаждающего наконечника — 180—190° с использованием жидкого азота; возможны и другие методики криогенного воздействия (см. Криохирургия).

Химиотерапевтическое лечение можно проводить наружным применением цитостатических препаратов (напр., 0,5% колхаминовой мази и др.). Из числа противоопухолевых препаратов нек-рой клин, эффективностью обладает противоопухолевый антибиотик блеомицин, характеризующийся сравнительно низкой токсичностью. Блеомицин назначают внутривенно по 15—30 мг 2—3 раза в неделю в общей дозе 150—300 мг. Он показан только при нераспространенных формах и преимущественно единичных очагах рака К. и видимых слизистых оболочек, без поражения регионарных лимф, узлов. Более эффективен блеомицин при раке полового члена и особенно при эритроплазии Кейра, в данном случае его применение является методом выбора. Ряду больных плоскоклеточным раком К. показано комбинированное (оперативное и лучевое) лечение.

Лучевую терапию используют в качестве самостоятельного воздействия при раке I и II стадии и частично III стадии; в ряде случаев при раке III стадии проводят комбинированное лучевое и оперативное лечение. При раке Т4 лучевая терапия носит сугубо паллиативный характер. Она показана при раке кожи лица и волосистой части головы. Противопоказания: опухоли, осложненные

гнойной инфекцией, наличие отдаленных метастазов, локализация опухоли на коже туловища или конечностей, сопутствующие тяжелые соматические заболевания (активный туберкулез, декомпенсированный диабет и др.).

Лучевая терапия осуществляется путем наружного дистанционного или внутритканевого облучения опухоли (кожа века, ушной раковины). Для наружного облучения используют короткодистанционную рентгенотерапию, ортовольтную рентгенотерапию, дистанционную гамма-терапию, электронный пучок бетатрона. При внутритканевой лучевой терапии применяют радионосные иглы радиоактивного кобальта (⁶⁰Co), оптимальная линейная плотность которых составляет 0,5—0,6 мг на 1 см² ткани. В течение 6 — 7 дней подводят суммарную очаговую дозу в 4500—5000 рад. Находят применение препараты ²⁵²Cf — источника смешанного нейтронно-гамма-излучения (63% нейтронов; 37% — гамма-излучения). Нейтроны обладают рядом радиобиол. преимуществ, основным из которых является низкий кислородный эффект (см.), определяющий большую радиочувствительность гипоксичных клеток, что имеет особое значение при облучении рецидивов рака.

При раке кожи I стадии проводят короткодистанционную рентгенотерапию (установки РУМ-7, РУМ-21). Однократная доза 300— 500 рад, суммарная очаговая доза 5500—6000 рад, размер поля облучения превышает видимые границы опухоли на 1 —1,5 см. При раке II стации методика облучения аналогична.

При раке III стадии проводят: а) дистанционную гамма-терапию (разовая доза 250—400 рад, суммарная очаговая доза 4000—4500 рад), по показаниям дополнительно внедряют радионосные иглы (до общей дозы 6000 рад) либо оперативным путем удаляют остатки новообразования; б) облучение электронным пучком с энергией излучения 5—15 МэВ, разовой дозой 330— 400 рад, суммарной дозой 5000— 7000 рад.

При раке IV стадии рекомендуется паллиативная дистанционная гамма-терапия. В случае наличия иноперабельных метастазов в регионарные лимф, узлы их подвергают дистанционному облучению на гамма-терпевтических установках. Используют как открытые поля, так и облучение через решетчатые диафрагмы. При облучении открытыми полями разовая доза составляет 200—300 рад, суммарная очаговая доза — 4000 — 5000 рад. При облучении через решетчатые диафрагмы разовая доза составляет 400—600 рад.

Прогноз определяется формой опухоли и возможной склонностью ее к малигнизации. При истинно доброкачественных опухолях прогноз в отношении жизни благоприятный, хотя возможны не поддающиеся ликвидации косметические дефекты (напр., при обширной гемангиоме на лице). Своевременное лечение предраковых и предмеланомных заболеваний в подавляющем большинстве случаев позволяет избежать развития злокачественной опухоли; так, напр., не опубликовано ни одного наблюдения развития меланомы на месте профилактически иссеченного пигментного невуса. При развившихся злокачественных опухолях прогноз неблагоприятный.

Профилактика злокачественных опухолей К., в первую очередь рака К., заключается в предотвращении или уменьшении воздействия канцерогенных влияний и своевременном лечении предраковых заболеваний. Рентгенотерапию и все прочие виды лучевого лечения неопухолевых заболеваний кожи (дерматомикозов, экземы и др.) и даже базалиомы, особенно у лиц молодого и среднего возраста, следует назначать лишь по строгим индивидуальным показаниям, в умеренных дозах. Там, где это возможно (напр., при поверхностных процессах экзематозного типа), рентгеновские лучи целесообразно заменять ультрамягкими длинноволновыми лучами Букки, обладающими малой пенетрационной способностью. Следует категорически избегать повторных курсов лучевого лечения (кроме лучей Букки).

При развитии поздней рентгеновской язвы К. следует назначать нераздражающие местные противовоспалительные и кератопластические средства; иногда целесообразно хирургическое иссечение язвы.

На производствах, где работающие могут подвергаться постоянному воздействию ионизирующего излучения, необходим строгий дозиметрический контроль и тщательное соблюдение правил лучевой защиты, тщательное диспансерное наблюдение, желательно с применением ряда физиологических проб.

В связи с тем, что в результате излишнего УФ-облучения нередко возникает рак, большая роль принадлежит сан. просвещению, т. к. широкие массы населения еще недостаточно осведомлены о вреде чрезмерного пользования солнечными ваннами, особенно в плане канцерогенного действия УФ-облучения. Особенно строго с этой точки зрения должны рассматриваться показания к использованию УФ-облучения с косметической или леч. целью (напр., при красных угрях и др.). Наиболее опасны УФ-облучение и инсоляция для лиц с актиническими кератозами. При пигментной ксеродерме необходимо максимальное ограничение инсоляции, что пока является единственным методом профилактики рака К. у таких больных.

Рациональное и своевременно начатое лечение туберкулезной волчанки, трофических язв К. и других факультативных предраковых дерматозов даже с малой вероятностью развития малигнизации — основа профилактики возникновения рака.

Все лица, работающие в контакте с онкогенными веществами (см.), должны подвергаться систематическим медосмотрам, а при выявлении некоторых специфических поражений кожи (типа ограниченных гиперкератозов) — находиться под наблюдением у онколога.

В вопросах профилактики меланомы следует исходить из данных о частоте ее невоидного происхождения и из имеющихся наблюдений о возможной «пусковой» роли в развитии опухоли травмы некоторых пигментных невусов. Поэтому противопоказаны травмирующие невус морфол. исследования (инцизионная биопсия, пункция) и различные косметические манипуляции. Целесообразным следует считать полное хирургическое иссечение всех подозрительных на пограничный и синий невусы образований у детей и взрослых при локализации этих образований на местах, подвергающихся травмированию, а также своевременное оперативное или лучевое лечение предопухолевого меланоза Дюбрeя.

См. также приложение: Таблицу 1. "Гистогенетическая классификация эпителиальных опухолей и пороков развития кожи таблицы в приложении" и Таблицу 2. "Клинико-диагностическая характеристика важнейших опухолей кожи и принципы лечения".

Библиография: Гистохимические и биохимические исследования в дерматологии, под ред. В. А. Рахманова, М., 1964; Калантаевская К. А. Морфология и физиология кожи человека, Киев, 1972, библиогр.; Кожевников П. В. Общая дерматология, Л., 1970; Колпаков Ф. И. Проницаемость кожи, М., 1973; Многотомное руководство по дермато-венерологии, под ред. С. Т. Павлова, т. 2, с. 37, Л., 1961, библиогр.; Петрунь H. М. Газообмен через кожу и его значение для организма человека, М., 1960, библиогр.; Слынько П. П. Потоотделение и 4 проницаемость кожи человека, Киев, 1973, библиогр.; Соколов В. Е. Кожный покров млекопитающих, М., 1973, библиогр.; Breatlinaсh A. S. An atlas of the ultrastructure of human skin, L., 1971; CSrsteanu M. §i Dumitriu R. Biochimia pielli (in conditii fiziologice i patologice), Bucure§ti, 1976; Diet e IK. Die Haut und ihre Erkrankungen im Kindesalter, Lpz., 1974; Gertler W. Systematische Dermatologie und Grenzgebiete, Bd 1, Lpz., 1970; Korting G. W. Di6 Haut im Alter und ihre Krankheiten, Stuttgart — N. Y., 1973; Lever W. F. a. Sсhaumburg-Lever G. Histopathology of the skin, Philadelphia — Toronto, 1975; Mier P. D. a. Cotton D. W. K. The molecular biology of skin, Oxford a. o., 1976; Montagna W. a. Parakkal P. F. The structure and function of skin, N. Y.— L., 1974; Nicolau. Elemente de dermatologie fisiopatologicS, Bucuresti, 1967; The physiology and pathophysiology of the skin, ed. by A. Jarrett, v. 1—3, L., 1971—1973; Rothman S. Physiologie and biochemistry of the skin, Chicago, 1955; The skin, ed. by E. B. Helwig a. F. K. Mostofi, Baltimore, 1971; Stuttgen G. Die normale und pathologische Physiologie der Haut, Jena, 1965; он же, Funktionelle Dermatologie, B. u. a., 1974.

Опухоли — Апатенко А. К. Эпителиальные опухоли и пороки развития кожи, М., 1973, библиогр.: он же, Мезенхимные и нейроэктодермальные опухоли и пороки развития кожи, М., 1977, библиогр.; Венкей Т. и Шугар Я. Злокачественные опухоли кожи, Ранняя диагностика, патогистология и лечение, пер. с венгер., Будапешт, 1962, библиогр.; Вихерт А. М., Галил-оглы Г.А. и Порошин К. К. Атлас диагностических биопсий кожи, М., 1973, библиогр.; Козлова А. В. Лучевая терапия злокачественных опухолей, М., 1971; Ниеми' К. М. Доброкачественные фиброгистиоцитарные опухоли кожи, пер. с англ.. М., 1973, библиогр.; Руководство по патологоанатомической диагностике опухолей человека, под ред. Н. А. Краевскиго и А. В. Смольянникова, с. 403, М., 1976, библиогр.; Трапезников Н.Н. и др. Пигментные невусы и новообразования кожи, М., 1976, библиогр.; Шанин А. П. Диагностика и лечение злокачественных опухолей кожи, Л., 1957, библиогр.; Cancer ofthe skin, biology,diagnosis, management, ed. by R. Andrade a. o., v. 1—2, Philadelphia, 19 76; Histological typing of skin tumours, ed. by R. E. J. Sel-dam, Geneva, 1974.

А. К. Калантаевская, П. В. Кожевников; A. А. Браун (ан.), М. М. Нивинская (рад.), С. М. Паршикова (онк.), Е. П. Фролов (биохим.).