КРЕСТЦОВАЯ ОБЛАСТЬ

Кожа К. о. плотная, толще, чем на боковых поверхностях туловища, умеренно подвижная, содержит большое количество потовых и сальных желез. Подкожная клетчатка и поверхностная фасция выражены слабо. В подкожной клетчатке располагаются сеть поверхностных вен (истоков латеральных крестцовых вен), кожные разветвления латеральных крестцовых артерий, средние нервы ягодиц (nn. clunium medii). Позади наиболее выступающей части срединного крестцового гребня иногда встречается небольшая подкожная сумка (bursa subcutanea sacralis). Глубже располагается поверхностный листок пояснично-грудной фасции (f. thoracolumbalis), образующий заднюю стенку влагалища мышцы, выпрямляющей позвоночник (m. erector spinae). Под этим листком фасции лежат волокна мышцы, выпрямляющей позвоночник, берущие начало от задней поверхности крестца: латерально-поясничная подвздошно-реберная (m. iliocostalis lumborum) и медиально-начальная часть длиннейшей мышцы груди (m. longissimus thoracis)— рис. 2. Под ними видны крестцовая часть поперечно-остистой мышцы (m. trarisversospinalis), а внизу и посредине — дорсальная крестцово-копчиковая мышца (m. sacrococcygea dorsalis) и поверхностная дорсальная крестцово-копчиковая связка, глубже к-рой находится глубокая дорсальная крестцово-копчиковая связка, а латерально — короткие и длинные дорсальные крестцово-подвздошные, крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки (рис. 3). После удаления мышц видны задние ветви крестцовых нервов и латеральной крестцовой артерии и вены, идущие через дорсальные крестцовые отверстия. В крестцовом канале, являющемся продолжением позвоночного канала, Эпидуральная клетчатка очень рыхлая и обладает большой способностью к всасыванию. В ней залегает венозное сплетение, соединяющееся вверху с внутренним позвоночным венозным сплетением, а латерально — с венами крестца и таза. Поэтому эпидуральное венозное сплетение является коллатеральным путем, соединяющим системы верхней и нижней полых вен. Связи сплетения с венами таза служат путем распространения патол, процессов (в частности, опухолевых клеток) из таза в другие отделы тела. Твердая оболочка спинного мозга образует покрытие канала до S3, а также для крестцовых корешков спинного мозга. Внутри мешка, образованного твердой оболочкой спинного мозга, находится терминальная нить (filum terminale) спинного мозга и нижняя часть конского хвоста (cauda equina — цветн. рис. 1). На тазовой поверхности крестца прежде всего определяется передняя продольная связка (lig. longitudinale ant.), вентральная и латеральная крестцово-копчиковые связки (ligg. sacrococcygea ventrale et laterale), подвздошно-поясничная (lig. iliolumbale), вентральная крестцово-поясничная, крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки (рис. 4). Кнаружи от тазовых крестцовых отверстий берут начало парные грушевидные мышцы (mm. piriformes), а через отверстия выходят в таз передние ветви крестцовых нервов. Посредине тазовой поверхности крестца проходят срединные крестцовые артерия и вена (а. et v. sacrales medianae), кнаружи от тазовых крестцовых отверстий — латеральные крестцовые артерии и вены (аа. et vv. sacrales laterales), крестцовый отдел симпатического ствола. Притоки срединных и латеральных крестцовых вен образуют крестцовое венозное сплетение (plexus venosus sacralis), анастомозирующее с париетальными венами таза (цветн. рис. 2). Далее кпереди находится париетальный листок тазовой фасции, за к-рым в клетчатке располагаются крестцовые лимф, узлы, несколько левее середины — верхние прямокишечные сосуды, верхнее и нижнее подчревные вегетативные сплетения и прямая кишка.

Патология

Пороки развития

Нарушения сложного процесса эмбрионального развития К. о. являются причиной возникновения здесь разного рода патол, процессов. У 67% всех людей встречается незаращение дужек (spina bifida sacralis) отдельных крестцовых позвонков (см. Spina bifida). Незаращение дужек в большинстве случаев является лишь вариантом развития крестца. Иногда оно сопровождается кистозным выпячиванием кзади конца спинного мозга (myelocele), его оболочек (meningocele) или их комбинаций. В мешке такой грыжи нити конского хвоста могут идти свободно, но иногда бывают сращены со стенками его или даже кончаются в них. Грыжа спинного мозга часто сопровождается чувствительными и двигательными параличами.

Из пороков развития костного скелета нередко наблюдаются сращения пояснично-крестцовых позвонков — сакрализация L5 или люмбализация S1 (см. экзостозы (см.). Встречается также отсутствие крестца и копчика (агенезии) или слабое их развитие (гипоплазии). Важное практическое значение имеет сужение крестцового канала, являющееся причиной сдавления конского хвоста. Из других пороков развития К. о. встречаются дермоидные и эпителиальные кисты, копчиковые воронки, ходы и др.

В диагностике аномалий развития костного скелета К. о. существенное значение имеет рентгенол, исследование. На прямых задних и боковых рентгенограммах бывает хорошо видно сращение L- позвонка с крестцом или уподобление St поясничному позвонку, незаращение дужек, сужение крестцового канала.

Оперативное лечение при пороках развития применяют ограниченно; среди методов консервативной терапии используют тепловые процедуры, леч. гимнастику, сан.-кур. лечение, новокаиновые блокады и др.

Повреждения

При ушибах К. о. может наблюдаться скопление крови в подкожной клетчатке в виде поверхностной, умеренно болезненной флюктуирующей опухоли. Ушибы, надрывы и отрывы мышц могут привести к окостенению части мышц и надкостницы на месте повреждения, что выявляется на рентгенограммах в виде участков обызвествления.

Переломы крестца дистальнее крестцово-подвздошного сустава (см.) встречаются в 1—4% случаев всех переломов костей таза. Они чаще всего возникают в результате прямого удара, реже при падении на ягодицы. Иногда эти переломы могут возникнуть при сдавлении пострадавшего в переднезаднем направлении. Клин, картина перелома характеризуется появлением припухлости, кровоподтека, локальной болезненности в месте перелома при пальпации. При переломах крестца больной не может стоять. При исследовании через прямую кишку иногда удается ощупать место перелома и определить степень смещения отломков. Надавливание на копчик вызывает резкую боль в месте перелома, к-рая может иррадиировать в нижние конечности и ягодичную область. При этом переломе может наблюдаться повреждение нервных корешков в момент травмы или их сдавление в последующем образовавшейся костной мозолью. Иногда такие переломы протекают без значительных болезненных проявлений, и пострадавшие даже приходят к врачу пешком. На рентгенограммах обнаруживаются линии переломов.

Огнестрельные повреждения К. о. относятся к наиболее тяжелым повреждениям костей скелета. Встречаются дырчатые, многооскольчатые, желобоватые и краевые переломы крестца. Иногда наблюдаются отломки и вдавления наружной пластинки в спонгиозное вещество боковых масс. При этом ранящий снаряд может застревать в самой кости. Эти ранения часто сопровождаются шоком, значительным кровотечением, а позднее нагноительными процессами. В. Д. Чаплин наблюдал развитие остеомиелита при огнестрельных ранениях костей таза в 60— 80%.

При ушибах К. о. применяют анальгетики, тепловые процедуры, а если образовалась гематома (особенно при отслойке кожи) — пункцию для эвакуации крови и тугую давящую повязку.

При переломах костей К. о. производят внутритазовую анестезию 2% р-ром новокаина. Строгий постельный режим на щите 3—4 нед. Сидеть разрешается спустя 2—3 мес. Нетрудоспособность 3—4 мес.

Заболевания

В К. о. наблюдаются воспалительные заболевания мягких тканей (фурункулы, карбункулы, флегмоны, бурситы). Пролежни К. о. часто развиваются у ослабленных больных при длительном постельном режиме и отсутствии должного ухода. У тяжелых больных возможен переход Копчик) в связи с непостоянством клин, картины заболевания представляют трудности для дифференциальной диагностики с туберкулезным процессом, остеомиелитом и даже парапроктитом.

Воспалительные заболевания костей К. о. встречаются как в виде острых инф. остеомиелитов, так и хронических, чаще туберкулезных.

Остеомиелиты наблюдаются после скарлатины, кори, сыпного тифа, после травм. Заболевание развивается быстро, ухудшается общее состояние, появляются озноб и боли в области крестца, иногда нарушается функция кишечника.

Туберкулез поражает средний отдел крестца — крестцово-подвздошный сустав. Заболевание протекает вначале скрыто; в это время появляются медленно нарастающие боли, субфебрилитет, общее недомогание. Проявления заболевания нарастают в период формирования натечных абсцессов на задней поверхности крестца. Свищевые формы туберкулеза крестца проявляются вялотекущим воспалением со скудным отделяемым серого цвета. Характерно отсутствие избыточных грануляций, Цианотическая окраска кожи вокруг раны, интоксикация.

Для актиномикоза копчикового хода характерно развитие плотного, неподвижного, с четкими границами, малоболезненного инфильтрата. В области свищевого хода пальпируются узелки, слегка возвышающиеся над уровнем кожи. Из свищей выделяется гной, иногда с примесью крови. Микроскопическое исследование позволяет обнаружить друзы грибка Actinomyces.

Сифилитическое поражение К. о. встречается крайне редко и выражается в гуммозном остеопериостите. Диагностика затруднена из-за скудности клин, проявлений. Положительная реакция Вассермана помогает в диагностике.

Консервативное лечение проводится лишь при воспалительных заболеваниях мягких тканей в стадии формирования инфильтрата. Оно направлено на повышение сопротивляемости организма. При туберкулезе, сифилисе, актиномикозе применяется специфическое лечение. Туберкулез и остеомиелит нередко требуют оперативного лечения.

Опухоли весьма разнообразны по своей морфол, структуре. Из доброкачественных опухолей в крестцовой области наблюдаются липомы, фибромы, тератомы (см.), остеоид-остеомы и др.

Доброкачественные опухоли крестца на рентгенограммах обычно проявляются в виде округлых или овальных просветлений с четкими очертаниями; иногда на их фоне могут выявляться островки обызвествления. Из злокачественных опухолей в К. о. описаны первичные и вторичные хондросаркомы, ретикулосаркомы, гигантоклеточные опухоли, смешанные злокачественные опухоли, фибросаркомы, остеогенные саркомы, опухоли Юинга, плоскоклеточный рак и метастазы рака. Опухоли, разрастаясь в различных направлениях, сдавливают нервные корешки, стволы и ветви поясничного сплетения, вызывают болевые ощущения разной интенсивности. Злокачественные опухоли крестца (опухоль Юинга, остеогенная саркома) дают картину деструкции без четкого отграничения от непораженных участков кости. Боковые рентгенограммы позволяют отличить опухоли крестца от патол, образований таза, проекционно наслаивающихся на тень крестца в прямой проекции. При доброкачественных опухолях по показаниям применяют операцию, подавляющее большинство злокачественных опухолей требует комбинированного лечения — оперативного, лучевого, химиотерапевтического.

Операции

При операциях на К. о. используют как ингаляционный наркоз, так и местную анестезию.

Сложность анатомического строения таза, наличие жизненно важных органов в узкой анатомической области, обилие кровеносных сосудов и нервов создают значительные трудности при выборе оперативного доступа к тем или иным отделам К. о. Наиболее доступными для оперативного лечения являются аномалии развития, требующие пластического закрытия дефекта (spina bifida sacralis), резекции крестца при ущемлении конского хвоста или удалении копчика при хвостоподобных придатках копчика, а также вскрытие фурункулов, карбункулов, флегмон и другие заболевания мягких тканей. Более сложны доступы при первичных опухолях и огнестрельных ранениях К. о., особенно при сочетанных поражениях и повреждениях тазовых органов. После выведения раненых из состояния шока производится первичная хирургическая обработка раны, к-рая одновременно является важнейшим профилактическим мероприятием в предупреждении осложнений гнойной инфекцией. Доступ при этом осуществляется через место ранения. При появлении профузных кровотечений, помимо тампонады, нередко требуется произвести перевязку внутренних подвздошных артерий.

Для удаления опухолей малого таза предпочтителен бокаловидный доступ по Кнышу.

Библиография: Многотомное руководство по ортопедии и травматологии, под ред. Н. П. Новаченко, т. 3, с. 350, М., 1968; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., т. 13, с. 151, М., 1955; Tрапезников H. Н. и Григорова Т. М. Первичные опухоли костей таза, М., 1978, библиогр.; Чаклин В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии, с. 571, М., 1964; он же, Опухоли костей и суставов, М., 1974, библиогр.; В u с le ni 1 1 T. М. а. В 1 а с k b u г n e J. S. Fraeture-dislocations of the sacrum, J. Bone Jt Surg., v. 58-B, p. 467, 1976; K o h 1 e r A. a. Z i m m e r Е.А. .Grenzen des Normalen und Anfange des Pathologischen im Ront-genbild des Skelets, S. 365, Stuttgart, 1967; P e г n k o p f E. Topographische Anato-mie des Menschen, Bd 2, Hft 1, S. 233, B.— Wien, 1943.

A. H. Шабанов; A. H. Максименков, С. С. Михайлов (ан ).