КОСОГЛАЗИЕ

Содружественное косоглазие может быть врожденным и приобретенным; первичным (без видимой патологии глаза) и вторичным (развивающимся при снижении зрения одного глаза при катаракте, бельме роговицы, патологии сетчатки, зрительного нерва и других заболеваниях глазного яблока); постоянным и периодическим, неаккомодационным (не исчезающим после коррекции аметропии), частично аккомодационным (уменьшающимся под влиянием коррекции аметропии) и аккомодационным (устраняющимся коррекцией аметропии); монолатеральным (косит один определенный глаз); альтернирующим (попеременное отклонение глаз); сходящимся (конвергирующим) — зрительная ось одного из глаз отклонена к носу (рис. 1,7); расходящимся (дивергирующим) — зрительная ось отклонена к виску (рис. 1,2); суправергирующим — отклонение одной из осей кверху (рис. 1,3); инфравергирующим — отклонение одной из осей книзу.

Содружественное сходящееся К. обычно развивается в раннем детстве и вначале нередко бывает периодическим. Постепенно происходит перестройка всей зрительной системы ребенка, к-рая приспосабливается к асимметричному положению глаз. Активное торможение реакции на адекватное раздражение центрального участка сетчатки отклоненного глаза приводит к тому, что его изображения исключаются из зрительного восприятия. Возникает функциональная скотома (см.), устраняющая двоение. Эта скотома исчезает при выключении из зрения фиксирующего глаза.

Нарушение нормальных бинокулярных связей со временем приобретает все более прочный характер. В искусственных условиях разделения полей зрения обоих глаз иногда возникает так наз. анормальная корреспонденция сетчаток, при к-рой происходит слияние изображений, падающих на центральную ямку сетчатки одного глаза и на парацентральный участок сетчатки другого.

Расходящееся К. встречается значительно реже сходящегося и отличается более поздним возникновением и меньшей частотой сенсорных нарушений.

При монолатеральном Косоглазии функция постоянно косящего глаза находится в состоянии стойкого торможения, что приводит к резкому понижению остроты зрения этого глаза — амблиопии (см.). При интенсивном тормозном процессе центральная ямка теряет свое функциональное превосходство перед другими участками сетчатки и возникает неправильная зрительная фиксация.

При содружественном К. двоения, как правило, не бывает. Оба глаза (фиксирующий и косящий) совершают движения примерно в одинаковом объеме. Движения каждого глаза в различных направлениях обычно не ограничены или мало ограничены .

Диагноз

Обследование больного начинают с анамнеза (время возникновения Косоглазия, его возможные причины, проведенное лечение, его влияние на положение глаз и зрение). Определяют остроту зрения каждого глаза и обоих глаз вместе, без коррекции и с коррекцией, характер К. (монолатеральное или альтернирующее) посредством пробы с прикрыванием глаз, вид К. по направлению отклонения глаза (сходящееся, расходящееся, вертикальное) и величину отклонения. Для практических целей вполне достаточно измерение угла К. по методу Гиршберга, который осуществляется зеркальным офтальмоскопом. Величина К. оценивается в градусах по положению светового рефлекса на роговице. Если рефлекс от офтальмоскопа располагается по краю зрачка, то угол косоглазия равен 15°, если на середине радужной оболочки — 25 — 30°, на лимбе — 45°, за лимбом — 60° и более (рис. 2). При помощи светового прибора исследуют состояние бинокулярного зрения. Для суждения о состоянии бинокулярного зрения у детей младшего возраста используют пробу с призмой.

Подвижность глаз определяют путем перемещения перед глазами больного фиксационного объекта в восьми направлениях. При подозрении на парез мышцы для суждения о состоянии глазодвигательного аппарата используют методы коордиметрии и «провоцированной» диплопии.

На синоптофоре исследуют способность зрительного анализатора сливать монокулярные изображения объектов. В случае бифовеального слияния определяют ширину фузионных резервов.

Зрительную фиксацию исследуют (при выключенном втором глазе) при помощи офтальмоскопов, в систему которых введен фиксационный объект. При правильной фиксации объект проецируется на центральную ямку, при неправильной — на парацентральные участки сетчатки (рис. 3).

Тщательно исследуют оптические среды (см. Электрофизиология органа зрения).

Лечение

Лечение направлено на восстановление бинокулярного зрения, к-рое возвращает всю полноту зрительных функций и вместе с тем обеспечивает стойкое устранение асимметрии в положении глаз.

Общепринято комплексное лечение содружественного К., к-рое складывается из оптической коррекции аметропии (см.), мер по повышению остроты зрения косящего глаза (плеоптики), операций на глазных мышцах, пред- и послеоперационных упражнений по восстановлению объединенной деятельности обоих глаз (ортоптики) и их способности правильно оценивать глубину пространства (стереооптики).

Для правильного назначения очков больному К. необходимо точное определение рефракции в условиях медикаментозного расслабления аккомодации. Постоянная оптическая коррекция в сочетании с ортоптическими упражнениями — основной метод лечения аккомодационного К., сходящегося при гиперметропии и расходящегося при миопии. Если при ношении очков стабильно сохраняется симметричное положение глаз или восстанавливается бинокулярное зрение, то при небольших степенях гиперметропии оптическую коррекцию каждые 6—12 мес. уменьшают на 0,5—1,0 дптр и затем отменяют.

Лечение амблиопии у детей 3—6 лет независимо от состояния фиксации следует начинать с постоянного выключения (окклюзии) ведущего глаза, к-рое должно проводиться не менее 4 мес. Цель такого выключения — добиться одинаковой остроты зрения обоих глаз и перехода монолатерального косоглазия в альтернирующее. Окклюзию целесообразно сочетать с методом Аветисова (1968) — локальным «слепящим» раздражением светом центральной ямки сетчатки и разнообразными зрительными упражнениями, выбор которых определяется возрастом, уровнем развития ребенка, его интересами и склонностями. При отсутствии эффекта от применения окклюзии, а также в случаях неправильной зрительной фиксации у детей старше 6 лет применяют комплексное лечение амблиопии, основу к-рого составляют метод Кюпперса (1956), использующий отрицательный последовательный образ, возникающий при освещении сетчатки заднего полюса глаза с одновременным прикрытием фовеоляриой зоны с помощью круглой марки, и метод локального «слепящего» раздражения светом центральной ямки сетчатки. При отсутствии амблиопии или стойком повышении остроты зрения выше 0,4 показаны ортоптические упражнения, цель которых сделать фовеальные ретинокортикальные элементы обоих глаз доминантными и восстановить их объединенную деятельность.

Для восстановления способности к бифовеальному слиянию проводят упражнения на синоптофоре, суть которых заключается в быстром попеременном раздражении центральных ямок сетчатки обоих глаз, или применяют метод, основанный на использовании двух монокулярных последовательных образов. При наличии бифовеального слияния развивают фузионные резервы на синоптофоре или (в случае симметричного положения глаз) на стереоскопе с зеркалом. Упражнения по развитию подвижности глаз можно проводить на синоптофоре, мускултренере или упрощенным методом, перемещая перед глазами ребенка какой-либо предмет в нужных направлениях. Аналогичным образом или при помощи прибора «Конвергенцтренера» тренируют конвергенцию при расходящемся К.

Если постоянное ношение очков в течение 1,5—2 лет не устраняет К. (при так наз. неаккомодационном К.), то прибегают к операции (в возрасте 5—6 лет) с пред- и послеоперационными ортоптическими упражнениями (развитие подвижности глаз, способности их сливать фовеальные изображения объектов, фузионной способности, стереоскопического и глубинного зрения).

Цель операций на мышцах глаза при содружественном К. заключается в том, чтобы путем изменения мышечного баланса, т. е. относительной силы натяжения мышц, получить симметричное или близкое к нему положение глаз и тем самым способствовать восстановлению нормальных бинокулярных функций.

Современная тактика хирургии К. характеризуется применением таких видов операции, при которых мышца сохраняет надежную связь с глазным яблоком. Если после первого этапа операции сохранится остаточный угол К., то второй этап операции на другой мышце этого же глаза или на другом глазу проводится через 6—8 мес.

При сочетании выраженного горизонтального отклонения глаза с вертикальным целесообразно вначале произвести операцию на горизонтальных мышцах, учитывая, что вертикальная девиация может быть не только следствием пареза мышц, но и нарушения равновесия мышц по вертикали, к-рое в первичном положении глаза нередко исчезает. Если же вертикальное отклонение значительное и исследование глазодвигательного аппарата указывает на преимущественное поражение мышц вертикального действия, то следует в первую очередь оперировать на этих мышцах.

Для устранения Косоглазия применяют операции двух типов — усиливающие и ослабляющие действие мышц.

К операциям первого типа относятся: резекция — укорочение мышцы посредством иссечения ее участка у места прикрепления к склере и подшивание к этому же месту (рис. 4); тенорафия — укорочение мышцы путем образования складки из ее сухожилия; прорафия — перемещение сухожилия мышцы кпереди (при вмешательствах на прямых мышцах) или кзади (при вмешательствах на косых мышцах) с образованием складки или без нее.

Ослабляют действие мышцы следующие операции: свободная (или полная) тенотомия — пересечение сухожилия мышцы у места прикрепления без подшивания ее к склере; тенотомия с ограничительным (предохранительным) швом — фиксация тенотомированной мышцы на нек-ром расстоянии от места анатомического прикрепления при помощи шва, проходящего через это место и край пересеченного сухожилия; частичная тенотомия — нанесение на сухожилие мышцы с противоположных краев двух-трех неполных, несколько отстоящих друг от друга разрезов; рецессия (рис. 5) — перемещение мышцы, отсеченной у места прикрепления, кзади (при вмешательствах на прямых мышцах) или кпереди (при вмешательствах на косых мышцах) с подшиванием ее к склере; пролонгация — удлинение мышцы путем полной перерезки ее сухожилия в разных направлениях и сшивания перерезанных участков. Операцию свободной тенотомии производят только на косых мышцах.

Профилактика

Антенатальная профилактика Косоглазия заключается в предупреждении внутриутробной инфекции и интоксикации, токсикозов беременности, родовой травмы, т. к. эти факторы могут стать причиной нарушения иннервации глазодвигательного аппарата у ребенка.

Предупреждение и активное лечение у детей всех возможных причин поражения нервов, ведающих движениями глаз, имеют большое значение и для постнатальной профилактики К.

Наиболее доступный путь предупреждения первичного содружественного К.— оптическая коррекция аметропий в раннем возрасте (1,5 — 2 года). Таким путем можно предупредить по крайней мере аккомодационное К. Целесообразно назначать очки для постоянного ношения при миопии, астигматизме и гиперметропии в 2,5 дптр и более. Необходимо также строгое соблюдение требований гигиены зрения, недопущение зрительной работы на слишком близком расстоянии от глаз, чтения при плохом освещении, лежа.

Приборы для исследования и лечения косоглазия и амблиопии

Приборы для исследования и лечения косоглазия и амблиопии делятся на четыре группы: плеоптические — для исследования и лечения дисбииокулярной амблиопии; ортоптические — для исследования и лечения нарушений бинокулярного зрения; стереооптические — для исследования и восстановления глубинного и стереоскопического зрения; группа приборов для исследования и лечения двигательного аппарата глаз.

Для проведения плеоптического лечения служат: большой безрефлексный офтальмоскоп БО-58 со специальными приставками (СССР), плеоптофор (Швейцария) и комплект из двух ручных офтальмоскопов — визускопа и эйтископа (ФРГ). Большой безрефлексный офтальмоскоп БО-58 снабжен фиксационной иглой для установки амблиопичного глаза в требуемом положении, тангенциальной шкалой с затемняющим шариком для определения участка неправильной фиксации и малогабаритной лампочкой накаливания для локального «слепящего» и стимулирующего воздействия светом на центральную ямку сетчатки по методу Аветисова. Плеоптофор — стационарный офтальмоскоп с лампой-вспышкой для «ослепления» участка сетчатки с неправильной фиксацией и низковольтовой лампой для стимулирующего засвета желтого пятна. Визускоп предназначен для определения положения фиксирующего участка амблиопичного глаза с помощью тангенциальной шкалы, а эйтископ для лечения амблиопии методом отрицательных последовательных образов.

Для частичного или полного выключения глаза из акта зрения при лечении амблиопии применяют окклюдоры. В СССР для этой цели выпускается окклюдор универсальный ОКУ-1 в виде пластмассовой пластины с круглым проемом для установки окклюдирующей заслонки (непрозрачной или с отверстием разной формы).

Для закрепления результатов лечения амблиопичного глаза методами плеоптики применяют прибор для тренировки зрения при амблиопии (СССР), локализатор-корректор (Швейцария), хейроскоп (СССР, ЧССР), макулотестер поляризационный (СССР), координатор (ФРГ), центрофор (Швейцария) и ряд других приборов.

Макулотестер поляризационный, координатор и центрофор применяют для перевода зрительной фиксации, близкой к центральной, в центральную. Прибор хейроскоп представляет собой разделитель полей зрения для развития центрального одновременного зрения и бинокулярного зрения.

Принцип действия ортоптических приборов основан на разделении полей зрения, при к-ром обеспечивается одновременное предъявление раздельных физиологически равноценных тестов правому и левому глазу больного для выявления характера и степени участия каждого из глаз в бинокулярном зрении. Имеются два типа ортоптических приборов — синотипные приборы, содержащие две зрительных трубы для предъявления парных тестов, и приборы с неподвижными тестами — диплоскопы различного вида. Основными из них являются синотипные приборы; их прототипом является амблиоскоп Уорта. Эти приборы применяются для определения объективного и субъективного угла косоглазия, исследования состояния мышечного баланса глаз, фузионной способности и подвижности глаз, развития фузионных резервов, выявления границ функц, скотом, исследования состояния корреспонденции сетчатки, борьбы с аномальной корреспонденцией, развития подвижности глаз, для упражнений по стабилизации бинокулярного и стереоскопического зрения и других параметров бинокулярного зрения. Из синотипных приборов (рис. 6) наибольшее распространение имеют синоптофор СИНФ-1 (СССР), синоптископ (Англия), синоптофор (Англия, ФРГ). Все синотипные приборы создают частично искусственные условия исследования, поскольку наличие окуляров способствует возникновению приборной аккомодации. Приборы с неподвижными тест-объектами для дали создают условия, приближенные к естественным. Однако исследования на них можно проводить только при параллельном или близком к параллельному положении зрительных осей. Небольшие отклонения от параллельности (до 10—12 призменных диоптрий) компенсируются призмами. По способу разделения полей зрения такие приборы делятся на 5 групп: механические, зеркальные, цветовые, поляроидные и растровые. К механическим приборам относятся эклипсные приборы и приборы с непрозрачными экранами-разделителями. Эклипсные приборы предназначены для поочередного предъявления раздельных зрительных тестов правому и левому глазу с частотой слияния мельканий. Разделение полей зрения осуществляется разделителями (обтюраторами), обеспечивающими заданную частоту мельканий. Цветовые приборы основаны на свойстве светофильтров дополнительных цветов при наложении друг на друга полностью поглощать падающий на них белый свет, а при смешении пучка света, пропускаемого ими, давать ощущение белого света. Чаще всего в качестве дополнительных применяют светофильтры красного и зеленого цветов. В СССР выпускается серийно цветотест ЦТ-1. Цветовые приборы просты по конструкции, обладают большой надежностью, при помощи этих приборов легко обследовать детей дошкольного возраста. Поляроидные приборы отличаются от цветовых тем, что в них вместо цветных светофильтров применяются поляроидные. Отрицательной стороной поляроидных приборов является потеря со временем поляризующих свойств, особенно под воздействием теплового излучения осветителей. Растровые приборы основаны на свойстве оптических растров-решеток разделять изображения для правого и левого глаза.

Для компенсации угла косоглазия, определения и развития фузионных резервов, подбора средств коррекции применяют наборы призм с разной преломляющей силой, призменные линейки и бипризмы. Наиболее отвечают мед. требованиям по своим функциональным свойствам и эксплуатационным качествам бипризмы. Большинство бипризм имеет размеры, позволяющие применять их в пробных оправах одновременно с корригирующими линзами. В Советском Союзе выпускается бипризма офтальмокомпенсатор ОКП-1, преломляющая сила к-рой меняется до 30 дптр.

Стереооптические приборы применяются для исследования бинокулярного глубинного зрения и стереоскопического зрения. Для исследования и восстановления бинокулярного глубинного зрения предложен ряд приборов, прототипом которых является прибор Геринга. В СССР выпускаются два прибора для восстановления нормального бинокулярного глубинного зрения — стереокорректор КБЗ-1 и стереолокализатор ЛБЗ-1.

Приборы для исследования и лечения двигательного аппарата глаз применяются для определения функц, состояния глазодвигательной мышцы или групп мышц методом коордиметрии, для исследования и развития подвижности и конвергентных движений глаз, для контроля эффекта операции на глазодвигательных мышцах. Метод коордиметрии в СССР проводится с помощью прибора офтальмокоордиметра ОКМ-1 (рис. 7). Для исследования и развития подвижности глаз предназначен прибор «Мускултренер» (СССР). Для исследования и развития конвергенции в СССР выпускается прибор под названием «Конвергенцтренер».

Библиография:

Аветисов Э. С. Дисбинокулярная амблиопия и ее лечение, М., 1968, библиогр.;

он же, Содружественное косоглазие, М., 1977, библиогр.; Айзенштат Л. И. и др. Призменный офтальмокомпенсатор ОКП-1, Мед. техника, № 6, с. 42, 1975; Белостоцкий E. М. Диагностика и лечение содружественного косоглазия на современном этапе знаний, М., 1960, библиогр.; Долбищева В. М., Диков А. А. и Нахатович М. М. Приборы для исследования и тренировки двигательного аппарата глаз, Нов. мед. приборостроения, в. 1, с. 40, 1972; Долбищева В. М. и др. Новые аппараты для восстановления бинокулярного глубинного зрения, Нов. мед. техники, в. 2, с. 8, 1977; Носкова А. Д., Долбищева В. М. и Варшавский В. Л. Приборы для исследования функций зрения, Сер. Пром-сть мед. техники, в. 7, ч. 1, М., 1975; Пильман Н. И. Функциональное лечение косоглазия у детей, Киев, 1964, библиогр.; Сергиевский Л. И. Содружественное косоглазие и гетерофории, М., 1951, библиогр.; Фишер E. М. Содружественное косоглазие и его лечение, М., 1958; Burian H. М. a. von Noorden G. К. Binocular vision and ocular motility, theory and management of strabismus, St Louis, 1974; Lang J. Strabismus, Bern u. a., 1976, Bibliogr.; Parks М. M. Ocular motility and strabismus, Hagerstown, 1975.

Э. С. Аветисов; В. М. Долбищева (мед. техн.).