КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ

Сосудистая система возникает в организме многоклеточных животных в связи с необходимостью жизнеобеспечения клеток. Всасываемые из кишечной трубки питательные вещества переносятся током жидкости по всему телу. Внесосудистый транспорт жидкостей по межтканевым щелям сменяется внутрисосудистой циркуляцией; у человека в сосудах циркулирует ок. 20% всей жидкой среды организма. У многих беспозвоночных животных (насекомые, моллюски) существует незамкнутая сосудистая система (рис. 1, а). У кольчатых червей появляется замкнутая циркуляция гемолимфы (рис. 1, б), хотя сердца у них еще нет, и проталкивание крови по сосудам совершается благодаря пульсации 5 пар «сердец»—пульсирующих трубок; сокращения мускулатуры тела помогают этим «сердцам». У низших позвоночных (ланцетник) сердце также отсутствует, кровь еще бесцветная, дифференциация артерий и вен хорошо выражена. У рыб на переднем конце тела вблизи от жаберного аппарата появляется расширение главной вены, куда собираются вены тела,— венозный синус (рис. 2), за ним располагаются предсердие, желудочек и артериальный конус. Из него кровь попадает в вентральную аорту с ее артериальными жаберными дугами. На границе венозного синуса и артериального конуса возникает клапан, регулирующий переход крови. Сердце рыб пропускает только венозную кровь. В капиллярах жаберных лепестков происходит обмен газов, и кислород, растворенный в воде, поступает в кровь, чтобы далее по дорсальной аорте последовать в круг кровообращения, распространиться в тканях. В результате смены жаберного дыхания легочным у наземных животных (амфибии) возникает малый (легочный) круг кровообращения, а с ним появляется трехкамерное сердце, состоящее из двух предсердий и одного желудочка. Появление неполной перегородки в нем характерно для рептилий, причем у крокодилов сердце уже четырехкамерное. У птиц и млекопитающих, как и у человека, сердце также четырехкамерное.

Возникновение сердца обусловлено увеличением массы тканей, возрастанием сопротивления движению крови. Исходные сосуды (протокапилляры) были индифферентными, равно загруженными, однородными по строению. Затем сосуды, доставляющие кровь в сегмент тела или в орган, приобретали черты строения, свойственные артериолам и артериям, сосуды на выходе крови из органа становились венами. Между примитивными артериальными сосудами и путями оттока крови сформировалась капиллярная сеть органа, принявшая на себя все обменные функции. Артерии и вены стали типично транспортными сосудами, одни в большей степени резистивными (артерии), другие, в первую очередь, емкостными (вены).

Артериальная система в процессе эволюционного развития оказалась связанной с главным артериальным стволом — дорсальной аортой. Ее ветви пронизали все сегменты туловища, протянулись по задним конечностям, приняли на себя кровоснабжение всех органов брюшной полости и таза. Из вентральной аорты с ее жаберными дугами произошли сонные артерии (из третьей пары жаберных артериальных дуг) дуга аорты и правая подключичная артерия (из четвертой пары жаберных артериальных дуг), легочный ствол с артериальным протоком и легочными артериями (из шестой пары артериальных жаберных дуг). По мере становления артериальной системы приматов и человека произошла перестройка артериальных звеньев. Так, исчезла хвостовая артерия, остатком к-рой у человека является срединная крестцовая артерия. Вместо нескольких почечных артерий сформировалась парная почечная артерия. Сложным преобразованиям подверглись артерии конечностей. Напр., из межкостной артерии конечности рептилий у млекопитающих выделились подмышечная, плечевая, срединная, ставшая потом родоначальницей лучевой и локтевой артерий. Седалищная артерия — главная артериальная магистраль задней конечности амфибий и рептилий — уступила место бедренной артерии.

В истории развития венозных сосудов отмечено существование у низших позвоночных двух воротных систем — печеночной и почечной. Воротная система почек хорошо развита у рыб, земноводных, рептилий, слабо у птиц.

С редукцией у рептилий первичной почки воротная почечная система исчезла. Появилась окончательная почка со своими гломерулами и оттоком крови в нижнюю полую вену. Парные передние кардинальные вены, принимающие у рыб кровь от головы, равно как и парные задние кардинальные вены, с переходом животных к наземной жизни потеряли свое значение. Еще у амфибий сохраняются связывающие их коллекторы — кювьеровы протоки, впадающие в сердце, но со временем у высших позвоночных от них остается только венечный синус сердца. Из парных симметричных передних кардинальных вен у человека сохраняются внутренние яремные вены, сливающиеся вместе с подключичными венами в верхнюю полую вену, из задних кардинальных — несимметричные непарная и полунепарная вены.

Воротная система печени возникает у рыб в связи с подкишечной веной. Первоначально печеночные вены впадали в венозный синус сердца, куда через правый и левый кювьеровы протоки поступала кровь и из кардинальных вен. С вытяжением венозной пазухи сердца в каудальном направлении устья печеночных вен переместились каудально. Образовался ствол нижней полой вены.

Лимфатическая система развивалась как дериват венозной системы или независимо от нее в связи с параллельным током интерстициальных жидкостей в результате слияния мезенхимальных пространств. Предполагается также, что предшественницей кровеносного и лимфоносного русел у позвоночных была гемолимфатическая система беспозвоночных, по к-рой переносились к клеткам питательные вещества и кислород.

Анатомия

Кровеносные сосуды подразделяются на Артерио-венозные анастомозы).

Кровоснабжение всех органов и тканей в организме человека осуществляется сосудами большого круга кровообращения. Он начинается от левого желудочка сердца самым крупным артериальным стволом — Подключичная артерия), к нижним конечностям — подвздошные артерии. Артериальная кровь доставляется по тончайшим ветвям до всех органов, включая кожу, мышцы, скелет. Там, проходя через микроциркуляторное русло, кровь отдает кислород и питательные вещества, захватывает углекислоту и шлаки, подлежащие удалению из организма. По посткапиллярным венулам кровь, ставшая венозной, поступает в притоки полых вен.

Под названием «малый круг кровообращения» выделяется комплекс сосудов, пропускающих кровь через легкие. Его началом служит выходящий из правого желудочка сердца легочный ствол (см.), по к-рому венозная кровь следует в правую и левую легочные артерии и дальше в капилляры легких (цветн. рис. 4). Здесь кровь отдает углекислоту, а из воздуха захватывает кислород и по легочным венам из легких направляется в левое предсердие.

Из кровеносных капилляров пищеварительного тракта кровь собирается в воротную вену (см.) и идет в печень. Там она растекается по лабиринтам тонких сосудов — синусоидных капилляров, из которых затем формируются притоки печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену.

Более крупные К. с. из числа магистральных следуют между органами и обозначаются как артериальные магистрали и венозные коллекторы. Артерии залегают, как правило, под прикрытием мышц. Они направляются к кровеснабжаемым органам по кратчайшему пути. В соответствии с этим они дислоцируются на сгибательных поверхностях конечностей. Наблюдается соответствие артериальных магистралей основным формациям скелета. Имеет место дифференциация висцеральных и пристеночных артерий, последние в туловищном отделе сохраняют сегментарный характер (напр., межреберные артерии).

Распределение артериальных ветвей в органах, по М. Г. Привесу, подчинено определенным законам. В паренхиматозных органах либо имеются ворота, через которые внутрь входит артерия, посылающая ветви во всех направлениях, либо артериальные ветви последовательно ступенчато входят в орган по его длиннику и соединяются внутри органа продольными анастомозами (напр., мышца), либо, наконец, в орган проникают артериальные ветви из нескольких источников по радиусам (напр., щитовидная железа). Артериальное кровоснабжение полых органов происходит по трем типам — радиальному, циркулярному и продольному.

Все вены в организме человека локализуются либо поверхностно, в подкожной клетчатке, либо в глубине анатомических областей по ходу артерий, сопровождаемых обычно парами вен. Поверхностные вены благодаря множественным соустьям образуют венозные сплетения. Известны и глубокие венозные сплетения, напр, крыловидное на голове, эпидуральное в позвоночном канале, вокруг органов малого таза. Особым видом венозных сосудов являются синусы твердой оболочки головного мозга.

Вариации и аномалии крупных кровеносных сосудов

Кровеносные сосуды по своему положению и размерам варьируют довольно широко. Различают пороки развития К. с., приводящие к патологии, а также отклонения, не отражающиеся на здоровье человека. К числу первых можно отнести Аневризма). Значительно чаще у практически здоровых людей встречаются разновидности нормального расположения К. с., случаи необычного их развития, компенсированные резервными сосудами. Так, при декстрокардии отмечается правостороннее положение аорты. Удвоение верхней и нижней полых вен не вызывает каких-либо патологических расстройств. Весьма многообразны варианты отхождения ветвей от дуги аорты. Иногда выявляются добавочные артерии (напр., печеночные) и вены. Нередко наблюдается либо высокое слияние вен (напр., общих подвздошных при формировании нижней полой вены), либо, наоборот, низкое. Это отражается на общей длине К. с.

Целесообразно делить все вариации К. с. в зависимости от их локализации и топографии, от их числа, ветвления или слияния. При нарушении тока крови по естественным магистралям (напр., при ранении или сдавлении) образуются новые пути кровотока, создается атипичная картина распределения К. с. (приобретенные аномалии).

Методы исследования

Методы анатомического исследования

Различают методы исследования Кровеносных сосудов на мертвых препаратах (препарирование, инъекция, импрегнация, окраска, электронная микроскопия) и методы прижизненного исследования в эксперименте (рентгенологические, капилляроскопия и др.). Заполнение К. с. красящими р-рами или застывающими массами анатомы стали применять еще в 17 в. Больших успехов в инъекционной технике добились анатомы Сваммердам (J. Swammerdam), Ф. Рюйш и И. Либеркюн.

На анатомических препаратах инъекция артерий достигается путем введения инъекционной иглы в просвет сосуда и заполнения его с помощью шприца. Труднее осуществляется инъекция вен, внутри которых имеются клапаны. В 40-х гг. 20 в. А. Т. Акилова, Г. М. Шуляк предложили метод инъекции вен через губчатое вещество костей, куда вводят инъекционную иглу.

При изготовлении сосудистых препаратов нередко инъекционный метод сочетают с коррозионным, разработанным в середине 19 в Й. Гиртлем. Вводимая в сосуды масса (расплавленные металлы, горячие застывающие вещества — воск, парафин и др.) дает слепки сосудистых сплетений, композиция которых остается после расплавления всех окружающих тканей крепкой к-той (рис. 3). Современные пластические материалы создают условия для получения коррозионных препаратов ювелирной тонкости.

Особую ценность представляет инъекция К. с. р-ром азотнокислого серебра, что позволяет при изучении их стенки увидеть границы клеток эндотелия. Импрегнация К. с. азотнокислым серебром путем погружения фрагментов органов или оболочек в специальный р-р разработана В. В. Куприяновым в 60-е гг. 20 в. (цветн. рис. 2). Она положила начало безынъекционным методам изучения сосудистого русла. К ним необходимо отнести люминесцентную микроскопию микрососудов, гистохим, их выявление, а в последующем — электронную микроскопию (в т. ч. трансмиссионную, сканирующую, растровую) сосудистых стенок. В эксперименте широко осуществляется прижизненное введение в сосуды рентгеноконтрастных взвесей (ангиография) с целью диагностики аномалий развития. Вспомогательным методом следует считать рентгенографию К. с., в просвет которых вводят катетер из рентгеноконтрастных материалов.

Благодаря совершенствованию оптики для капилляроскопии (см.) можно наблюдать К. с. и капилляры в конъюнктиве глазного яблока. Надежные результаты дает фотографирование К. с. сетчатки глаза через зрачок с помощью аппарата ретинофота.

Данные прижизненного исследования анатомии К. с. у экспериментальных животных документируются фото- и киноснимками, на которых делаются точные морфометрические измерения.

Методы исследования в клинике

Обследование больного с различной патологией К. с., как и других больных, должно быть комплексным. Оно начинается с анамнеза, осмотра, пальпации и аускультации и заканчивается инструментальными методами исследования, бескровными и хирургическими.

Бескровное исследование К. с. должно осуществляться в изолированном просторном, хорошо освещенном (лучше дневным светом) помещении с постоянной температурой не ниже 20°. Хирургические методы исследования необходимо проводить в специально оборудованной рентгенооперационной, оснащенной всем необходимым, в т. ч. и для борьбы с возможными осложнениями, при полном соблюдении асептики.

При сборе анамнеза обращают особое внимание на профессиональные и бытовые вредности (обморожение и частое охлаждение конечностей, курение). В числе жалоб особого внимания заслуживает зябкость нижних конечностей, быстрая утомляемость при ходьбе, парестезии, головокружение, шаткость походки и др. Особое внимание обращают на наличие и характер боли, ощущение тяжести, распирания, быстрой утомляемости конечности после стояния или физ. нагрузки, появление отеков, кожного зуда. Устанавливают зависимость жалоб от положения тела, времени года, выясняют связь их с общими заболеваниями, травмой, беременностью, операциями и т. д. Обязательно уточняют последовательность и время появления каждой жалобы.

Больного раздевают и осматривают в лежачем и стоячем положении, сравнивая при этом симметричные участки тела и особенно конечности, отмечая конфигурацию их, цвет кожных покровов, наличие участков пигментации и гиперемии, характер рисунка подкожных вен, наличие расширения поверхностных вен и их характер, локализацию и распространенность. Исследуя нижние конечности, фиксируют внимание на сосудистом рисунке передней брюшной стенки, ягодичных областей и поясницы. При осмотре верхних конечностей учитывают состояние сосудов и кожи шеи, плечевого пояса и грудной клетки. При этом обращают внимание на разницу в окружности и объеме отдельных сегментов конечностей в горизонтальном и вертикальном положении, наличие отеков и пульсирующих образований по ходу сосудистых пучков, выраженность волосяного покрова, цвет и сухость кожи, и в частности отдельных ее участков.

Определяют тургор кожи, выраженность кожной складки, уплотнений по ходу сосудов, болезненных точек, локализацию и величину дефектов в апоневрозе, сравнивают температуру кожи различных отделов одной и той же конечности и на симметричных участках обеих конечностей, ощупывают кожу в зоне трофических поражений.

При исследовании состояния кровообращения конечностей определенную ценность представляет пальпация магистральных артерий. Прощупывание пульса в каждом отдельном случае должно производиться во всех доступных для пальпации точках сосудов билатерально. Только при этом условии можно обнаружить разницу в величине и характере пульса. Нужно отметить, что при отечности тканей или значительно выраженной подкожной жировой клетчатке определение пульса затруднительно. Отсутствие пульсации на артериях стопы не всегда можно считать достоверным признаком нарушения кровообращения конечности, т. к. это наблюдается при анатомических вариантах локализации К. с.

Диагностику сосудистых заболеваний значительно обогащает выслушивание К. с. и запись фонограмм. Данный метод позволяет выявить не только наличие стеноза или аневризматического расширения артериального сосуда, но и место их расположения. С помощью фоноангиографии можно определять интенсивность шумов и их продолжительность. Поможет диагностике и новая ультразвуковая аппаратура, основанная на феномене Допплера.

При тромбоблитерирующих заболеваниях К. с. конечностей весьма важным является выявление недостаточности периферического кровообращения. Для этой цели предложены различные функц, пробы. Наиболее распространены из них проба Оппеля, проба Самюэлса и проба Гольдфлама.

Проба Оппеля: больному в положении лежа предлагают поднять нижние конечности до угла 45° и удерживать их в таком положении в течение 1 мин.; при недостаточности периферического кровообращения в области подошвы появляется побледнение, к-рое в норме отсутствует.

Проба Самюэлса: больному предлагают поднять обе вытянутые нижние конечности до угла 45° и проделать 20—30 сгибательно-разгибательных движений в голеностопных суставах; побледнение подошв и время его наступления говорят о наличии и степени выраженности нарушения кровообращения в конечности.

Проба Гольдфлама производится по такой же методике, как и проба Самюэлса: определяют время появления утомляемости мышц на стороне поражения.

Для уточнения состояния клапанного аппарата вен также проводят функциональные пробы. Недостаточность остиального (входного) клапана большой подкожной вены ноги устанавливают с помощью пробы Троянова — Тренделенбурга. Больной в горизонтальном положении поднимает нижнюю конечность до полного опорожнения подкожных вен. На верхнюю треть бедра накладывается резиновый жгут, после этого больной встает. Жгут снимают. При клапанной недостаточности расширенные вены заполняются ретроградно. С этой же целью проводят пробу Гаккенбруха: в вертикальном положении больного просят энергично покашлять, при этом ощущается толчок крови рукой, лежащей на расширенной вене бедра.

Проходимость глубоких вен нижних конечностей определяют маршевой пробой Дельбе — Пертеса. В вертикальном положении больному накладывают резиновый жгут в верхней трети голени и просят походить. Если поверхностные вены в конце ходьбы опорожняются, то глубокие вены проходимы. С той же целью можно применить лобелиновую пробу. После эластичного бинтования всей нижней конечности в вены тыла стопы вводят 0,3—0,5 мл 1% р-ра лобелина. Если в течение 45 сек. не появится кашель, больного просят походить на месте. В случае отсутствия кашля еще в течение 45 сек. считают, что глубокие вены непроходимы.

О состоянии клапанного аппарата перфорирующих вен голени можно судить по результатам проб Пратта, Шейниса, Тальмана и пятижгутовой.

Проба Пратта: в горизонтальном положении поднятую ногу больного бинтуют эластичным бинтом, начиная со стопы до верхней трети бедра; выше накладывают жгут; больной встает; не распуская жгута, снимают виток за витком ранее наложенный бинт и начинают накладывать другой бинт сверху вниз, оставляя между первым и вторым бинтами промежутки в 5—7 см; появление выпячиваний вен в этих промежутках свидетельствует о наличии несостоятельных перфорирующих вен.

Проба Шейниса: после наложения на приподнятую ногу трех жгутов просят больного походить; по заполнению вен между жгутами устанавливают локализацию недостаточных перфорирующих вен.

Проба Тальмана: один длинный резиновый жгут накладывают в виде спирали на приподнятую ногу с опорожненными венами и предлагают больному походить; расшифровка результатов та же, что и при пробе Шейниса.

Пятижгутовая проба: проводится так же, но с наложением двух жгутов на бедро и трех — на голень.

Указанные клинические пробы являются только качественными. С их помощью нельзя определить величину ретроградного кровотока. В какой-то степени установить его позволяет метод Алексеева. Исследуемую конечность поднимают вверх до полного опорожнения подкожных вен. В верхней трети бедра накладывают бинт Бира, сдавливающий как вены, так и артерии. Исследуемую конечность опускают в специальный сосуд, наполненный теплой водой до краев. У верхнего края сосуда есть отводная трубка для слива вытесняемой воды. После погружения конечности количество вытесненной воды точно измеряется. Затем снимают бинт и через 15 сек. измеряют количество дополнительно вытесненной воды, к-рое обозначают как общий объем артериовенозной) притока (V1). Затем все повторяют вновь, но о манжетой ниже бинта Бира, поддерживающей постоянное давление 70 мм рт. ст. (для сдавления только вен). Количество вытесненной воды обозначают как объем артериального притока за 15 сек. (V2). Объемную скорость (S) ретроградного венозного заполнения (V) вычисляют по формуле:

S = (V1 - V2)/15 мл/сек.

Из обширного арсенала инструментальных методов, применяемых для обследования больных с заболеваниями периферических артерий, особенно широко в ангиологической практике используется артериальная осциллография (см.), отражающая пульсовые колебания артериальной стенки под влиянием меняющегося давления в пневматической манжете. Эта методика позволяет определить основные параметры АД (максимальное, среднее, минимальное), выявить изменения пульса (тахикардия, брадикардия) и нарушения ритма сердечных сокращений (экстрасистолия, мерцательная аритмия). Осциллография широко используется для определения реактивности, упругости сосудистой стенки, способности ее к расширению, для исследования сосудистых реакций (рис. 4). Основным показателем при осциллографии является градиент осциллографического индекса, который при наличии сосудистой патологии указывает на уровень и тяжесть поражения.

По осциллограммам, полученным при исследовании конечностей на различных уровнях, можно определить место, где наблюдается относительно высокий осцилляторный индекс, т. е. практически место сужения сосуда или тромб. Ниже этого уровня осцилляторный индекс резко снижается, т. к. движение крови ниже тромба идет по коллатералям, а пульсовые колебания становятся меньше или совсем исчезают и не отображаются на кривой. Поэтому для более детального исследования рекомендуется проводить записи осциллограмм на 6—8 различных уровнях обеих конечностей.

При облитерирующем эндартериите отмечается снижение амплитуды осцилляций и осцилляторного индекса, в первую очередь на тыльных артериях стоп. По мере развития процесса снижение индекса отмечается и на голени (рис. 4, б). Одновременно происходит деформация осциллографической кривой, к-рая в этом случае становится растянутой, элементы пульсовой волны в ней оказываются плохо выраженными, а вершина зубцов приобретает сводчатый характер. Осцилляторный индекс на бедре, как правило, остается в пределах нормы. При непроходимости бифуркации аорты и артерий в подвздошнобедренных зонах осциллография не дает возможности определить верхний уровень закупорки сосуда.

При облитерирующем атеросклерозе в области подвздошной или бедренной зоны патол, изменения на осциллограмме возникают преимущественно при измерении в проксимальных отделах конечностей (рис. 4, в). Особенностью проксимальных форм поражения артерий конечностей нередко является наличие двух блоков, которые могут возникать как на одной, так и на обеих одноименных конечностях только на разных уровнях. Осциллография более показательна при непроходимости в нижележащих сегментах (бедро, голень). Она устанавливает верхний уровень поражения, но не дает возможности судить о степени компенсации коллатерального кровообращения.

Сфигмография (см.) — метод прямой графической регистрации колебаний стенки артерии, который позволяет исследовать форму и величину пульса, а также скорость распространения пульсовой волны. Независимо от вида пульса — центральный (записываемый с артерий эластического типа — аорта, сонные, подключичные артерии) или периферический (артерии конечностей) — пульсовая кривая состоит из восходящего колена (анакрота), соответствующего расширению сосуда в момент прохождения пульсовой волны во время систолы, и нисходящего колена (катакрота) — последующего спада пульсовой волны, возникающей во время диастолы. На катакроте различают инцизуру, дикротическую волну и дополнительные колебания. В зависимости от места регистрации сфигмограммы все эти элементы могут быть отчетливо или незначительно выражены и даже совсем отсутствовать (на артериях стопы и голени). При повышении сосудистого тонуса преимущественно центрального пульса наблюдается высокое расположение инцизуры. Наоборот, при понижении тонуса инцизура располагается низко.

Сужение просвета артерии выявляется в виде деформированной кривой с уплощением вершины и инцизуры, отсутствием дополнительных волн, удлинением времени анакроты и катакроты, отображающих медленное и продолжительное расширение артерии. При полной окклюзии основных магистралей сфигмограмма представляет собой прямую линию.

Метод сфигмографии объективен, прост и безопасен. Он может быть использован в диагностике заболеваний сосудов. Однако в связи с тем, что на сфигмограмме нельзя получить калибровочный сигнал, количественная оценка магистрального кровотока невозможна. Это снижает диагностические возможности метода.

Для суждения об изменениях внутренней оболочки К. с. при различных заболеваниях в процессе биопсии или операций изредка используют ангиоскопию с помощью специального эндоскопа (см. Ангиоскопия).

Ценность методов капилляроскопии (см.) и капиллярографии заключается в том, что они дают возможность изучать функцию колебания тонуса капилляров кожи, состояние капиллярного кровотока в нормальных и патол, условиях. Как известно, в норме петля капилляра состоит из узкого артериального колена, более широкого венозного колена и места их соединения — так наз. вершины петли. У здоровых людей общая видимость капиллярной сети хорошая, фон розовый, количество капилляров в 1 линейном миллиметре достигает 12—15. Капилляры в виде правильных равномерных петель. Ток крови равномерный.

При тромбоблитерирующих процессах артерий конечностей капилляроскопическая картина меняется. В стадии компенсации периферического кровоснабжения преобладает расстройство капиллярного тонуса по спастическому типу (синдром запустевания капилляров). При этом фон становится мутным, густота капиллярной сети резко снижается, кровоток в ней определяется. В стадии декомпенсации преобладает расстройство капиллярного тонуса по атоническому типу (синдром венозного застоя). Фон характеризуется цианотичным оттенком, капилляры видны в виде расширенных колец, шпилек. Видимость кровотока из-за отечности тканей резко снижается.

Капиллярофотография исключает возможность наблюдения капилляров и характер кровотока в них. Кроме того, черно-белая фотография не дает представления об окраске фона и цвета капилляров, которые имеют большое значение в оценке состояния капиллярного русла.

Широкое применение в диагностике тромбоблитерирующих заболеваний сосудов конечностей получила продольная сегментарная реография (см.). Сущность данного метода реографии заключается в пропускании тока высокой частоты и слабой силы через все ткани исследуемой области и регистрации изменений омического сопротивления, отражающего объемные колебания ее кровенаполнения в виде кривой. В связи с тем, что калибровочный сигнал является мерой определения амплитудных величин, изменение его без учета омического значения может привести к ошибочным выводам. Необходимо пользоваться стандартным калибровочным сигналом, определяя его в течение нескольких реографических циклов. Наибольшее число ошибок при расчете реограмм возникает при неправильном измерении калибровочного импульса. Его величина зависит от фазы реографического цикла, в к-рую он попадает. Калибровочный сигнал не искажается лишь тогда, когда он находится на изолинии. При этом форма сигнала бывает четкой, а величина постоянной. Только при соблюдении данных условий можно сопоставлять реограммы.

Реограмма сосудов конечности здорового человека состоит из волн, на которых выделяют крутой подъем, острую вершину и пологий спуск (рис. 5, а). На спуске различают инцизуру и дикротическую волну. Кроме того, на спуске можно также видеть диастолические волны и пресистолическую волну, возникающую перед следующей основной волной. Восходящая часть основной волны называется анакротической частью и обусловлена притоком крови в сосуд во время систолы. Она отличается постоянством и сравнительно небольшой продолжительностью. Нисходящая (катакротическая) часть волны, или диастолический ее спуск, отличается непостоянством формы и продолжительности в связи с изменением частоты сердечных сокращений и условиями венозного оттока.

Для количественной характеристики реограммы рекомендуется определять следующие показатели: реографический индекс (в единицах), величину амплитуды в омах, коэффициент асимметричности (в процентах), длительность анакротической фазы (в секундах), длительность катакротической фазы (в секундах), время запаздывания основной волны (в секундах), тангенс угла подъема основной волны (в омах в 1 сек.) как показатель скорости притока крови и коэффициент эластичности сосудов (в процентах).

Географические исследования показали, что после функц, проб происходит расширение сосудов.

Такая реакция наблюдается под действием физ. нагрузки и нитроглицерина, которые значительно увеличивают кровенаполнение конечностей, мобилизуя функц, возможности, в основном артериального русла.

При тромбоблитерирующих поражениях артерий происходят значительные отклонения основных показателей реограммы от нормы. При атеросклеротическом поражении аортоподвздошного и бедренного сегментов сначала уменьшается кровенаполнение на бедре и голени, в то время как на стопе оно остается достаточным в стадии компенсации. В стадии декомпенсации кровенаполнение здесь также резко уменьшается (рис. 5, б).

При облитерирующем эндартериите уменьшение кровенаполнения в стадии компенсации происходит сначала на I пальце и стопе, затем показатели уменьшаются и на уровне голени (рис. 5, в). В стадии декомпенсации пульсовые колебания могут быть небольшими и иногда приближаются к прямой линии. Для патологии вен характерно появление дополнительных волн на нисходящей части кривой реовазограммы. Эти волны особенно четко проявляются при проведении функц, проб: форсированного вдоха и выдоха, натуживании. У здоровых людей дыхательные волны на реовазограмме отсутствуют.

Функциональные пробы в сочетании с реографией выявляют компенсаторные возможности кровоснабжения.

Продольная сегментарная реография является надежным методом исследования при заболеваниях артерий конечностей. С ее помощью можно определить характер и стадию нарушения периферического кровоснабжения.

Кожная температура является косвенным отражением кровоснабжения и интенсивности обменных процессов в коже и подлежащих тканях. Высота кожной температуры зависит от многих причин как внешнего (температура и влажность воздуха, теплоотдача, наличие и характер одежды и т. д.), так и внутреннего характера (потоотделение, сосудистый кровоток, местная реакция ткани, состояние тонуса артериол). Важным фактором является тонус артериол, поскольку с его повышением кровенаполнение сосудов уменьшается, а с понижением — увеличивается. В связи с этим абсолютные показатели кожной температуры большого значения для клиники не имеют из-за их изменчивости. Однако важна сравнительная термометрия кожи на строго симметричных участках тела. Повышение или понижение ее показателей в пределах выше 0,5° считается патологией. В нормальных условиях понижение кожной температуры идет закономерно от проксимальных отделов к дистальным (от плеч к кистям, от бедер к стопам). Разность между величиной кожной температуры проксимального отдела конечности (верхним уровнем проекции подвздошной или подмышечной артерий и I пальцем стопы или IV пальцем кисти) носит название кожно-температурного градиента. Этому показателю придается большое значение, т. к. у здоровых лиц при нормальном периферическом кровообращении он отличается незначительными колебаниями. Кожно-температурный градиент у здоровых лиц колеблется на верхних конечностях в пределах 3,8—4,0°, на нижних — 4,9—5,2°. Повышение кожно-температурного градиента на нижних конечностях можно объяснить более высоким сосудистым тонусом. Изменение этого градиента важно при оценке состояния тонуса артериальных сосудов и коллатерального кровообращения. Чем больше кожно-температурный градиент, тем хуже обеспечивается приток крови к периферии. Достаточно сказать, что при острой артериальной непроходимости он может достигать 10—12°. При хрон, непроходимости артерий он колеблется в пределах от 6—7° (в стадии компенсации) до 8—10° (в стадии декомпенсации). Следует отметить, что при тромбоблитерирующих процессах после физ. нагрузки кожно-температурный градиент повышается (у здоровых лиц он всегда понижается).

Сегментарная термометрия (см.) осуществляется электротермометром. Определение кожно-температурного градиента в комплексном исследовании больных с поражением сосудов конечностей является важным объективным показателем при оценке кровоснабжения тканей.

К числу дистанционных методов исследования кожной температуры принадлежит термография (или тепловидение), принцип к-рой заключается в улавливании на расстоянии с помощью специальных оптических систем инфракрасных лучей, излучаемых человеческим телом, и превращении их в электрические сигналы в виде изображения на экране электронно-лучевой трубки или фиксации на специальной бумаге. Эти изображения представляют собой температурный рельеф поверхности тела со всеми его особенностями и оттенками, обусловленными физиол. и патол, процессами, протекающими в глубине органов и тканей человека.

С помощью термографии (см.) можно изучать кожную температуру отдельных областей и всего тела человека (рис. 6—13).

Особенно ценную информацию можно получить при сравнительной оценке температурной топографии кожи над парными органами и на конечностях. Возможности термографии увеличиваются, когда ее сочетают с функц, пробами. Если конечности нагреть или охладить, то на термограмме значительно возрастет термоасимметрия.

Термограммы больных с острой артериальной непроходимостью резко отличаются от термограмм других тромбоблитерирующих заболеваний артерий конечностей. Светлые тона на них сохраняются только выше закупорки сосуда. На расстоянии 5—7 см ниже этого уровня фон конечности становится совершенно темным, что создает впечатление ампутации; это указывает на полную «блокаду» основной артериальной магистрали (рис. 7).

Термограммы больных с облитерирующим эндартериитом отличаются специфичностью прежде всего в расположении зон ишемии. Наиболее выраженные участки ишемии выявляются в области стоп и пальцев. Фаланги пальцев имеют обычно темную окраску и сливаются часто с окружающим температурным фоном, стопы чаще имеют серый цвет, а голени выглядят более светлыми (рис. 8). Светлые поля указывают на зоны более развитого коллатерального кровообращения. В стадии декомпенсации темные поля «продвигаются» вверх по голени, причем переход темного фона в светлый может быть резким или иметь зону полутеней. Эти переходы полутеней на обеих конечностях могут быть более выраженными как справа, так и слева. Интерпретация термограмм может быть затруднена, если имеется воспалительная реакция в прегангренозной фазе (или гангрена), когда стопа выглядит как участок повышенной светимости.

При тромбоблитерирующем процессе в проксимальных отделах конечности (сужение, окклюзия бедренных подвздошных артерий или терминального отдела аорты) термограммы становятся очень разнообразными и зависят гл. обр. от степени ишемии мягких тканей в системе тромбированной магистрали (рис. 9).

Своеобразная и характерная картина наблюдается при болезни Бюргера. На более темном фоне отмечаются многочисленные светлые пятна, что объясняется поражением не только артериальной, но и венозной сети (рис. 10).

Термограммы больных с окклюзионными поражениями ветвей дуги аорты отличаются большим разнообразием. Изолированная окклюзия подключичной артерии редко вызывает выраженную ишемию верхней конечности вследствие хорошо развитой сети ее анастомозов с межреберными артериями. При наличии компенсации кровообращения на термограммах кисти выявляются темные пятна на отдельных фалангах пальцев. При декомпенсации периферического кровообращения термоасимметрия возрастает, темные поля отмечаются на предплечье и плече.

При позвоночно-подключичном синдроме термоасимметрия наблюдается гл. обр. на верхней конечности. При синдроме плечеголовного ствола и синдроме сонных артерий, развивающихся хронически, выявляется асимметрия на лице и верхних конечностях (рис. 11).

Метод термографии используется также для диагностики поражений венозной системы конечностей. При хронической венозной недостаточности в стадии компенсации происходит просветление полей гл. обр. на уровне стопы. Декомпенсация венозного кровообращения отличается более ярким свечением на уровне двух или трех сегментов. Термограммы больных с первичным расширением подкожных вен характеризуются наличием светлых извитых полос по ходу основных стволов. У больных с поражением глубоких вен четко определяются границы распространения воспалительной реакции не только по ходу ствола, но и в близлежащих участках подкожных тканей (рис. 12).

После хирургических вмешательств на симпатической нервной системе, реконструктивных операций на магистральных сосудах улучшается кровоснабжение конечности, повышается кожная температура, что находит свое отражение на термограммах в виде увеличения зоны светлых полей (рис. 13). Специально для изучения венозного русла применяются и другие методы.

Окклюзионная плетизмография (см.) позволяет получить количественные представления о венозном кровотоке. Этот метод основан на регистрации увеличения объема конечности в миллиметрах на 100 мл ткани в период действия окклюзионной манжетки, наложенной проксимальнее области исследования и поддерживающей давление в 80 мм рт. ст., что блокирует отток крови по венам. Рассчитывают артериальный кровоток (первоначальное увеличение объема голени на 3—5 пульсовых цикла), максимальный венозный объем (увеличение объема голени через 1 — 2 мин. после плетизмографической кривой на плато) и скорость опорожнения вен (уменьшение объема голени после снятия давления в манжете).

Для функциональной флеботонометрии (см.) в вену тыла стопы вводят иглу, к-рую с помощью длинного полиэтиленового катетера соединяют с камерой электроманометра, и ведут постоянную запись величины венозного давления. Давление регистрируется в горизонтальном положении больного, а затем в вертикальном — до, во время и после ходьбы. Рассчитывают величину венозного давления в горизонтальном положении больного, величину венозного давления до ходьбы, подъем (систолу) и падение (диастолу) давления в течение первого и десятого шага и разницу между указанными величинами (систолодиастолический градиент), величину давления после ходьбы, время возврата давления к исходному показателю. По результатам флеботонограммы оценивают функцию мышечно-венозной помпы голени.

Во второй половине 20 в. приобрело большое значение изучение кровообращения с помощью внутривенной инъекции радиоизотопов в условиях использования быстродействующей гамма-камеры и связанной с ней системы ЭВМ. Это исследование позволяет получить данные практически о всех временных параметрах кровотока в исследуемом органе или области: время поступления индикатора, линейную скорость кровотока, объемный кровоток и максимальное время транспорта.

Локализация и распространенность тромбоза вен могут быть установлены методом радиоиндикации с использованием фибриногена, меченного ¹²⁵I. Накопление меченого фибриногена в зоне «роста» тромба регистрируется наружной радиометрией конечности. Повторные исследования позволяют определить степень активности процесса.

Перфузионное сканирование легких применяется для диагностики тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей. Внутривенно вводят 200— 250 мккюри макроагрегата альбумина, меченного ¹³¹I. Исследование производят на сканирующих устройствах с одним или двумя датчиками.

Для уточнения диагностики заболеваний сосудов широко применяют рентгеноконтрастные методы исследования. Среди них наиболее часто используют ангиографию (см.), к-рая дает возможность определить локализацию и распространенность поражения сосуда, выявляет степень поражения и позволяет судить о выраженности компенсаторного коллатерального кровотока. Каждому органу человеческого организма соответствует типичная для него картина сосудистого рисунка, по изменению этого рисунка на ангиограмме можно судить также о характере органной патологии. При этом желательно выполнять избирательную (селективную) ангиографию.

Для проведения ангиографических исследований используют специальные установки, оснащенные электронно-оптическим усилителем, позволяющие проводить катетеризацию сосудов под рентгенотелевизионным контролем. Эти установки оборудованы устройствами для серийной крупнокадровой рентгенографии и рентгенокинематографии и снабжены инъекторами высокого давления, позволяющими автоматически вводить рентгеноконтрастное вещество со скоростью от 3 до 40 мл/сек.

Исследования осуществляются, как правило, под местным обезболиванием, и лишь при проведении катетеризации у детей или у больных с лабильной психикой применяется Нейролептаналгезия или общее обезболивание.

Методы ангиографии занимают ведущее место в диагностике поражения сердечно-сосудистой системы, а в ряде случаев и в диагностике органной патологии. Они подразделяются на прямые, когда производят пункцию сосуда и контрастное вещество вводят через пункционную иглу по току или против тока крови, и непрямые, ретроградные, когда контрастное вещество вводят через ретроградно проведенный катетер в тот или иной артериальный или венозный бассейн (см. Сельдингера метод).

Одним из методов ангиографии является аортография (см.). Различают прямую и непрямую аортографию. Среди способов прямой аортографии сохранила значение лишь транслюмбальная аортография — метод, при к-ром производят пункцию аорты чреспоясничным доступом и контрастное вещество вводят непосредственно через иглу (рис. 14). Такие методы прямой аортографии, как пункция восходящей аорты, ее дуги и нисходящего отдела грудной аорты, в современных клиниках не применяются.

Непрямая аортография заключается во введении контрастного вещества в правые отделы сердца или в легочную артерию через катетер и получении так наз. левограммы. При этом катетер проводят в правое предсердие, правый желудочек или ствол легочной артерии, куда и вводят контрастное вещество. После прохождения его через сосуды малого круга контрастируется аорта, к-рая фиксируется на серии ангио-грамм. Применение этого метода ограничено из-за сильного разведения контрастного вещества в сосудах малого круга кровообращения и в связи с этим недостаточно «тугого» контрастирования аорты. Вместе с тем в случаях невозможности выполнения ретроградной катетеризации аорты через бедренные или подмышечные артерии может возникнуть необходимость в применении этого метода.

Вентрикулоаортография — метод введения контрастного вещества в полость левого желудочка сердца, откуда оно с естественным током крови поступает в аорту и ее ветви. Инъекция контрастного вещества осуществляется либо через иглу, к-рая вводится чрескожно непосредственно в полость левого желудочка, либо через катетер, проведенный из правого предсердия путем транссептальной пункции межпредсердной перегородки в левое предсердие и далее в левый желудочек. Второй способ менее травматичный. Эти методы контрастирования аорты применяются исключительно редко.

Метод встречного тока заключается в чрескожной пункции подмышечной или бедренной артерии, проведении иглы по проводнику ретроградно току крови в сосуд с целью лучшей ее фиксации и инъекции значительного количества контрастного вещества под высоким давлением против тока крови. Для лучшего контрастирования с целью уменьшения сердечного выброса инъекция контрастного вещества сочетается с выполнением больным пробы Вальсальвы. Недостатком этого метода является сильное перерастяжение сосуда, что может привести к повреждению внутренней оболочки и последующему его тромбозу.

Чрескожная катетеризационная аортография применяется наиболее часто. Для проведения катетера обычно используют бедренную артерию. Однако может быть использована и подмышечная артерия. Через эти сосуды можно вводить катетеры достаточно большого калибра и, следовательно, инъецировать контрастное вещество под большим давлением. Это дает возможность более четко контрастировать аорту и прилегающие ветви.

Для исследования артерий используют артериографию (см.), к-рая производится путем прямой пункции соответствующей артерии и ретроградного введения контрастного вещества в ее просвет либо путем чрескожной катетеризации и селективной ангиографии. Прямая пункция артерии и ангиография выполняются в основном при контрастировании артерий нижних конечностей (рис. 15), реже — артерий верхних конечностей, общих сонных, подключичных и позвоночных артерий.

Катетеризационную артериографию выполняют при артериовенозных соустьях нижних конечностей. В этих случаях катетер проводят антеградно на стороне поражения или ретроградно через контралатеральную бедренную и подвздошные артерии до бифуркации аорты и потом антеградно по подвздошным артериям на стороне поражения и далее в дистальном направлении до необходимого уровня.

Для контрастирования плечеголовного ствола, артерий плечевого пояса и верхних конечностей, а также артерий грудной и брюшной аорты более показана чрезбедренная ретроградная катетеризация. Избирательная катетеризация требует применения катетеров со специально моделированным клювом или применения управляемых систем.

Избирательная артериография дает наиболее полное представление об ангиоархитектонике исследуемого бассейна.

При исследовании венозной системы используется пункционная катетеризация вен (см. Катетеризация вен пункционная). Она осуществляется по методу Сельдингера путем чрескожной пункции бедренных, подключичных и яремных вен и проведения катетера по току крови. Эти доступы применяются при катетеризации верхней и нижней полых вен, печеночных и почечных вен.

Катетеризация вен осуществляется тем же способом, что и катетеризация артерий. Инъекцию контрастного вещества в связи с меньшей скоростью кровотока выполняют под более низким давлением.

Спленопортография (см.) используется для визуализации спленопортальной системы при портальной гипертензии. Процедура осуществляется под местной анестезией путем прямой чрескожной пункции селезенки по средней подмышечной линии слева в области VIII — IX межреберий пли ниже реберной дуги и введения контрастного вещества в ткань селезенки, откуда оно поступает в систему воротной вены. Контрастирование спленопортальной сети позволяет оценить морфол, и функц, состояние сосудов портальной системы.

В связи с тем, что при проведении прямой спленопортографии возможны осложнения, вплоть до развития инфаркта селезенки и даже разрыва ее капсулы и кровотечения, был предложен метод непрямой спленопортографии. Для этого катетер проводится в устье чревного ствола или непосредственно в устье селезеночной артерии, после чего производится инъекция контрастного вещества и получение возвратной спленопортографии. Качество контрастирования возвратной спленопортографии несколько уступает методу прямой спленопортографии, однако оно является вполне достаточным для анализа ангиограмм. Применение метода возвратной спленопортографии позволяет полностью исключить опасность повреждения селезенки и необходимость спленэктомии. С целью изучения портального кровообращения используется и катетеризация пупочных сосудов (см.).

Контрастирование системы верхней и нижней полых вен (см. Кавография), почечных, надпочечниковых и печеночных вен осуществляется также путем их катетеризации.

Флебография конечностей выполняется методом введения контрастного вещества по току крови через пункционную иглу или через катетер, введенный в одну из периферических вен путем веносекции. Существует дистальная (восходящая) флебография, ретроградная бедренная флебография, тазовая флебография, ретроградная флебография вен голени, ретроградная илиокавография. Все исследования проводятся путем введения рентгеноконтрастных препаратов внутривенно (см. Флебография).

Обычно для контрастирования вен нижних конечностей пунктируют или обнажают тыльную вену большого пальца или одну из тыльных плюсневых вен, в к-рую вводят катетер. Для предотвращения поступления контрастного вещества в поверхностные вены голени ноги бинтуют. Больного переводят в вертикальное положение и инъецируют контрастное вещество. Если провести инъекцию контрастного вещества на фоне пробы Вальсальвы, то при умеренной клапанной недостаточности может произойти рефлюкс контрастного вещества в бедренную вену, а при выраженной клапанной недостаточности рефлюкс контрастного вещества может достигать вен голени. Рентгеновское изображение вен фиксируется с помощью серий рентгенограмм и методом рентгенокинематографии.

Ангиопульмонография (см.) — наиболее надежный метод диагностики такого грозного осложнения, как эмболия легочной артерии. Ее выполняют путем катетеризации правых отделов сердца и легочной артерии через подключичную и верхнюю полую вену. С помощью автоматического шприца вводят 50—70 мл контрастного вещества со скоростью 25—35 мл/сек. Производят серию рентгенограмм.

Наряду с предоперационной диагностикой заболеваний сосудов все более широкое распространение получает интраоперационная диагностика. Для этих целей проводят электроманометрию (измерение внутрисосудистого давления) и флоуметрию (определение объемного кровотока). Анализ кривых давления и объемного кровотока на ЭВМ позволяет получать в считанные минуты несколько десятков прямых и производных показателей центральной гемодинамики и периферического кровотока (рис. 16).

Эти данные дают возможность хирургу проверить во время оперативного вмешательства степень восстановления проходимости реконструированного кровеносного сосуда, исключить наличие дополнительных сужений его просвета выше и ниже места операции, а также обнаружить образование свежего тромба в области наложенных на сосуд швов. Всю эту информацию он получает до закрытия операционной раны, когда еще не поздно улучшить результаты операции на сосуде и устранить возникающие осложнения. Это улучшает результаты хирургического лечения заболеваний сосудов.

Патологическая анатомия

Поражение Кровеносных сосудов может быть либо основой и первопричиной соответствующей болезни человека, либо отражает одно из проявлений другого общего заболевания или местного патологического процесса, не являющегося по своей сущности сосудистым страданием. Первая группа поражений К. с. наблюдается, напр., при атеросклерозе, гипертонической болезни, системных аллергических васкулитах, варикозном расширении вен, а вторая — при инфекционных заболеваниях, в очагах нагноения и гангренозного распада тканей, в дне и краях язвенных дефектов, стенках каверн.

По своему характеру изменения в К. с. могут быть дистрофическими, которые проявляются мукоидным или фибриноидным набуханием (см. атеросклерозе (см.). Особого распространения дистрофическое обызвествление К. с. достигает при врожденном токсоплазмозе в головном мозге, где данный процесс наблюдается не только в артериях и венах, но и в микрососудах (рис. 17). Дистрофическую основу имеет и адреналиновый экспериментальный кальциноз артерий, поскольку его развитию предшествует некроз средней оболочки сосудов. Перечисленные виды дистрофического изменения К. с. с большим постоянством сочетаются с деструкцией волокнистых структур, базальной мембраны и клеточных элементов их стенок, прежде всего эндотелия. Особенно часто при различных общих заболеваниях и местных патол, процессах дистрофические (гидропическая и липидная дистрофия) и некробиотические (десквамация, кариолизис, цитолиз) изменения констатируются в клетках эндотелиальной выстилки сосудов микроциркуляторного русла. Электронно-микроскопически в подобных случаях в клетках эндотелия микрососудов можно видеть набухание и вакуолизацию митохондрий с фрагментацией крист, расширение канальцев эндоплазматического ретикулума с разрывом его мембран, исчезновение свободных рибосом, полисом и структур пластинчатого комплекса (комплекса Гольджи), появление в гиалоплазме вакуолей и жировых включений, уменьшение количества хроматина в ядре и вымывание из него кариоплазмы, разрушение цитомембраны.

Важное место в патологии К. с. занимает некроз их стенок. Некрозы сосудов подразделяют на первичные и вторичные. К первичным относят фибриноидный некроз К. с., возникающий при аллергических реакциях немедленного и замедленного типа. Наиболее часто он обнаруживается при коллагеновых заболеваниях, системных аллергических васкулитах (рис. 18) и в поздние периоды некоторых инф. болезней. Поражаются в основном артерии мелкого и среднего калибра, хотя иногда в патологию вовлекаются и магистральные артериальные стволы. Вторичные некрозы стенок сосудов развиваются в связи с их огнестрельным ранением, травмой, нарушением питания (напр., после периартериальной десимпатизации и удаления адвентиции на большом протяжении при производстве пластических операций), а также в исходе специфического (туберкулезного, сифилитического) воспаления. Сюда же относятся некроз атеросклеротических бляшек в артериях при атеросклерозе и аррозия К. с. (см. Аррозия), связанная с распадом опухолей и наличием в органах деструктивных и язвенных процессов.

Весьма распространенными в ангиопатологии являются воспалительные (см. Аневризма).

Многие изменения в К. с. являются по своей сущности компенсаторно-приспособительными. К ним, в частности, относится атрофия артерий и вен, проявляющаяся уменьшением количества в их стенках (преимущественно в средней оболочке) сократительных элементов. Такая атрофия может развиваться как на физиологической (инволюция артериального протока, пупочных сосудов, венозного протока в постэмбриональном периоде), так и на патологической (запустевание артерий и вен при их сдавлении опухолью, после перевязки) основе. Нередко приспособительные процессы проявляются гипертрофией и гиперплазией гладкомышечных клеток и эластических волокон стенок К. с. Иллюстрацией подобных изменений могут служить эластоз и миоэластоз артериол и мелких артериальных сосудов большого круга кровообращения при гипертонической болезни и во многом сходная перестройка структуры артерий легких при гиперволемии малого круга кровообращения, возникающей при некоторых врожденных пороках сердца. Исключительно большое значение в восстановлении нарушений гемодинамики в органах и тканях имеет усиление коллатерального кровообращения, сопровождающееся перекалибровкой и новообразованием К. с. в зоне патол, препятствия кровотоку. К адаптивным проявлениям относится и «артериализация» вен, напр, в артериовенозных аневризмах, когда в месте соустья вены приобретают гистол, строение, приближающееся к структуре артерий. Приспособительную сущность несут в себе также изменения в артериях и венах после создания искусственных сосудистых анастомозов (артериальных, венозных, артериовенозных) с леч. целью (см. Шунтирование кровеносных сосудов). В системе гемомикроциркуляции адаптивные процессы морфологически характеризуются новообразованием и перестройкой терминальных сосудов (прекапилляров в артериолы, капилляров и посткапилляров в венулы), усилением сброса крови из артериолярного отдела в венулярный с увеличением числа артериоловенулярных шунтов, гипертрофией и гиперплазией гладкомышечных клеток в прекапиллярных сфинктерах, закрытие которых препятствует поступлению излишних количеств крови в капиллярные сети, возрастанием степени извилистости артериол и прекапилляров с формированием по их ходу петель, завитков и гломерулярных структур (рис. 19), способствующих ослаблению силы пульсового толчка в артериолярном звене микроциркуляторного русла.

Чрезвычайно разнообразные морфол. изменения возникают при аутотрансплантации, аллотрансплантации и ксенотрансплантации К. с. с использованием соответственно аутологичных, аллогенных и ксеногенных сосудистых трансплантатов. Так, в венозных аутотрансплантатах, пересаженных в дефекты артерий, развиваются процессы организации утрачивающих жизнеспособность структур трансплантата с замещением их соединительной тканью и явления репаративной регенерации с новообразованием эластических волокон и гладкомышечных клеток, завершающиеся «артериализацией» аутовены. В случае замещения дефекта артериального сосуда лиофилизированной аллогенной артерией возникает «вялая» реакция отторжения, сопровождающаяся постепенной деструкцией трансплантата, организацией мертвого тканевого субстрата и восстановительными процессами, приводящими к формированию нового сосуда, отличающегося преобладанием в его стенках коллагеновых фибрилл. При пластике К. с. с помощью синтетических протезов (эксплантация) стенки последних покрываются фибринозной пленкой, прорастают грануляционной тканью и подвергаются инкапсуляции с эндотелизацией в последующем их внутренней поверхности (рис. 20).

Изменения Кровеносных сосудов с возрастом отражают собой процессы их физиологического постэмбрионального роста, приспособления к меняющимся в течение жизни условиям гемодинамики и старческой инволюции. Старческие изменения сосудов в общем виде проявляются атрофией в стенках артерий и вен сократительных элементов и реактивным разрастанием соединительной ткани, гл. обр. во внутренней оболочке. В артериях у пожилых людей инволютивные склеротические процессы сочетаются с атеросклеротическими изменениями.

Патология

Пороки развития кровеносных сосудов

Пороки развития кровеносных сосудов, или ангиодисплазии, — врожденные заболевания, проявляющиеся анатомическими и функц, нарушениями сосудистой системы. В литературе эти пороки описываются под различными названиями: ветвистая ангиома (см. Паркса Вебера синдром), синдром Клиппеля — Треноне, артериовенозная ангиома и т. д.

Пороки развития К. с. встречаются в 7% случаев от числа больных с другими врожденными сосудистыми заболеваниями. Чаще поражаются сосуды конечностей, шеи, лица, волосистой части головы.

Исходя из анатомических и морфол. признаков пороки развития К. с. можно разделить на следующие группы: 1) пороки развития вен (поверхностных, глубоких); 2) пороки развития артерий; 3) артериовенозные пороки (артериовенозные свищи, артериовенозные аневризмы, артериовенозные сосудистые сплетения).

Каждый из приведенных видов ангиодисплазий может быть единичным или множественным, ограниченным или распространенным, сочетаться с другими пороками развития.

Этиология окончательно не выяснена. Считают, что для формирования порока К. с. имеет значение ряд факторов: гормональный, темпера

турный, травма плода, воспаление, инфекция, токсикоз. По данным Малана и Пульонизи (E. Malan, A. Puglionisi), возникновение ангио-дисплазий является результатом сложного нарушения эмбриогенеза сосудистой системы.

Пороки развития поверхностных вен наиболее часты и составляют 40,8% всех ангиодисплазий. В процесс вовлекаются либо только подкожные вены, либо он распространяется на глубжележащие ткани и поражает вены мышц, межмышечных пространств, фасций. Отмечается укорочение костей, увеличение объема мягких тканей. Локализация порока — верхние и нижние конечности.

Морфологически порок проявляется рядом структурных особенностей, патогномоничных для данного вида. Одни из них включают ангиоматозные комплексы с гладкомышечными волокнами в стенках сосудов; другие представлены эктазированными, тонкостенными венами с неравномерным просветом; третьи являются резко расширенными венами мышечного типа, в стенках которых обнаруживается хаотичная ориентация гладких мышц.

Клинически порок проявляется варикозным расширением подкожных вен. Расширение вен бывает различным — стволовым, узловым, в виде конгломератов. Нередко встречаются комбинации этих форм. Кожные покровы над расширенными венами истончены, синюшной окраски. Пораженная конечность увеличена в объеме, деформирована, что связано с переполнением кровью расширенных венозных сосудов (рис.21). Характерными признаками являются симптомы опорожнения и губки, суть которых состоит в уменьшении объема пораженной конечности в момент ее поднимания вверх или при надавливании на расширенные венозные сплетения в результате опорожнения порочных сосудов.

При пальпации тургор тканей резко снижен, движения в суставах часто ограничены за счет деформации костей, вывихов. Наблюдаются постоянные выраженные боли, трофические расстройства.

На флебограммах видны расширенные, деформированные вены, скопление контрастного вещества в виде бесформенных пятен.

Лечение состоит в возможно полном удалении пораженных тканей и сосудов. В особо тяжелых случаях, когда невозможно радикальное лечение, частично иссекают патол, образования и производят множественные прошивания оставшихся измененных участков шелковыми или капроновыми швами. При распространенном поражении оперативное лечение следует проводить в несколько этапов.

Пороки развития глубоких вен проявляются врожденным нарушением кровотока по магистральным венам. Встречаются в 25,8% случаев всех ангиодисплазий. Поражение глубоких вен конечностей описывается в литературе как синдром Клиппеля — Треноне, которые дали впервые в 1900 г. характеристику клин, картины данного порока.

Морфол, изучение порока позволяет выделить два варианта анатомического «блока»: диспластический процесс магистральной вены и внешнее ее сдавление, обусловленное дезорганизацией артериальных стволов, мышц, а также фиброзными тяжами, опухолями. Гистоархитектоника подкожных вен указывает на вторичный, компенсаторный характер эктазий.

Синдром Клиппеля — Треноне наблюдается только на нижних конечностях и характеризуется триадой симптомов: варикозным расширением подкожных вен, увеличением объема и длины пораженной конечности, пигментными или сосудистыми пятнами (рис. 22). Больные жалуются на тяжесть в конечности, боли, быструю утомляемость. Постоянными признаками являются гипергидроз, гиперкератоз, язвенные процессы. К сопутствующим симптомам следует отнести кровотечения из кишечника и мочевых путей, деформации позвоночника и таза, контрактуры суставов.

В диагностике порока ведущая роль принадлежит флебографии, к-рая выявляет уровень блока магистральной вены, его протяженность, состояние подкожных вен, для которых выявление эмбриональных стволов по наружной поверхности конечности и по ходу седалищного нерва считается характерным признаком порока.

Лечение сопряжено с определенными трудностями. Радикальное лечение с нормализацией кровотока возможно при внешнем сдавлении вены и состоит в устранении блокирующего фактора. В случаях аплазии или гипоплазии показано восстановление кровотока путем пластики магистральной вены, однако проведение подобных операций связано с опасностью тромбоза трансплантата. Следует особо подчеркнуть, что попытки удаления расширенных подкожных вен при невосстановленном кровотоке по магистральным венам чревато опасностью возникновения тяжелой венозной недостаточности в конечности и ее гибели.

Врожденные флебэктазии яремных вен составляют 21,6% других пороков сосудов.

Морфологическая картина характеризуется выраженным недоразвитием мышечно-эластического каркаса стенки вены вплоть до полного его отсутствия.

Клинически порок проявляется возникновением у больного на шее во время крика, напряжения опухолевидного образования (рис. 23), к-рое в обычном состоянии исчезает и не определяется. При флебэктазиях внутренних яремных вен образование имеет веретенообразную форму и располагается впереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Флебэктазии подкожных вен шеи имеют округлую или стволовую форму и хорошо контурируются под кожей. При флебэктазиях внутренних яремных вен сопутствующими признаками бывают осиплость голоса, затрудненное дыхание. К осложнениям порока относятся разрывы стенок, тромбоз и тромбоэмболии.

Лечение больных только оперативное. При флебэктазиях подкожных вен показано иссечение пораженных участков сосудов. При флебэктазиях внутренних яремных вен методом выбора является укрепление стенки вены имплантатом.

Пороки артериальных периферических сосудов наблюдаются крайне редко и выражаются в виде сужения или аневризмоподобных расширений артерий. Клин, картина этих пороков и хирургическая тактика не отличаются от таковых при приобретенных поражениях артерий.

Артериовенозные пороки проявляются врожденными артериовенозными коммуникациями в виде свищей, аневризм, сосудистых сплетений. По сравнению с другими ангиодисплазиями артериовенозные пороки наблюдаются реже и встречаются в 11,6% случаев. Могут наблюдаться во всех органах, однако наиболее часто поражаются конечности, имеют локальный или распространенный характер.

Типичным морфол. изменением со стороны К. с. является их перестройка в виде «артериализации» вен и «венизации» артерий.

Клин, картина врожденных артериовенозных пороков складывается из местных и общих симптомов.

К местным симптомам относятся: гипертрофия пораженного органа, «остеомегалия», варикозное расширение и пульсация подкожных вен, пигментные или сосудистые пятна (рис. 24), усиленная пульсация магистральных сосудов, местная гипертермия, трофические расстройства кожи, систолодиастолический шум с эпицентром над областью патол, шунта. Общими симптомами являются: тахикардия, артериальная гипертензия, выраженные изменения функции сердца. Постоянны язвенные и некротические процессы, часто сопровождающиеся кровотечениями.

Обследование больных позволяет выявить выраженную артериализации) венозной крови. При артериографии можно выявить расположение' патол, образований. Характерными ангиографическими признаками порока являются: одновременное заполнение контрастным веществом артерий и вен, обеднение сосудистого рисунка дистальнее соустий, скопление контрастного вещества в местах их локализации.

Лечение заключается в устранении патол, связей между артериями и венами путем перевязки и пересечения свищей, удаления аневризм, иссечения артериовенозных сплетений в пределах здоровых тканей. При диффузных поражениях сосудов конечностей единственно радикальным методом лечения является ампутация.

Повреждения

Травмы Кровеносных сосудов чаще встречаются в военное время. Так, во время Великой Отечественной войны (1941 —1945) повреждения магистральных К. с. встретились у 1% раненых. Изолированные ранения артерий составили 32,9%, а вен — лишь 2,6%, сочетания повреждения артерий и вен — 64,5%. Классификация огнестрельных ранений К. с. разработана в этот же период (табл. 1). Нередко повреждения сосудов сочетаются с переломами костей, травмой нервов, что отягощает клин, картину и прогноз.

В практике мирного времени ранения и повреждения артерий и вен составляют ок. 15% всей экстренной патологии К. с. Большинство повреждений К. с. происходит в результате аварий на транспорте, ножевых и реже огнестрельных ранений.

Повреждения артерий разделяют на закрытые и открытые. Закрытые повреждения К. с., в свою очередь, делят на контузии, когда имеется повреждение лишь внутренней оболочки сосуда, и разрывы, при которых происходит повреждение всех трех слоев стенки. При разрывах и ранениях артерии изливается кровь в окружающие ткани и образуется полость, сообщающаяся с просветом сосуда (рис. 25) пульсирующая гангрены (см.).

Каждое ранение К. с. сопровождается кровотечением (см.), К-рое может быть первичным (в момент ранения сосуда или непосредственно после него), и вторичным, к-рое, в свою очередь, разделяется на раннее и позднее. Ранние вторичные кровотечения возникают в течение первых суток после ранения и могут быть следствием повышения АД, улучшения кровообращения и др. Поздние вторичные кровотечения, развивающиеся спустя 7 и более дней, могут возникать в результате инфекции раны, переходящей на стенку К.с. Причиной вторичных кровотечений могут быть также инородные тела, близко прилежащие к стенке К.с.

Диагноз повреждения магистральных К. с. в большинстве случаев ставится на основании выраженной клин, картины, особенно при боковых ранениях. Труднее распознать полные разрывы сосуда, т. к. ввертывание внутренней оболочки артерии способствует самопроизвольной остановке кровотечения, а вследствие расхождения концов артерии эти повреждения нередко не распознаются даже во время хирургической обработки раны. Наибольшее число диагностических ошибок возникает при закрытых повреждениях сосудов. При таких травмах часто повреждается только внутренняя и средняя оболочки сосуда с нарушением кровотока, что не всегда легко распознать даже при ревизии сосуда в ходе операции. В некоторых случаях, особенно при закрытой травме, возникает необходимость в проведении артериографии, к-рая позволяет выявить характер, распространенность и локализацию повреждения, а также выбрать метод оперативного лечения и его объем. Диагноз спазма или сдавления артерии должен также обосновываться артериографией или ревизией сосуда во время хирургич. обработки раны.

Первым мероприятием при лечении ранений К. с. является временная остановка кровотечения. Для этой цели используют давящую Тампонада). Помимо этого, могут использоваться кровоостанавливающие средства общего действия (10% р-р хлорида кальция, витамин К, фибриноген и др.).

После применения одного из временных методов остановки кровотечения в большинстве случаев возникает необходимость в окончательной остановке кровотечения. К способам окончательной остановки кровотечения относятся: лигирование артерии в ране или на протяжении и наложение сосудистого шва (см.) или заплаты на дефект стенки артерии. Следует учитывать два факта, установленных отечественными хирургами в период второй мировой войны: лигирование магистральных артерий конечностей в 50% случаев привело к их гангрене, а восстановительные операции, в частности сосудистый шов, оказались возможными лишь в 1% операций на сосудах.

В мирное время оперативное лечение должно быть направлено на восстановление магистрального кровотока. Эффективная восстановительная операция может быть выполнена при травме К. с. в разные сроки: от нескольких часов до нескольких суток. О возможности оперативного вмешательства следует судить по состоянию и изменению тканей в зоне ишемии и повреждения. Восстановительные операции при травме К. с. могут быть чрезвычайно разнообразными. Основным видом оперативного вмешательства при повреждении артериальных стволов является ручной боковой или циркулярный шов, по показаниям используются и сосудосшивающие аппараты (см. тромбэктомии (см.) из центрального и дистального концов поврежденной артерии. При сочетанном повреждении крупных артериальных и венозных стволов следует стремиться к восстановлению проходимости обоих К. с. Это особенно важно при резкой ишемии конечности. Лигирование магистральной вены в подобных условиях даже при восстановлении полноценного артериального кровотока значительно способствует обратному развитию ишемии и, вызывая стаз венозной крови, может привести к тромбозу в области шва артерии. При ранениях артерий, сопровождающихся большим дефектом ткани, используется замещение дефекта артерии синтетическим гофрированным протезом или аутовеной (рис. 26 и 27).

Этапное лечение

В военно-полевых условиях первая медицинская помощь на поле боя (в очаге поражения) в случаях наружного кровотечения сводится к временной его остановке. Остановку кровотечения начинают с пальцевого прижатия сосудов в типичных местах, затем накладывают давящую повязку. Если кровотечение продолжается, накладывают жгут (см. Жгут кровоостанавливающий). При отсутствии переломов можно применять форсированное сгибание конечности, к-рая должна быть прибинтована к туловищу.

Доврачебная помощь включает контроль и смену жгутов из подручных средств на табельные.

При первой врачебной помощи (ПМП) раненых с продолжающимся кровотечением, с повязками, промокшими кровью, и со жгутами направляют в перевязочную. Применяют следующие способы временной остановки кровотечения: наложение давящей повязки; тампонада широких ран, при возможности сшивание краев кожи над тампоном с последующим наложением давящей повязки; наложение зажима на сосуд, видимый в ране, и его последующая перевязка; при невозможности остановить кровотечение перечисленными способами накладывают жгут. Под жгут на конечность на стороне, противоположной расположению сосудистого пучка, следует подложить обернутую ватой фанерную шину. Выше уровня наложения жгута производят местное обезболивание (проводниковая или футлярная блокада). Вводят анальгетики. После временной остановки кровотечения применяют иммобилизацию. При поступлении раненых со жгутами контролируют обоснованность и правильность их наложения: выше жгута производят новокаиновую блокаду, сосуд выше жгута прижимают пальцами, жгут медленно расслабляют. При возобновлении кровотечения следует попытаться остановить его перечисленными способами без применения жгута; если это не удается, то вновь накладывают жгут. Все жгуты из подручных средств заменяют на табельные. Если же после снятия жгута кровотечение не возобновляется, то на рану накладывают давящую повязку, а жгут оставляют на конечности незатянутым (провизорный жгут). При трупном окоченении мышц конечности снятие жгута противопоказано.

Все раненые с временно остановленным кровотечением подлежат эвакуации в первую очередь.

При квалифицированной помощи (МСБ), в процессе медицинской сортировки, выявляют следующие группы раненых: с наложенными жгутами; с тяжелой кровопотерей; с некомпенсированной ишемией; с компенсированной ишемией.

При минимальном и сокращенном объеме помощи в перевязочную направляют раненых со жгутами, массивной кровопотерей и некомпенсированной ишемией конечности. Противошоковые мероприятия у этой группы проводят обычно параллельно с оперативным лечением.

При полном объеме помощи в перевязочную направляются все поступившие с повреждениями сосудов, кроме раненых с компенсированной ишемией без кровотечения в анамнезе, которых целесообразно для оказания помощи направлять в учреждения госпитальной базы в первую очередь.

Если конечность вследствие наложения жгута находится в состоянии трупного окоченения, она подлежит ампутации на уровне наложения жгута.

При оказании квалифицированной помощи показана окончательная остановка кровотечения с восстановлением проходимости сосуда наложением шва (при соответствующих условиях).

В условиях же сложной медико-тактической обстановки, а также при отсутствии хирургов, владеющих техникой сосудистого шва, необходимо произвести перевязку сосуда с соблюдением ряда предосторожностей, позволяющих избежать гангрены конечности (см. Перевязка кровеносных сосудов). Перевязка сосуда разрешается также при больших его дефектах, требующих длительных трудоемких пластических операций.

В госпиталях в процессе мед. сортировки выявляют следующие категории раненых: 1) раненых с восстановленными сосудами, к-рым продолжают лечение, а при показаниях производят повторные восстановительные операции; 2) раненых с омертвевшими конечностями, к-рым определяют уровень некроза и проводят усечение конечности; 3) раненых с временно остановленным или с самостоятельно остановившимся кровотечением, у которых сосуды при оказании квалифицированной помощи не были восстановлены по условиям обстановки; им производятся восстановительные операции.

Восстановительные операции противопоказаны при общем тяжелом состоянии раненого, при развитии раневой инфекции, в разгаре лучевой болезни.

В госпиталях оперируют также раненых по поводу вторичных кровотечений, нагноившихся гематом и аневризм (в основном производится перевязка сосуда на протяжении).

Операции по поводу травматических аневризм (гематом), а также восстановление перевязанных сосудов следует производить в возможно более ранние сроки, т. к. в последующем за счет развития коллатералей дистальный отдел поврежденного сосуда резко сужается, вследствие чего восстановление магистрального кровотока нередко становится невозможным, коллатерали же при иссечении аневризмы разрушаются и кровообращение конечности резко ухудшается.

При операциях по поводу повреждений сосудов различной локализации следует помнить о ряде анатомических и клин, особенностей, знание которых позволит избежать возникновения тяжелых осложнений.

Повреждения подключичных сосудов часто сочетаются с травмой плечевого сплетения, что нередко ведет к диагностическим ошибкам, т. к. расстройства движений и чувствительности на почве ишемии расцениваются как травма нервных стволов. Во избежание массивных трудноостанавливаемых кровотечений для создания хорошего оперативного доступа необходимо пересекать или на время операции резецировать часть ключицы, с последующей имплантацией ее.

При ранениях подмышечных сосудов необходимо тщательно осматривать все вены, а поврежденные венозные стволы во избежание воздушной тромбоэмболии (см.) перевязывать.

Плечевая артерия обладает повышенной по сравнению с другими артериями склонностью к длительному спазму, который иногда может вызвать не менее серьезные расстройства кровообращения конечности, чем при полном перерыве артерии. При операциях на этом сосуде необходимо обязательное местное применение новокаина и папаверина.

При ранении одной из артерий предплечья необходимости в восстановительной операции нет, перевязка сосуда безопасна.

Обширные повреждения подвздошных артерий наиболее часто требуют аллопластики. Целесообразно, в отличие от операций на других сегментах, стремиться к восстановлению подвздошных вен, т. к. в этой анатомической области не всегда имеются достаточные окольные пути оттока крови.

Повреждения бедренной артерии наиболее опасны в зоне приводящего (гунтерова) канала и часто ведут к гангрене конечности. При одновременном повреждении бедренной и большой подкожной вен необходимо восстановление одного из коллекторов венозного оттока.

Повреждения подколенной артерии у 90% больных сопровождаются гангреной голени. Наряду с экстренным восстановлением артерии целесообразно восстанавливать и поврежденную вену, т. к. венозный стаз способствует развитию тяжелого ишемического отека тканей, что может вызвать повторную ишемию после восстановления проходимости артерии. Во избежание этого осложнения восстановление подколенных сосудов при некомпенсированной ишемии должно заканчиваться рассечением фасциальных футляров мышц голени.

Повреждения артерий голени обычно сопровождаются спазмом, распространяющимся на всю артериальную сеть сегмента. В таких случаях показано применение спазмолитиков, а при неустраняемом спазме — фасциотомия.

В литературе обсуждается методика временного протезирования сосудов, к-рая, по мнению некоторых авторов, может позволить осуществлять восстановление сосудов в два этапа: на этапе квалифицированной помощи возобновление кровотока с помощью временного протеза и на этапе оказания специализированной помощи окончательное восстановление сосуда. Трудно рассчитывать на успешное осуществление этого метода, т. к. обнажение поврежденных концов сосуда и их обработка для эффективного протезирования требуют такой степени квалификации хирурга, к-рая позволяет произвести и восстановление сосуда. Кроме того, временное протезирование во время продолжительной эвакуации может осложниться тромбозом протеза, выпадением конца протеза из сосуда и возобновлением кровотечения. Однако временное протезирование является, несомненно, целесообразной мерой в ходе восстановительной операции, т. к. позволяет сократить продолжительность ишемии, восстановить нормальный цвет тканей и обеспечить более радикальную обработку раны.

После восстановления К. с. раненые транспортабельны через 1—2 сут. С 5-х по 10-е сут. после восстановительной операции транспортировка раненых нежелательна ввиду возможности вторичного кровотечения.

В системе МСГО комплекс мероприятий, проводимых военно-мед. службой на ПМП и МСБ (минимальный объем), осуществляется в ОПМ. В загородных б-цах помощь оказывается в том же объеме, что и в вышеописанных госпиталях.

Заболевания

Среди заболеваний Кровеносных сосудов наиболее часто встречаются гангрену (см.).

Сужение сонных артерий приводит к ишемии головного мозга. Тяжесть проявления болезни и ее прогноз зависят от того, какая именно артерия выключена из кровотока, а также от степени развития коллатерального кровообращения.

Сужение почечной артерии на почве атеросклероза, артериита или фибромускулярной дисплазии сопровождается стойкой артериальной гипертензией (см. Гипертензия артериальная), носящей иногда злокачественный характер (реноваскулярная гипертензия) и не поддающейся консервативному лечению.

Сужение сосудов брыжейки сопровождается клиникой брюшной ангины с резкими болями в животе и диспепсическими расстройствами (см. Брюшная жаба).

Острый тромбоз или эмболия артериальных стволов конечностей или терминального отдела аорты сопровождается признаками острой ишемии конечностей. Эмболия чаще наблюдается у женщин, острые тромбозы — у мужчин вследствие их большей подверженности атеросклеротическому поражению артерий. Острые тромбозы и эмболии чаще поражают бифуркацию аорты и сосуды нижних конечностей; значительно реже поражаются сосуды верхних конечностей.

Посттромботической болезнью называют заболевание, развивающееся в результате перенесенного тромбоза глубоких венозных магистралей. Морфол, основа ее — структурные поражения глубоких вен в виде ре-канализации или окклюзии их. В патогенезе посттромботической болезни играют роль нарушения венозного возврата крови вследствие извращенного кровотока по глубоким, перфорирующим и поверхностным венам, микроциркуляторные сдвиги и недостаточность лимфообращения. По клин, картине различают отечную, отечно-варикозную, варикозно-трофическую и трофическую формы. Выделяют стадии компенсации, суб-компенсации и декомпенсации. Диагноз ставят на основании анамнестических данных, клин, симптомов и флебографических исследований. Течение хроническое. Показаниями к оперативному лечению служат трофические изменения кожи и вторичное варикозное расширение поверхностных вен при условии реканализации глубоких вен голени. Оно заключается в тотальной или субтотальной перевязке перфорирующих вен голени, дополняемой удалением только варикозно расширенных вен. Сегментарные поражения подвздошных и бедренной вены могут быть показанием к обходному шунтированию и заместительным операциям при отечной форме заболевания. Независимо от выполненной операции необходимо продолжать консервативное лечение; физиотерапевтические процедуры, эластическую компрессию, медикаментозную терапию, сан.-кур. лечение.

Опухоли

Опухоли (ангиомы) повторяют по строению сосуды — артерии, вены, капилляры или представляют собой производные клетки, образующие в сосудистых стенках специальные структуры.

Сосудистые опухоли встречаются в любом возрасте независимо от пола. Локализация их различна: кожа, мягкие ткани, внутренние органы и т. д. В развитии сосудистых опухолей большое значение придается дисэмбриоплазии в виде отщеплений ангиобластических элементов, которые в эмбриональном периоде или после рождения начинают пролиферировать, образуя уродливо построенные сосуды разной структуры. Опухоли развиваются на почве этих дисэмбриоплазий или без связи с ними.

Различают доброкачественные опухоли: ангиоэндотелиома (см.), злокачественная (недифференцированная) Гемангиоперицитома .

Клин, проявления зависят от размеров и локализации опухоли. Злокачественные опухоли дают гематогенные метастазы.

Лечение оперативное, криотерапия, лучевое.

Операции

В 20 в. сосудистая хирургия достигает значительных успехов, что связано с внедрением в практику специального инструментария, совершенствованием кровезамещающих жидкостей (см.).

Поскольку наряду с опасностями кровотечения и последствий кровопотери (см.) при операциях на К. с. возможно возникновение тромба в просвете сосуда и эмболии, необходимо до и после хирургического вмешательства определять показатели свертывания крови. В случае повышения свертываемости крови следует назначать в дооперационном периоде антикоагулянты.

При операциях на К. с. применяют различные способы обезболивания, но чаще всего искусственное кровообращение (см.).

Доступы при операциях на Кровеносных сосудах должны быть широкими и вместе с тем щадящими. Помимо тщательной асептики, обеспечения операции специальными инструментами, кровью, антибиотиками, необходимо соблюдение последовательности различных этапов хирургического вмешательства.

Показания к операциям на К. с. разнообразны, но показаниями к операциям артерий чаще всего служат сегментарные окклюзии артерий с проходимостью сосуда выше и ниже места закупорки. Другие показания— ранения К. с., их опухоли, варикозное расширение вен, тромбоэмболия легочной артерии и т. д. Восстановление магистрального кровотока достигается с помощью операций резекции закупоренного сегмента артерии с протезированием ее, обходного шунтирования и эндартериэктомии (рис. 28).

Для протезирования К. с. широко используют аутовену и синтетические протезы. Недостатком аутовены является ее малая пригодность для протезирования артерий большого калибра из-за отсутствия вен соответствующего диаметра, которые можно было резецировать без большого ущерба для организма. Кроме того, гистол, исследования в отдаленном послеоперационном периоде показали, что аутовена подвергается иногда соединительнотканному перерождению, что может явиться причиной тромбоза сосуда или образования аневризмы.

Применение синтетических протезов полностью себя оправдало при протезировании аорты и артерий большого диаметра. При протезировании артериальных сосудов меньшего диаметра (бедренные и подколенные артерии) результаты оказались значительно хуже, т. к. в этих областях имеются более благоприятные условия для возникновения тромбозов. Кроме того, отсутствие должной эластичности и растяжимости протеза ведет к частому тромбозу, особенно если трансплантат пересекает линию сустава.

Другим видом вмешательства, направленного па восстановление магистрального кровотока, является эндартериэктомия. Первую эндартериэктомию произвел Р. Дос Сантос (1947). Методы эндартериэктомии можно разделить условно на закрытые, полуоткрытые и открытые. Метод закрытой эндартериэктомии заключается в том, что операция производится специальным инструментом из поперечного разреза артерии. Полуоткрытая эндартериэктомия — это удаление внутренней оболочки из нескольких поперечных разрезов в артерии. Открытая эндартериэктомия предусматривает удаление измененной внутренней оболочки через продольную артериотомию над местом окклюзии.

В практику внедрена эндартериэктомия методом выворачивания, суть к-рого заключается в том, что после выделения артерии и пересечения дистальнее места окклюзии специальным инструментом отслаивают атеросклеротические бляшки вместе с измененной внутренней оболочкой, наружную и среднюю оболочки выворачивают наизнанку до конца бляшки. После этого артерию вворачивают вновь обратно и анастомозируют циркулярным ручным или механическим швом. Показанием к этому методу эндартериэктомии является сегментарная атеросклеротическая окклюзия незначительной протяженности.

При распространенных атеросклеротических окклюзиях без выраженной деструкции стенок сосуда выполняют эндартериэктомию методом выворачивания с последующей реимплантацией сосуда. При этом резецируют весь пораженный участок артериального ствола. Далее производят эндартериэктомию методом выворачивания. После обратного вворачивания артерии образованный аутотрансплантат проверяют на герметичность и двумя анастомозами конец в конец вшивают на прежнее место.

Значительная протяженность окклюзии с деструкцией стенки (кальциноз, язвенный атероматоз), артериит или гипоплазия сосуда служат показаниями к аутотрансплантации с эксплантацией. При данном методе используется трансплантат, состоящий из синтетического протеза, причем в местах физиол, сгибов, напр, под паховой связкой, располагается аутоартерия. Основное преимущество этого метода заключается в том, что в месте наибольшей травматизации сосуда (тазобедренный, коленный, плечевой суставы) проходит не аллопротез, а аутоартерия.

Широко разрабатываются вопросы оперативного лечения артериальной гипертензии, связанной с окклюзионными поражениями почечных артерий. Выбор оперативного вмешательства при данном заболевании зависит от причины и характера поражения. Способ чрезаортальной эндартериэктомии применим лишь при атеросклерозе, когда имеется сегментарное поражение устья почечных артерий. Поскольку атеросклероз является наиболее частой причиной реноваскулярной гипертензии, то этот способ находит наиболее широкое применение. При фибромускулярной дисплазии, поскольку патол, процесс может иметь разнообразный характер (тубулярный, мультифокальный и т. д.), диапазон оперативных вмешательств значительно шире и включает аутоартериальное протезирование почечной артерии, ее резекцию с анастомозом конец в конец и реимплантацию устья почечной артерии. При распространенном поражении почечной артерии на почве артериита наиболее целесообразными операциями остаются резекция почечной артерии с ее протезированием и операция аорторенального шунтирования. В качестве пластического материала используется аутоартериальный трансплантат из глубокой артерии бедра.

Реконструктивные операции на ветвях дуги аорты являются одним из новых и своеобразных видов хирургии сосудов. Наиболее доступны хирургической коррекции сегментарные окклюзии, расположенные в проксимальных отделах артериального русла. Основным видом реконструкции как при стенозах, так и при полных закупорках брахиоцефальных ветвей является эндартериэктомия.

Резекция пораженного участка артерии с пластикой ее допустима только в начальных отделах безымянной, общей сонной и подключичной артерий (до отхождения от них ветвей). Для успеха хирургического лечения данной патологии громадное значение имеет правильный выбор операционного доступа к ветвям дуги аорты.

Методы операций на венах и их особенности приведены в специальных статьях (см. Флеботромбоз).

В послеоперационном периоде наиболее важными мероприятиями являются профилактика воспалительных осложнений, тромбозов и эмболий. Антикоагулянты (чаще всего гепарин) применяют спустя 24 часа после операции. Гепарин вводят внутривенно в дозе 2500— 3000 ЕД каждые 4—б час. в течение 3—5 дней. Желательно поддерживать время свертывания крови по Бюркеру в пределах 7—8 мин.

Результаты хирургического лечения ранений и заболеваний К. с. в общем благоприятные.

При лечении врожденных аномалий К. с. (аневризмы, артериовенозные соустья) летальности и ишемических осложнений почти не встречается, что связано с адекватным развитием в данных случаях коллатерального кровообращения и хорошей разработкой методов оперативных вмешательств.

Результаты оперативного лечения доброкачественных опухолей К. с. зависят от локализации и распространенности поражения. Полного излечения обширных кожных гемангиом в ряде случаев добиться не удается. Оперативное лечение злокачественных ангиом нельзя признать удовлетворительным из-за быстрого роста, рецидивирования и метастазирования. Результаты лечения эндартериитов зависят от выраженности процесса. Лечение тромбофлебитов в связи с внедрением активных антикоагулянтов и совершенствованием хирургических методов значительно улучшилось.

Дальнейший прогресс сосудистой хирургии в значительной мере зависит от внедрения в практику новых методов ранней диагностики заболеваний К. с. и совершенствования оперативных методов лечения, и в первую очередь микрохирургии (см.).

Таблицы

Таблица 1. Классификация огнестрельных ранений сосудов по виду поврежденного сосуда и по клиническому характеру ранения (из книги «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг.»)

Таблица  2. Классификация, диагностика, прогноз и лечение ишемии при травмах сосудов конечностей (по В. А. Корнилову)

Библиография:

Анатомия — Вишневский А. С. и Максименков А. Н. Атлас периферической нервной и венозной систем, Л., 1949; Григорьева Т. А. Иннервация кровеносных сосудов, М., 1954, библиогр.; Догель И. М. Сравнительная анатомия, физиология и фармакология кровеносных и лимфатических сосудов, т. 1—2, Казань, 1903 —1904; Долго-Сабуров Б. А. Очерки функциональной анатомии сосудистой системы, Л., 1961, библиогр.; Куприянов В. В. Пути микроциркуляции, Кишинев, 1969, библиогр.; Чернух А. М., Александров П. Н. и Алексеев О. В. Микроциркуляции, М., 1975, библиогр.; Angiologie, hrsg. v. М. Ratschow, Stuttgart, 1959; Blood vessels and lymphatics, ed. by D. I. Abramson, N. Y.— L., 1962; Cliff W. J. Blood vessels, Cambridge, 1976, bibliogr.; The peripheral blood vessels, ed. by J. L. Orbison a. D. E. Smith, Baltimore, 1963.

Патология — Аскерханов P. П. Хирургия периферических вен, Махачкала, 1973; Вишневский А. А. и Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия, М., 1975; Зарецкий В. В. и Выховская А. Г. Клиническая термография, М., 1976, библиогр.; 3орин А. Б., Колесов Е. В. и Силин В. А. Инструментальные методы диагностики пороков сердца и сосудов, Л., 1972, библиогр.; Исаков Ю. Ф. и Tихонов Ю. А. Врожденные пороки периферических сосудов у детей, М., 1974, библиогр.; Клемент А. А. и Веденский А. Н. Хирургическое лечение заболеваний вен конечностей, Л., 1976; Князев М. Д. и Белорусов О. С. Острые тромбозы и эмболии бифуркации аорты и артерий конечностей, Минск, 1977, библиогр.; Корнилов В. А. и Костюк Г. А. Отдаленные результаты лечения повреждений магистральных артерий конечностей, Вестн, хир., т. 116, № 2, с. 127, 1976; Краковский Н. И. и Таранович В. А. Гемангиомы, М., 1974, библиогр.; Лыткин М. И. и Коломиец В.П. Острая травма магистральных кровеносных сосудов, Л., 1973, библиогр.; Милованов А. П. Патоморфология ангиодисплазий конечностей, М., 1978; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг., т. 19, с. 26, М., 1955; Петровский Б. В. Хирургическое лечение ранений сосудов, М., 1949, библиогр.; он же, Наш опыт в экстренной хирургии сосудов, Хирургия, № 4, с. 9, 1975; Петровский Б. В., Беличенко И. А. и Крылов В.С. Хирургия ветвей дуги аорты, М., 1970, библиогр.; Петровский Б. В., Князев М. Д. и Скуиня М. А. Операции при хронических окклюзиях аорто-бедренной зоны, Хирургия, № 1, с. 12, 1971; Реконструктивная хирургия, под ред. Б. В. Петровского, с. 107, М., 1971; Руководство по патологоанатомической диагностике опухолей человека, под ред. Н. А. Краевского и А. В. Смольянникова, с. 57, М., 1976, библиогр.; Савельев В. С., Думпе Э. П. и Яблоков Е. Г. Болезни магистральных вен, М., 1972; Lehrbuch der Rontgendiagnostik, hrsg. v. H. R. Schinz u. a., Bd 4, T. 1, Stuttgart, 1968; Lou Gibson H. Photography by infrared, N. Y., 1978; Luzsa G. X-ray anatomy of the vascular system, Budapest, 1974; Vascular surgery, ed. by R. B. Rutherford, Philadelphia, 1977.

Б. В. Петровский, М. Д. Князев, В. С. Савельев; И. И. Дерябин, В. А. Корнилов (воен.), Ю. Ф. Исаков, Ю. А. Тихонов (дет. хир.), В. В. Куприянов (ан.), И. Г. Ольховская (онк.), H. Е. Ярыгин (пат. ан.).