КРУКЕНБЕРГА РУКА

Операцию производили в два этапа. По середине ладонной и тыльной поверхности предплечья делали Н-образный разрез кожи. Общий разгибатель пальцев разделяли на две части — лучевую и локтевую, поверхностный сгибатель пальцев — на лучевую и локтевую части. Локтевые части поверхностного сгибателя пальцев и локтевого сгибателя запястья сшивали в виде петли с разгибателем пальцев и локтевым разгибателем запястья. Так же поступали и с лучевыми частями мышц (рис.). На концах костей создавали желобки в локтелучевом направлении, в которые укладывали обе сухожильные петли. Лучевую браншу полностью закрывали кожей предплечья, дефект кожи на локтевой бранше — лоскутом на ножке.

В последующее время, особенно в годы Великой Отечественной войны, советские хирурги в методику операции Крукенберга внесли значительные усовершенствования. Двухэтапная операция превращена в одноэтапную благодаря применению кожной и мышечной пластики (Г. А. Альбрехт, 1928 — 1930; Б. И. Берлинер, 1946; Д. И. Грицкевич, 1948; Г. Д. Шушков, 1955) или способу закрытия дефекта кожи локтевой бранши клешни перфорированным лоскутом (Б. И. Парин, 1944). Я. Л. Поволоцкий (1943), рационально используя мышечные группы, добился улучшения кинематики клешни. В. Г. Щипачев (1943— 1946), В. И. Филатов и С. А. Регентов (1978) разработали ряд костнопластических операций, улучшающих хватательные движения. В современной практике большое значение придается предоперационной подготовке и послеоперационным упражнениям, от которых в значительной мере зависит исход операции. Комплекс упражнений дает возможность, используя скрытые функциональные возможности культи, вырабатывать новые условнорефлекторные связи, необходимые для скорейшего освоения больным координации хватательных движений клешней. Массажем и настойчивым щадящим систематическим растягиванием подготавливают культю для ношения протеза.

Современный метод расщепления культи предплечья заключается в следующем. Операцию проводят под наркозом или футлярной анестезией по Вишневскому. На плечо накладывают ленточный жгут. Разрез кожи должен обеспечить полное закрытие браншей кожей культи без натяжения и повреждения кожных нервов и сосудов. Выкройка лоскута должна обеспечить расположение рубцов вне хватательной поверхности браншей при хорошем перекрытии щели между браншами клешни. В тех случаях, когда для закрытия обеих браншей кожи не хватает, разрез делают ближе к локтевой кости, а для закрытия дефекта кожи на локтевой бранше пересаживают свободный перфорированный лоскут. По намеченной перед операцией линии рассекают кожу с подкожной клетчаткой. Фасцию предплечья на сгибательной стороне рассекают по краю ладонной мышцы, на тыле культи — по линии кожного разреза. В составе лучевой бранши оставляют следующие мышцы: супинатор, круглый пронатор, плечелучевую, лучевой сгибатель запястья, длинную ладонную, короткий и длинный лучевые разгибатели запястья; на локтевой бранше — локтевой сгибатель и разгибатель запястья. Все остальные мышцы сгибательной стороны предплечья иссекают, не повреждая локтевую и лучевую артерии и локтевой сгибатель запястья. Межкостную мембрану рассекают под контролем зрения в непосредственной близости от лучевой кости.

Следующим этапом операции является разъединение и иссечение мышц тыла культи. Разгибатель пальцев отсепаровывают от его фасциального ложа на всем протяжении и удаляют. Тыльную межкостную артерию отодвигают в сторону вместе с локтевым разгибателем запястья. Длинную мышцу, отводящую большой палец, короткий и длинный разгибатели большого пальца и разгибатель указательного пальца, отсекают скальпелем так, чтобы на кости остались только следы мышечной ткани; затем эти мышцы общей массой отделяют от межкостной мембраны и иссекают вместе с рубцово измененными сухожилиями. Бранши осторожно разводят до 10—12 см на вершине; при этом разрываются остатки межкостной мембраны. Под поверхностным сгибателем пальцев выделяют срединный нерв и отсекают на уровне проксимального угла раны. Для хорошего схватывания мелких предметов концы браншей формируют таким образом, чтобы они немного отклонялись внутрь. После снятия жгута производят полный гемостаз. Операцию заканчивают сшиванием кожи над вновь образованными браншами. При натяжении кожи делают небольшие насечки. Локтевой сустав фиксируют в положении сгибания под углом 50°. На второй день после операции назначают лечебную гимнастику, направленную на разработку движений клешней по прямому схватыванию. Комплекс упражнений вначале направлен на развитие координации и только после достижения полного эффекта — на развитие силы хватательных движений. После настойчивых упражнений хватательные движения достигают достаточной силы и большой точности; оперированные полностью себя обслуживают. Независимо от функциональной способности культи после расщепления предплечья больных можно снабжать протезами рук. Активные хватательные движения протезами производятся путем приведения или отведения лучевого «пальца».

См. также Предплечье.

Библиография: Розанов В.Н. Рука Крукенберга, Нов. хир. арх., т. 3, № 3-4, с. 552, 1923; Филатов В. И. и Регентов С. А. Расщепление культи предплечья, Ортоп, и травмат., № 7, с. 21, 1978; Шушков Г. Д. Реконструктивные операции на культях верхних конечностей, с. 137, Л., 1956; Krukenb erg H. Uber plastische Umwertung von Amputationsstiimpfen, Stuttgart, 1917; он же, Zur Kruken-berghand, Zbl. Chir., Bd 55, S. 222, 1928.

Ф. P. Богданов, A. А. Курило.