ГОНОРЕЯ

Гонококк — парный кокк (диплококк), по форме имеет сходство с кофейными зернами или почками, сложенными вогнутыми сторонами внутрь. Длина его 1,25—1,6 мкм, ширина 0,7—0,8 мкм. Гонококк грамотрицателен, неподвижен. Оптимум роста, и размножения наблюдается при t° 37°. При электронной микроскопии гонококка (рис. 1) видна трехслойная наружная стенка, под ней трехслойная цитоплазматическая мембрана, ядерная вакуоль, рибосомы и мезосома. У гонококков, выделенных непосредственно от больных, обнаруживают ворсинки (pili), с к-рыми Свонсон, Гримбл, Армитидж (J. Swanson, A. Grimble, L. R. Armitage, 1975) и др. связывают различия в патогенности разных штаммов. В отделяемом при остром уретрите половинки гонококка имеют примерно одинаковую величину (рис. 2).

При хронической Г. после антибактериальной терапии, особенно в недостаточных дозах, наблюдается полиморфизм, меняется отношение к окраске по Граму, могут образовываться L-формы со сниженной чувствительностью к пенициллину и другим антибиотикам. Однако в посевах можно вновь получить рост типичных грамотрицательных гонококков. Гонококк размножается путем поперечного деления, при патол, условиях возможно почкование. В препаратах из гноя характерно внутриклеточное расположение возбудителя. Гонококк внутри нейтрофильных лейкоцитов жизнеспособен (эндоцитобиоз).

Гонококк плохо растет на мясопептонном агаре, значительно лучше размножается при добавлении нативного человеческого белка; аэроб; не образует газа и пигмента, гемолиза не дает; из углеводов разлагает только декстрозу; экзотоксина не образует. В посевах материала из полостей (выпот из суставов и пр.) лучше растет под вазелиновым маслом или в атмосфере с повышенным содержанием углекислоты. По внешним признакам различают 5 основных типов колоний гонококков, причем лишь колонии 1-го и 2-го типов состоят из вирулентных микроорганизмов, тогда как гонококки в колониях 3-го, 4-го и 5-го типов являются мутантами с ослабленной патогенностью.

При иммунизации животных культурами гонококка в крови появляются агглютинины (см. антитела (см.). В сыворотке больных Г. нек-рое диагностическое значение имеют только последние, остальные содержатся в небольшом количестве. Антигенные свойства разных штаммов гонококков могут варьировать.

Гонококк мало устойчив вне человеческого организма и гибнет по мере высыхания; во влажной среде остается жизнеспособным более длительное время; в водопроводной воде жизнеспособен от 1 до 52 час.; в мыльной воде гибнет очень быстро. Антисептики (соли серебра, ртути и т. д.) и многие антибиотики губительно действуют на гонококки in vitro в малых концентрациях. Однако у гонококков, выращиваемых на питательных средах, к к-рым постепенно добавляют возрастающие концентрации антибиотиков или сульфаниламидов, быстро вырабатывается устойчивость к ним.

Для испытания леч. эффекта лекарственных препаратов используют модель гоносептицемии на мышах, к-рым внутрибрюшинно вводят культуру гонококков с муцином и декстрозой, а также заражение хорионаллантоисной оболочки куриных эмбрионов. Эти модели пригодны и для испытания вирулентности различных штаммов гонококков. Однако сходная по клин, картине и течению с Г. человека экспериментальная модель Г. получена только при заражении человекообразных обезьян.

Патогенез

Мочеполовые органы человека поражаются гонококком различно в зависимости от вида эпителия, покрывающего их. Нежный цилиндрический эпителий уретры, шейки матки, конъюнктивы наиболее часто поражается гонококком; многослойный плоский эпителий слизистой оболочки влагалища, мочевого пузыря является преградой для проникновения гонококка в глубину слизистой оболочки. Однако известны случаи обнаружения гонококков в парауретральных ходах, выстланных плоским эпителием. Влагалище и вульва, также покрытые многослойным плоским эпителием, в детском возрасте особенно восприимчивы к гонорейной инфекции; в то же время гонорейный кольпит у женщины — явление исключительно редкое и возникает лишь в тех случаях, когда слизистая оболочка влагалища в силу выпадения деятельности яичников утрачивает свою сопротивляемость (в старческом возрасте, у кастрированных женщин и у беременных) в результате разрыхленности покровов матки.

Основной путь распространения Г.— половой. У мужчин гонококки первично поражают уретру. Если выделения из уретры мужчины незначительны, то в основном гонококки выделяются наружу из уретральных (литтреевских) желез, предстательной железы или семенных пузырьков вместе с эякулятом. В этих случаях у женщины вначале обычно инфицируется шейка матки, а мочеиспускательный канал, железы, крипты преддверия влагалища и прямая кишка поражаются вторично вследствие затекания гнойного отделяемого из шейки матки. При значительных выделениях из уретры мужчины, а также при узком влагалище у женщины чаще поражаются преддверие влагалища и мочеиспускательный канал.

Инфекция может передаваться и внеполовым путем — через загрязненные выделениями пальцы и предметы домашнего обихода. Внеполовое заражение Г. у взрослых, особенно у мужчин, встречается исключительно редко. У маленьких девочек может иметь место внеполовая инфекция. Благоприятствуют инфекции как анатомо-физиол, особенности организма (широкое наружное отверстие уретры, эпи- и гипоспадия и др.), так и свойства возбудителя (вирулентность гонококка).

Пути распространения гонококковой инфекции в организме. Гонококки, попадая на неповрежденную эпителиальную поверхность, распространяются по слизистой оболочке мочеполовых органов по протяжению (per continuitatem). Размножаясь, они постепенно переходят на новые участки слизистой оболочки и, внедряясь между отдельными эпителиальными клетками, проникают в субэпителиальную соединительную ткань. Быстрота возникновения воспалительного процесса в уретре, достигающего уже в первые дни заболевания наружного сфинктера, очаговость поражения, локализация воспалительного процесса вокруг Сепсис).

Проникновение гонококков в кровь чаще наблюдается при поражении предстательной железы, семенных пузырьков и маточных (фаллопиевых) труб, чему способствует анатомическое строение этих органов. Обильная сеть крово- и лимфоснабжения, гиперемия этих органов при половых сношениях (а у женщин и в период менструации) создают благоприятные условия для проникновения гонококков в ток крови. Гонококкемия может иметь место уже в самый ранний период Г. уретры и шейки матки. Вследствие бактерицидных свойств крови и образования антител гонококки в крови быстро погибают, а потому их обычно в ней не обнаруживают.

При распаде гонококков в железах уретры и шейки матки, предстательной железе и семенных пузырьках, а также в придатках матки высвобождается значительное количество токсина. Проникая в кровяное русло и циркулируя по организму, гонотоксин может вызывать ряд общих явлений: головные боли, упадок сил, потерю аппетита и др. Обычно при острой неосложненной Г. не удается отметить сколько-нибудь значительных отклонений в картине крови. Внутрикожная реакция с гонококковым антигеном при остром гонорейном уретрите становится положительной в большинстве случаев через 8—10 дней после начала заболевания. Такое раннее появление положительной внутрикожной реакции указывает на то, что уже в первые дни заболевания Г. имеет место сенсибилизация организма гонотоксином.

Патологическая анатомия

Морфол. субстрат гонорейного поражения различных органов мочеполовой системы в основном одинаков. Воспалительные изменения, вызванные гонококками, развиваются как в эпителии, так и в субэпителиальной ткани. Изменения эпителия сводятся к проникновению между клетками полинуклеарных лейкоцитов, к дистрофическим процессам в эпителиальных клетках вплоть до полного их разрушения на отдельных участках. В дальнейшем наступает пролиферация и метаплазия цилиндрического эпителия с превращением его в многослойный плоский. Метаплазия эпителия может наблюдаться иногда в острой стадии гонорейного поражения слизистой оболочки уретры. Характерная особенность пролиферирующего эпителия — его дезорганизация и деструкция. Слои измененного эпителия расположены беспорядочно, разрыхлены; клетки местами резко вакуолизированы, ядра вытянуты, неравномерной величины и формы, пикнотичны (см. Пикноз). Утолщенный эпителиальный покров пронизан лейкоцитами, эмигрировавшими из расширенных сосудов и субэпителиальных инфильтратов. В результате этого в отдельных местах границы между эпителием и соединительной тканью стерты.

Изменения в субэпителиальной ткани сводятся к гиперемии, отеку и образованию воспалительного инфильтрата. В ранних стадиях болезни субэпителиальный инфильтрат имеет диффузно-очаговый характер, часто расположен вокруг сосудов. Сосуды подслизистой ткани расширены, вокруг них и лимф, щелей располагаются воспалительные инфильтраты в виде отдельных очагов. Нередко в воспалительный процесс вовлекаются многочисленные железы уретры и шейки матки. Просвет желез наполнен отторгнувшимся эпителием и лейкоцитами. Устья желез зачастую сдавлены воспалительным инфильтратом, что ведет к частичной или полной их непроходимости. Гной, не имея выхода наружу, накапливается в просвете железы, в результате чего образуются небольшие псевдоабсцессы (напр., при бартолините). Иногда воспалительный инфильтрат располагается в окружности желез.

В остром периоде Г. воспалительные инфильтраты носят диффузный характер и состоят гл. обр. из полинуклеаров, располагающихся преимущественно в гиперемированных субэпителиальных отделах. Отсюда лейкоциты мигрируют в просвет желез уретры через разрыхленный и десквамированный эпителиальный покров, входя в состав гнойного экссудата.

В вяло текущих и хрон, случаях Г. характер воспалительного процесса значительно изменяется. Воспалительные инфильтраты становятся очаговыми, в их составе начинают преобладать лимфоидные и плазматические клетки. Отмечается также преобладание продуктивного компонента воспаления над альтерацией и экссудацией. Гонококки в инфильтрате находят непосредственно под эпителием внутри- и внеклеточно; когда гонококки проникают на значительную глубину, они располагаются внеклеточно. Фагоцитоз наблюдается чаще в поверхностных слоях суб эпителиальной ткани.

Провести резкую грань между острым и хрон, гонорейным процессом в морфол, отношении не всегда возможно, т. к. переход одного состояния в другое происходит медленно и постепенно. При отсутствии лечения воспалительные инфильтраты в слизистой оболочке и подслизистой основе постепенно замещаются соединительной тканью и заканчиваются рубцеванием и сморщиванием. Эти изменения могут оказать влияние на функцию тех органов, где они образовались: нарушение мочеиспускания при рубцовых сужениях уретры, непроходимость для сперматозоидов и яйцеклетки при стенотических изменениях в придатках яичка или маточных трубах и т. п. При своевременно начатом лечении эффективными препаратами глубокие рубцы в пораженных органах образуются гораздо реже, чем прежде — при применении лишь местной терапии.

Некоторые отличия в патологоанатомической картине при Г. связаны с анатомическими и физиол, особенностями мочеполовых органов у мужчин, женщин и девочек.

У мужчин при острой Г. эпителий слизистой оболочки уретры на отдельных участках полностью разрушается и обнажаются более глубокие слои. Воспалительный инфильтрат в задней уретре, не обладающей в отличие от передней хорошо развитой клетчаткой, располагается более поверхностно и равномерно. Ограниченные инфильтраты образуются лишь вокруг выводных протоков предстательной железы и глубоких сосудов задней уретры.

При хрон. Г. в зависимости от степени развития соединительной ткани из воспалительного инфильтрата различают уретриты с мягким инфильтратом, характеризующимся преобладанием клеточных элементов (лимфоидных, плазматических клеток и гистиоцитов) при незначительном количестве соединительной ткани, и уретриты с твердым инфильтратом, в к-ром преобладает вновь образованная рубцовая ткань (см. Уретрит). Наряду с образованием инфильтратов в уретре могут развиваться и грануляционные изменения (грануляционный уретрит). В некоторых случаях наблюдается метаплазия и ороговение эпителия, не соответствующие интенсивности воспалительного процесса в подэпителиальном слое. Такой уретрит, сопровождающийся выраженной десквамацией метаплазированного эпителия (десквамативный уретрит), наиболее часто локализуется в передней части уретры. Обычно при хрон. Г. имеется сочетание перечисленных разновидностей хрон, уретрита.

У женщин при гонорейном эндоцервиците (см. Цервицит) почти всегда поражаются железы шейки матки. Воспалительный инфильтрат в строме в дальнейшем замещается рубцовой тканью, к-рая нередко подвергается гиалинизации.

Гистол, картина гонорейного эндометрита различна в зависимости от фазы менструального цикла. При заражении в межменструальном периоде гонококки размножаются на поверхности эндометрия и через межэпителиальные щели проникают в подэпителиальные слои и железы. Острое воспаление функционального слоя эндометрия проявляется экссудацией и альтерацией тканей; сосуды расширены, часто наблюдается очаговая периваскулярная и перигландулярная круглоклеточная инфильтрация. С отторжением функционального слоя во время менструации гонококки оседают на раневой поверхности базального слоя, где образуются инфильтраты, состоящие из лейкоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток. Воспалительный процесс задерживает регенерацию и пролиферацию функционального слоя, что проявляется удлинением менструального кровотечения (меноррагия). При хрон, метроэндометрите инфильтрация из базального слоя иногда проникает глубоко в мышечный слой с развитием на месте инфильтрата соединительной ткани.

Гистол, картина гонорейного сальпингита различна в зависимости от формы: при катаральном процессе серозный покров гиперемирован, отечен. В эпителиальных клетках признаки мутного набухания, вакуолизация, десквамация с образованием эрозий. В субэпителиальной ткани отмечается инфильтрация нейтрофилами и эозинофилами, плазматическими клетками. Ампулярный конец трубы остается открытым, бахромки маточной трубы отечны. Из полости трубы выделяется умеренное количество серозно-гнойного экссудата. Микроскопически при глубоком (гнойном) сальпингите инфильтрат проникает в подслизистую основу и мышечный слой трубы; эрозированные участки складок трубы слипаются, образуя полости, наполненные серозной жидкостью или гноем (рис. 3). В дальнейшем инфильтрат проникает в подслизистую основу и мышечный слой трубы. Он может рассосаться или заместиться соединительной, а затем рубцовой тканью. Под влиянием гонококкового токсина выделяется транссудат, содержащий большое количество фибрина, который покрывает воспаленные трубы и образует при организации спайки с окружающими органами. При гидросальпинксе мышечная часть стенки трубы обычно атрофична, тонка, строма ее растянута, в то время как при пиосальпинксе в связи с наличием подвергающейся склерозу грануляционной ткани, гнойных очагов и мышечных рубцов плотной консистенции стенка утолщена (рис. 4).

Гонококки в яичнике поражают зародышевый эпителий, а во время овуляции и образования желтого тела иногда проникают в глубину яичника, вызывая ложный фолликулярный или истинный абсцесс желтого тела (рис. 5). Оболочка абсцесса состоит из грануляционной ткани, лимфоцитов, плазматических клеток. В яйцеклетке обнаруживается помутнение протоплазмы и распад ядра. Яичник вначале увеличен, затем может наступить сморщивание новообразованной соединительной ткани, что приводит к атрофии.

При пельвиоперитоните гонококки, попав на поверхность брюшины, вызывают воспалительную реакцию; лейкоциты скапливаются под раздвинутыми мезотелиальными клетками, и гонококки проникают под клетки серозной оболочки. В результате выделяется обильный фибринозный экссудат, приводящий при его организации к образованию конгломератов опухолей с плотными спайками.

В острой стадии гонорейного проктита слизистая оболочка гиперемирована и отечна, в толще ее — очаговые мелкоклеточные инфильтраты с плазматическими клетками. Пораженные участки чаще покрыты гнойным налетом на гиперемированном основании. В подострой стадии на слизистой оболочке имеются очаги изъязвлений. При хрон, процессе происходит атрофия цилиндрического эпителия или полная гибель его. На месте разрушенных кишечных крипт (либеркюновых желез) остается дефект и полости с неправильными краями. В затянувшихся случаях наблюдается локальная атрофия слизистой оболочки и желез, а также очаги круглоклеточных инфильтратов.

У девочек, в отличие от взрослых, поражаются области гениталий, выстланные многослойным плоским или переходным эпителием,— вульва, преддверие, влагалище. Воспалительный инфильтрат отличается почти полным отсутствием плазмоцитов, в чем сказывается возрастная особенность реакции детского организма. Диффузный инфильтрат из лимфоцитов и полинуклеарных лейкоцитов (нейтрофилов и в меньшем количестве эозинофилов) при острой Г. поражает влагалище на всем протяжении, обрываясь у входа в шеечный канал. Менее выражены изменения в преддверии, парауретральных ходах, больших железах преддверия и уретре. При хрон. Г. во влагалище обнаруживается выраженная пролиферация эпителия и гистиоцитарная инфильтрация подслизистой основы. В уретре субэпителиально располагаются небольшие гистиоцитарные инфильтраты. Матка и придатки обычно не вовлекаются в воспалительный процесс.

Иммунитет

На внедрение гонококка организм больного реагирует выработкой специфических антител. Они не обеспечивают невосприимчивости к гонорейной инфекции, поэтому человек, перенесший Г., может заражаться ею повторно и притом много раз (реинфекция). Врожденного иммунитета к этой инфекции, как правило, не существует.

Многочисленные наблюдения свидетельствуют, однако, об иммунобиол. процессах, происходящих в организме больного Г. Цикличность течения Г., проходящей, подобно всякому инфекционному заболеванию, ряд стадий (от инкубации и постепенного нарастания воспалительных явлений до постепенного их стихания и полного исчезновения), говорит о приобретении организмом относительного иммунитета к внедрившемуся штамму гонококка. Возникновение осложнений (эпидидимита, аднексита) оказывает влияние на гонорейный процесс в уретре (у мужчин) или шейке матки. Это проявляется внезапным прекращением выделений из уретры или шейки матки, исчезновением гонококков, а также просветлением мочи, что свидетельствует о нестерильном иммунитете. Постепенное исчезновение острых воспалительных явлений при гонорейном уретрите и переход его в хрон, стадию, при к-рой субъективные ощущения и объективные симптомы незначительны, также объясняются тем, что организм приобретает иммунитет к данному штамму гонококка. Это подтверждают многочисленные наблюдения так наз. семейной Г. Мужчина, страдающий хрон. Г. с маловыраженными субъективными и объективными симптомами, может заразить свою жену острой формой Г. Размножаясь на слизистой оболочке половых органов зараженной женщины, гонококки приобретают другие биол, свойства, иную степень вирулентности и при последующих половых сношениях могут вызвать новое заражение мужа. В дальнейшем при отсутствии лечения воспалительные явления у супругов постепенно уменьшаются, внешние проявления заболевания исчезают, несмотря на наличие гонококков в половых органах. Если третье лицо вступит в сожительство с одним из супругов, оно заболевает острой Г. и при последующих половых сношениях снова передает активированные гонококки своему партнеру, в результате чего у супругов вновь развивается картина острого заболевания.

Т. о., вследствие борьбы организма с внедрившейся инфекцией с течением времени происходит перестройка реактивности организма, в результате к-рой возникает нечувствительность его к гомологичному штамму гонококка. Этим можно объяснить также случаи, когда в мочеполовом тракте гонококки долгое время не проявляют своей патогенности. Если же под влиянием каких-либо причин эндо- и экзогенного характера реактивные свойства организма изменяются, гонококки, появляясь из какого-либо закрытого очага на поверхности слизистой оболочки уретры, могут вызвать рецидив уретрита.

Классификация

Основу классификации Г. составляют интенсивность реакции организма на внедрение инфекционного агента, выраженность клин, проявлений болезни и длительность с момента инфицирования. Соответственно международной классификации Г. принято разделять на две основные формы: острую и хроническую. В СССР острую Г. называют свежей, к-рую подразделяют на острую, подострую и торпидную. Целесообразно относить к хрон. Г. вяло протекающее заболевание с давностью больше 2 мес. или случаи, когда продолжительность заболевания установить не удается (что нередко бывает у женщин). При хрон. Г. иногда наблюдаются обострения.

Инкубационный период

От момента заражения Г. до появления клин, симптомов проходит инкубационный период. Наличие его ряд авторов объясняет неспособностью гонококков проникнуть через многослойный плоский эпителий, выстилающий ладьевидную ямку, в подслизистую ткань и вызвать там воспалительную реакцию. Лишь по прошествии 2—3 дней гонококки успевают настолько размножиться, что достигают части уретры, покрытой цилиндрическим эпителием; они не только распространяются по его поверхности, но и проникают между эпителиальными щелями в подслизистую основу, где вызывают воспалительную реакцию. Однако во время полового акта в результате спазматических сокращений и расширений уретры в момент эякуляции гонококки присасываются к ней и могут непосредственно попасть в переднюю часть уретры, выстланную цилиндрическим эпителием. Но даже в этом случае необходим известный срок для возникновения в тканях воспалительных изменений, достаточных для клин, проявления заболевания.

Длительность инкубационного периода при Г. колеблется от одного дня до 2—3 нед. и больше (обычно 3—5 дней), что в основном зависит от общей реактивности организма и от вирулентности возбудителя. При недостаточной реакции организма на внедрившуюся инфекцию инкубационный период более продолжителен, при небольшой вирулентности гонококка он также удлиняется. Однако это может зависеть и от другой причины — гонококки проникают иногда не непосредственно в уретру, а в парауретральные ходы, откуда уже последовательно инфицируется слизистая оболочка мочеиспускательного канала. Неправильное заключение о краткости инкубационного периода может возникнуть в тех случаях, когда больные ошибочно относят заражение Г. к более позднему половому акту.

Влияние различных факторов на течение гонореи

В развитии и формировании патол, процесса при Г. принимает участие как микро-, так и макроорганизм, но доминирующую роль играет макроорганизм. В ослабленном организме даже мало-вирулентный возбудитель обычно вызывает картину тяжелого заболевания; в организме с высокой реактивностью при весьма патогенном гонококке заболевание протекает легче. Течение гонорейного процесса зависит и от возраста больного. У женщин в старческом возрасте Г. протекает более вяло, чем у молодых женщин, и реже вызывает поражение придатков матки, что обусловлено пониженной реактивностью организма и угасанием гормональной функции яичников. Возникновению осложнений Г. способствуют половые возбуждения, поллюции, половые сношения, а также отклонения от нормальной половой жизни (эксцессы, прерванные половые сношения и пр.). Наиболее частыми причинами возникновения восходящей Г. у женщин являются менструации (что связано с наступающими в это время изменениями общего состояния организма, изменением базального слоя слизистой оболочки матки), аборт, роды, сотрясения органов малого таза, случайная их травма, тяжелый физ. труд. Привычный физ. труд не оказывает вредного влияния на течение неосложненной Г. Неблагоприятному течению гонорейного процесса у женщин способствует и ненормальное положение матки, особенно ее загибы (retropositio, retroflexio). У мужчин индивидуальные особенности анатомического строения и аномалии уретры (узость наружного отверстия, обилие уретральных желез и крипт, парауретральные ходы), предстательной железы и семенных пузырьков могут затруднять отток гноя и способствовать более тяжелому течению воспалительного процесса.

Лабораторная диагностика

Основным методом диагностики Г. является бактериоскопия (см. Бленнорея) исследуют гной конъюнктивы.

Материал для исследования берут после обмывания наружных мочеполовых органов ватным тампоном, смоченным стерильным физиол, р-ром. Лучше всего брать свободно стекающий из уретры гной. Если у мужчин гной из уретры самостоятельно не стекает, нажимают пальцем на перепончатую и губчатую части уретры и легким движением выдавливают каплю гноя. Краем предметного стекла или бактериол, петлей захватывают гной и размазывают по предметному стеклу. У женщин отделяемое из мочеиспускательного канала после его массажа берут тупой ложечкой или бактериол, петлей, из цервикального канала — гинекол. пинцетом, из прямой кишки— методом промывных вод. Если не находят гонококков, то берут материал из шейки матки, лучше на 2—3-й день менструации; в этом случае гонококки обнаруживаются значительно чаще. Из других органов материал для исследования берут по показаниям.

Материал для бактериоскопического исследования наносится на два стекла. Препараты высушивают на воздухе и фиксируют над пламенем. Окрашивание производят по Граму (см. Грама метод). Для ориентировки можно красить мазки метиленовым синим или эозином и метиленовым синим, чтобы одновременно выявить и эозинофилы, количество которых при хрон. Г. часто повышено.

Наиболее характерные признаки гонококка — форма боба, внутриклеточное расположение и грамотрицательная окраска. Однако эти признаки характерны лишь для острой нелеченой Г. В препаратах от больных, леченных сульфаниламидными препаратами и антибиотиками, они могут изменяться или совсем отсутствовать. Форма и величина гонококков различны: часто они принимают шаровидную форму, достигают больших размеров, но наряду с этим встречаются очень мелкие — пылевидные гонококки. Внутриклеточное расположение наблюдается непродолжительное время и характерно не только для гонококка, но и для других диплококков и кокков, имеющихся в мочеполовых путях. В частности, стафилококк располагается иногда внутри клеток и в стадии размножения имеет форму, сходную с гонококком, а порой окрашивается грамотрицательно. При окраске по Граму подвергавшиеся воздействию химиотерапевтических препаратов гонококки могут стать грамположительными, в то время как другие грамположительные микробы при этих же условиях иногда становятся грамотрицательными, что следует учитывать при трактовке микроскопической картины. Бактериоскопический диагноз ставится на основании выявления только типичных гонококков.

Культуральная диагностика необходима во всех случаях, когда при бактериоскопии гонококки не обнаруживаются. Посевы позволяют выявлять гонококки в 1,2—4 раза чаще, чем метод непосредственной микроскопии. Особенно показаны посевы при хрон, формах, гонорейном проктите и контроле на излечение. В течение недели не проводят противогонорейного лечения. Перед взятием для посева отделяемого из уретры больной должен 3—4 часа воздерживаться от мочеиспускания.

Лучшая среда для роста гонококка — 2,5% мясопептонный агар, приготовленный на кроличьем мясе, или среда Бейли pH 7,4—7,6 с добавлением асцитической жидкости.

Широко используют безасцитные среды (напр., среда КДС-1 с гидролизатом казеина, дрожжевым аутолизатом и нативной сывороткой). Они не только не уступают асцит-агару, но во многих случаях превосходят его. Добавление в среду антибиотиков, подавляющих сопутствующую флору (ристомицина и полимиксина М), повышает высеваемость гонококков и облегчает распознавание их колоний. При выращивании гонококка в атмосфере с частичным содержанием углекислоты количество положительных результатов увеличивается. Среды для посева должны быть свежими.

Через 24 часа после посева гонококк вырастает в виде прозрачных рисовидных колоний, слегка желтоватых, с ровной, гладкой, блестящей поверхностью. Величина колоний зависит от качества среды. Постепенно колония увеличивается и темнеет, центр ее становится желтовато-коричневатым. Иногда через 72—96 час. по окружности появляется валик или дочерние колонии.

Для быстрого ориентировочного отбора колоний гонококков в посевах используют реакцию на цитохромоксидазу (см. Цитохромы) и др.

Гонококки в культуре через 24 часа роста имеют почти одинаковую величину и принимают форму диплококка или кокка; через 72—96 час. культура становится полиморфной и красится по Граму неравномерно. Биохим, особенности гонококка служат дополнительным признаком для отличия его от сходных диплококков, но и этот признак не всегда постоянен. Иногда гонококк, кроме декстрозы, разлагает и другие сахара, но в некоторых случаях не разлагает ни одного. При бактериол, диагностике гонококк приходится дифференцировать с другими диплококками рода Neisseria (см.) и представителями группы M irnea.

Иммунобиологические методы диагностики Г. имеют лишь вспомогательное значение. Реакция определения гонококкового антигена и внутрикожная проба с гонококковой вакциной полностью утратили свою ценность. РСК (в частности, реакция Борде— Жангу) при острой Г. не применяют* т. к. она становится положительной обычно лишь через 3—4 нед. после заболевания, т. е. в то время, когда Г. уже излечивается. Непригодна реакция Борде—Шангу и для установления излеченности, т. к. она может быть положительной в течение 10 лет после перенесенной Г. Однако она может иметь нек-рое значение для выяснения этиологии осложненной и хрон. Г. (в сомнительных случаях).

Гонорея у мужчин

В начале заболевания появляются небольшое жжение в мочеиспускательном канале и незначительные слизистые выделения, в которых при микроскопическом исследовании обнаруживают гонококки. В течение ближайших 3—4 дней воспалительные явления продолжают нарастать и развивается картина острого уретрита.

При остром переднем уретрите губки наружного отверстия уретры резко гиперемированы, отечны, как бы выворочены. Уретра инфильтрирована, при ощупывании болезненна, отмечается обильное гнойное отделяемое из наружного ее отверстия. При микроскопическом исследовании отделяемого находят почти исключительно многоядерные нейтрофилы, отдельные эпителиальные клетки, а также многочисленные, большей частью внутриклеточно расположенные гонококки. Моча, выпущенная последовательно в два стакана, в первой порции мутна вследствие примеси значительного количества гноя, а во второй — прозрачна (см. Стаканные пробы). Мочеиспускание болезненно. Бывают болевые ощущения при эрекциях.

От типичной картины острого гонорейного уретрита могут быть отклонения. Иногда заболевание развивается торпидно после удлиненного до 2—3 нед. инкубационного периода, субъективные ощущения выражены слабо, выделения незначительны, порой они остаются незамеченными больными. Гонококки в отделяемом удается найти лишь после повторных бактериоскопических исследований. Воспалительный процесс в уретре с самого начала принимает как бы хрон, течение (urethritis recens torpida). Значительно реже встречается бурно протекающая форма уретрита. Воспалительные явления в таких случаях выражены чрезвычайно резко. Половой член опухает и находится в полунапряженном состоянии, принимая слегка искривленную форму (chorda venerea), выделения из уретры обильные, с примесью крови; уретра при ощупывании плотна, резко болезненна. Такая форма Г. может иногда сопровождаться умеренными нарушениями общего состояния, субфебрилитетом.

Симптомами острого заднего уретрита являются учащенные, повелительные позывы на мочеиспускание, которые в тяжелых случаях заболевания возникают каждые 15—20 мин. К концу акта мочеиспускания возникает боль, нередко появляется несколько капель крови (терминальная гематурия). Больные жалуются на частые и болезненные эрекции и поллюции, иногда с примесью крови в сперме. Повышения температуры обычно не наблюдается. Отделяемого из уретры, в отличие от переднего уретрита, значительно меньше или оно отсутствует совсем. Гной из задней уретры затекает в мочевой пузырь. Моча, выпущенная последовательно в несколько стаканов, мутна во всех порциях (тотальная пиурия). Задний уретрит также с самого начала может протекать торпидно. Субъективные расстройства в таких случаях незначительны. Вторая порция мочи прозрачна, или мутная и прозрачная моча чередуются в зависимости от длительности промежутков между мочеиспусканиями. При своевременном и рациональном лечении гонорейный процесс ограничивается передней частью уретры. Воспалительные явления постепенно уменьшаются, болезненные ощущения и выделения прекращаются, гонококки из выделений исчезают.

При запоздалой или нерациональной терапии, пониженной сопротивляемости организма или нарушении больным режима Г. распространяется дальше, вызывая различные осложнения, или переходит в хроническую форму. Симптомы при хрон, гонорейном уретрите различны и зависят от характера и особенностей патол, процесса, а также от нервно-психического состояния больного. В большинстве случаев субъективные расстройства при хрон, уретрите незначительные. Больного беспокоят лишь выделения из мочеиспускательного канала, большей частью в виде капли по утрам или днем после длительного воздержания от мочеиспускания. Однако этот признак может отсутствовать. В таких случаях отделяемое остается в том месте мочеиспускательного канала, где оно продуцируется, и вымывается наружу струей мочи в виде нитей и хлопьев. Протекая вяло, хрон, уретрит под влиянием различных причин (прием алкоголя, половые возбуждения и т. п.) сопровождается периодическими обострениями и может симулировать картину острого гонорейного уретрита.

Осложнения. После открытия антибиотиков осложнения Г. регистрируются в 8—10 раз реже, чем прежде. Они возникают обычно при затянувшихся формах заболевания, а также при смешанной с трихомонадами или хламидиями инфекции. Могут развиваться открытые и закрытые уретральные адениты, воспаление бульбоуретральных (куперовых) желез (см. Везикулит). Тяжелое осложнение — рубцовые сужения мочеиспускательного канала, которые при своевременном начале лечения Г. стали встречаться реже, чем до открытия антибиотиков. Тяжелые формы осложнений Г. у мужчин (острая или Подострая гонококкемия с метастатическими поражениями эндокарда, печени, почек, суставов, глаз, кожи и т. д.) при используемых методах лечения представляют крайнюю редкость.

Диагноз. Диагноз острого уретрита может быть установлен только лабораторными методами. Клин, обследование имеет целью установить степень распространенности и выраженность патол, процесса (топическая диагностика), учитывая, что Г. нередко принимает многоочаговый характер. При опросе больного необходимо выяснить данные о предполагаемом источнике заражения и других половых контактах. После этого следует тщательно осмотреть область наружного отверстия уретры, крайнюю плоть и головку полового члена, чтобы выяснить, нет ли одновременной инфекции парауретральных и препуциальных ходов. Обследование уретры позволяет установить, не вовлечены ли в воспалительный процесс уретральные железы, в случае поражения определяющиеся в виде рассеянных узелков. Двухстаканная проба предоставляет возможность судить о состоянии задней части уретры. При тотальной пиурии (см. Трихомоноз), дрожжеподобными грибками, микобактериями туберкулеза. Во всех этих случаях отсутствие гонококков должно быть подтверждено исследованием мазков или посевами на питательные среды.

Диагноз хрон, гонорейного уретрита ставят на основании анамнеза (длительность заболевания св. 2 мес.), клин, картины вялого воспаления мочеиспускательного канала и обязательно подтверждают обнарушением возбудителей. Гонококки при хрон, гонорейном уретрите находятся в толще слизистой оболочки, в осумкованном очагах и редко выносятся наружу со скудным отделяемым уретры. Необходимы поэтому повторные бактериоскопические и бактериол, исследования отделяемого. Для суждения о состоянии задней части уретры при хрон, гонорейном уретрите двухстаканная проба мочи имеет относительное значение. Ввиду незначительного количества отделяемого в задней уретре оно не затекает в мочевой пузырь, а смывается первой порцией мочи; поэтому вторая порция мочи может оставаться прозрачной.

Для установления локализации и характера воспалительного процесса большое значение имеет уретроскопия (см.). При наличии мягкого инфильтрата слизистая оболочка уретры гиперемирована, разрыхлена, сосуды не видны; центральная фигура замкнута, неправильной формы, складчатость грубая, неравномерно выражена. В случае твердого инфильтрата слизистая оболочка в месте его нахождения бледна, не имеет характерной радиарности, складчатость ее грубая, неравномерная или совсем отсутствует. Между этими двумя уретроскопическими картинами имеется много переходных форм, в зависимости от преобладания в воспалительном инфильтрате круглоклеточных элементов или соединительной ткани. При уретральном адените воспаленные устья уретральных желез и крипт гиперемированы, возвышаются над уровнем окружающей слизистой оболочки или расширены, зияют наподобие кратеров. Иногда можно отметить выделение из них гнойного содержимого. При ощупывании уретры на тубусе уретроскопа можно обнаружить более или менее крупные плотные узелки, слегка болезненные при давлении (закрытый уретральный аденит). При грануляционном уретрите слизистая оболочка уретры резко гиперемирована, разрыхлена, легко кровоточит и покрыта различной величины разрастаниями. Уретроскопия при десквамативном уретрите выявляет круглые островки белесоватого или жемчужно-серого цвета. Процесс метаплазии или ороговения может наблюдаться не только в виде отдельных островков, но и распространяться диффузно, поражая уретру на значительном протяжении. Во всех случаях хрон. Г. у мужчин необходимо исследовать состояние предстательной, бульбоуретральных желез, семенных пузырьков, воспаление которых может быть субъективно бессимптомным.

Лечение. Характер терапии зависит от формы заболевания (острая или хроническая), топического диагноза, наличия осложнений и состояния организма заболевшего. Перечень рекомендуемых препаратов и их дозы определяются периодически обновляемыми инструкциями М3 СССР. Из этих схем («Инструкции по лечению и профилактике гонореи». М3 СССР, 1976) выбирают наиболее подходящую для данного больного с учетом переносимости лекарственных препаратов, устойчивости возбудителей и т. д.

При острой и подострой Г. обычно применяют препараты пенициллина. Местное лечение при этом не проводится. Бензилпенициллин вводят внутримышечно на 0,5% р-ре новокаина; начальная доза 600 ООО ЕД, последующие по 300 000 ЕД через каждые 4 часа; курсовая доза 3 000 000 ЕД. В амбулаторных условиях с целью уменьшения количества инъекций рекомендуется на ночь вводить бензилпенициллин с кровью больного. Экмоновоциллин-1 назначают в разовой дозе 600 000 ЕД (каждые 12 час.) или 1 200 000 ЕД (каждые 24 часа), вводят внутримышечно двухмоментным способом. Бициллин-1, бициллин-3 и бициллин-5 вводят таким же образом с интервалами при разовой дозе в 600 000 ЕД в 24 часа, при дозе 1 200 000 ЕД— 48 час. Курсовая доза 3 000 000 ЕД. Ампициллин дают внутрь по 0,5 г через 4 часа до общей дозы 3 г.

Другие антибиотики, как правило, применяют при непереносимости препаратов пенициллина, а также при неудаче лечения пенициллином. Из антибиотиков резерва используют препараты тетрациклина (гидрохлорид тетрациклина, дигидрат окситетрациклин, гидрохлорид хлортетрациклина) по 0,3 г 5 раз в день в течение первых 2 сут., а затем по 0,2 г 5 раз в день до курсовой дозы 5 г. Олететрин дают внутрь по 500 000 ЕД на первый прием, затем еще 3 раза по 250 000 ЕД в течение первого дня и по 250 000 ЕД 4 раза в день в последующие дни (курсовая доза 4 000 000 ЕД). Эритромицин назначают внутрь 2 дня по 400 000 ЕД 6 раз в сутки, затем по 400 000 ЕД 5 раз в сутки (курсовая доза 8 800 000 ЕД). Левомицетин назначают внутрь по 0,5 г в течение первых 2 сут. 6 раз в день, в последующие дни по 4 раза вдень. Мономицин и канамицин вводят внутримышечно по 500 000 ЕД через 12 час. до общей дозы 3 000 000 ЕД. Тробицин (спектиномицин) вводят внутримышечно однократно в дозе 2 г. Сульфаниламидные препараты (сульфамонометокеин, сульфадиметоксин) дают внутрь по 1,5 г 3 раза в сутки первые 2 дня, затем по 1 г 3 раза в сутки до общей дозы 15 г.

В результате лечения антибиотиками воспалительные явления обычно в течение 5—7 дней резко уменьшаются, выделения становятся скудными, слизистыми; гонококков в них не находят. В случае успешного лечения следует по истечении 7—10 дней приступить к установлению излеченности.

Если по истечении 5—7 дней после окончания лечения пенициллином, несмотря на исчезновение гонококков, воспалительные явления (выделения, нити в моче и др.) остаются, больного нужно обследовать и в соответствии с топическим диагнозом начать местное лечение. К местному воздействию целесообразно приступить, если при уретроскопии обнаруживают выраженные воспалительные изменения, не имеющие тенденции к самопроизвольному обратному разрешению. Если гонококки после лечения окончательно не исчезли, то клин, благополучие, наступившее после антибиотикотерапии, оказывается кратковременным. Через 3—5 дней, а иногда и больше, после окончания введения антибиотиков выделения из уретры увеличиваются и в них вновь обнаруживаются гонококки. В таких случаях необходимо произвести дополнительное обследование. Причиной неудачи может быть относительная устойчивость возбудителей к применявшимся антибиотикам, смешанная с трихомонадами инфекция или наличие осложнений. После лабораторного и урол, обследования лечение антибиотиками повторяют, сменив препарат. Но при неудаче пенициллинотерапии нельзя повторно назначать другой антибиотик этой группы, т. к. понижение чувствительности гонококков распространяется на разные препараты пенициллина. Это же касается и неудач при лечении тетрациклинами. При наличии осложнений и в затянувшихся случаях курсовую дозу антибиотика увеличивают в 1,5—2 раза, причем введению антибиотиков или сульфаниламидов должна предшествовать иммунотерапия (по эпид, показаниям допускается одновременное проведение иммуно- и химиотерапии). При смешанной с трихомонадами инфекции противотрихомонадные препараты (метронидазол и др.) назначают до или во время противогонорейного лечения.

При хрон, осложненной Г., а также свежей торпидной, лечение сводится к специфической или неспецифической иммунотерапии и к местному воздействию на пораженный орган. После такого лечения в условиях стационара следует назначать пенициллин или другой антибиотик в общей дозе, превышающей в 1,5—2 раза курсовую при лечении острой Г. Чем больше давность гонорейного процесса, чем значительнее выражены соединительнотканные изменения (твердый инфильтрат) и чем резче нарушена васкуляризация пораженной ткани, тем интенсивнее должны быть предварительная иммунотерапия и местное лечение. В амбулаторных условиях антибиотики назначают одновременно с иммунотерапией. При особенно тяжело протекающих осложнениях (как и при смешанной инфекции и при неудачах от последовательного назначения нескольких антибиотиков) применяют одновременное лечение двумя антибиотиками. Курсовые дозы и методика при комбинированном назначении антибиотиков такие же, как и при раздельном их назначении. После улучшения общего состояния и значительного уменьшения воспалительных явлений приступают к иммуно-, физио- и местной терапии.

Иммунотерапия может быть специфической (гоновакцина) и неспецифической (пирогенал, лакто- и аутогемотерапия). Последняя стимулирует естественную резистентность организма, повышает эффективность лечебных препаратов, способствует более быстрому и полному рассасыванию воспалительных инфильтратов. Чаще применяют гоновакцину, к-рую вводят внутримышечно через 1—2 дня, начиная со 150—300 млн. микробных тел и увеличивая каждую последующую дозу на 100—150 млн. микробных тел. При очень бурной реакции (повышение температуры более чем на 1,5—2°, выраженное обострение в очагах поражения) необходимо выждать 2—3 дня и ввести эту же или даже несколько меньшую дозу. При слабой реакции следующую инъекцию делают через 1—2 дня, увеличив дозу вакцины вдвое. Максимальная разовая доза — 2 млрд. микробных тел; курс состоит из 6—8 инъекций.

Лактотерапия особенно показана при простатитах, парапростатитах и периуретритах. В амбулаторных условиях лактотерапию не применяют. Начальная доза молока (1—2 мл) зависит от остроты воспалительного процесса. При достаточно выраженной температурной реакции (38—38,5°) дозу молока не следует повышать. Обычно последующую дозу, применяемую через 3 дня, увеличивают на 2—3 мл и затем постепенно доводят до 10 мл. У больных с торпидной формой Г., слабо реагирующих на вакцину и молоко, может быть с успехом применено комбинированное лечение: вакцину и молоко набирают в один шприц и впрыскивают внутримышечно. Первоначальная доза 1 мл молока + 100 млн. микробных тел вакцины. Дальнейшее повышение дозы зависит от реакции организма.

Пирогенал вводят внутримышечно через 1—2 дня, 10—15 инъекций на курс. Начальная доза 50—75 МПД (минимальные пирогенные дозы). В зависимости от реакции последующие дозы увеличивают в 1,5—2 раза; максимальная разовая доза 1 000 МПД.

Противопоказания к иммунотерапии: активный туберкулез легких, органические поражения сердечнососудистой системы, заболевания почек и печени.

Для местного лечения широко применяют различные химические, механические и термические раздражители. Выбор того или иного метода зависит от интенсивности и характера патол, процесса в уретре и индивидуальной способности организма реагировать на то или иное раздражение. При затянувшихся и хрон, уретритах показаны промывания слабыми р-рами перманганата калия (см. Жане метод). При наличии мягкого инфильтрата или грануляций назначают инстилляции в уретру р-ров ляписа (0,25—1%) или протаргола (1—2%) 1 раз в 2—3 дня. Ограниченные участки поражения слизистой оболочки смазывают 10—20% р-ром ляписа через уретроскоп с промежутками в 5—6 дней. При десквамативном уретрите применяют спринцевания 2 раза в день 1 % р-ром сульфата цинка или смесью следующего состава: Zinci sulfatis, Plumbi acetatis аа 1,0, Aq. dest. 200,0. При инфильтрате и уретральном адените полезна тампонада уретры по Вашкевичу: в переднюю уретру до наружного сфинктера вводят уретроскопическую трубку (№ 25—27), обтуратор вынимают, а через тубус вводят слабо навернутый на гладкий круглый зонд ватный тампон, пропитанный 2% протаргол-глицерином. Придерживая зонд, извлекают тубус уретроскопа, затем вынимают из тампона зонд. Тампон оставляют в уретре на 2—3 часа, после чего он выводится из уретры струей мочи при мочеиспускании. Тампонады делают 2 раза в неделю, всего 6—8 раз. Бужирование (как и тампонада) наиболее показано при твердом инфильтрате, но его с успехом применяют и при мягком инфильтрате в тех случаях, когда инстилляции ляписа не дают достаточного эффекта. Буж оставляют в уретре на 5 мин. По извлечении бужа следует промыть уретру р-ром оксицианида ртути (1 : 6000) или ляписа (1 : 10 000).

При воспалении уретральных желез (закрытый уретральный аденит) хороший эффект оказывает прогревание уретры диатермическим током, к-рое производят ежедневно по 15—20 мин. При наличии расширенных устьев крипт или желез, выделяющих гной, а также при ограниченных разрастаниях слизистой оболочки, не исчезающих от смазывания ляписом, следует разрушить эти очаги через уретроскоп путем электрокоагуляции (см. Диатермокоагуляция).

Основные методы физиотерапии гонорейных заболеваний— тепловые процедуры: компрессы, местные ванны, микроклизмы, парафин, озокерит, диатермия и др. Противопоказания к применению диатермии — острые воспалительные процессы и пониженная чувствительность больного к теплу (сухотка спинного мозга, сирингомиелия и др.). Для рассасывания воспалительного инфильтрата, размягчения и растяжения рубцов, оставшихся после гонорейного процесса в придатках яичка, предстательной железе, семенных пузырьках и других органах, применяют электрофорез (препараты йода), а также фонофорез (см. Ультразвуковая терапия).

Излечимость и критерии излеченности. Обычно антибиотики способствуют ликвидации инфекции в сравнительно короткие сроки. Но у части больных, несмотря на стойкое исчезновение гонококков (никакими методами не обнаруживаются), клин, выздоровления не наступает: длительно остаются воспалительные явления в мочеполовом аппарате, не проявляющие тенденции к самопроизвольному излечению (постгонорейный уретрит). Такие постгонорейные заболевания могут быть обусловлены различными причинами и требуют дополнительного обследования и лечения. Т. к. клин, проявления постгонорейного уретрита и хрон. Г. полностью совпадают, то особое значение придают комплексному многократному лабораторному обследованию (микроскопия и посевы), в т. ч. обязательно после попытки искусственного обострения заболевания (провокации).

Излеченным больного следует считать тогда, когда после продолжительного наблюдения не удается обнаружить гонококков в организме, и больной перестает быть источником инфекции. Для провокации используют различные методы: химический (инстилляция в уретру 0,5% р-ра ляписа), механический (массаж уретры на буже), биологический (внутримышечное введение гоновакцины в количестве 500 млн. микробных тел), алиментарный (соленая, острая пища и пиво), термический (прогревание диатермическим током половых органов). Т. к. сочетание всех перечисленных способов обострения воспаления дает наибольшую частоту выявления гонококков, то необходимо через 7—10 дней от момента последней манипуляции проводить комбинированную провокацию. Через 24, 48 и 72 часа после провокации исследуют выделения, при их отсутствии — соскоб из уретры, нити из мочи и секрет предстательной железы и семенных пузырьков на гонококки. Если после провокации гонококки в мазках и посевах не обнаруживают и отсутствует постгонорейный процесс, больного оставляют для диспансерного наблюдения. Через месяц после первой провокации больного вновь обследуют после комбинированной провокации, затем делают уретроскопию. Уретроскопия обязательна, т. к. патол, изменения слизистой оболочки и желез уретры могут сохраняться, несмотря на отсутствие клин, симптомов уретрита. Общая продолжительность диспансерного наблюдения за перенесшими Г. мужчинами составляет 2 мес. Если в течение этого срока возбудители и клин, симптомы Г. не были обнаружены, то такие лица считаются излеченными и снимаются с учета в венерол. учреждении. Если источник заражения не был выявлен, больные должны находиться под наблюдением 6 мес. для исключения другого скрытого венерического заболевания (сифилис).

Гонорея у женщин

Гонорея у женщин характеризуется нек-рыми особенностями: гонорейная инфекция нередко поражает почти все отделы мочеполовой системы женщины, отличаясь многоочаговостью; заболевание бывает субъективно бессимптомным у большинства больных; Г. часто протекает как смешанная инфекция, обусловленная гонококками и другими возбудителями (чаще всего гонококки в ассоциации с влагалищной трихомонадой, реже с хламидиями, грибками кандида, гноеродными кокками, гемофильными вагинальными палочками и т. д.); нередко (в 30—40%) наблюдается гонорейный проктит.

Различают Г. нижнего отдела мочеполового аппарата (уретрит, вульвит, вестибулит, бартолинит, эндоцервицит, кольпит, парауретрит) и восходящую Г. (эндометрит, сальпингит, оофорит, пельвиоперитонит).

Урeтрит имеет место почти у 90% больных Г. При острой Г. примерно 30% больных жалуются на боли или рези во время мочеиспускания, у других больных жалобы отсутствуют. Это объясняется тем, что женская уретра очень коротка (3—4 см), легко растяжима и не создает препятствий оттоку гноя. При острой Г. слизистая оболочка уретры отечна, гиперемирована, иногда на ней находят точечные кровоизлияния и эрозированные участки, покрытые гнойным налетом (см. Уретрит). Нередко инфицируются гонококками парауретральные ходы. Вследствие задержки гноя в этих ходах могут развиться мелкие абсцессы, вскрывающиеся в уретру.

У больных хрон, гонорейным уретритом, как правило, жалоб нет. Лишь после массажа уретры становятся заметными скудные серозно-гнойные выделения. Выражены отечность и инфильтрация мочеиспускательного канала, канал пальпируется в виде плотного тяжа.

Вульвит встречается редко; в основном у беременных и у женщин в менопаузе. Слизистая оболочка вульвы покрыта многослойным плоским эпителием и является неблагоприятной почвой для развития гонококков. Больные жалуются на чувство жжения, обильные выделения, раздражающие кожу промежности и бедер. Слизистая оболочка вульвы отечна, гиперемирована, легко кровоточит. На больших половых губах нередко образуются гнойные корочки, под к-рыми обнаруживают эрозии и изъязвления (см. Вульвовагинит).

Вестибулит при Г. обычно вторичного происхождения и так же, как вульвит, ничем не отличается от неспецифического вестибулита.

Бартолинит встречается у 20% больных Г. Процесс может ограничиться только выводным протоком, захватывать просвет железы и распространяться за ее пределы. При остром поражении только устьев протоков последние выступают над поверхностью преддверия в виде красных пятен. Однако это не является специфичным для Г. и встречается у больных трихомонозом (см.). Пораженный проток железы пальпируется в виде болезненного тяжа или продолговатой припухлости тестоватой консистенции. При надавливании по ходу выводного протока из устья его может появиться гной. В случаях нарушения оттока развивается ретенционная киста или ложный абсцесс. Нередко бартолинит разрешается самостоятельно, отделяемое постепенно приобретает слизистый характер, припухлость уменьшается. У некоторых больных остается незначительное увеличение протока железы в виде плотного узелка.

Кольпит, обусловленный только гонококками, встречается крайне редко; чаще он возникает вследствие смешанной с трихомонадами инфекции или вторично из-за снижения резистентности слизистой оболочки влагалища, мацерированной длительно существовавшими выделениями из шейки и тела матки. Отделяемое обильное, гнойного характера.

Цервицит и эндоцервицит наблюдаются у 95% больных. Основные жалобы при острой Г.— Цервицит).

Вследствие частичной закупорки желез шейки матки на слизистой оболочке влагалищной части шейки матки иногда появляются беловатожелтые зерна (ovula Nabothi), в глубине которых могут длительно сохраняться гонококки.

Проникновение гонококков за перешеек матки (во внутренний зев) вызывает так наз. восходящую Г. Этому процессу способствуют менструации, аборт, роды, внутриматочные вмешательства и т. д. По данным А. В. Частиковой (1967) и E. Н. Турановой (1972), восходящую Г. диагностируют у 6—7% больных в острой стадии, а при хрон. —у 28— 30%. Почти у 1/4 больных восходящая Г. протекает субъективно бессимптомно, что затрудняет диагностику этого заболевания.

Эндометрит. Вовлечение в процесс матки может протекать постепенно, незаметно или же внезапно. В последнем случае заболевание приобретает острое течение. Появляются жидкие бели, значительно увеличивающиеся по окончании менструации, нередко меноррагии, боли, иррадиирующие в крестец, чувство тяжести в нижней части живота, небольшая чувствительность матки при влагалищном осмотре. Если наступает задержка секрета в полости матки, возникают боли схваткообразного характера. При остром процессе наблюдаются, помимо местных, и общие явления: задержка стула, общая слабость, бледность кожных покровов и др. При хрон, течении отмечают боли внизу живота, матка несколько увеличена, плотна, иногда чувствительна. Т. к. при хрон. Г. гонококки проникают в строму и мышечный слой матки, то процесс носит характер метроэндометрита (см.).

Сальпингит. При распространении инфекции на маточные трубы в свежей стадии заболевания возникает гонорейный сальпингит (см. Аднексит). Больные отмечают схваткообразные боли в нижней части живота, умеренную лихорадку, нарушение аппетита, иногда подъем температуры до 38°, головную боль. Эти расстройства сравнительно быстро ослабевают. При длительной задержке гноя в маточной трубе формируется пиосальпинкс. Характерным для Г. является двустороннее поражение труб (у 70% больных). При хрон. Г. жалобы нередко отсутствуют.

Оофорит возникает при распространении инфекции по трубам на яичник или гематогенным путем. Воспаляется железистая ткань или паренхима. Больные жалуются на боли в животе и кровотечение (типа метроррагии). При влагалищном исследовании определяют увеличенный и резко болезненный яичник; общие расстройства те же, что и при сальпингите (см. Аднексит).

Пельвиоперитонит — следствие дальнейшего распространения инфекции и вовлечения в процесс тазовой брюшины, что, как правило, не выходит за пределы малого таза (см. Пельвиоперитонит). При остром воспалении возникают сильные боли внизу живота, повышается температура, отмечаются головная боль, слабость, иногда рвота, жидкий стул. Живот вздут, при пальпации выявляют резкую болезненность внизу живота, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Лечение консервативное: антибиотики, Дезинтоксикационная терапия, холод на низ живота, возвышенное положение тела.

При хрон, восходящей Г. только у 1/3 больных имеют место жалобы на тупые боли внизу живота, нарушение менструального цикла по типу мено-, метроррагий, бели. В то же время при бимануальном исследовании у больных обнаруживают двусторонние опухолевидные образования воспалительного происхождения (пиосальпинкс, аднекс-тумор), что может быть причиной бесплодия.

Хрон, воспалительный процесс придатков матки гонорейной этиологии протекает с частыми обострениями, приводящими к обширным сращениям. Заметная роль в этом принадлежит гонококковому эндотоксину, способствующему усилению выделения фибрина. В результате образуется пластический экссудат, который быстро ведет к слипанию поверхностей не только трубы и яичника, но и петель кишечника, сальника. В дальнейшем может развиваться картина спаечной болезни (см.).

Проктит обычно сочетается с поражением мочеполовых органов, развиваясь чаще вторично, в результате затекания гноя из половых путей, но может быть первичным и изолированным (см. Проктит). Процесс поражает 3—4 см нижнего отдела прямой кишки. Жалобы обычно отсутствуют; лишь при наличии трещин или эрозий на слизистой оболочке прямой кишки некоторых больных беспокоят зуд или жжение в области заднего прохода, присутствие гноя в кале, болезненность дефекации. Складки слизистой оболочки заднепроходного канала отечны, иногда между ними имеются трещины и гнойное отделяемое. При осмотре с помощью ректального зеркала видна очаговогиперемированная и отечная слизистая оболочка, местами покрытая гнойным налетом.

При хрон, гонорейном проктите симптомы почти не выражены.

Гонорея у беременных

Застойные явления в органах малого таза, развивающиеся во время беременности, определяют своеобразие Г. у беременных. В первые 3—4 мес. беременности Г. нижнего отдела мочеполовых путей легко может перейти в восходящую, когда оболочки плодного яйца еще недостаточно плотно закрывают перешеек матки. Восходящая Г. нередко приводит к абортам и преждевременным родам. E. Н. Туранова, Р. Д. Овсянникова (1973) среди больных Г. беременных самопроизвольные выкидыши (см. преждевременные роды (см.)— в 3%. В послеродовом периоде гонорейный процесс быстро прогрессирует. Открытый канал шейки матки способствует проникновению инфекции в полость матки, где имеется благоприятная среда для развития воспаления. Обычно восходящая Г. проявляется на 7—9-й день после родов.

Диагноз у женщин должен быть обязательно подтвержден выявлением возбудителей бактериоскопическими или бактериол, методами, т. к. клин, картина не патогномонична для Г. и может быть обусловлена другими микроорганизмами. При отсутствии гонококков в выделениях из гениталий и прямой кишки диагноз Г. (даже если на больную указано как на источник инфекции) ставить нельзя, регистрации по учетной форме (281) такие больные не подлежат, хотя им следует провести профилактическое противогонорейное лечение.

При хрон. Г. провокация облегчает выявление гонококков. Наилучшие результаты наблюдают при комбинированной провокации: однократно внутримышечно вводят 500 млн. микробных тел гонококковой вакцины (биол, провокация); уретру и прямую кишку смазывают р-ром Люголя на глицерине или 1 % р-ром ляписа, канал шейки матки — 4 % р-ром ляписа (хим. провокация); проводят в течение 20—30 мин. вагинально-сакральную диатермию (термическая провокация). В течение трех последующих дней берут мазки и через 4—5 дней посевы на гонококки. Менструальная фаза — одна из самых ярких форм провокации. Материал для исследования берут во время менструации и в первые 2—3 дня после нее.

Лечение, как правило, проводится комплексно с применением общих антибактериальных препаратов, местной терапии и методов специфической и неспецифической стимуляции защитных реакций организма. Дозировка и методика введения препаратов пенициллина и его производных (экмоновоциллина, бициллинов, ампициллина), а также других антибиотиков такие же, как и при лечении соответствующих форм Г. у мужчин. При хрон. Г. у женщин целесообразно одновременно с внутримышечными инъекциями ввести регионарно в шейку матки 200 000 ЕД бензилпенициллина. Сочетание нескольких антибиотиков показано только больным с тяжелыми формами восходящей Г. Обнаружение в мазках гонококков после лечения является показанием для смены антибиотиков с предварительным применением иммунотерапии. При невозможности применения антибиотиков (аллергические реакции, антибиотикоустойчивые формы) можно рекомендовать лечение сульфадиметоксином или сульфамонометоксином: первые 2 дня по 1,5 г 3 раза в сутки, в последующие 2 дня — по 1,0 г 3 раза в сутки до общей дозы 15 г, обильное щелочное питье.

Местное лечение назначают гл. обр. при свежем торпидном процессе, хрон, и осложненных формах Г. При хрон, уретрите показано смазывание уретры чистым ихтиолом или 1% р-ром Люголя (8—12 сеансов через 1—2 дня в зависимости от местной реакции, чередуя с инстилляциями р-ра ляписа). Воспаленные парауретральные ходы прижигают ляписом, напаянным на зонд, или коагулируют диатермокоагулятором. Гонорейный эндоцервицит в подострой стадии лечат вагинальными ванночками с перекисью водорода, после которых влагалище осушают и закладывают на 24 часа тампон с 10% р-ром протаргола в глицерине; канал шейки матки смазывают 1% р-ром Люголя на глицерине или 2% р-ром ляписа на глубину 1,5 см один раз в 3—4 дня. При хрон, эндоцервиците влагалищные ванночки с 2% р-ром ляписа назначают через 3-4 дня, фолликулярную эрозию шейки матки прижигают 1 раз кристаллами перманганата калия; ретенционные кисты шейки матки вскрывают или коагулируют. Длительно существующие эрозии шейки матки после предварительной биопсии подвергают диатермокоагуляции, затем во влагалище вводят на 24 часа тампон с 10% ихтиол-глицерином. При гонорейном проктите в острой форме делают через день микроклизмы с 1% р-ром протаргола и 2 раза в день свечи с белладонной; в хрон, стадии — микроклизмы с 3% р-ром протаргола и прижигание эрозий 5—10% р-ром ляписа.

Установление излеченности проводят через 7—10 дней по окончании курса лечения. После комбинированной провокации в течение 3 дней берут мазки, через 4 дня производят посев. При благоприятных результатах больную вызывают для взятия контрольных мазков во время очередной менструации. По окончании менструации — вновь комбинированная провокация и исследование мазков в течение 3 дней. Подобное обследование производят на протяжении 2—3 менструальных циклов. Если источник инфекции не выявлен, больная находится под диспансерным наблюдением в течение 6 мес. для исключения скрытого сифилиса.

Гонорея у девочек

Девочки заболевают Г. наиболее часто в возрасте 2—8 лет. Заражение Г. в 95% случаев происходит бытовым путем через предметы туалета (мочалку, ночной горшок, общую постель), загрязненные выделениями больного. В 75% случаев источником инфекции является мать, реже другие родственники и персонал, ухаживающий за ребенком. Крайне редко заражение происходит половым путем. В единичных случаях девочки могут инфицироваться при прохождении через родовые пути больной Г. матери. Описан внутриутробный путь заражения.

При Г. девочек воспалительный процесс, как и у взрослых женщин, характеризуется многоочаговостью (обычно поражаются влагалище и его преддверие, в 85% случаев — уретра и в 50%—прямая кишка, а у девочек старше 5 лет — иногда и большие железы преддверия). Но внутренние половые органы страдают крайне редко. Различают свежую Г. девочек (при длительности заболевания до 2 мес.), к-рая может быть острой и торпидной (вялой) и хроническую с продолжительностью св. 2 мес. Хрон. Г. девочек обычно протекает малосимптомно, давая периодические обострения под влиянием общих инфекций и других причин.

При остром процессе жалобы на выделения и болезненность при мочеиспускании. Кожа больших и малых половых губ, слизистая оболочка преддверия, клитор и девственная плева отечны, гиперемированы, покрыты гнойно-слизистыми выделениями. На больших половых губах, промежности и соприкасающихся поверхностях бедер гнойные выделения ссыхаются в виде корочек. Покровы влагалища отечны, гиперемированы. Выделения обильные, слизисто-гнойного характера. Как правило, воспаляется передняя треть уретры, губки ее отечны. Если надавливать на заднюю стенку уретры через влагалище, из наружного отверстия появляется гнойное отделяемое. Слизистая оболочка прямой кишки у больных гонорейным проктитом отечна, гиперемирована, иногда с гнойным отделяемым; отмечается зуд, боль при дефекации. Появление крови на каловых массах может симулировать дизентерию. При ректоскопии (см. Ректороманоскопия, у детей) обнаруживается очаговая гиперемия слизистой оболочки, эрозии с гнойным налетом. Цистит при Г. у девочек бывает крайне редко.

Хрон, течение Г. у девочек наблюдается нечасто (в 6%) и диагностируется обычно в период обострения, когда появляются выделения из половых путей. Слизистая оболочка очагово гиперемирована в области устьев малых желез преддверия. На вульве и преддверии изредка разрастаются остроконечные кондиломы. При вагиноскопии обнаруживают очаговую гиперемию и отечность шейки матки и стенок влагалища.

Осложнения: заболевание суста вов, протекающее в виде моно- и полиартрита, иногда встречаются миозиты, протекающие так же, как у взрослых, поражение нервной системы, развивающееся в результате интоксикации гонотоксином, выделяющимся при гибели гонококков, и проявляющееся в виде ухудшения сна, раздражительности, вялости, понижения аппетита.

Диагноз ставят только при обнаружении типичных гонококков при окраске по Граму, а также по данным посева. Отделяемое из уретры и влагалища берут ушной ложечкой, из прямой кишки — лучше промывные воды. При отсутствии гонококков необходимо произвести хим. провокацию: во влагалище через резиновый катетер вводят 1% р-р ляписа или 1% р-р Люголя в глицерине, в уретру этот же р-р закапывают глазной пипеткой, а нижний отрезок (3—4 см) прямой кишки смазывают р-ром Люголя. Девочкам старше 3 лет вводят одновременно гонококковую вакцину (150—200 млн. бактериальных тел внутримышечно). Через 24,48 и 72 часа из всех очагов берут материал для мазков, который наносят параллельно на 2 стекла. Через 4—5 дней после хим. провокации берут материал для посева.

Бактериол, идентификация гонококков особенно необходима в тех случаях, когда не выявлен источник заражения, т. к. у девочек относительно часто при микроскопическом исследовании обнаруживаются микроорганизмы, внешне несколько сходные с Neisseria gonorrhoeae.

Дифференциальный диагноз проводят с негонококковыми кольпитами, которые могут развиться как в результате проникновения микробов из окружающей среды, так и при общих и местных инфекционных заболеваниях (скарлатине, дифтерии, кори, пиодермии и т. п.). Нередко кольпит развивается при нарушении обмена веществ, химическом, механическом и термическом раздражении, при наличии энтеробиоза, при инвазии трихомонад, дрожжеподобных грибков рода кандида. Однако при негонококковом кольпите не поражается прямая кишка и крайне редко — уретра.

Лечение. Общие принципы лечения Г. у девочек не отличаются от таковых у взрослых. Ребенка госпитализируют. На период введения антибиотика назначают постельный режим, общеукрепляющее лечение. В остро протекающих случаях вводят бензилпенициллин в курсовой дозе от 2 000 000 до 3 000 000 ЕД, в зависимости от возраста по 50— 100 000 ЕД в изотоническом р-ре хлорида натрия через 3—4 часа. Можно применять экмоновоциллин на курс соответственно 2 400 000—3 600 000 ЕД по 600 000 ЕД через 10—12 час.; мономицин — на курс 2 000 000—3 000 000 ЕД, по 500 ООО ЕД в 0,5% р-ре новокаина через 12 час. Левомицетин назначают внутрь на курс 5—6 г в зависимости от возраста: до 3 лет по 0,01—0,15 г на 1 кг веса ребенка на прием, 3—4 раза в сутки; детям от 3 до 8 лет по 0,2 г на прием, старше 8 лет — 0,3— 0,5 г на прием. Комбинированное применение антибиотиков показано больным с резистентными формами Г. и при хрон, процессе. В случае неудачи пенициллинотерапии нельзя вновь назначать препараты этой группы. Перед началом курса антибиотиков следует провести иммунотерапию. Гонококковую вакцину вводят внутримышечно в дозе 50—200 млн. микробных тел в зависимости от возраста ребенка. Последующие дозы, вводимые с интервалом в 2—3 дня, увеличивают, исходя от степени реакции. Для местного лечения при остром вульвовагините применяют теплые сидячие ванночки на 10—15 мин. 2—3 раза в день из настоя ромашки или р-ра перманганата калия (1 : 10 000); в хрон, стадии промывают влагалище через резиновый катетер р-ром перманганата калия с последующей инстилляцией 1 — 2% р-ра протаргола или 0,25%—1% р-ра ляписа по 5 мл через день. При хрон, уретрите в. уретру закапывают пипеткой 3—4 капли 2% р-ра протаргола или 0,25—0,5% р-ра ляписа. Для лечения проктита применяют микроклизмы из 20—30 мл 1 — 2% р-ра колларгола или 1—3% р-ра протаргола.

Установление излеченное т и. Все девочки дошкольного* возраста после окончания лечения остаются в стационаре на 1 мес. Излеченность у девочек основывается на стихании клин, картины и благоприятных результатах повторных лабораторных исследований отделяемого (посев и мазки), взятых из уретры, влагалища и прямой кишки до и после комбинированной (химической и биологической) провокации. Лабораторный контроль проводится дважды с интервалом в 7 —10 дней. Затем ребенка выписывают из стационара. Посещение детских садов, ясель и школы разрешается: сразу после окончания лечения.

Прогноз

При своевременном и правильном лечении острой Г. прогноз обычно благоприятный. Нарушение сроков лечения, недостаточная эффективность его может привести к переходу в хрон, форму и различным осложнениям.

Последствиями недостаточно леченной хрон. Г. у мужчин могут быть сужение мочеиспускательного канала, хрон, простатит, бесплодие, половые расстройства, у женщин — хрон, аднексит, бесплодие.

Профилактика

Основу борьбы с Г. составляют меры общественной профилактики, тесно связанные с диспансерным обслуживанием больных (выявление и санация источников заражения, контроль за полнотой и качеством лечения и т. д.), активным выявлением Г. среди больных урол, учреждений и мужей женщин, страдающих воспалительными заболеваниями женских половых органов неустановленной этиологии, а также воспитательная и сан.-просвет. работа среди населения и другие мероприятия, общие для всех венерических заболеваний.

Обязательно обследуют всех членов семьи, заболевших Г. Акушерско-гинекол. учреждения проводят сан.-просвет, работу среди своих больных. Законом предусматривается наказание за уклонение от лечения и заведомое заражение других лиц (см. Венерология).

Выявленные больные Г. подлежат лечению в соответствии с существующими инструкциями М3 СССР н последующему полноценному контролю на излечение в течение установленного срока. Лишь после этого они могут быть сняты с диспансерного учета. На каждого больного Г. заполняют учетную карточку, к-рая находится в венерол. диспансере (см. Диспансер, кожно-венерологический) по территориальной принадлежности. Одновременно сообщают сведения о предполагаемом источнике заражения и лицах, находившихся в половом контакте с больным или больной Г.

Личная профилактика рекомендуется лицам, имевшим случайную половую связь. Она в большинстве случаев гарантирует мужчину от заражения Г. Лучшим профилактическим средством является кондом, одинаково предохраняющий от заражения Г. как мужчину, так и женщину. В целях личной профилактики рекомендуется после сношения тотчас же помочиться, обмыть с мылом половой член и сразу же обратиться на пункт личной профилактики, имеющийся при каждом венерол. диспансере и в некоторых других леч. учреждениях. Для мужчин целесообразны дезинфицирующие средства, применяемые после полового сношения, гл. обр. препараты серебра: ляпис, протаргол. Непосредственно после полового сношения в уретру впрыскивают с помощью пипетки 10 капель 2% р-ра ляписа или 10% р-ра протаргола в глицерине, который удерживают 1—2 мин.

Концентрированные р-ры серебра вызывают боль, жжение и раздражение слизистой оболочки уретры и при длительном повторном применении могут повести к уретриту.

Наиболее действенный метод профилактики Г.— обильное промывание передней уретры р-ром перманганата калия (1:6000), механически удаляющим с поверхности слизистой оболочки попавших на нее гонококков и создающим неблагоприятные условия для их размножения. Перманганат калия не вызывает никаких болезненных ощущений и раздражения слизистой оболочки, поэтому его можно без всякого вреда применять повторно в течение продолжительного срока. Промывания с профилактической целью эффективны в течение 12 час. после полового акта. Чем больше пройдет времени после полового сношения, тем больше процент неудач.

Личная профилактика у женщин менее надежна, чем у мужчин. В целях личной профилактики можно применять кондом. До полового акта можно ввести во влагалище марлевый тампон, пропитанный раствором сулемы (1 : 3000) или протаргола (1 : 100), преддверие и уретру смазать вазелином. Сразу после сношения женщине рекомендуется убрать тампон, помочиться, обмыть половые органы с мылом и проспринцеваться р-ром перманганата калия (1:5000). На пунктах венерол. профилактики, кроме того, женщинам в уретру закапывают 1—2% р-р ляписа; шейку матки, влагалище и вульву смазывают 2% р-ром ляписа; в кожу нижней части живота, бедер, промежности, анальной области в течение 5 мин. втирают каломельную мазь.

Для предупреждения заболевания Г. дети должны спать отдельно от родителей, иметь отдельные предметы ухода (губку, полотенце, ночной горшок). Детей, поступающих в детский коллектив, должен осматривать педиатр, а при подозрении на Г. —венеролог.

Обслуживающий персонал перед поступлением на работу в детское учреждение и в последующем каждые три месяца также проходит осмотр венеролога.

Библиография Калинер Б. С. Основы профилактики и лечения гонореи женщины, Л., 1970, библиогр.; К а н А. Г. Гоно-ройные заболевания женского организма, М., 1950, библиогр.; Л я х о в и ц-к и й Н. С. Уретроскопия и внутриурет-ральные вмешательства, М., 1969, библиогр.; М а ж б и ц А. М. Гонорея женщин и ее осложнения, Л., 1968; Методические материалы по диагностике, клинике, лечению и профилактике кожных и венерических заболеваний, под ред. H. М. Туранова и А. А. Студницина, М., 1974; Многотомное руководство по дермато-венеро-логии, под ред. О. Н. Подвысоцкой, т. 1, кн. 2, с. 489, М., 1959, библиогр.; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. С. Т. Павлова, т. 7, с. 367 и др., М., 1964; Овчинников H. М. Лабораторная диагностика венерических заболеваний, М., 1969, библиогр.; Порудоминский И. М. Гонорея, М., 1952; Руководство по клинической урологии, под ред. А. Я. Пытеля, с. 384, М., 1970, библиогр.; Старостина 3. Д. Культуральные методы исследования в диагностике гонореи, Вестн, дерм, и вен., № 11, с. 41, 1975; Teохар о в Б. А. Гонорея, трихомониаз и другие мочеполовые венерические болезни, М., 1968, библиогр.; Туранова Е.Н., Скуратович А. А. и Афанасьев Б. А. Пирогенал в терапии воспалительных заболеваний мочеполовых органов женщин, Вестн, дерм, и вен., № 5, с. 76, 1969, библиогр.; Brown W. J., Lucas С. Т. а. К u h n U. S. Gonorrhoea in the chimpanze, Brit. J. vener. Dis., v. 48, p. 177, 1972; G i 1 1 i e t F. u. S t o r с k H. Neues zur Therapie der Gonorrhoe, Schweiz, med. Wschr., S. 564, 1973, Bibliogr.; G r i m b 1 e A. S. Gonorrhoea, Practitioner, v. 209, p. 614, 1972, bibliogr.; G r i m b 1 e A. a. Armi-t a g e L. R. G. Surface structures of the gonococcus, Brit. J. vener. Dis., v. 50, p. 354, 1974; KilpatrickZ. M. Gonorrheal proctitis, New Engl. J. Med., v. 287, p. 967, 1972; King A. a. Nico 1C. Veneral diseases, L., 1975, bibliogr.; Schofield C. B.S. Sexually transmitted diseases, Edinburgh — L., 1975; Ser-sironD. a. RoironV. Urogenital gonococcal infection in young girls, Brit. J. vener. Dis., v. 43, p. 33, 1967; Swanson J. Studies on gonococcus infection, J. exp. Med., v. 136, p. 1258, 1972, bibliogr.

И. М. Порудоминский, И. И. Ильин; H. М. Овчинников (лаб., этиол.), E. Н. Туранова, Л. В. Беккер (гин., пед.).