КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Системная К. в., будучи представителем группы коллагеновых болезней, характеризуется генерализованным распространением патологического процесса, охватывающего все органы и системы, что обусловливает клинико-анатомический полиморфизм заболевания. Генерализация вызвана циркуляцией в крови иммунных комплексов, повреждающих сосуды микроциркуляторного русла, следствием чего является системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани. Иммунопатол. реакции подтверждаются усилением функции органов иммуногенеза, преципитацией в стенках сосудов и в пораженных тканях иммунных комплексов с появлением Васкулит). В эндотелии капилляров электронно-микроскопически выявляют своеобразные тубулярные образования (рис. 1), похожие на рибонуклеопротеид парамиксовируса и, возможно, играющие этиологическую роль.

Специфику тканевых реакций при системной К. в. обусловливают признаки патологии клеточных ядер: базофилия фибриноида, кариорексис, гематоксилиновые тельца, LE-клетки, центральный хроматолиз. Базофилия фибриноида обусловлена примесью кислых продуктов ядерного распада. Гематоксилиновые тельца, описанные в 1932 г. Л. Гроссом, представляют собой набухшие ядра погибших клеток с лизированным хроматином. LE-клетки, или клетки красной волчанки,— это зрелые нейтрофилы, цитоплазма которых почти целиком заполнена фагоцитированным ядром погибшего лейкоцита. Собственное ядро при этом оттеснено к периферии. Их можно встретить в синусах лимфатических узлов, в мазках-отпечатках из воспалительного экссудата, напр, из пневмонических фокусов (рис. 2). Центральный хроматолиз проявляется вымыванием хроматина из центра клеточных ядер с просветлением последних.

Наиболее характерные изменения при системной К. в. отмечают в почках, сердце, селезенке. Поражение почек характеризуется развитием волчаночного гломерулонефрита, микроскопически проявляющегося в двух формах: 1) с характерными признаками системной К. в.; 2) без характерных признаков системной К. в. (В. В. Серов и соавт., 1974). К характерным признакам относятся фибриноид капилляров клубочков, феномен «проволочных петель», гиалиновые тромбы, кариорексис (цветн. рис. 6). «Проволочными петлями» называют утолщенные, пропитанные плазменными белками и оголенные вследствие слущивании эндотелия базальные мембраны гломерулярных капилляров, которые рассматриваются как предстадия фибриноидных изменений. Их описал в 1935 г. Бэр (G. Baehr) и соавт. Гиалиновые тромбы расположены в просвете клубочковых капилляров и по тинкториальным свойствам расцениваются как внутрисосудистый фибриноид. Для второй формы свойственно развитие мембранозных, мембранозно-пролиферативных или фибропластических изменений, присущих банальному гломерулонефриту. Обе формы нередко встречаются в сочетании.

В основе развития волчаночного гломерулонефрита лежит повреждение почечных клубочков иммунными комплексами. При иммунофлюоресцентной микроскопии в клубочках обнаруживают свечение иммуноглобулинов (рис. 3), комплемента, фибрина. Электронно-микроскопически выявляют эквиваленты иммунных комплексов в виде депозитов (рис. 4). При локализации последних на субэпителиальной поверхности базальной мембраны отмечается повреждение отростков подоцитов, образование шиповидных выростов мембраны, что обозначают как мембранозная трансформация. В клинике при этом часто отмечают нефротический синдром. Пролиферативная реакция, по мнению В. В. Серова и соавт. (1974), связана с размножением мезангиальных клеток. В исходе волчаночного нефрита развивается вторичное сморщивание почек.

Поражение сердца характеризуется развитием эндокардита Либмана—Сакса (рис. 5). Эндокардит поражает створки и хорды клапанов, пристеночный эндокард, обычно к пороку сердца не приводит, однако возможно развитие недостаточности митрального клапана. В миокарде обнаруживают жировую дистрофию мышечных клеток («тигровое» сердце), реже диффузный пролиферативный межуточный миокардит — волчаночный кардит. Наиболее часто поражается перикард.

Селезенка увеличена, микроскопически в ней обнаруживают характерный признак — «луковичный» склероз — слоистое кольцевидное разрастание коллагеновых волокон в виде муфты вокруг склерозированных артерий и артериол (рис. 6). Фолликулы атрофированы, в красной пульпе выражены плазматизация и Макрофагальная реакция. Плазматизацию отмечают также в увеличенных лимфатических узлах, костном мозге, вилочковой железе.

Возможно развитие волчаночного пневмонита, протекающего по типу интерстициальной пневмонии с васкулитами и клеточной инфильтрацией интерстициальной ткани. Поражение легких может быть связано с присоединением вторичной инфекции.

Волчаночный процесс может поражать печень. При этом в портальных трактах наблюдают лимфоплазмоцитарную инфильтрацию, дистрофию гепатоцитов.

С васкулитами связано поражение нервной системы.

Висцеральные поражения часто сочетаются с поражением опорно-двигательного аппарата и кожи. При высокой активности заболевания в скелетных мышцах определяется картина острого очагового миозита. В суставах может развиваться картина острого синовита с преобладанием экссудативных реакций и обычно без последующих деформирующих процессов.

При микроскопическом исследовании кожи пораженных и внешне непораженных участков у 70—80% больных обнаруживают васкулиты, чаще пролиферативные (цветн. рис. 7). Иммунофлюоресцентное исследование выявляет свечение иммуноглобулинов на базальной мембране в области дермо-эпидермального стыка (рис. 7).

Осложнения и проявления заболевания, ведущие к смерти больных (почечная недостаточность, очагово-сливная пневмония, сепсис, анемия, васкулиты, приводящие к инфарктам головного мозга, сердца), имеют яркие морфол, признаки. На морфологическую картину накладывает отпечаток кортикостероидная терапия, следствием к-рой являются угнетение реакции органов иммуногенеза, атрофия надпочечников, остеопороз, ареактивные язвы жел.-киш. тракта, признаки синдрома Иценко — Кушинга, иногда вспышка туберкулеза, сепсиса. Активное лечение вызвало лекарственный патоморфоз заболевания, характеризующийся преобладанием хрон, форм болезни над острыми, возрастанием удельного веса пролиферативных процессов, склеротических изменений, снижением частоты кариорексиса, гематоксилиновых телец, эндокардита Либмана—Сакса.

Морфол, диагностика системной К. в. базируется на учете патологии ядер, волчаночного гломерулонефрита, «луковичного» склероза в селезенке, положительных результатов иммунофлюоресценции, васкулитов, дезорганизации соединительной ткани, эндокардита Либмана—Сакса. Для прижизненной морфол, диагностики исследуют материал биопсии почек, кожи, скелетных мышц с обязательным применением иммунофлюоресцентных методов.

Патогенез

При системной Красной волчанке очевидна роль нарушений гуморального звена иммунитета с развитием органонеспецифических аутоиммунных реакций, что проявляется гиперфункцией B-лимфоцитов и широким спектром циркулирующих Комплемент). Накоплено много фактов, указывающих, что имеет место дисбаланс гуморального и клеточного звеньев иммунитета; последнее проявляется различными реакциями гиперчувствительности замедленного типа, снижением содержания Т-лимфоцитов. Наличие в отдельных семьях системной и дискоидной К. в., различных аутоиммунных болезней, фотосенсибилизации и непереносимости лекарственных препаратов, обнаружение широкого диапазона циркулирующих аутоантител у членов этих семей позволяют думать о роли генетического предрасположения в развитии болезни, однако конкретные механизмы этого предрасположения еще не известны.

Экспериментальные модели системной К. в.— болезнь новозеландских мышей (NZB, NZW и их гибридов NZB/NZW F1) и собак особых генетических линий (canine lupus) — подтверждают высказанные выше положения, поскольку эти модели, безусловно, характеризуются генетическим предрасположением, дисбалансом в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета и вертикальной передачей онкорнавируса С у новозеландских мышей.

Клиническая картина

Жалобы больных разнообразны, но чаще всего они жалуются на боли в суставах, лихорадку, нарушение аппетита, сна. Как правило, системная К. в. начинается подостро с рецидивирующего полиартрита, напоминающего ревматический, повышения температуры, различных кожных высыпаний, недомогания, слабости, потери веса. Реже наблюдается острое начало с высокой температурой, резкими болями и припухлостью суставов, симптомом «бабочки», полисерозитом, нефритом и др. У 1/3 больных 5—10 лет и более наблюдается какой-либо из моносиндромов — рецидивирующий артрит, полисерозит, синдром Рейно, Верльгофа, эпилептиформный, но в дальнейшем болезнь приобретает рецидивирующее течение с развитием характерной полисиндромности.

Волчаночный артрит наблюдается практически у всех больных; он проявляется мигрирующей артритом (см.), преходящими болевыми сгибательными контрактурами. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные, реже крупные суставы. У 10—15% больных может развиться веретенообразная деформация пальцев рук, мышечные атрофии на тыле кистей. Суставной синдром обычно сопровождается миалгиями, миозитами, оссалгиями и тендовагинитами. При рентгенол, исследовании обнаруживается эпифизарный остеопороз, преимущественно в суставах кистей и лучезапястных.

Поражение кожных покровов. Наиболее типичен синдром «бабочки» — эритематозные высыпания на лице в области спинки носа («тело бабочки») и скуловых дуг («крылья бабочки»). По О. Л. Иванову, В. А. Насоновой (1970), наблюдаются следующие варианты эритемы: 1) сосудистая (васкулитная) «бабочка» — нестойкое, пульсирующее, разлитое покраснение с цианотичным оттенком в средней зоне лица, усиливающееся при воздействии внешних факторов (инсоляция, ветер, холод и др.) или волнении; 2) «бабочка» типа центробежной эритемы — стойкие эритематозноотечные пятна, иногда с нерезким фолликулярным гиперкератозом (erythema centrifugum Biett; цветн. рис. 1); 3) «бабочка» в виде ярко-розовых с резким плотным отеком пятен на фоне общей отечности и покраснения лица (erysipelas faciei perstans Kaposi; цветн. рис. 2); 4) «бабочка», состоящая из элементов дискоидного типа с четкой рубцовой атрофией. Эритематозные изменения локализуются также на мочках ушей, шее, лбу, волосистой части головы, красной кайме губ, туловище (чаще в верхнем отделе грудной клетки в виде декольте), конечностях, над пораженными суставами. У части больных отмечаются полиморфная эритема, крапивница, пурпура, узелки и другие элементы.

Своеобразным аналогом «бабочки» первого и второго типа являются васкулиты (капилляриты) — мелкие эритематозные пятна с небольшой отечностью, телеангиэктазиями и легкой атрофией на концевых фалангах пальцев рук и ног, реже на ладонях и подошвах (цветн. рис. 3). Различные трофические расстройства — выпадение волос, деформация и ломкость ногтей, язвенные дефекты кожи, пролежни и др. создают характерный внешний облик больного системной К. в.

Поражение слизистых оболочек проявляется энантемой на твердом небе, афтозным стоматитом, молочницей, геморрагиями, волчаночным хейлитом.

Полисерозит — мигрирующий двусторонний плеврит и перикардит, реже перитонит — считается составным компонентом диагностической триады, наряду с дерматитом и артритом. Выпот обычно невелик и по цитологическому составу напоминает ревматический, но содержит LE-клетки и антинуклеарные факторы. Рецидивируя, полисерозит (см.) приводит к развитию спаек вплоть до облитерации полости перикарда, плевры, периспленита и перигепатита. Клин, проявления серозитов обычные (боли, шум трения перикарда, плевры, брюшины и т. д.), но в связи с необильностью экссудатов и тенденцией к быстрому исчезновению клиницисты их легко просматривают, однако при рентгенол, исследовании часто выявляются плевроперикардиальные спайки или утолщения костальной, междолевой, медиастинальной плевры.

Волчаночный кардит весьма характерен для системной К. в.; он характеризуется одновременным или последовательным развитием миокардита (см.) или атипичного бородавчатого эндокардита Либмана—Сакса на митральном и других клапанах сердца, а также пристеночном эндокарде и крупных сосудах. Эндокардит оканчивается краевым склерозом клапана, реже недостаточностью митрального клапана с характерной аускультативной симптоматикой.

Поражение сосудов при системной К. в. характерно для патол. процессов в органах. Тем не менее следует отметить возможность развития синдрома Рейно (задолго до типичной картины болезни), поражения как мелких, так и крупных артериальных и венозных стволов (эндартерииты, флебиты).

Волчаночный пневмонит — сосудисто-соединительнотканный процесс в легких, при остром течении протекает по типу васкулита («сосудистая пневмония»), а при других вариантах течения — в виде базального пневмонита (см.) с обычной клин, картиной паренхиматозного процесса, но характерная рентгенол, симптоматика (сетчатое строение усиленного легочного рисунка, высокое стояние диафрагмы и базальные дисковидные ателектазы) придает синдрому большое диагностическое значение.

Волчаночный гломерулонефрит (люпус-нефрит) — классический иммунокомплексный гломерулонефрит (см.), наблюдается у половины больных в период генерализации процесса по типу мочевого синдрома, нефритического и нефротического. Большое диагностическое значение имеет биопсия почек с последующим гистол, и иммуноморфол. исследованием.

Поражение нервно-психической сферы (нейролюпус) — проявляется в начале болезни астеновегетативным синдромом, а в разгар заболевания можно наблюдать разнообразные симптомы и синдромы со стороны центральной и периферической нервной системы, обычно сочетанные — менингоэнцефалит, энцефалополиневрит, энцефаломиелит или менингоэнцефаломиелит с полирадикулоневритом (последний имеет диагностическое значение).

При острой форме заболевания могут наблюдаться аффективные расстройства, делириозно-онейроидные и делириозные типы помрачения сознания, различные по глубине картины оглушения.

Аффективные расстройства проявляются состояниями тревожной депрессии, а также маниакально-эйфорическими синдромами. Тревожные депрессии сопровождаются картинами вербального галлюциноза осуждающего содержания, отрывочными идеями отношения и нигилистическим бредом (последний отличается нестойкостью и отсутствием тенденции к систематизации). При маниакально-эйфорических состояниях отмечается повышенное настроение с чувством беспечности, довольства собой, полным отсутствием сознания болезни. Временами наблюдается нек-рое психомоторное возбуждение, характерна упорная бессонница; во время коротких периодов сна — яркие сновидения, содержание которых нередко смешивается в сознании больного с реальными событиями.

Делириозно-онейроидные состояния чрезмерно изменчивы; на первый план выступают то расстройства сновидения с фантастической или обыденной тематикой, то обильные красочные, сценоподобные зрительные галлюцинации. Больные ощущают себя наблюдателями происходящих событий или жертвами насилия. Возбуждение в этих случаях носит растерянно-суетливый характер, ограничивается пределами постели, нередко сменяется состоянием неподвижности с мышечным напряжением и громким однообразно протяжным криком.

Делириозные состояния начинаются с появления в период засыпания ярких кошмарных сновидений, в последующем возникают множественные, цветные, угрожающего содержания зрительные галлюцинации, сопровождающиеся вербальными галлюцинациями, постоянным чувством страха.

Интенсивность психических расстройств коррелирует с тяжестью соматических проявлений, с высокой степенью активности волчаночного процесса.

Описанные корреляции соматопсихических расстройств позволяют относить психозы при системной К. в. к группе экзогенно-органических поражений головного мозга.

Нужно иметь в виду, что при системной К. в. нарушения в эмоциональной сфере могут развиваться и в связи с гормональной терапией (стероидные психозы).

Поражение ретикулоэндотелиальной системы выражается в полиадении (увеличение всех групп лимф, узлов) — весьма частом и, по-видимому, раннем признаке генерализации волчаночного процесса, а также в увеличении печени и селезенки.

Течение

Выделяют острое, подострое и хрон, течение болезни. При остром начале больные могут указать день развития лихорадки, острого полиартрита, серозита, «бабочки», а в ближайшие 3—6 мес. можно отметить выраженную полисиндромность и люпус-нефрит или менингоэнцефаломиелит с полирадикулоневритом. Нелеченная острая системная К. в. ранее приводила к смерти через 1 — 2 года от начала болезни.

При подостром начале исподволь развиваются общие астенические синдромы или рецидивирующие артралгии, артриты, неспецифические поражения кожи. При каждом обострении в патол, процесс вовлекаются все новые органы и системы. Развивается полисиндромность, аналогичная наблюдаемой при остром течении болезни, со значительной частотой диффузного люпус-нефрита и нейролюпуса.

При хрон, течении заболевание длительно проявляется отдельными рецидивами тех или иных синдромов, а на 5—10-м году болезни могут присоединиться другие органные проявления (пневмонит, нефрит и т. д.) с развитием характерной полисиндромности.

Варианты начала и течения системной К. в. имеют возрастные закономерности. Острое течение, как правило, наблюдается у детей и подростков, женщин в климактерическом возрасте и пожилых людей, подострое — преимущественно у женщин детородного возраста.

Осложнения

Среди осложнений системной К. в. наиболее частым является вторичная инфекция (кокковая, туберкулезная, грибковая, вирусная), связанная с нарушением естественного иммунитета, либо с болезнью, либо с неадекватным лечением кортикостероидами, применением иммунодепрессантов. При прогрессирующем течении системной К. в. и длительном лечении кортикостероидными препаратами, особенно у молодых людей, развивается милиарный туберкулез, поэтому внимание к туберкулезной инфицированности при системной К. в. должно быть постоянным для своевременного распознавания и соответствующей коррекции. Опоясывающий лишай (herpes zoster) развивается у 10—15% больных, длительно леченных большими дозами кортикостероидов и цитотоксических препаратов.

Диагноз

Диагноз не представляет больших затруднений у больных с типичной «бабочкой» любого типа. Однако этот признак встречается менее чем у половины больных, а как ранний признак — лишь у 15—20% больных. Поэтому большое диагностическое значение приобретают другие симптомы, такие, как артрит, нефрит, их сочетания. Возможность прижизненной биопсии сустава и почки позволяет чаще распознавать волчаночную природу артрита или нефрита. Полисиндромность, обнаружение LE-клеток, высокий титр антинуклеарных факторов (АНФ) или антител к нативной ДНК (нДНК) имеет диагностическое значение. LE-клетки находят у 70% больных системной К. в. и более. Единичные LE-клетки могут наблюдаться и при других заболеваниях.

АНФ является IgG, направленный против ядер клеток больного. Обычно для определения АНФ применяют Иммунофлюоресцентный метод (рис. 8), при этом в качестве антигенного материала берут срезы крысиной печени, богатой ядрами, на которые наслаивают сыворотку больного и меченные флюоресцеином антиглобулины. Для системной К. в. наиболее характерно периферическое, краевое свечение (рис. 8,2), обусловленное наличием антител к ДНК, и высокий титр этой реакции.

Антитела к ДНК определяются различными методами в РИГА (см. Флоккуляция), также нагруженных ДНК; кроме того, используют метод радиоиммунного связывания меченной по йоду нДНК и иммунофлюоресцениии, где в качестве субстрата нДНК берут культуру Crithidia luciliae.

При хрон, полиартрите и тяжелом поражении печени могут обнаруживаться положительные реакции на ревматоидный фактор в реакции Волера — Роуза (см. Кумбса реакция). Тромбоцитопения (ниже 100 000 в 1 мкл) наблюдается часто, в редких случаях — синдром Верльгофа.

Т. о., при установлении диагноза системной К. в. следует учитывать всю клин, картину, данные лаб. методов исследования и биопсийного материала почек, синовии и кожи.

Для более полной оценки состояния больного целесообразно определять степень активности патол, процесса. Клиническая и лабораторная характеристика степеней активности системной Красной волчанки дана в таблице 1.

Лечение

Лечение, начатое в начале болезни, дает наилучший эффект. В острый период лечение проводят в стационаре, где больным следует обеспечить полноценное питание с достаточным количеством витаминов группы В и С.

Для индивидуализации лечения решающее значение имеет дифференцированное определение степеней активности патологического процесса (табл. 1).

При патол, процессе III степени активности всем больным, независимо от варианта течения, показано лечение глюкокортикостероидами в больших дозах (в день 40—60 мг преднизолона или другого препарата в эквивалентных дозах), при II степени — соответственно меньшие дозы (30—40 мг в день), а при I степени — 15—20 мг в день. Чрезвычайно важно, чтобы начальная доза глюко-кортикостероидов была достаточной для надежного подавления активности патол, процесса. Особенно большие дозы (50—60—80 мг в день преднизолона) следует назначать при нефротическом синдроме, менингоэнцефалите и других диффузных процессах в нервной системе — так наз. волчаночном кризе. Лечение глюкокортикостероидами в максимальной дозе проводят до наступления выраженного эффекта (по данным снижения клинико-лабораторных показателей активности), а при нефротическом синдроме — не менее 2—3 мес., затем дозу гормона медленно снижают, ориентируясь на предлагаемую схему (табл. 2), но соблюдая принцип индивидуализации с целью предотвращения синдрома отмены или синдрома снижения дозы.

Глюкокортикостероиды следует назначать в комплексе с препаратами калия, витаминами, анаболическими гормонами и симптоматическими средствами (мочегонные, гипотензивные, АТФ, кокарбоксилаза и др.). При снижении их дозы следует добавлять салицилаты, аминохинолиновые и другие препараты. Лечение гормонами, как правило, не удается отменить полностью в связи с быстро развивающимся ухудшением состояния (синдром отмены), поэтому важно, чтобы поддерживающая доза была минимальной. Поддерживающая доза обычно 5—10 мг препарата, но может быть и более высокой при неустойчивой ремиссии.

Такие побочные симптомы, возникающие на фоне лечения, как кушингоид, гирсутизм, экхимозы, стрии, акне, развиваются у многих больных и дополнительной терапии не требуют. Напротив, отмечено, что стойкое улучшение состояния обычно наступает при развитии признаков передозировки гормонов. При упорных отеках могут быть рекомендованы мочегонные средства, переливания плазмы, альбумина. Гипертензия сравнительно легко купируется гипотензивными препаратами.

Значительно более серьезны такие осложнения, как стероидная язва, обострения очаговой инфекции, нарушения минерального обмена с остеопорозом и др., но и они могут быть предотвращены при систематическом контроле. Несомненным противопоказанием к продолжению лечения является стероидный психоз или усиление судорожных припадков (эпилепсии). Необходима коррекция психотропными средствами.

При неэффективности глюкокортикостероидов больным системной К. в. назначают лечение цитостатиками-иммунодепрессантами алкилирующего ряда (циклофосфамид) или метаболитами (азатиоприн). Показаниями к назначению этих препаратов при системной К. в. являются: высокая (III) степень активности болезни с вовлечением в процесс многих органов и систем, особенно у подростков; развившийся волчаночный нефрит (нефротический и нефритический синдромы); необходимость уменьшить подавляющую дозу глюкокортикостероида из-за развившихся побочных явлений этой терапии.

Азатиоприн (имуран) и циклофосфамид назначают в дозах 1—3 мг на 1 кг веса больного в сутки в сочетании с 10—40 мг преднизолона в день для контроля внепочечных симптомов. Лечение иммунодепрессантами также должно быть длительным при условии регулярного наблюдения врача. При лечении иммунодепрессантами могут развиваться серьезные осложнения, поэтому необходим контроль за кровью (включая тромбоциты) и мочой, особенно в первые 3 нед. лечения. При инф. осложнениях производится активная антибиотикотерапия. Другие осложнения, в т. ч. тотальная алопеция, проходят при уменьшении дозы иммунодепрессанта и назначении симптоматической терапии.

При хрон, течении системной К. в. с преимущественным поражением кожи по типу дискоидной К. в. рекомендуют хлорохин, делагил или другие препараты хинолинового ряда.

При стихании признаков поражения внутренних органов и снижении клинико-лабораторных признаков активности до I степени можно применять лечебную физкультуру и массаж под контролем общего состояния и состояния внутренних органов. Физиотерапевтическое и курортное лечение при системной К. в. не рекомендуется из-за возможности провокации болезни ультрафиолетовым облучением, бальнеотерапией, инсоляцией.

Прогноз

Прогноз для жизни при раннем распознавании системной К. в. и адекватном активности патол, процесса длительном лечении удовлетворительный; 70—75% больных возвращается к активному труду на производстве и в семье. Однако при развитии люпус-нефрита, цереброваскулита и присоединении вторичной инфекции прогноз ухудшается.

Профилактика

Профилактика направлена на предотвращение обострений и прогрессирования заболевания и возникновения болезни.

Профилактика прогрессирования заболевания (вторичная) осуществляется своевременной адекватной, рациональной комплексной терапией, поэтому больные должны регулярно проходить диспансерное обследование, принимать гормональные препараты в строго назначенной дозе, не загорать и не переохлаждаться, избегать оперативных вмешательств, прививок вакцин и сывороток (кроме жизненно необходимых). При обострении очаговой или интеркуррентной инфекции обязателен постельный режим, антибиотики, десенсибилизирующая терапия. Лечение очаговой инфекции должно быть настойчивым, преимущественно консервативным.

Меры первичной профилактики особенно важны у членов семей больных системной К. в., имеющих признаки фотосенсибилизации, непереносимости лекарств, нарушения гуморального иммунитета. Для предотвращения заболевания или генерализации процесса этим людям следует избегать ультрафиолетового облучения, лечения радиоизотопным золотом, курортного лечения и т. д.

Особенности течения системной красной волчанки у детей

Поражаются преимущественно девочки препубертатного и пубертатного возраста. Подъем заболеваемости начинается с 9-го года жизни, пик ее приходится на 12—14 лет. Иногда системная Красная волчанка встречается у детей 5—7 лет; как казуистические описаны случаи заболевания детей первых месяцев жизни. Случаев врожденной болезни не бывает.

В подавляющем большинстве случаев у детей и подростков системная К. в. начинается и протекает острее и тяжелее, давая более высокую смертность, чем у взрослых. Это обусловлено особенностями реактивности растущего организма, своеобразием соединительнотканных структур, органов иммуногенеза, системы комплемента и др. Генерализация патол, процесса у детей развивается значительно быстрее, а поражение различных органов характеризуется преобладанием экссудативного компонента воспаления в сочетании с признаками интенсивно развивающегося синдрома внутрисосудистого нарушения свертывания крови в виде геморрагий и кровотечений, коллаптоидных, сопорозных и шоковых состояний, тромбоцитопении.

В начале болезни чаще всего дети предъявляют жалобы на боли в суставах, слабость, недомогание. Наряду с этим отмечается лихорадка, довольно быстро нарастает дистрофия, к-рая доходит нередко до кахексии, появляются значительные изменения со стороны крови, выявляются признаки поражения многих жизненно важных органов и систем.

Изменения кожи в типичных для волчанки проявлениях встречаются далеко не всегда. Характерно сочетание острых экссудативных и дискоидных изменений, а также склонность к слиянию отдельных очагов поражения с тотальным распространением дерматита, захватывающего весь кожный покров и волосистую часть головы. Волосы усиленно выпадают, что приводит к гнездной алопеции или полному облысению, обламываются, образуя своеобразный ершик над линией лба. Могут поражаться слизистые оболочки рта, верхних дыхательных путей, половых органов. Неспецифические аллергические проявления в виде крапивницы и кореподобной сыпи или же сетчато-сосудистого рисунка кожи, а также петехиально-геморрагические элементы встречаются значительно чаще и могут быть обнаружены почти у каждого больного в активном периоде системной К. в.

Суставной синдром, являющийся самым частым и практически всегда одним из первых признаков болезни, может быть представлен артралгиями летучего характера, острым или подострым артритом и периартритом с легкими эфемерными экссудативными проявлениями. Суставной синдром обычно сочетается с поражением сухожильно-мышечного аппарата, хотя миалгии и миозиты иногда являются самостоятельным признаком системной К. в.

Вовлечение в патол, процесс серозных оболочек наблюдается практически во всех случаях; в клинике чаще всего распознается плеврит и перикардит, обычно в сочетании с перигепатитом, периспленитом, перитонитом. Массивный выпот в плевру, перикард, требующий повторных пункций, является характерными проявлениями системной К. в.

Одним из наиболее частых висцеральных признаков системной К. в. является кардит; сочетание его с артритом на ранних этапах болезни почти всегда ошибочно трактуется как ревматизм. Поражаться могут все три оболочки сердца, но у детей и подростков превалируют симптомы миокардита.

Поражение легких в клинике определяется реже, чем поражение плевры. Типичный волчаночный пневмонит сопровождается альвеолярно-капиллярным блоком, причем перкуторно-аускультативные данные скудные, однако нарастающая гипоксия, явления дыхательной недостаточности обращают на себя внимание, подтверждают наличие пневмонита и рентгенол, данные.

Волчаночный нефрит встречается у детей и подростков чаще, чем у взрослых (примерно в 2/3 случаев) и у подавляющего большинства больных представляет собой тяжелое поражение почек с нефротическим синдромом, гематурией, склонностью к артериальной гипертензии, часто сопровождается эклампсией. По характеру течения люпус-нефрит у детей близок к смешанной форме хрон, банального гломерулонефрита, нередко он представляет собой вариант быстро прогрессирующего гломерулонефрита и только у некоторых больных протекает в виде минимального мочевого синдрома.

Поражение центральной и периферической нервной системы, в основном сходное с таковой у взрослых, включает и хорееподобный синдром со всеми клин, чертами, присущими малой хорее (см.).

Довольно часто встречаются признаки поражения жел.-киш. тракта. Боли в животе могут быть обусловлены поражением кишечника, развитием перитонита, периспленита, перигепатита, а также гепатита, панкреатита. До установления диагноза системной К. в. абдоминальные кризы могут быть приняты за банальный острый аппендицит, холецистит, язвенный колит, дизентерию и др. Иногда развивается картина острого живота (см.). Возможен симптомокомплекс злокачественно текущей болезни Крона. Активный период болезни сопровождается увеличением периферических лимф, узлов, иногда настолько значительным, что в целях дифференциальной диагностики требуется их пункция или биопсия.

У 2/3 больных детей и подростков системная К. в. развивается остро или подостро; могут наблюдаться также случаи острейшего течения болезни, для к-рого характерно бурное развитие гиперергических реакций, высокая лихорадка неправильного типа и другие признаки (поражение кожи, суставов, лимф, узлов), геморрагический диатез, поражение нервной системы. Быстро прогрессирующий васкулит в короткий срок приводит к тяжелым воспалительнодеструктивным и дистрофическим изменениям внутренних органов (сердца, почек, легких), с нарушением их функций и возможным летальным исходом в первые 3—9 мес. от начала заболевания. Смерть в таких случаях чаще всего наступает при явлениях сердечно-легочной и (или) почечной недостаточности на фоне интоксикации, глубоких нарушений гомеостаза, коагулопатических нарушений, водно-электролитного дисбаланса, а также присоединения вторичной инфекции.

При подострой системной К. в., средней по тяжести и длительности, генерализация процесса происходит в первые 3—6 мес. от начала заболевания, течение персистирующее или волнообразное с постоянно сохраняющимися признаками активности и относительно быстро присоединяющейся функц. неполноценностью того или иного органа.

Примерно у 1/3 детей наблюдается вариант первично-хронического течения болезни, близкий к картине классической системной К. в. взрослых, с предсистемным периодом, длящимся от одного до 3 лет, и с последующей генерализацией процесса. В числе предсистемных волчаночных проявлений у детей чаще всего выступают гемопатии, геморрагический и нефритический синдромы, артропатии, хорея. Возможны и другие более редкие моносиндромы.

Осложнения и методы диагностики такие же, как у взрослых.

Каждого ребенка с выраженными клинико-лабораторными признаками активности системной К. в. полагается лечить в условиях стационара. Для подавления иммунной гиперактивности используют кортикостероиды и цитостатики. Величина суточной дозы их определяется не только возрастом ребенка, но и степенью активности патол, процесса. При активности III степени с симптомами нефрита, кардита, серозита, нейролюпуса назначают большие дозы кортикостероидов (преднизолон из расчета 1,25—2 мг и более на 1 кг веса больного в сутки). Если указанную дозу преднизолона или эквивалентное количество аналогичного препарата больному дать невозможно, в терапию необходимо ввести азатиоприн или циклофосфамид из расчета не менее 1 — 3 мг на 1 кг в сутки. При нефротическом синдроме, аутоиммунной гемолитической анемии, геморрагическом синдроме и кризовых состояниях во всех случаях с самого начала проводится комбинированная иммунодепрессивная терапия в сочетании с гепарином (250—600 ЕД на 1 кг веса в сутки). По достижении отчетливого клинико-лабораторного улучшения в состоянии больного максимальную иммуноподавляющую дозу преднизолона следует снижать (табл. 2), гепарин заменяют антиагрегантами (курантилом) и (или) антикоагулянтами непрямого действия.

При умеренной степени активности системной К. в. иммуноподавляющая доза кортикостероидов должна быть ниже (преднизолон — 0,5—1,2 мг на 1 кг веса в сутки), вместо гепарина назначают курантил по 6—8 мг на 1 кг веса в сутки, шире используют салицилаты, препараты хинолинового ряда, метиндол. При хрон, течении и низкой степени активности системной К. в. с отсутствием отчетливых симптомов поражения почек, крови, нервной системы, сердца, легких кортикостероиды назначают в малых дозах (преднизолон — менее 0,5 мг на 1 кг веса в сутки) или не используют вовсе.

После выписки из стационара дети находятся под наблюдением ревматолога и продолжают получать поддерживающую иммунодепрессивную и симптоматическую терапию. На протяжении первого года после острого периода системной К. в. школу посещать не рекомендуется, но можно организовать обучение на дому. Необходимо отменить все плановые профилактические прививки.

При адекватном лечении больных все чаще удается добиться относительной или полной ремиссии. При этом общее физ. развитие детей идет более или менее удовлетворительно, своевременно появляются вторичные половые признаки, у девочек вовремя начинается менструация. Летальность чаще всего связана с почечной недостаточностью.

Дискоидная красная волчанка

Дискоидная К. в. (син.: lupus erythematodes discoides s. chronicus, erythematodes, seborrhea congestiva, erythema atrophicans и др.) — наиболее частая хроническая форма К. в., при к-рой доминирующим в картине болезни является поражение кожи и слизистых оболочек. Название «lupus erythematodes» предложил П. Казенав в 1851 г., полагая, что заболевание является разновидностью туберкулезной волчанки. Впервые же его описал Райе (Р. F. Rayer) в 1827 г. как редкую форму сального истечения (fluxus sebaceus). Дискоидная К. в. составляет 0,25—1% всех дерматозов (М. А. Агроник и др.), чаще встречается в странах с холодным влажным климатом, преимущественно у лиц среднего возраста [Гертлер (W. Gertler)]. Женщины болеют чаще, чем мужчины.

Этиология

Этиология окончательно не установлена. Предполагается вирусное происхождение заболевания. При электронной микроскопии обнаруживают тубулоретикулярные цитоплазматические включения в очагах поражения кожи.

Патогенез

В патогенезе отдельных случаев заболевания имеют значение генетические и иммунол, факторы. В провоцировании дискоидной К. в. и ее обострений важную роль играют избыточная инсоляция, медикаменты, различного рода травмы (механические, термические, химические).

Патологическая анатомия

Дискоидная К. в. и ее диссеминированная форма ограничивается кожными изменениями. При дискоидной К. в. поражение локализовано чаще на лице. Микроскопически (рис. 9) находят акантоз (см.). В дерме видны очаговые лимфоидно-макрофагальные инфильтраты с примесью нейтрофилов, плазматических клеток. Стенки кровеносных сосудов пропитаны плазменными белками. Коллагеновые волокна дермы набухшие, пикринофильные, сливаются в фибриноидные массы. В зоне инфильтратов эластические и коллагеновые волокна разрушены. В ходе лечения происходит рубцевание с атрофией и депигментацией кожи.

Для диссеминированной кожной формы К. в. характерны множественные высыпания по всему телу, в которых микроскопические изменения напоминают таковые при дискоидной К. в., однако выражены слабее, экссудативные реакции преобладают над пролиферативными, клеточная инфильтрация менее значительна. В исходе не остается рубцов и участков атрофии кожи.

Клиническая картина

Дискоидная К. в. начинается с появления одного-двух розовых слегка отечных пятен, которые постепенно увеличиваются в размере, инфильтрируются, покрываются в центральной зоне плотно сидящими беловатыми чешуйками. Поскабливание очагов причиняет боль (симптом Бенье — Мещерского), т. к. на нижней стороне чешуйки имеется роговой шипик (симптом дамского каблучка), к-рым она укреплена в расширенном устье волосяного фолликула. В дальнейшем в центральной части очага развивается рубцовая атрофия. В длительно существующем очаге отчетливо различают три зоны: центральную атрофическую, далее гиперкератотическую и окаймляющую ее эритематозную (цветн. рис. 4). В пределах последней часто имеются атрофия кожи (см.) — кардинальные симптомы К. в. Инфильтрация, телеангиэктазии и пигментация являются частыми, но не обязательными признаками.

Наиболее характерная локализация дискоидной Красной волчанки — участки кожи, подверженные инсоляции: лицо, гл. обр. средняя его часть — ное, щеки, скуловые, предушные области. Так же как и для системной К. в., весьма характерна так наз. бабочка (цветн. рис. 5) — очаг поражения на спинке носа и щеках. По данным И. И. Лелиса, наблюдавшего 518 больных, первичные очаги К. в. располагались на носу у 48%, на щеках— у 33%, на ушных раковинах или прилегающей к ним коже — у 22,5%, на лбу — у 16,5%, на волосистой части головы — у 10%, на красной кайме губ, обычно нижней,— у 12,5%, на слизистой оболочке рта — у 7%. Поражение слизистой оболочки век Л. И. Машкиллейсон с сотр. наблюдали у 3,4% больных. Известны более редкие, в т. ч. изолированные локализации — на груди, спине, плечах и др. Описаны поражения слизистой оболочки гениталий, мочевого пузыря, роговицы, поражения ногтей. Наряду с типичной дискоидной К. в. имеются ее разновидности: гиперкератотическая К. в., при к-рой резко выражен гиперкератоз; папилломатозная дискоидная К. в.— усиленное разрастание сосочков дермы, приводящее к образованию ворсинчатой поверхности очагов; бородавчатая К. в.— папилломатоз сопровождается сильным ороговением; пигментная К. в.— избыточное отложение пигмента, окрашивающего очаги поражения в темно-коричневый цвет; себорейная К. в.— волосяные фолликулы сильно расширены и заполнены жирными рыхлыми чешуйками; опухолевидная К. в.— синюшно-красные сильно возвышающиеся очаги с отечными четко очерченными краями, слабовыраженные гиперкератоз и атрофия.

Редкими разновидностями являются телеангиэктатическая дискоидная К. в. с множественными телеангиэктазиями, геморрагическая дискоидная К. в. с кровоизлияниями в очагах, мутилирующая. Особой формой хрон. К. в. является центробежная эритема (erythema centrifugum Biett). Она составляет 5,2— 11% по отношению ко всем формам К. в., характеризуется четко отграниченными очагами эритемы на лице, реже на других участках кожи. В них могут быть телеангиэктазии, небольшая отечность. Гипер-кератоза нет. Атрофия отсутствует или выражена слабо. Центробежная эритема довольно быстро уступает лечению, но легко рецидивирует. Некоторые авторы причисляют ее, наряду с диссеминированной К. в., к формам, промежуточным между дискоидной и системной.

В очагах дискоидной К. в. на слизистой оболочке рта наблюдаются темно-красная эритема, телеангиэктазии, полосовидные, грубые сетевидные участки помутнения эпителия, эрозии, поверхностные изъязвления. На красной кайме губ К. в. имеет вид неправильно овальных лентовидных очагов эритемы и гиперкератоза, иногда с трещинами, эрозиями. Очаги дискоидной К. в. чаще одиночные, реже множественные. Без лечения они существуют годами, как правило, не вызывают неприятных ощущений. Эрозивно-язвенные высыпания во рту причиняют болезненность. Особенно упорно они протекают у курильщиков. Диссеминированная дискоидная К. в. характеризуется рассеянными эритематозно-отечными, папулезными элементами или очагами дискоидного типа. Преимущественная локализация: лицо, открытая часть груди и спины, кисти, стопы, кожа над локтевыми и коленными суставами. Общее состояние больных дискоидной и диссеминированной К. в., как правило, заметно не страдает. Однако при клин, обследовании у 20—50% больных выявляются артралгии, функц, нарушения со стороны внутренних органов (сердца, желудка, почек), нервной системы, ускоренная РОЭ, лейкопения, гипохромная анемия, изменения в составе иммуноглобулинов, противоядерные антитела, иммунные комплексы в зоне дермоэпидермального соединения и др.

Глубокая Красная волчанка (L. e. profundus Kaposi — Irgang) характеризуется одновременным наличием типичных очагов поражения кожи, характерных для дискоидной К. в., и узлов в подкожной клетчатке, кожа над к-рыми большей частью не изменена. Ряд авторов, напр. Потрие (L. М. Pautrier), рассматривают эту форму как сочетание глубоких саркоидов Дарье — Русси и дискоидной К. в.

Осложнения

Изредка развивается рак кожи, преимущественно в очагах на красной кайме нижней губы, очень редко — саркома, рожистое воспаление; тяжелым осложнением, чаще наблюдающимся при диссеминированной дискоидной К. в., является переход ее в системную К. в. под влиянием неблагоприятных факторов.

Диагноз

Диагноз в типичных случаях устанавливается без затруднений. Очаги дискоидной К. в. могут иметь сходство с себорейной экземой, розовыми угрями, псориазом, эозинофильной гранулемой лица, туберкулезной волчанкой. Четкие границы очагов, роговые пробки в расширенных волосяных воронках, плотно сидящие чешуйки, положительный симптом Бенье — Мещерского, развитие атрофии свидетельствуют о наличии К. в. Очаги себорейной псевдопеладой (см.). Для последней характерно отсутствие воспаления, роговых шипиков, пальцевидное расположение, более поверхностная атрофия. Дискоидную К. в. на слизистой оболочке рта следует различать с красным плоским лишаем, высыпания к-рого имеют более нежный рисунок, не сопровождаются атрофией.

Больные дискоидной К. в., в т. ч. и ограниченными формами, должны быть обследованы с целью исключения системного поражения внутренних органов и нервной системы, а также выявления сопутствующих заболеваний.

Лечение

Ведущая роль в терапии дискоидной и диссеминированной К. в. принадлежит аминохинолиновым препаратам — хлорохину, резохину, делагилу, плаквенилу и др. Их назначают непрерывно или циклами обычно по 0,25 г 2 раза, плаквенил — по 0,2 г 3 раза в день после еды. Длительность циклов (5—10 дней) и интервалов между ними (2—5 дней) зависит от переносимости лечения. Рекомендуются повторные курсы лечения, особенно в весеннее время. Присоединение к хлорохину небольших доз кортикостероидов (2—3 таблетки преднизолона в сутки) улучшает результаты лечения и переносимость. Эта методика рекомендуется при особенно упорном течении К. в., обширном поражении кожи.

В терапевтический комплекс полезно включать витамины B6, B12, пантотенат кальция, никотиновую к-ту. Леч. эффект наступает быстрее при одновременном назначении мазей с фторсодержащими кортикостероидами (синалар, флюцинар и др.), которые при ограниченных очагах могут быть и основным методом терапии. Рекомендуется также внутрикожное введение в поряженные участки 5% р-ра хлорохина 1 раз в 5—7 дней (4—6 обкалываний на курс). Ограниченные очаги с мощным инфильтратом и гиперкератозом без признаков периферического роста можно подвергать криотерапии.

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный. При адекватном лечении, соблюдении больными рекомендуемого режима трудоспособность их сохраняется на многие годы.

Профилактика

Больные К. в. подлежат диспансеризации. Они должны соблюдать гигиенический режим труда, отдыха, питания, избегать физ. и нервных перегрузок, пребывания на солнце, ветру, морозе, применять фотозащитные кремы и пленки с парааминобензойной к-той, танином и др. Необходимо санировать очаги фокальной инфекции. Для лечения сопутствующих заболеваний больных К. в. не следует направлять на юж. курорты в весенне-летнее время, им следует с осторожностью назначать физиотерапевтические процедуры, вакцинировать только при серьезных показаниях.

Лекарственная красная волчанка

Лекарственная К. в. развивается в связи с длительным приемом апрессина (гидралазина), новокаинамида (прокаинамида), дифенина (гидантоина), триметина (триметадиона), карбазепина, изониазида и хлорпромазина. Лекарственная К. в. может развиваться у пожилых людей, страдающих гипертензией и аритмией, у больных туберкулезом и эпилепсией. Перечисленные лекарства способны вызывать образование антиядерных антител (АНФ, антител к ДНК), появление которых предшествует клинике лекарственной К. в., напоминающей системную К. в. При приеме некоторых лекарств возникает определенный клин, синдром. Так, при апрессиновой К. в. развивается гломерулонефрит, при длительном приеме никотинамида весьма часты плевриты и пневмониты, являющиеся началом синдрома.

Среди механизмов развития лекарственной К. в. обсуждается роль предрасположения, поскольку такая реакция возникает примерно у 10% больных, принимавших апрессин и другие препараты, а также нарушения метаболизма, в частности скорости ацетилирования этих лекарств.

Диагноз ставят на основании приема перечисленных лекарств.

Своевременное распознавание заболевания и отмена лекарства, вызывавшего лекарственную К. в., приводит к выздоровлению, однако может возникнуть необходимость назначения кортикостероидов в средних дозах (20—30 мг преднизолона в сутки), особенно при изониазидной лекарственной К. в. При развитии клиники системной К. в. необходима соответствующая терапевтическая тактика.

См. также Коллагеновые болезни.

Таблицы

Таблица 1. Клинические и лабораторные показатели степени активности системной красной волчанки

Таблица 2. Примерная схема уменьшения дозы преднизолона в зависимости от начальной (максимальной) дозы

Библиография: Виноградова О. М. Системная красная волчанка в клинике внутренних болезней, Сов. мед., № 4, с. 15, 1958; Гусева Л. Л. и Лунинская И. Р. Психопатологические проявления при системной красной волчанке, Журн, невропат, и психиат., т. 75, в. 4, с. 562, 1975, библиогр.; Давыдовский И. В. К вопросу о lupus erythematodes disseminatus acutus, Рус. вестн. дерм., т. 7, № 5, с. 450, 1929, библиогр.; И смайлов Т. И. и Фрумкина С. Л. К психопатологии и патогенезу симптоматического психоза при системной красной волчанке, Журн, невропат, и психиат., т. 72, № 12, с. 1860, 1972; Лелис И. И. Красная волчанка, Л., 1970, библиогр.; Мещерский Г. И. и Гринчар Ф. Н. О случае erythema faciei perstans (Kaposi — Kreibich’a) туберкулезного происхождения, Харьковск. патологоанат. сб., посвящен. проф. М. Н. Никифорову, к 25-летию его учен, деятельн., с. 406, М., 1911; Насонова В. А. Системная красная волчанка, М., 1972, библиогр.; Серов В. В. и др. Иммуноморфологическая характеристика изменений кожи при красной волчанке, Соз. мед., № 9, с. 15, 1972; Серов В. В. и др. Электронномикроскопическая характеристика волчаночного нефрита, Арх. патол., т. 36, № 6, с. 21, 1974, библиогр.; Скрипкин Ю. К., Сомов Б. А. и Бутов Ю. С. Аллергические дерматозы, с. 130, М., 1975, библиогр.; Струков А. И. и Бегларян А. Г. Патологическая анатомия и патогенез коллагеновых болезней, с. 248, М., 1963; Тареев E. М. Коллагенозы, М., 1965, библиогр.; Тареева И. Е. Волчаночный нефрит, М., 1976, библиогр.; Тареева И. Е., Серов В. В. и Куприянова Л. А. Внутриэндотелиальные включения при системной красной волчанке, Бюлл. Эксперим, биол, и мед., т. 77, № 5, с. 119, 1974; О’ Соnnоr J. F. а. Musher D. М. Central nervous system involvement in systemic lupus erythematosus, Arch. Neurol. (Chic.), v. 14, p. 157, 1966; Hargraves М. М., Richmond H. a. Morton R. Presentation of two bone marrow elements, the «tart» cell and the «L. Е.» cell, Proc. Mayo Clin., v. 23, p. 25, 1948; Klemperer P., Pollack A. D. a. Baehr G. Pathology of disseminated lupus erythematosus, Arch. Path., v. 32, p. 569, 1941; Lupus erythematosus, ed. by E. L. Dubois, Los Angeles, 1974; Recent advances in rheumatology, ed. by W. W. Buchanan a. W. C. Dick, pt 1, Edinburgh —L., 1976; Ropes M. W. Systemic lupus erythematosus, Cambridge — L., 1976, bibliogr.

В. А. Насонова; Л. А. Исаева (пед.), А. И. Струков, Л. В. Кактурский (пат. ан.), А. С. Тиганов (психиат.), Л. Я. Трофимова (дерм.).